Die Urologie
Autoren
C. Hampel

Kontinente Harnableitungen

Die in den 80iger- und 90iger-Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelten Spielarten der kontinenten Harnableitung dienen bei Patienten mit Zystektomieindikation und/oder defunktionalisierter Blase als möglichst adäquates Blasensubstitut mit entsprechendem Erhalt der Lebensqualität.
Die Prinzipien von Detubularisation und Rekonfiguration zur Sicherung eines Niederdruckreservoirs schützen vor Inkontinenz und Schädigung des oberen Harntraktes und kommen bei allen modernen Harnableitungsformen (orthotop urethral, anal, heterotop kutan) zur Anwendung.
Im Lauf der Zeit sind praktisch alle Segmente des Magen-Darmtraktes auf ihre Eignung als Ausgangsmaterial für eine kontinente Harnableitung getestet worden. Exemplarische Harnableitungstechniken werden unter besonderer Berücksichtigung von Vorzügen und Schwächen, dem jeweils verwendeten Darmsegment und der technischen Besonderheiten bei der Konstruktion des afferenten und efferenten Segmentes detailgenau dargestellt.
Besonderes Augenmerk wurde auf die umfassende Beschreibung von Komplikationsmöglichkeiten und ihrer Prävention bzw. Behandlung gelegt. Dabei folgt die Gliederung den unterschiedlichen Pouchkomponenten (afferentes Segment, efferentes Segment, Reservoir) sowie den metabolischen Konsequenzen kontinenter Harnableitungen für den gesamten Organismus und der aktuellen Problematik der Sekundärmalignomentstehung.

Prinzipien der kontinenten Harnableitung

Ziel jeder kontinenten Harnableitung muss es sein, die natürliche Funktion einer Blase zu emulieren, deren Entfernung aus unterschiedlichsten Indikationen notwendig geworden ist. Daher ist es sinnvoll, die physiologische Blasenfunktion zu rekapitulieren, ergeben sich schließlich aus ihr nicht nur Operationsprinzipien, sondern auch Erfolgskriterien und Komplikationsmöglichkeiten.
Die Untergliederung des Blasenzyklus in Speicher- und Entleerungsphase determiniert die jeweiligen Aufgaben des Hohlorganes, nämlich einerseits die sichere, schmerzfreie und ausreichend lange Niederdruckspeicherung des Urins sowie andererseits die vollständige, nicht obstruktive Harnentleerung an frei gewähltem Ort zu selbstbestimmter Zeit.
Hier wird erkennbar, dass die Blase kein lebenswichtiges Organ darstellt, und die Wiederherstellung der Blasenfunktion nach Entfernung derselben vor allem der Lebensqualitätsverbesserung dient. So nimmt es nicht Wunder, dass erst ab den 80er- und 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts die Beschäftigung mit diesem urologischen „Luxusproblem“ zur dann aber stürmischen Entwicklung gleich vielfältiger kontinenter Harnableitungen führte, welche entsprechend des Urinentleerungsweges in 3 große Gruppen unterteilt werden können:
  • orthotope urethrale Harnableitungen (d. h. mit Anschluss an die Harnröhre),
  • heterotope Harnableitungen mit kutanen Entleerungsstomata,
  • anale Harnableitungen (Varianten der Harnleiter-Darmimplantation).
Historisch ist die Ureterosigmoidostomie (zunächst als Versuch der artifiziellen Fistelbildung zwischen Harnleiter und Dickdarm 1851 erstmals von Simon durchgeführt) als früheste Form der kontinenten Harnableitung zu nennen. Gemessen an den Ansprüchen einer weitestgehenden Wiederherstellung der normalen Blasenfunktion musste diese an sich mutige Pionierleistung aber enttäuschen: Die Urinspeicherung war weder sicher (es drohte ein Reflux mit Schädigung des oberen Harntraktes sowie eine metabolische Azidose) noch ausreichend lange (Darmperistaltik und limitiertes Reservoirvolumen führte zu Stuhldrang und Inkontinenzepisoden). Insbesondere in fortgeschrittenerem Alter kam es aufgrund einer eingeschränkten Analsphinkterkompetenz zu unerträglichen Situationen mit ungewolltem Verlust von Stuhl und Urin, welche eine totale soziale Ächtung und Isolation zur Folge hatten (Arap 1991).
Schon frühzeitig mit diesen klassischen Problemen kontinenter Harnableitungen konfrontiert, ging es bei der Entwicklung erfolgreicherer Konzepte vor allem darum, den oberen Harntrakt zu schützen, da dessen Schädigung lebenslimitierend sein konnte. Die Ideen von Niederdruckreservoir und Reflux-Schutz wurden geboren.
Ein Niederdruckreservoir wird durch die Detubularisierung und Rekonfiguration des ausgeschalteten Darmsegmentes geschaffen, wobei sich durch geschickte Vernähung der antimeserterial eröffneten Darmschlingen nicht nur die Eigenperistaltik wirksam hemmen, sondern auch das Volumen des Reservoirs durch Annäherung an die Kugelfom (ideales Oberfläche-Volumen-Verhältnis) optimieren lässt (Abb. 1). Dieses Manöver minimiert darüber hinaus den auszuschaltenden und damit der Nahrungsverdauung entzogenen Darmabschnitt.
Ein wirksamer Refluxschutz ist nur bei analen Harnableitungen unerlässlich, verhindert aber auch bei den übrigen kontinenten Harnableitungen aufsteigende Harnwegsinfekte und rezidivierende Pyelonephritiden. Dieser Vorteil ist gegen die erhöhte Inzidenz von postoperativen Implantationsstenosen bei antirefluxiven Ureteroenterostomien abzuwägen. Technisch existieren verschiedene Möglichkeiten zur refluxiven und antirefluxiven Harnleitereinpflanzung in eine kontinente Harnableitung, den refluxiven Techniken nach Nesbit und Wallace (Abb. 2) stehen mannigfaltige antirefluxive Implantationstechniken (Abb. 3) gegenüber.
Bei der Wahl des Reservoirmaterials spielen resorptive Eigenschaften verschiedener Darmabschnitte eine Rolle (Vermeidung metabolischer Entgleisungen), aber auch die Eignung für die Anwendung bestimmter Operationstechniken (z. B. antirefluxive submuköse Ureteroenterostomie, Abb. 3a). Ob ausschließlich Dünndarm oder Dickdarm oder das Ileozökalsegment mit der Bauhin´schen Klappe für die kontinente Harnableitung verwendet wird, richtet sich nach der geplanten OP-Technik und der persönlichen Präferenz des Operateurs, aber auch nach der individuellen Patientensituation (Voroperationen, Bestrahlungen, Dickdarmerkrankungen, Kap. Einsatz von Darm bei der Harnableitung).
Anstelle von Darm wird seit langem versucht, in vitro funktionsfähiges Blasengewebe aus homologen Biopsien zu züchten. Nach wie vor stecken jedoch diese Bemühungen im Experimentalstadium und konnten bislang die Probleme der fehlenden Funktionalität, unzulänglichen Reinnervation und der minderperfusionsbedingten Transplantatschrumpfung nicht lösen. Wegen des erheblichen Kosten- und Zeitaufwandes kommt dieses Verfahren ohnehin nur für benigne Zystektomieindikationen in Frage, deren Anteil an allen Harnableitungen aber seit Jahren konstant rückläufig ist. Demgegenüber ergibt sich aus der onkologischen Brisanz eines Patienten mit muskelivasivem Urothelkarzinom zwingend die Notwendigkeit einer ad hoc verfügbaren Harnableitung, welche auch heute und in absehbarer Zukunft auf ausgeschaltete Darmsegmente zurückgreifen muss (Cosentino et al. 2012).
Die Tatsache, dass praktisch sämtliche Darmabschnitte inklusive des Magens Verwendung für kontinente Harnableitungen gefunden haben, unterstreicht die Anpassungsfähigkeit des Konzeptes an verschiedenen Ausgangssituationen, aber auch den drängenden Patientenwunsch nach Vermeidung eines inkontinenten Urostomas (Dünn- oder Dickdarm-Conduit, Ureterokutaneostomie, beidseitige Nephrostomien).
Nichtsdestotrotz erfordert die Anlage einer kontinenten Harnableitung auch bestimmte medizinische Kriterien vonseiten des Patienten. Als Kontraindikation für jede Form der kontinenten Harnableitung gilt z. B. ein Malabsorptions- bzw. Kurzdarmsyndrom oder eine glomeruläre Filtrationsrate von weniger als 50 % der Altersnorm.
Bei höhergradigen Harnstauungsnieren oder rezidivierenden Pyelonephritiden, aber auch bei Dickdarmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikulose) oder einem inkompetenten Analsphinkter sollte von einer analen Harnableitung abgesehen werden.
Im Fall eines Malignoms als Ursache der Zystektomie spräche ein Tumorbefall der Harnröhre gegen eine orthotope Harnableitung – hier müsste auf eine kutane oder anale Harnableitungsvariante ausgewichen werden. Auch bei einer Bestrahlung des Beckens, einer Schädigung der Beckeninnervation (operativ, radiogen oder im Rahmen einer neurologischen Erkrankung) oder einem inkompetenten Urethralsphinkter verbietet sich eine Harnableitung mit Anschluss an die Urethra.
Da eine unvollständige Reservoirentleerung bis zu Extremform des Harnverhaltes bei einer kontinenten Harnableitung nie a priori ausgeschlossen werden kann, muss der Patient willens und in der Lage sein, gegebenenfalls auch einen intermittierenden Selbstkatheterismus zu praktizieren. Insbesondere kutane kontinente Harnableitungen erfordern nachgerade den Selbstkatheterismus. Anderenfalls ist eine kontinente Harnableitung nicht indiziert.
Erst in der Zusammenschau sämtlicher Indikationen, Limitationen und Kontraindikationen kann eine behandelnde Institution mit dem Patienten unter Berücksichtigung seiner charakteristischen Merkmale (Alter, Komorbidität, Body-Mass-Index) und persönlichen Präferenz eine kompetente Entscheidung zur Wahl der kontinenten Harnableitung treffen. Dabei ist es gleichermaßen Verpflichtung und Herausforderung für den Urologen, ein ausreichend großes Harnableitungsspektrum vorzuhalten, um überhaupt eine patientenindividualisierte Therapie anbieten zu können. Selbst akademische Institutionen mit überregionalem Einzug und internationaler Reputation können diesem Anspruch mitunter nicht gerecht werden (Hautmann et al. 2013) (Abb. 4).
Tatsächlich nimmt weltweit der relative Anteil kontinenter Harnableitungen an der Gesamtzahl der Harnableitungen ab (Abb. 5). Das hat mehrere Gründe:
1.
Die Fortschritte der modernen Anästhesiologie ermöglichen eine onkologisch notwendige Zystektomie bei immer älteren Patienten. Infolgedessen steigt das Durchschnittsalter der zystektomierten Urothelkarzinompatienten stetig. Selbst die palliative Zystektomie aus Blutstillungsgründen oder zur Prävention urologischer Spätkomplikationen wie Harnverhalt, Harnstauungsnieren und Urämie ist heute eine Option. Bei solchen Hochrisiko-Patienten ist allerdings die minimale Operations- und Narkosezeit einzuhalten, was die Wahl der Harnableitung auf inkontinente Formen beschränkt (Ureterokutaneostomie, Conduit).
 
2.
Die benignen Zystektomie-Indikationen (Spina-bifida mit neurogener Blasenfehlfunktion, chronisches Beckenschmerzsyndrom, irreparable Fisteln), bei denen aufgrund der längeren Lebenserwartung häufiger eine kontinente Harnableitung gewählt wurde, werden aufgrund einer verbesserten medizinischen Prävention (Pränataldiagnostik, Folsäure-Supplementierungsprogramme in der Schwangerschaft) und neuer konservativer Therapieoptionen (z. B. Botulinumtoxin-Detrusorinjektionen) immer seltener.
 
3.
Die ernüchternden Erfahrungen aus der enthusiastischen Pionierzeit der kontinenten Harnableitungen lehren zum einen, dass trotz stetig verbesserter Operationstechnik im langfristigen Verlauf eine beachtliche kumulative Komplikations- und Revisionsrate zu erwarten ist. Zum anderen konnte die Lebensqualitätsforschung in mehreren Studien keinen Unterschied zwischen Patienten mit kontinenter oder inkontinenter Harnableitung feststellen, was die Motivation zur Entwicklung kontinenter Harnableitungen – nämlich die Verbesserung der Lebensqualität von Zystektomiepatienten – grundsätzlich hinterfragt. Als Erklärung für diese überraschende Beobachtung bieten sich ungeeignete psychometrische Messinstrumente, ein Selektions-Bias oder die große Adaptationsfähigkeit des Menschen an spezifische Lebens- und Körpersituationen (sog. Well-being-Paradox) an. Als Konsequenz daraus werden jedoch manche Operateure ihre Patientenberatung entsprechend angepasst und die Indikation zur kontinenten Harnableitung in jüngster Zeit noch strenger gestellt haben.
 

OP-Technik ausgewählter kontinenter Harnableitungen

Das Spektrum der hier dargestellten Operationstechniken kontinenter Harnableitungen kann und will keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Vielmehr erfolgte die Auswahl nach Alleinstellungskriterien in Bezug auf die gewählten Darmsegmente, den Antirefluxmechanismus der Ureterzuführung sowie den gewählten Kontinenzmechanismus.
Die unterschiedlichen Harnableitungsformen verwenden unterschiedlich große Darmsegmente, was einen Einfluss auf die postoperative Verdauungssituation haben kann. Grundsätzlich gilt, dass die Länge des verwendeten Dünndarms das Ausmaß eines postoperativen Malabsorptionssyndroms determiniert, während der Verlust der Ileozökalklappe oder signifikanter Dickdarmanteile eine chronische Diarrhö zur Folge haben kann.

Orthotope urethrale Harnableitungen

Voraussetzung für urethrale Harnableitungen ist ein kompetenter externer Sphinkter und eine ausreichende funktionellen Harnröhrenlänge (>1,5 m). Bestand eine onkologische Indikation zur Zystektomie, ist insbesondere darauf zu achten, dass Blasenhals und proximale Harnröhre tumorfrei sind und kein Carcinoma in situ vorliegt. In einem solchen Fall ist die Urethrektomie erforderlich.

Ulmer Neoblase

Die Ulmer Neoblase ist eine urethrale kontinente Harnableitungsform, welche ausschließlich Dünndarm verwendet (60 cm). Die resorptiven Eigenschaften des Ileums führen während der Urinspeicherphase vor allem zur Aufnahme von Ammoniumionen. Insbesondere im Fall einer Pouchkontamination mit Ureasebildnern kann die Ammoniumabsorption kritische Größenordnungen annehmen, was vor allem bei Lebervorschädigungen zu einer ammoniakalischen Enzephalopathie und zum Koma führen kann. Ein Ileumverlust von 60 cm führt in der Regel weder zu einer Vitamin-B12-Mangelabsorption noch zu Gallensäure-Rückresorptionsstörungen, allerdings sind diese Verdauungsprobleme ab einem Verlust von 1 m unausweichlich. Abdominal voroperierte, darmresezierte Patienten sollten daher sorgfältig für eine Ileum-Neoblase selektioniert werden.
Die operative Technik der Ileumneoblase nach Hautmann wird in Abb. 6 dargestellt (Hautmann 2010). Ein Refluxschutz wird wegen des niedrigen Druckes im Reservoir von den Inauguratoren nicht für nötig gehalten. Die vergleichsweise einfache Technik der Ulmer Ileum-Neoblase hat zu ihrer weltweiten Popularität und Verbreitung maßgeblich beigetragen.
Postoperativ können die Harnleiterschienen nach 2 Wochen entfernt werden, der transurethrale Katheter verbleibt in der Regel 3 Wochen. Die anfängliche, wegen der vegetativ parasympathischen Dominanz vor allem nachts auftretende Inkontinenz ist keine Folge einer Schließmuskelschwäche, sondern beruht auf einer noch zu geringen Pouchkapazität mit konsekutiv hohen Speicherdrücken. Dem Laplace´schen Gesetz folgend (Druck im Reservoir = Wandspannung/Radius) senkt sich der Druck in der Neoblase automatisch, sobald diese sich ausdehnt.

Berner Neoblase

Parallel zur Ulmer Ileumneoblase wurde in Bern von Urs Studer ein ähnliches Konzept zur kontinenten urethralen Harnableitung entwickelt. Hier wird etwas weniger Dünndarm verwendet (54 cm), wie für alle reinen Dünndarm-Harnableitungen gilt aber auch bei der Studer-Neoblase eine Leberinsuffizienz als Kontraindikation. Abbildung 7 ist zu entnehmen, dass beide Harnleiter auf der rechten Seite in das 12–14 cm lange proximale, nicht detubularisierte Ende des ausgeschalteten Ileums implantiert werden (Studer et al. 2004). Dafür muss der linke Harnleiter präaortal auf die rechte Seite gebracht werden.
Das tubuläre proximale Ende des Reservoirs dient als relativer Refluxschutz (isoperistaltisches Fallrohr) und kollabiert bei steigendem intraabdominalem Druck. Wird eine solche Studer-Neoblase jedoch mit Kontrastmittel gefüllt, zeigt sich der sog. Schornstein regelmäßig frei refluxiv, was aber dennoch nicht zu einer signifikant höheren Pyelonephritisrate führt als bei antirefluxiv implantierten Ureteren. Die als Erklärung hierfür vorgebrachte These, dass Urin aus einem Ileumreservoir per se steril sei und eine nierenfunktionsschädigende Refluxpyelonephritis eine Harninfektion voraussetzt, muss als naiv abgetan werden. Tatsächlich findet man regelmäßig bei Neoblasenpatienten Bakteriurien, wobei die Wahrscheinlichkeit hierfür mit einem notwendigen intermittierenden Selbstkatheterismus weiter ansteigt.
Die Harnleiterschienen werden beim Studer-Pouch nach 5–8 Tagen entfernt, die Dichtigkeitsprüfung erfolgt mittels radiologischem Pouchogramm am 8.–10. postoperativen Tag. Zunächst wird die Miktion nach der Uhr in 2-stündlichem Rhythmus tagsüber und im 3-stündlichen Intervall nachts (Weckuhr) empfohlen. Die Intervallverlängerung erfolgt parallel zur Pouchdehnung auf 4 Stunden, wodurch eine Kapazität von über 500 ml erreichbar wird.

T-Pouch

Die University of Southern California entwickelte unter Donald Skinner und John Stein 1997 den T-Pouch, welcher ebenfalls ausschließlich auf ausgeschaltetes Ileum zurückgreift. Aus langjähriger Erfahrung mit dem Kock-Pouch glaubt man in Los Angeles an die zumindest theoretische Schutzfunktion eines Antirefluxmechanismusses für den oberen Harntrakt.
Anstelle eines Invaginationsnippels, der beim Kock-Pouch zuführendes und abführendes Segment sichert, verwenden Skinner und Stein aber einen eigenen Antirefluxmechanismus, welcher auf dem Flatterventilprinzip beruht. Mit dieser Modifikation sollen die Probleme, die bei der Verwendung eines Invaginationsnippels auftreten können (Steinbildung an in das Pouchlumen hineinragenden freiliegenden Stahl-Klammern, Nippelgleiten, Nippelstenose aufgrund mesenterialer Ischämie infolge der Darminvagination) verhindert werden (Abb. 8) (Stein und Skinner 2006).

VIP (Vesica Ileale Padovana)

Die Vesica Ileale Padovana (VIP) stammt – wie schon der Name vermuten lässt – aus Italien, wo Pagano und Mitarbeiter 1997 über ihre ersten Erfahrungen mit dieser Ileum-Neoblasen-Variante berichteten (Pagano et al. 1997). Obwohl nicht sonderlich verbreitet, besticht diese kontinente Harnableitung durch ihre Schlichtheit und kompromisslose Annäherung des rekonfigurierten Dünndarms an die ideale Kugelform. Mit dieser optimalen Nutzung der ausgeschalteten Darmfläche gelingt es, die auszuschaltende Länge auf etwa 40 cm zu begrenzen.
Die Harnleiter werden antirefluxiv nach LeDuc implantiert, was kapazitätsverbrauchende zuführende Ileum-Segmente (sog. Schornsteine) von der Art der Studer- oder Hautmann-Neoblase zu vermeiden hilft (Abb. 9). Die Tatsache, dass initial auch bei der Ulmer Neoblase die Harnleiterimplantation nach LeDuc erfolgte, diese Implantationstechnik aber in der Folge zugunsten einer frei refluxiven Implantation wieder verlassen wurde (Abschn. 2.1.1), lässt vermuten, dass diese Technik einen komplikationsträchtigen Schwachpunkt der gesamten Harnableitung darstellen könnte (Stenosen, Refluxrezidiv).

Hemi-Kock-Pouch

Als Kock 1982 seine initialen Erfahrungen mit der von ihm konstruierten kontinenten Niederdruck-Harnableitung publizierte, setzte er damit sein Konzept des Refluxschutzes durch Ileuminvagination konsequent fort, welches er anfangs für das Ileum-Conduit entwickelt hatte (Kock et al. 1982).
Primär mit 2 Invaginationsnippeln für die afferenten und efferenten Zugänge des Reservoirs ausgestattet, ist diese versatile Harnableitungsform durch Weglassen des efferenten kutanen Nippels und Anastomosierung des Reservoirs mit der Harnröhre oder dem Colon sigmoideum beliebig variierbar. Mit nur einem Invaginationsnippel wird das Reservoir folgerichtig als Hemi-Kock-Pouch bezeichnet. Der Wegfall eines etwa 15 cm langen Ileumsegmentes für den efferenten Nippel verkürzt die auszuschaltende Darmschlinge erheblich und senkt das Risiko eines Malabsorptionssyndroms, was bei einer Länge auszuschaltenden Ileums von 78 cm für den heterotopen Kock-Pouch durchaus vorkommen kann.
Die Stabilisierung des zuführenden Nippels mit einem resorbierbaren Polyglykolsäure-Netz sollte Nippelgleiten und ein Abknicken des Nippels verhindern, birgt aber gleichzeitig die Gefahr einer Nippelstenose in sich. Auch das Mesenterialfenster und die Klammernahtreihen kompromittieren die Nippelperfusion und können zu Stenosen führen (Abb. 10).

Orthotoper modifizierter Mainz-Pouch I

Bei der seit Mitte der 1980er-Jahre angewandten orthotopen Variante des Mainzer Ileozökal-Pouches wurde die submuköse Tunnelung der zu implantierenden Harnleiter vor allem deshalb kritisiert, weil diese Technik anspruchsvoll und zeitintensiv ist und darüber hinaus bei dilatierten, bestrahlten oder kurzen Harnleitern (Tumorbefall) überhaupt nicht zur Anwendung kommen kann. Daher wurde zu Beginn dieses Jahrtausends in Anlehnung an den von Roth in Münster publizierten kutanen Ileozökalpouch das terminale Ileum mit der Bauhin´schen Klappe als antirefluxives afferentes Segment genutzt (Abb. 11) (Thuroff et al. 2005).
Die Implantation der Ureteren erfolgt refluxiv nach Nesbit und Wallace ins terminale Ileum. Eine proximal davon ausgeschaltete Ileumschlinge dient nach Detubularisierung zur Augmentation des Zökums, sodass ein aus Dünn- und Dickdarmanteilen gemischtes Niederdruckreservoir entsteht. Dieses verspricht im Gegensatz zu den reinen Ileumneoblasen durch die straffere Aufhängung am Zökalmesenterium eine stromlinienförmigere Pouchposition im kleinen Becken ohne die Gefahr der Reservoir-Abknickung und eine verbesserte Valsalva-Pouchentleerung mit konsekutiv geringerer Selbstkatheterisierungsrate.

Sigma-Pouch

Wegen seiner oft exzessiven Länge und der günstigen Lage im kleinen Becken bietet sich das Colon sigmoideum für eine urethrale kontinente Harnableitung geradezu an. Auch fällt die Rückresorption saurer Valenzen während der Urinspeicherphase bei reinen Dickdarmreservoiren wesentlich geringer aus als bei Ileum-Neoblasen oder Ileozökal-Pouches – die Gefahr einer metabolischen Azidose besteht kaum.
Ein Colon irritabile, entzündliche Dickdarmerkrankungen wie Divertikulitis oder Colitis ulcerosa, aber auch Polypen oder Tumoren gelten als Kontraindikationen für einen Sigma-Pouch und müssen per Computertomographie(CT)-Kolonographie oder Endoskopie ausgeschlossen werden. Bei älteren Zystektomiepatienten immer häufiger zu anamnestizierende abdominale Voroperationen mit Darmresektionen und Dissektion der A. mesenterica inferior schränken die Einsatzmöglichkeiten des Sigma-Pouches zusätzlich ein.
Reddy und Lange aus Seattle verfügen wohl über die größte Erfahrung mit Sigma-Harnableitungen und haben die diesbezügliche Literatur seit 1987 geprägt (Reddy 1987; Reddy und Lange 1987; Reddy et al. 1987, 1991). Die antirefluxive Implantation der Ureteren erfolgt beim Sigma-Pouch ähnlich wie beim heterotopen Mainz-Pouch oder dem Indiana-Pouch in der Technik nach Goodwin, d. h. durch einen submukösen Tunnel (Abb. 12).
Die große Dehnungsfähigkeit des Sigmas ermöglichen die primäre Pouchkonstruktion mit nur 30 cm ausgeschaltetem Kolon, allerdings resultiert aus der initial limitierten Kapazität des Reservoirs eine hohe – vor allem nächtliche – Inkontinenzrate von 40 %. Selbst wenn sich diese mit zunehmender Pouchdehnung im Langzeitverlauf bessert, schreckt die Erwartung einer mittelfristig hohen Miktionsfrequenz und/oder Inkontinenzprävalenz Operateure wie Patienten gleichermaßen ab und verhinderte trotz der oben genannten unstrittigen Vorteile des Sigma-Pouches seine internationale Verbreitung. Auch die in der Urologie nicht ganz zu Unrecht herrschende Furcht vor den im Vergleich zur Dünndarmanastomose deutlich schwerwiegenderen Folgen einer Dickdarmanastomoseninsuffizienz hält insbesondere Zentren mit geringer Frequenz kontinenter Harnableitungen von dieser an sich attraktiven OP-Technik ab.

Heterotope kutane Harnableitungen

Kontinente kutane Harnableitungen haben gegenüber den urethralen Harnableitungen den Vorteil, nicht auf einen kompetenten Schließmuskel angewiesen zu sein. Da es durch überlange Katheterisierungsintervalle infolge einer schlechten Patienten-Compliance theoretisch zu Hochdruck-Situationen in der Speicherphase kommen kann, verfügen alle kutanen Harnableitungen über einen Refluxschutz zur Protektion des oberen Harntraktes.
Als efferentes katheterisierbares Segment kommen Flatterventile, Invaginationsnippel oder – wie im Fall des Magen-Pouches – eine frei flottierende Appendix (Mitroffanoff-Prinzip) in Frage. Der Bauchnabel bietet sich hierbei als natürliches Katheterisierungsstoma an. Stomastenosen, Keloidbildungen oder Steinformationen an frei im Pouch befindlichen Metallklammern sind neben der Insuffizienz des efferenten Segmentes die häufigsten Komplikationen kontinenter kutaner Reservoire und verursachen eine nicht zu vernachlässigende Revisionsrate.
Um zu verhindern, dass ein kutanes Reservoir mit zunehmender Füllung ins kleine Becken abrutscht und das katheterisierbare Stoma unter Spannung gerät, wird die peritoneale Fixierung des Pouches im rechten Oberbauch empfohlen. Sollte zukünftig eine Revisionsoperation – etwa eine Steinentfernung – nötig werden, findet man den Pouch an erwarteter Position und ohne zwischen Pouch und Bauchwand geratene Dünndarmschlingen. Um aus dieser Position heraus eine umbilikale Anastomose mit dem efferenten Segment durchführen zu können, muss die Laparotomie den Nabel in ausreichendem Abstand links umschnitten haben. Anderenfalls würde das Nabelstoma die Wundränder überbrücken müssen.
Hohe Komplexität und mitunter schwieriges Komplikationsmanagement diskreditieren die kutanen Harnableitungen zu Unrecht, denn neben der höheren Versatilität und der beinahe immer möglichen Anwendung sprechen die wesentlich höheren Kontinenzraten (vor allem nachts) und die geringere Anfälligkeit gegenüber Tumorrezidiv-assoziierten Problemen im kleinen Becken (notwendige Radiatio, Einwachsen des Tumorrezidives in den Pouch, Pouchobstruktion, urethrales Rezidiv) für einen häufigeren als den derzeitigen Einsatz dieser Technik.
Cave
Bei einer fortschreitenden Konzentrierung der kontinenten kutanen Harnableitungen auf wenige Zentren kann bereits in naher Zukunft ein Expertise-Verlust prognostiziert werden, durch den ein Verfahren ohne Unterlegenheitsnachweis verschwindet und ein anderes ohne Überlegenheitsnachweis alternativlos wird.
Inkontinente Männer, Tumorpatienten mit Urethrektomie-Indikation und die meisten Frauen, bei denen kontinente urethrale Harnableitungen wegen der hohen Raten an Inkontinenz und Entleerungsstörungen kaum zum Einsatz kommen, wären die Leidtragenden und müssten ausnahmslos mit inkontinenten Harnableitungen vorlieb nehmen.

Kock-Pouch

Kock publizierte bereits 1982 seine ersten Erfahrungen mit dem Prototyp kontinenter kutaner Harnableitungen, welchen er 1975 in Göteborg erstmals einsetzte, und der ihn weit über die Grenzen Schwedens hinaus berühmt machte. Interessanterweise waren unter den ersten 12 publizierten Patienten nur 2 mit einer Blasentumoranamnese, welche heute den weit überwiegenden Anteil der Rezipienten kontinenter Harnableitungen ausmachen (Kock et al. 1982).
Das kongeniale Prinzip zweier invaginierter Ileumschlingen, welche in ein detubularisiertes und rekonfiguriertes Ileum-Niederdruckreservoir hinein und wieder hinausführen (Abb. 13), revolutionierte die urologische Harnableitungschirurgie nachhaltig.
Dabei taten die bereits zu Beginn beobachteten Probleme der Nippelnekrose bzw. -stenose und der mangelhaften Stabilität des Nippels der Euphorie, nun endlich ein kontinentes katheterisierbares Harnreservoir zur Verfügung zu haben, keinen Abbruch.
Die metabolischen Komplikationen und der doch relevante Ileumverbrauch (fast 80 cm) warfen jedoch Fragen nach einer Alternativtechnik mit einer geringeren Rate an Malabsorptionssyndromen auf.
Die zur Stabilisierung der Nippel verwendeten Marlex-Netze arrodierten z. T. in den Darm und die verwendeten Klammern zur Prävention eines Auseinandergleitens des Nippels (der efferente Nippel ist anisoperistaltisch invaginiert) führten in bis zu 5 % der Fälle zu Steinbildungen.
Außerhalb Schwedens popularisierten vor allem Skinner und Stein in Los Angeles den Kock-Pouch, zogen jedoch mit der Entwicklung des T-Pouches bzw. der kutanen Doppel-T-Variante die Konsequenzen aus den auch an der University of Southern California zunehmend inakzeptablen Komplikationsraten (Abschn. 2.1.3) (Lieskovsky et al. 1987; Skinner et al. 1987).
Heute ist der Kock-Pouch mit seinen analen und urethralen (Abschn. 2.1.5) Hemi-Kock-Varianten als Initialzünder einer stürmischen Entwicklung kontinenter Harnableitungen von großer historischer, aber nur noch marginaler praktischer Bedeutung.

Mansoura-Pouch

Ägypten leidet unter einer hohen Bilharziose-Prävalenz, welche schon bei jungen Menschen und ohne das Auftreten einer karzinomatösen Entartung zur Blasendefunktionalisierung führt. Die Schistosomen bescheren dem Urology-Nephrology Center in Mansoura seit Jahrzehnten einen nicht abebben wollenden Strom von Zystektomie-Patienten, deren junges Alter und lange Lebenserwartung sie für eine kontinente Harnableitung prädestiniert. So nimmt es nicht Wunder, dass Mansoura internationale Berühmtheit durch außerordentliche Kreativität in der Entwicklung kontinenter Harnableitungen erlangt hat, für die der kontinente kutane Ileum-Pouch von Abol-Enein und Ghoneim ein gutes Beispiel ist (Abol-Enein et al. 2004).
Zur Vermeidung eines Malabsorptionssyndroms werden nur 60 cm Ileum ausgeschaltet, von denen oral und aboral je 10 cm abgeteilt werden. Diese afferenten und efferenten Segmente werden nach dem T-Prinzip von Stein und Skinner in einen seroserosalen Tunnel eingebettet (Abb. 14), wodurch die mesenteriale Fensterung des Kock-Nippels und die Steinbildung an Klammern vermieden werden kann (Abschn. 2.1.3). Die Ureteroenterostomie erfolgt in refluxiver Wallace-Technik. Dieser Pouch kommt mit seinem Verzicht auf alloplastisches Material (Metallklammern, Marlex-Netz) den lokalen Bedürfnissen nach einer kostengünstigen und gleichzeitig robusten Harnableitungsform in besonderem Maße entgegen. Allerdings erfordert die Harnleiterimplantation in einer Wallace-Platte eine sorgfältige sonographische Nachkontrolle, welche gerade in Schwellenländern nicht ubiquitär verfügbar ist. Tritt nämlich eine Implantationsstenose auf (bei refluxiver Implantation zwar nur halb so oft wie bei antirefluxiver Implantation, aber dennoch in etwa 5 % der Fälle), so sind gleich beide renalen Einheiten betroffen und die Nierenfunktion wird vital bedroht.

Indiana-Pouch und Florida-Pouch

Der Indiana-Pouch von Rowland und Mitchell und der Florida-Pouch von Lockhart können gemeinsam abgehandelt werden, da sie sich einzig in der Länge des verwendeten Kolonanteils unterscheiden (Lockhart 1987; Rowland et al. 1987). Bei beiden handelt es sich um kontinente kutane Ileozökal-Reservoire, bei denen die Ureteren antirefluxiv implantiert werden. Anders als beim Mainz-Pouch findet keine Augmentation des detubularisierten Zökums und Colon ascendens statt (Abb. 15), weshalb die initiale Pouchkapazität von ca. 300 ml nicht überzeugen kann. Dem wird in der Florida-Pouch-Variante dadurch Rechnung getragen, dass das gesamte Colon ascendens bis über die rechte Fexur als Reservoir verwendet wird (Abb. 16). Daraus resultiert eine initiale Pouchkapazität von 500–1.200 ml. In beiden Pouchvarianten dient ein durch Plikationsnähte eingeengtes Segment des terminalen Ileums als efferentes Katheterisierungsventil. Der Pouch wird zur Entleerung durch dieses frei flottierende Ileumstück und die Ileozökalklappe entriert. Mit einer nächtlichen Katheterisierung waren in einer Untersuchung von Rowland 76 % der Indiana-Pouch-Patienten nachts kontinent, tagsüber betrug die Kontinenzrate 93 %.
Je höher der Dickdarmanteil eines gemischten Ileozökal-Reservoirs ist, umso größer wird die postoperative Schleimsekretion ausfallen. Im Gegensatz zur rasch atrophierenden Dünndarmschleimhaut hält die Produktion obstruktiven Mukusses auch länger an und erzwingt wöchentliche Spülungen mit sterilem Wasser oder Bikarbonatlösung. Der Schleim kann nicht nur den Pouch obstruieren, sondern auch durch Impaktierung zur Steinbildung führen, welche dann endoskopisch durch das Nabelstoma oder offen-operativ durch eine Pouchotomie im rechten Oberbauch entfernt werden müssen (deKernion und Trapasso 1996).

Mainz-Pouch I

1983 wurde die Mainz-Pouch-Harnableitung von Thüroff entwickelt, welche auf einem ileumaugmentierten Zökalreservoir mit einem Ileuminvaginationsnippel als katheterisierbarem efferenten Segment und einer antirefluxiven Goodwin-Ureteroenterostomie beruht (Thuroff et al. 1986). Die gemischte Pouchkomposition sollte die Mukusbildung in Grenzen halten, ohne auf einen Dickdarmanteil zur submukösen Tunnelung der Harnleiter zu verzichten. Die Ileozökalklappe, durch welche der Invaginationsnippel gezogen wird, dient als natürliche Stabilisierung und Fixierung des Nippels im Pouch. Dadurch wurden alloplastische Stabilisierungsmaterialien wie die Marlex-Manschette der Kocknippel überflüssig (Abb. 17). Seit 1990 kommt – falls vorhanden – die in eine Taenie eingebettete Appendix als katheterisierbares kutanes Flatterventil zum Einsatz, was die Komplexität der Mainz-Pouch-Prozedur reduziert und gleichzeitig die Klammernähte als Steinnidus zu vermeiden hilft. Demgegenüber weist der originale Invaginationsnippel eine größere Robustheit und geringere Neigung zu Stenosen auf. Die erreichbaren Kontinenzraten rangieren mit diesen efferenten Mechanismen zwischen 98 und 100 %.

Roth-Pouch

Aus Münster wurde 1996 eine Variante des Ileozökal-Pouches von Roth und Herthle publiziert, welche als efferentes kutanes Stoma die in eine Zökaltaenie eingebettete Appendix des Mainz-Pouch I und als ureteralen Refluxschutz die Ileozökalklappe nutzt (Abb. 18) (Roth et al. 1996a, b). Diese Variante der antirefluxiven Ureteroenterostomie fand dann seinerseits Verwendung in der orthotopen modifizierten Mainz-Pouch-Variante, (Abschn. 2.1.6).
Da die Länge des terminalen Ileumsegmentes, in welches die Harnleiter End-zu-End (links) und End-zu-Seit (rechts) implantiert werden, frei wählbar ist, eignet sich diese Pouchvariante vor allem für Patienten mit radiogen geschädigten oder tumorinfiltrierten Harnleitern, die zu stark gekürzt werden müssen. Auch die Implantation dilatierter Harnleiter gestaltet sich im Gegensatz zu Harnableitungen mit Goodwin-Ureteroenterostomie unproblematisch. Wie auch beim Mainz-Pouch wird das Zökum zur Reduktion der Schleimbildung so kurzstreckig wie möglich ausgeschaltet und dafür mit Ileum augmentiert.

Transversum-Pouch (Mainz-Pouch III)

Insbesondere bei gynäkologischen Tumoren junger Frauen, aber auch bei Kolorektalkarzinomen gehört die Bestrahlung mit und ohne Chemotherapie zum festen Behandlungskonzept. Im nicht seltenen Fall eines Rezidives mit Infiltration des unteren Harntraktes steht der Urologe vor der schwierigen Situation, im Strahlenfeld gelegenen Darm mit dem hohen Risiko einer Darmanastomoseninsuffizienz für die Harnableitung zu verwenden und gleichzeitig große Teile der radiogen defunktionalisierten Harnleiter verwerfen zu müssen. Gerade das oft junge Alter gynäkologischer Tumorpatientinnen lässt aber eine Ureterokutaneostomie oder die Anlage zweier Nephrostomien als inkontinente Harnableitung für Arzt und Patientin inakzeptabel erscheinen.
Zu Beginn dieses Jahrtausends wurde dieser in Zeiten zunehmender Bestrahlungsaktivitäten immer prävalenteren Herausforderung mit der Entwickung des kontinenten Colon-transversum-Pouches begegnet, welcher landläufig unter dem Namen Mainz-Pouch III bekannt geworden ist (Leissner et al. 2000). Diese Harnableitung verwendet ausschließlich außerhalb eines gynäkologischen Strahlenfeldes gelegene Dickdarmabschnitte und greift beim efferenten Ventilsegment auf das von Lampel beschriebene Prinzip des Vollwandrohres zurück (Lampel et al. 1995), welches in die Außenwand des Pouches eingebettet wird. Die Ureteroenterostomie wurde in refluxiver und antirefluxiver Technik beschrieben. Um eine adäquate Pouchkapazität von 400–600 ml zu erhalten, werden ca. 30–40 cm Colon transversum benötigt (Abb. 19).
Beim Mainz-Pouch III ist besonders zu beachten, dass die A. mesenterica inferior noch intakt ist, da ansonsten der aborale Teil des Kolonrahmens distal des ausgeschalteten Transversum-Segmentes nekrotisch zu werden droht. Wurde bei einem Patienten mit im Rahmen einer Darmresektion dissezierter A. mesenterica inferior eine endständige Kolostomie angelegt, besteht die Möglichkeit, die orale Dickdarmdurchtrennung im Bereich der rechten Flexur darmwandnah ohne Mesenterialinzision durchzuführen, das Colon ascendens als neue Kolostomie rechts auszuleiten, auf eine Dickdarmanastomose zu verzichten und den distal des ausgeschalteten Transversums gelegenen Kolonrest mitsamt der linksseitigen Kolostomie zu verwerfen.

Magen-Pouch

Innerhalb des Magen-Darm-Traktes weist der Magen einige Alleinstellungsmerkmale auf. Zum einen ist der Magen absolut unfähig, Elektrolyte zu reabsorbieren, was ihn als Material für Harnableitungen bei Patienten mit Nierenvorschädigung prädestiniert. Zum anderen vermag der Magen Chlorid-Ionen aktiv ins Lumen zu sezernieren und würde so als Teil einer Harnableitung die bei allen anderen Harnableitungsformen gefürchtete hyperchlorämische Azidose gar nicht erst aufkommen lassen. Schließlich sind Patienten mit Kurzdarmsyndrom oder sonstigen Malabsorptionsstörungen ideale Kandidaten für diese Form der kontinenten Harnableitung.
Die Versorgung eines solchen Magen-Pouches, der aus der großen Kurvatur gewonnen wird, erfolgt über die gastroepiploischen Gefäße, nachdem die distalen Arkaden fundusnah durchtrennt wurden. Die Pouchkapazität ist selbstredend von der Größe des Magens abhängig, kann sich aber insbesondere initial als unbefriedigend erweisen (in einer kleinen, von Adams publizierten Serie betrug die Pouchkapazität 250 ml) (Adams et al. 1988).
Eine antirefluxive Ureterimplantation durch einen submukösen Tunnel ist auch bei der Magenschleimhaut leicht möglich. Als efferentes Segment dient in der Regel die frei flottierende Appendix (Mitrofanoff-Prinzip, Abb. 20), bei appendektomierten Patienten kann ein kurzes ausgeschaltetes Ileumsegment in der Technik von Yang und Monti rekonfiguriert und als katheterisierbares Rohr in den Magenpouch implantiert werden (Abb. 21) (Monti et al. 1997; Yang 1993).
Unklar ist wegen der geringen Verbreitung und der limitierten Langzeiterfahrung bislang, ob die relativ geringe Kapazität nicht zu einer Gefährdung der Niederdruck-Harnspeicherung im Pouch führt und damit eine der Grundvoraussetzungen kontinenter Harnableitungen in Frage stellt (Santucci et al. 1999; Castellan et al. 2012).

Anale Harnableitungen

Bereits 1851 führte Simon mit der Ureterosigmoidostomie die 1. kontinente anale Harnableitung ein, welche seither mannigfache Modifikationen erfahren hat (Arap 1991). Die antirefluxive Harnleiterimplantation stellt bei analen Harnableitungen eine conditio sine qua non dar, da ein Reflux des bakteriell kontaminierten Stuhl-Urin-Gemisches unmittelbar die Nierenfunktion und das Leben des Patienten bedrohen würde. Andererseits führt eine zu obstruktive Harnleiterimplantation über eine sich oft schleichend und asymptomatisch ausbildende Hydronephrose ebenfalls zum Nierenfunktionsverlust. Eine zusätzliche Herausforderung besteht für den Urologen in der Hochdruckentleerung von Stuhl und Urin sowie der limitierten Speicherkapazität des virginellen Rektosigmoids. Schließlich ist die Aggressivität des Urins-Stuhl-Gemisches der Grund für die bei analen Harnableitungen im Langzeitverlauf häufiger als bei kutanen oder urethralen Reservoiren beobachteten Sekundärmalignome an der Harnleiter-Darm-Implantationsstelle (meist Adenokarzinome des Dickdarms).
Detubularisierung und Rekonfiguration stellen neben der Ileumaugmentation die Prinzipien zur Schaffung eines analen Niederdruckreservoirs dar. Sie finden in den beiden vorgestellten analen Harnableitungen Ihre Entsprechung.
Ungeachtet aller Bedenken und Komplikationsmöglichkeiten existieren vor allem in Schwellenländern mit ungenügendem Zugang zu Kathetermaterialien gute Indikationen für anale Harnableitungen. Eine unzureichende Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung in solchen Schwellenländern führt z. B. bei jungen Frauen häufig zu ausgedehnten Geburtsfisteln mit völliger Defunktionalisierung der Blase. Für diese Frauen kann eine kontinente anale Harnableitung eine Rückkehr ins gesellschaftliche Leben und die Aufhebung der sozialen Isolation bedeuten. Ihretwegen und den Zystektomie-Patienten mit Kontraindikationen für urethrale Harnableitungen sowie der Unwilligkeit bzw. Unfähigkeit zum intermittierenden Selbstkatheterismus zuliebe sollten anale Harnableitungen im Repertoire der urologischen Chirurgie verankert bleiben.

Sigma-Rektum Pouch (Mainz-Pouch II)

Die Detubularisierung und Rekonfiguration des Colon sigmoideums schafft ein echtes Divertikel in diesem Darmabschnitt (Abb. 22). Ohne Darm ausschalten zu müssen, entsteht so ein Niederdruckreservoir im Nebenschluss zum Stuhlstrom. In dieses Niederdruckreservoir können die Harnleiter antirefluxiv implantiert werden (Fisch et al. 1993). Nur für nicht dilatierte Harnleiter eignet sich die submuköse Tunnelung nach Goodwin. Für die häufig verdickten Ureter von Bilharziose- oder Fistelpatientinnen entwickelte Abol-Enein die Harnleiterimplantation in einem seroserosalen Tunnel (Abb. 22). Wegen der Reabsorption saurer Valenzen ist eine engmaschige Kontrolle des Basenüberschusses erforderlich. Darüber hinaus wird zur Früherkennung eines Sekundärmalignoms an den Neoostien der Ureteren eine jährliche Rektosigmoidoskopie ab dem 5. postoperativen Jahr empfohlen.

Ileoanales Reservoir

Die offensichtliche spezielle Eignung analer Harnableitungen für Patienten aus Schwellenländern führte zu einer fruchtbaren Kooperation von Kock und Ghoneim, aus der die Sigmaaugmentation mit einem Hemi-Kock-Reservoir hervorging (Abb. 23). Detubularisierung und Augmentation sorgen hier für den niedrigen Druck im Reservoir mit konsekutiv akzeptabler Miktionsfrequenz und nächtlicher Kontinenz (Kock et al. 1988).
Tierexperimentelle Daten von Kälbe konnten zeigen, dass bei einer Zwischenschaltung von Dünndarmelementen zwischen Ureteren und Dickdarmschleimhaut das Auftreten von Adenokarzinomen verringert werden kann. Insbesondere vor dem Hintergrund einer wahrscheinlich nur sporadischen koloskopischen Nachsorge in Schwellenländern und der doch langen Lebenserwartung der dortigen Patienten mit benignen Harnableitungsindikationen sollte der Einsatz dieses Harnableitungsform bedacht werden, obwohl für die Bildung des Invaginationsnippels kostenintensive Klammernahtgeräte benötigt würden und dieses Verfahren eine zusätzliche Dünndarmanastomose verursacht.

Komplikationsmöglichkeiten und ihr Management

Kontinente Harnableitungen stellen erhöhte Anforderungen an die chirurgische Expertise des anbietenden Zentrums, aber auch an die Nachsorge und die Patienten-Compliance. Komplikationen des afferenten Segmentes (Reflux, Obstruktion) führen oft nicht akut, sondern asymptomatisch und schleichend zu teilweise irreparablen Schäden.
Komplikationen des efferenten Segmentes (Inkontinenz, Pouchentleerungsstörungen durch Stenosen oder Katheterisierungsprobleme) dagegen fallen frühzeitig auf und erzwingen oft Akutinterventionen.
Bei der Verwendung von Klammernahtgeräten zur Pouchkonstruktion kann es durch Klammerarrosionen zu interventionspflichtigen Blutungen oder Steinbildungen kommen. Die Steinbildung als solche hängt vor allem von der Mukusproduktion, d. h. vom relativen Dickdarmanteil des Reservoirs und der Diszipliniertheit und Motivation des Patienten bei der regelmäßigen Pouchspülung ab. Pouchleckagen oder Fisteln gehören zu den operativ-technisch bedingten Frühkomplikationen, während Pouchrupturen bzw. Katheterverletzungen des Reservoirs oft Folgen einer nachlassenden kognitiven und/oder manuellen Leistungsfähigkeit bei Patienten mit kutanen kontinenten Harnableitungen sind.
Metabolische Komplikationen (Elektrolytentgleisungen, hyperchlorämische Azidose) machen nicht nur regelmäßige Blutgasanalysen, sondern auch oft lebenslange medikamentöse Therapie notwendig.
Lokalrezidive oder Sekundärmalignome können im Langzeitverlauf die kontinente Harnableitung gefährden und erzwingen in der Regel die Umwandlung einer Harnableitung in eine andere. Meist wird die kontinente Urinspeicherung zugunsten einer inkontinenten Harnableitung aufgegeben, der Umstieg von einer analen oder urethralen auf eine kutane kontinente Harnableitung ist aber prinzipiell möglich.

Komplikationen des afferenten Segmentes

Seit Anbeginn der chirurgischen Harnableitung im 19. Jahrhundert ist die Ureteroenterostomie der locus minoris resistentiae jeder Harnableitung und produziert zwar insgesamt selten, aber doch regelmäßig komplexe und nur schwer zu beherrschende Komplikationen mit im Gegensatz zu anderen Harnableitungsproblemen (metabolische Störungen, Steinbildung, Inkontinenz bei kontinenten Harnableitungen, Stenosen efferenter Harnableitungssegmente) erhöhtem Potentzial eines Nierenfunktionsverlustes.
Getreu der medizinischen Maxime „Prävention ist besser als Therapie“ wurden in den vergangenen 150 Jahren, insbesondere aber während der stürmischen Entwicklung der Harnableitungen in den 80er- und 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts diverse frei refluxive Ureteroenterostomie-Technik zur Prävention einer Implantationsstenose und andererseits antirefluxive Implantationstechniken zur Verhinderung refluxbedingter Pyelonephritiden entwickelt (Abschn. 1). Leider hat die Prävention der einen Komplikation manchmal das Auftreten der anderen zur Folge. Aufgrund individueller Wundheilungsverhältnisse und durch Anastomosenundichtigkeit auftretender Urinleckagen mit konsekutiver Inflammation ist aber bei den refluxiven Ureteroenterostomien eine Implantationsstenose genauso wenig auszuschließen, wie bei der antirefluxiven Uretereinpflanzung – durch Nippelgleiten, einen zu kurzen submukösen Tunnel oder einen zu starren dilatierten Harnleiter bei der Implantation in einen serösen extramuralen Tunnel – dennoch ein Reflux in die Nieren auftreten kann.
Die Verwendung von Dünn- und/oder Dickdarmsegmenten zur Harnableitung impliziert inhärent die Kontamination des abgeleiteten Urins mit Darmkeimen. Eine dauerhafte Antibiotikaprophylaxe zur „Sterilisierung“ des Harnableitungsurins muss daher scheitern und verschlechtert schlimmstenfalls die Resistenzsituation. Urinspeichernde kontinente Harnableitungen bergen daher ein erhöhtes Pyelonephritisrisiko im Fall refluxiver Ureterimplantationen.
Die realistische Einschätzung der Prävalenz von Harnleiterimplantationsstenosen und symptomatischem Reflux gestaltet sich aus verschiedenen Gründen schwierig. Zum einen ist kaum ein Operationsschritt bei der Harnableitung stärker von der Erfahrung und der individuellen Expertise des Operateurs abhängig als die Ureteroenterostomie. Zum Anderen sind die verwendeten Fäden teils geflochten, teils monofil, die Fadenstärke variiert stark, die Implantation erfolgt mit Einzelknopfnähten, fortlaufend oder als Kombination beider Nahttechniken. Zu guter Letzt variiert auch die Wahl der Implantationsmethode regional und im Lauf der Zeit.
Das sog. Flap-Valve(Flatterventil)-Prinzip des submukösen Tunnels erfordert für die effektive Refluxprävention eine minimale Länge vom 4- bis 5-Fachen des Ureteraußendurchmessers, Schwierigkeiten bei der Separation von Mukosa und Seromuskularis führen trotz der technischen Erleichterung der submukösen Hydrodissektion dennoch häufig zu einer Verkürzung des Tunnels.
Auch die technisch anspruchsvolle Konstruktion eines Ileum-Invaginationsnippels birgt verschiedene operative Fallstricke für ein unbefriedigendes Endresultat (Nippelgleiten, Steinbildung an in das Darmlumen hineinragende Metallklammern, ungenügende Fixierung des Nippels an der Darmwand).
Schließlich ist die Bildung einer Wallace-Platte aus beiden spatulierten Harnleitern zur schnelleren Bildung einer weiteren Harnleiter-Darm-Anastomose mit dem unstrittigen Makel der Kompromittierung gleich beider Harnleiter im Fall einer Implantationsstenose behaftet.
Bei modernen kontinenten Harnableitungen garantieren die Prinzipien von Detubularisierung und Rekonfiguration ein Niederdruckreservoir mit geringer Gefahr eines Refluxes (tritt bei Druck im Reservoir > 40 cmH2O auf), sodass die theoretischen und im Fall der klassischen Ureterosigmoidostomie auch praktischen Vorteile der antirefluxiven Implantation gegen das in der Literatur etwa doppelt so hohe Risiko einer Implantationsstenose abgewogen werden muss (Hampel et al. 2012).
Kristjansson berichtete seit 1995 wiederholt über die renale Funktion im Langzeitverlauf bei Harnableitungspatienten mit refluxiver und antirefluxiver Ureteroenterostomie (Kristjansson et al. 1995). Interessanterweise sank sowohl die seitengetrennte als auch die gesamte glomeruläre Filtrationsrate im zeitlichen Verlauf bei allen Patienten leicht ab, ohne dass ein Unterschied zwischen den Patienten mit und ohne Refluxschutz erkennbar gewesen wäre. Auch die Zahl und Ausprägung renaler Narbenbildungen unterschied sich nicht zwischen antirefluxiv und refluxiv implantierten renalen Einheiten. Die Schlussfolgerung aus dieser Studie sollte jedoch nicht voreilig zur Verdammung der offenbar obstruktionsgefährdeten, nicht aber renal protektiven antirefluxiven Harnleiterimplantationen führen, denn Kristjansson untersuchte keine Ureterosigmoidostomien und überprüfte auch nicht den tatsächlichen Operationserfolg der jeweiligen Ureterimplantationstechnik (d. h. ob die antirefluxiv implantierten Harnleiter auch wirklich nicht refluxiv waren und die refluxiv implantierten Ureter auch wirklich refluxierten). Da aus den oben genannten Gründen der intendierte Effekt einer Harnleiterimplantation nicht immer garantiert ist, kann eine Zuordnung der Nierenfunktion zum tatsächlichen Implantationsergebnis ohne entsprechende Evaluation nicht sicher erfolgen (Kristjansson et al. 1995).
Mit ähnlicher Vorsicht müssen die berichteten Raten an Implantationsstenosen betrachtet werden. Es fehlen prospektiv-randomisierte Studien mit ausreichenden Patientenzahlen und vergleichbarer operativer Expertise, was den vorliegenden operativen Studien höhere Evidenzstufen verwehrt. So berichtet Madersbacher in seiner Serie von Ileum-Conduit-Patienten eine Rate von 10 % Implantationsstenosen nach 5 Jahren(Madersbacher et al. 2003). Bei Verwendung eines Kock-Nippels und ureterointestinaler Anastomose in der Technik nach Wallace treten nach 2,7 Jahren in einem Kollektiv von 166 Patienten Implantationsstenosen nur in 0,6 % der Fälle auf (Steven und Poulsen 2000). Abol-Enein findet bei mehr als 300 seiner Harnableitungspatienten, deren Ureter in der nach ihm benannten antirefluxiven Technik des serösen extramuralen Tunnels implantiert wurden, eine Implantationsstenosenrate von 3,8 % (Abol-Enein und Ghoneim 2001). Von 130 Patienten mit einer Ileum-Neoblase (Ureter nach Nesbit End-zu-Seit implantiert) entwickelten nur 3 Harnleiter eine Implantationsstenose (Lee et al. 2003). Zwei Harnableitungskollektive von Helal (Helal et al. 1993) und Studer (Studer et al. 1996a) zeigten identische 13 % Stenoseraten bei Goodwin-Implantationstechnik gegenüber 4,9 % (Helal) bzw. 3 % (Studer) bei Nesbit-Ureteroenterostomie. In einer Serie von 458 Patienten aus Mainz mit kontinenter Harnableitung und Ureterimplantation nach Goodwin oder Abol-Eneim war eine Obstruktionsfreiheitsrate von 91 % bzw. 96 % nach 10 Jahren zu verzeichnen (Wiesner et al. 2007).
Es herrscht die gängige Fachmeinung, dass Harnleiterimplantationsstenosen in den ersten 1–2 Jahren nach einer Harnableitung entstehen. Im Fall einer verzögert auftretenden Abflussbehinderung muss von einem Lokalrezidiv des betroffenen Harnleiters ausgegangen werden.
Grundsätzlich steigt die Rate an Implantationsstenosen, wenn im Vorfeld der Operation Harnleiter und/oder Darm einer Bestrahlung unterzogen wurden (Webster et al. 2003). In Krankengut der Universitätsmedizin Mainz war eine Steigerung der Harnleiter-Komplikationsrate von 6,5 % bei unbestrahlen Patienten auf 22 % bei radiierten zu beobachten (Wammack et al. 2002).
Ist erst einmal eine Ureterimplantationsstenose aufgetreten, so bedarf diese in etwa 30 % einer operativen Revision, ein Viertel der solcherart obstruierten renalen Einheiten geht gleichwohl verloren (Helal et al. 1993). Vor diesem Hintergrund kommt der regelmäßigen Nachsorge solcher Harnableitungspatienten eine Schlüsselrolle zu.
Die sonographische Nachsorge von Harnableitungspatienten unterscheidet sich von der eines unkomplizierten Refluxpatienten nach Ureterozystoneostomie. Die Rate bereits präoperativ dilatierter renaler Einheiten ist bei Harnableitungspatienten höher (neurogene Spätschäden, Tumorinfiltration von Trigonum und/oder Ostien), eine narbige Implantationsstenose bildet sich langsam und oft asymptomatisch aus, und schließlich wird eine gewisse Harntraktdilatation bei befriedigendem Kontrastmittelabfluss im i.v.-Pyelogramm toleriert. Die richtige Einschätzung solcher postoperativer Dilatationen sind für den nachsorgenden Urologen oft schwierig. Quantitative Funktionsuntersuchungen (MAG-3-Clearance) in Abwesenheit von Symptomen sind kein fester Bestandteil der Nachsorge. Nur so ist es zu erklären, dass überhaupt immer wieder renale Einheiten obstruktionsbedingt verloren gehen.
Die Unterscheidung zwischen sog. fixierter Dilatation ohne urodynamische Relevanz und einer echten, aber heimtückisch schleichend und asymptomatisch verlaufenden Obstruktion gelingt nicht über eine routinemäßige Kontrolle der Retentionswerte. Die kontralaterale nicht obstruierte Niere kompensiert in der Regel die Gegenseite und auch bei einer Reduktion der Gesamt-GFR (glomerulären Filtrationsrate) um 50 % steigt der Serum-Kreatininspiegel noch nicht an. Im Übrigen ist eine geringgradige Verschlechterung der Nierenfunktion unabhängig vom Grad der Obstruktion zu erwarten.
Kontrastmittelfüllungen des Pouches können die Reflux-Situation klären, sollten aber unter keinen Umständen ohne antibiotische Abschirmung des Patienten erfolgen. Auch diese radiologischen Untersuchungen gehören nicht zur Routine-Nachsorge, sondern sind vielmehr dem Verdachtsfall vorbehalten.
Bei noch gutem Serumkreatinin-Wert kann ein i.v.-Pyelogramm wertvolle Informationen zum zeitlichen Kontrastmittel(KM)-Abfluss und zur semiquantitativen Einschätzung der Nierenfunktion liefern, hier haben sich insbesondere Spätaufnahmen nach 1 und 2 Stunden bewährt.
Referenzstandard der quantitativen Nierenfunktionsprüfung ist nach wie vor die MAG(Mercaptoacetyltriglycin)-3-Nierenszinthigraphie. Zum Ausschluss einer urodynamisch relevanten Abflussbehinderung sollte der anflutende Radionuclid-Tracer (Tc-99 m) nach Furosemid-Belastung zu mehr als 50 % abfließen, wobei auf eine suffiziente Drainage der Darmanteile der Harnableitung zu achten ist (Conduit-Katheter bzw. Pouchkatheter auf Dauerableitung). Auch die Ermittlung der Nierengesamtfunktion und seitengetrennten Partialleistung gelingt mit der MAG-3-Clearance. Lediglich bei der Beurteilung von Reflux- und Pyelonephritis-bedingten Nierenparenchymnarben erweist sich die DMSA-Szinthigraphie als überlegen. Bei dieser Szinthigraphievariante reichert sich der Tracer im Nierenparenchym an, ohne glomerulär filtriert oder sezerniert zu werden, und bildet Perfusionsdefekte mit großer Genauigkeit ab.
Erfolgt im Fall einer vermuteten Implantationsstenose die Entscheidung zur Nierenentlastung, so ist aus diagnostischen Erwägungen heraus der perkutanen Nephrostomieeinlage gegenüber der retrograden Mono-J-Ureterschienung der Vorzug zu geben, zumal sich die retrograde Schieneneinlage in antirefluxiv implantierte Harnleiter schwierig gestalten kann (Identifizierung der Neoostien jenseits von Ileum-Invaginationsnippeln oder Bauhin´schen Klappen). In beiden Fällen gelingt die Seitentrennung der Ausscheidung und Entgiftungsfunktion über separat durchgeführte Kreatinin-Clearance-Bestimmungen, aber nur die Nephrostomie ermöglicht eine funktionelle Abflussprüfung mittels Nierenbeckendruckmessung (sollte <15–20 cmH2O sein) und eine unbeeinträchtigte Kontrastmitteldarstellung des obstruktiven oberen Hohlsystems.
Die höchste Informationsdichte bezüglich der Harntraktmorphologie hat sicher die CT, hohe Kosten und Strahlenbelastung beschränken ihren Einsatz sinnvollerweise aber auf die verzögert auftretenden Implantationsstenosen bei Verdacht auf ein Lokalrezidiv des Ureters oder eine extrinsische Kompression durch eine regionale Lymphknotenmetastase.
Als endoskopische Interventionen zur Behebung einer Implantationsstenose kommen prinzipiell transluminale Ballondilatationen, Schlitzungen und permanente Schienungen in Frage. Die permanente Schienenanlage zwingt dem Patienten periodische Wechselprozeduren auf und behebt das ursächliche Problem nicht. Die anderen Eingriffe sind durch unbefriedigende Langzeitergebnisse diskreditiert und können außerdem ein obstruktives Lokalrezidiv oder eine kompressive Metastase übersehen.
Die erfolgversprechendste Therapiealternative ist die offen-chirurgische Harnleiter-Reimplantation. Obwohl eine erneute antirefluxive Implantation eines stenotischen Harnleiters mitunter technisch möglich wäre, wird davon meist Abstand genommen und der zu reimplantierende Ureter refluxiv mit dem Darm anastomosiert.

Komplikationen des efferenten Segmentes

Die Komplikationsmöglichkeiten des efferenten Segmentes umfassen bei den urethralen und analen Harnableitungen außer Fistelbildungen und Anastomosenleckagen vor allem Speicherstörungen (Harninkontinenz bei Tag und/oder Nacht). Kontinenzraten verschiedener Harnableitungen sind Tab. 1 zu entnehmen, jedoch ist auch hier wie schon in Abschn. 3.1 zu bemerken, dass die tatsächliche Inkontinenzrate durch Schlüsselpublikationen aus Exzellenzzentren wahrscheinlich unterschätzt wird, da die Publikationshäufigkeit in gleichem Maße mit der Operationsfrequenz steigt, wie die Komplikationsrate sinkt.
Tab. 1
Kontinenzraten verschiedener kontinenter Harnableitungen, getrennt nach tags und nachts
 
n
Frauenanteil (%)
Kontinenz tagsüber
Kontinenz nachts
Referenzen
Urethrale Harnableitungen
Ulmer Neoblase
290
 
95,9
95
(Hautmann et al. 1999)
Berner Neoblase
100
0
92
80
(Studer et al. 1996b)
T-Pouch
209
20
87
72
(Stein et al. 2004)
VIP (Vesica Ileale Padovana)
188
 
90
75
(Pagano et al. 1997)
Hemi-Kock
63
0
94
55
(Shaaban et al. 2003)
Sigma-Pouch
27
0
100
67
(Reddy et al. 1991)
Orthotoper Mainz-Pouch
108
0
88
67
(Leissner et al. 1999)
Kutane Harnableitungen
Kock-pouch
126
0
94
84
(Boyd et al. 1991)
Mansoura-Pouch
95
28
95
95
(Abol-Enein et al. 2004)
Indiana-Pouch
69
 
97
97
(Rowland and Kropp 1994)
Mainz-Pouch mit Appendix-Nabelstoma / Roth-Pouch
196
 
92
92
(Wiesner et al. 2006)
Mainz-Pouch mit Ileum-Invaginationsnippel
205
 
82
82
(Wiesner et al. 2006)
Transversum-Pouch
44
100
95
95
(Leissner et al. 2000)
Magenpouch
12
75
100
100
(Carr and Mitchell 1996)
Anale Harnableitungen
Sigma-Rektum-Pouch
220
30
99
99
(Hadzi-Djokic and Basic 2006)
Ileoanales Reservoir
19
 
100
100
(Kock et al. 1988)
Nimmt man eine Abnahme der natürlichen Sphinkterkompetenz mit dem Alter an, so ist die Kenntnis des Patientenalters zum OP-Zeitpunkt wichtig für die Einschätzung der zu erwartenden Kontinenz. Aufgrund der kürzeren Harnröhre erhöht der Frauenanteil in einer Harnableitungskohorte automatisch die Inkontinenzrate.
Vor der Erwägung einer analen Harnableitung sollte die Sphinkter-Ani-Kompetenz mit einem Halteversuch getestet werden. Im Zweifel kann eine urodynamische Sphinkter-Druck-Profilometrie wichtige Zusatzinformationen liefern und das postoperative Debakel einer Harn- und Stuhlinkontinenz zu verhindern helfen.
Orthotope urethrale und heterotope kutane Harnableitungen können neben einer Auslassinsuffizienz auch eine Auslassstenose entwickeln, welche im Fall von urethralen Harnableitungen zum Intermittierenden Selbstkatheterismus oder zur endoskopischen Schlitzung der Anastomosenenge zwingt, während bei der kutanen Harnableitung die ohnehin obligate Selbstkatheterisierung unmöglich wird. Die Häufigkeit einer Pouchentleerungsstörung mit notwendigem Selbstkatheterismus schwankt in der Literatur zwischen 0,5 % (Studer et al. 1996b) und 32 % (Steven und Poulsen 2000), was umso mehr verwundert, als die Art der enterourethralen Anastomose ja gleich sein müsste.
Stomastenosen bei kutanen Harnableitungen hängen direkt mit dem Durchmesser des efferenten Segmentes zusammen und führen im Fall des Appendix-Nabelstomas bei etwa einem Drittel der Patienten im Verlauf zu einem interventionsbedürftigen Katheterisierungsproblem. Mikroläsionen mit konsekutiven Vernarbungen beim Selbstkatheterismus, aber auch Keloidbildung im Nabeltrichter sind die Ursachen dieser Stomastenosen. Beim ungleich großlumigeren und auch robusteren Ileum-Invaginationsnippel ist eine Stomastenose viel seltener (ca. 17 %), dafür muss mit einer vermehrten Schleimsekretion des Nippels gerechnet werden (Wiesner et al. 2006).

Komplikationen des Reservoirs

Eine verstärkte Mukusbildung bei gleichzeitiger Hypozitraturie bei harnabgeleiteten Patienten führt zu einer vermehrten Steinbildung. Je unvollständiger sich der Pouch entleert und je seltener er gespült wird, umso häufiger treten Steine auf. Eine Zitratsupplementierung hat neben der Korrektur einer bei Pouchpatienten auftretenden metabolischen Azidose auch steinprophylaktische Wirkung. Es liegt auf der Hand, dass die Inzidenz von Steinen in kontinenten Harnableitungen von der ärztlichen Nachsorge und der Disziplin der Patienten abhängt, weshalb Zahlenangaben wie die der Mainzer Pouchpatienten bestenfalls orientierenden Charakter haben können (Tab. 2) (Wiesner et al. 2006).
Tab. 2
Steinvorkommen bei Patienten mit kutaner heterotoper Harnableitung
 
Steininzidenz
Erstes Auftreten von Steinen
Mainz-Pouch I mit Appendix-Nabelstoma
10%
62,8 Monate
Mainz-Pouch I mit Ileum-Invaginationsnippel
20%
47,5 Monate
Magen- oder Sigma-Reservoire weisen von allen kontinenten Harnableitungsformen die kleinsten Kapazitäten und gleichzeitig die niedrigste Dehnbarkeit auf. Daraus resultiert eine erhöhte Rate vor allem nächtlicher Inkontinenz. Man hat dieses Problem beim Magen-Pouch durch die Inkorporierung eines Ileum-Segmentes zu lösen versucht (Lockhart et al. 1993).
Dient bei urethralen oder analen Harnableitungen das efferente Segment auch als Überlaufventil, so kann es bei kutanen Harnableitungen im Fall undisziplinierter Patienten oder einer unpassierbaren Stomastenose zu einer Pouchruptur kommen, welche infolge des bakteriell kontaminierten Pouchurins zu einer Peritonitis und Sepsis führt.
Pouchfisteln treten vor allem zwischen Reservoir und Scheide bei weiblichen Patientinnen mit urethraler Harnableitung auf, ihre Inzidenz liegt zwischen 1 und 5 % (Hautmann et al. 2013). Gelingt in einem solchen Fall der Verschluss von vaginal (gegebenenfalls mit Interposition eines Martius-Lappens) nicht, so sollte der Patientin eine Umwandlung in eine kutane Harnableitung angeboten werden.

Metabolische Komplikationen

Inkontinente Harnableitungen führen viel seltener zu metabolischen Komplikationen als kontinente Reservoire, da die verwendeten Darmanteile inkontinenter Harnableitungen meist nur kurz sind und die Dauer der Urinexposition nicht für eine relevante Resorption metabolisch aktiver Valenzen ausreicht. In einem kontinenten Reservoir führt die größere Resorptionszeit und -oberfläche zu einer vermehrten Rückresorption von Protonen aus dem Urin und verursacht so die metabolische Azidose (Stein et al. 2012).
Elektrolytverschiebungen, Gallensäurenverlust und Malabsorption von Vitamin B12 sind weitere metabolische Störungen, die nicht nur von der Art und Länge der für das Reservoir verwendeten Darmsegmente abhängen, sondern auch vom Ausmaß der Darmmukosa-Atrophie infolge chronischer Urinspeicherung, der Nieren- und Leberfunktion, dem Patientenalter, einer evtl. vorangegangenen Chemo- oder Strahlentherapie oder anderer Komorbiditäten.
Der hohe Säuregehalt des Magensaftes, der von Magenanteilen sezerniert wird, welche zur Konstruktion eines Harnreservoirs verwendet wurden, führt nicht selten zu einer hypochlorämischen, hypokaliämischen Alkalose, wobei die Höhe des Gastrinspiegels mit dem Schweregrad der Alkalose korreliert (Gosalbez et al. 1993).
Im Gegensatz zum Magen ruft die Verwendung von Jejunum-Anteilen bei der kontinenten Harnableitung eine hyponatriämische, hypochlorämische, hyperkaliämische Azidose hervor, wobei der ausgeprägte Kochsalzverlust eine Dehydratation und kompensatorisch steigende Renin- und Aldosteronspiegel zur Folge hat. Je weiter oral das für die Harnableitung verwendete Jejunal-Segment gelegen war, desto schwerer die Elektrolytentgleisung (Fontaine et al. 1997).
Wird Urin in Ileum- und/oder Kolon-Segmenten gespeichert, kommt es zur Rückresorption von Ammonium und Chlorid. Die Ammonium-Ionen werden anstelle von gleichgeladenen Natrium-Ionen mithilfe des Natriumhydrogen-Antiports absorbiert, wobei dem Austausch von Ammonium gegen ein Proton der Austausch eines Chlorid-Ions gegen ein Bikarbonat-Ion gegenübersteht. Auch über Kaliumkanäle können Ammonium-Ionen in den Kreislauf gelangen, sodass schlussendlich dem Körper Kaliumbikarbonat verloren geht. Diese hyperchlorämische, hypokaliämische Azidose tritt bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit Ileum- oder Ileozökal-Reservoiren auf und erfordert in der Regel eine alkalisierende Substitutionstherapie (z. B. Kaliumzitrat) ab einem Basenüberschuss von < −2,5 mmol/l.
Ossäre Puffermechanismen führen bei einer metabolischen Azidose zur Osteopenie bzw. Osteoporose. Die Karbonatpufferung der überschüssigen Protonen mit gleichzeitiger Kalzium-Freisetzung aus dem Knochen kommt aber nur dann zum Tragen, wenn die metabolische Azidose längerfristig unbehandelt bleibt. Vierteljährliche Blutgasanalysen bei Patienten mit kontinenten Harnableitungen werden daher empfohlen. Wird bei einem bereits osteopenen Pouch-Patienten die metabolische Azidose medikamentös ausgeglichen, so genügt das bereits für eine Remineralisierung. Da die Nachsorge in den Ländern, in denen kontinente Harnableitungen überhaupt angeboten werden, engmaschig und generell sorgfältig erfolgt, sind Berichte über Knochendichte-Verminderungen bei Pouch-Patienten Raritäten. Auch findet sich kein Unterschied in der Osteoporose-Inzidenz zwischen Patienten mit inkontinenter und kontinenter Harnableitung (Davidsson et al. 1995). Obwohl der Ausgleich der Azidose wohl zur Therapie einer Osteopenie ausreicht, wird im Sinne einer möglichst raschen Genesung auch die orale Gabe von Kalzium und Vitamin D empfohlen – in schweren Fällen sogar die Verabreichung von Bisphosphonaten (Siklos et al. 1980).
Zu Beginn der 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts verschreckte die Nachricht von Wachstumsstörungen bei harnabgeleiteten Kindern (meist Ekstrophie- oder Spina-bifida-Fälle) die urologische Fachwelt (Gros et al. 2000; Wagstaff et al. 1992). Eine genauere Überprüfung der diesbezüglichen Studien ergab aber, dass 85 % der angeblich wachstumsgeminderten Kinder eine normale Körpergröße erreichten, eine klinisch relevante Verminderung der Körpergröße war gar nur bei 4 von 123 Patienten nachweisbar. In jedem dieser Fälle war eine endokrinologische Ursache identifizierbar. Die These von der Wachstumsbehinderung durch eine Harnableitung gilt daher heute als widerlegt (Gerharz et al. 2003).
Vitamin B12 wird im Wesentlichen als Komplex mit dem gastralen sog. Intrinsic Factor im Ileum resorbiert. Eine normale Ernährung führt dem Körper etwa 5–15 μg täglich zu, wobei der tatsächliche Vitamin-B12-Bedarf nur 1–2,4 μg beträgt – bei Schwangeren 6 μg. Aufgrund der großen hepatischen Speicherkapazität kann auch bei schwerer Malabsorption ein Kobalamin-Mangel frühestens nach 5 Jahren auftreten. Ab einer Ileumresektionslänge von 60 cm nimmt das Risiko einer Vitamin-B12-Malabsorption rasch zu, bei Kindern gelten schon Resektionslängen von >45 cm als bedenklich. Die Länge des resezierten Ileumstückes korreliert mit dem Kobalaminspiegel, den meisten Publikationen zufolge wird eine Substitution bei einem Spiegel von <200 ng/l empfohlen. Erwartungsgemäß ist eine Substitutionrate bei Patienten mit Ileozökal-Pouch mit 8 % deutlich niedriger als bei Patienten mit reinem Ileum-Reservoir (35 %). Ab dem 7. postoperativen Jahr wird die jährliche Vitamin-B12-Spiegelbestimmung empfohlen, die Substitution kann oral (2 mg/Tag) oder intramuskulär (1 mg/Monat) erfolgen (Stein et al. 2012).
Auch das Risiko der Gallensäuren-Malabsorption steigt mit der Länge des für die kontinente Harnableitung ausgeschalteten Ileumsegmentes (>60 cm). Gelangen aufgrund einer solchen Malabsorption mehr als die üblichen 10 % des Gallensäurepools (2–4 g) ins Kolon, induzieren sie dort eine chologene Diarrhö, welche bei unzureichenden hepatischer Neusynthese von Gallensäuren in eine Steatorrhö münden kann. Die Resektion der Ileozökalklappe kann eine ileale Kontamination mit refluxierenden Dickdarmbakterien hervorrufen, welche Gallensäuren dekonjugieren und so die Mizellenbildung behindern. Auch dieser Pathomechanismus führt schließlich zur Steatorrhö. Vergleichende Studien konnten keinen relevanten Unterschied in der Stuhlfrequenz zwischen Patientengruppen mit verschiedenen Harnableitungsformen feststellen. Bei erhöhter Stuhlfrequenz wird im Fall einer chologenen Diarrhö die Gabe des Gallensäure-bindenden Ionenaustauscherharzes Cholestyramin empfohlen, bei Steatorrhö hat sich eine Diät mit niederkettigen Fettsäuren bewährt. Eine Substitution fettlöslicher Vitamine ist nur in schweren Fällen eines Gallensäure-Verlust-Syndroms indiziert, welche aber nach einer kontinenten Harnableitung noch nie publiziert wurden (Stein et al. 2012).

Tumorrezidive und Sekundärmalignombildung

Da es sich beim Urothelkarzinom prinzipiell um eine panurotheliale Erkrankung handelt, sind Tumorrezidive nach Zystektomie und kontinenter Harnableitung unabhängig vom Stadium des Primärtumors der Harnlase in der Harnröhre und im oberen Harntrakt möglich. Besteht ein signifikantes Risiko für ein Tumorrezidiv in der Harnröhre, vor allem bei multilokulärem CIS (Carcinoma in situ) der Harnblase, Tumorbefall des Harnblasenauslasses und/oder der prostatischen Harnröhre, sollte eine urethrale kontinente Harnableitung nur in Ausnahmefällen und nach eingehender Patientenaufklärung erfolgen. Dabei sollte weniger das lokal vorgehaltene Spektrum an Harnableitungstechniken, sondern vielmehr die maximale onkologische Sicherheit den Ausschlag geben. Die Häufigkeit eines urethralen Rezidivs wird nach einer neueren Metaanalyse der Literatur auf 8,1 % bei Männern angegeben (Stenzl et al. 2002). Urethrale Harnableitungen sind bei Frauen mit Blasenkarzinomen insgesamt seltener, weshalb keine genauen Zahlen über ein urethrales Rezidiv nach Zystektomie existieren. Stenzl fand in seiner Metaanalayse eine Inzidenz von 2 % aller primären oder sekundären Urothelkarzinome. Intraoperative Schnellschnitte vom urethralen Absetzungsrand werden empfohlen, um zumindest synchrone Harnröhrentumoren ausschließen zu können. Beckenrezidive eines Urothelkarzinoms treten in etwa 10 % aller Zystektomiefälle auf und kompromittieren in der Regel die Funktion einer urethralen Harnableitung nicht (Tefilli et al. 1999).
Auch der obere Harntrakt kann Ausgangspunkt eines urothelialen Rezidivtumors nach Zystektomie und kontinenter Harnableitung werden. Aus der Aufarbeitung der großen kalifornischen Zystektomie-Serie um Donald Skinner und John Stein geht hervor, dass urethrale Rezidivtumoren ungefähr doppelt so häufig nach Zystektomie auftreten (55/2029) wie Rezidive des oberen Harntraktes (25/2029). Trat das Rezidiv innerhalb der ersten 2 Jahre nach Zystektomie auf, führte das nicht nur zu einem kürzeren krankheitsspezifischen Überleben, sondern verkürzte auch das Gesamtüberleben gegenüber Patienten mit Spätrezidiven. Die Lokalisation des Rezidives (oberer Harntrakt vs. Urethra) hatte allerdings keinen Einfluss auf krankheitsspezifisches Überleben und Gesamtüberleben (Mitra et al. 2014).
Je länger die urologische Erfahrung mit kontinenten Harnableitungen währt, desto mehr rückt die Sekundärmalignom-Entstehung aufgrund der unphysiologischen Urinspeicherung in Darmsegmenten in den Fokus. Diese Komplikationsart ist umso bedeutsamer, als kontinente Harnableitungen zunächst für benigne Indikationen bei jungen Patienten mit annähernd normaler Lebenserwartung konzipiert wurden. Vor allem die Ureterosigmoidostomie weist im Vergleich zu anderen kontinenten Harnableitungen mit 2,6 % ein 22-fach höheres Risiko einer Sekundärmalignombildung auf (Kalble et al. 2012) (siehe auch Tab. 3). Kontinente Harnableitungen wiederum führen signifikant häufiger zu Sekundärmalignomen (0,13 %) als inkontinente Harnableitungen (0,03 %) und die Verwendung von Kolon oder der Ileozökalregion zur Reservoirkonstruktion ist ebenfalls kanzerogener als die alleinige Verwendung von Ileum (Abb. 25). Histologisch handelt es sich bei den Sekundärmalignomen meist um Adenokarzinome, aber auch andere Tumorarten sind möglich (Plattenepithelkarzinom, Desmoidtumor, Karzinoid, Urothelkarzinom). Da einige der Tumoren erst nach über 20 Jahren entstanden, die meisten kontinenten Harnableitungen aber noch nicht über eine derart lange Nachbeobachtungszeit verfügen, könnte die Zahl der Sekundärmalignome unterschätzt worden sein und in Zukunft noch steigen (Kalble et al. 2012). Eine regelmäßige jährliche Spiegelung der kontinenten Harnableitungen ab dem 5. postoperativen Jahr wird zumindest für die analen Harnableitungen dringend empfohlen, erscheinen aber auch für die anderen Formen der kontinenten Harnableitungen sinnvoll.
Tab. 3
Sekundärmalignomrate verschiedener kontinenter Harnableitungen
 
Häufigkeit sekundärer Tumoren (%)
Mediane Tumorlatenzzeit in Jahren (Range)
Ileum-Neoblase
4/4190 (0,05 %)
3
Ileozökale Neoblase
3/239 (1,26 %)
4 (2-10)
Kolon-Neoblase
1/70 (1,43 %)
6
Kutaner Ileozökal-Pouch
3/2181 (0,14 %)
12 (2-19)
Ureterosigmoideostomie
16/620 (2,58 %)
26 (4-38)

Zusammenfassung

  • Kontinente Harnableitungen dienen vor allem der Wiederherstellung bzw. dem Erhalt der Lebensqualität bei Patienten mit Zystektomieindikation oder defunktionalisierter Blase
  • Aufgrund der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft und dem Verschwinden benigner Indikationen für kontinente Harnableitungen (Spina-bifida, schwere Geburtsfisteln, Blasenekstrophie) nimmt der relative Anteil kontinenter Harnableitungen seit Jahren ab
  • Adäquate Urinspeicherung (ausreichende Kapazität, Kontinenz) werden durch die Prinzipien von Detubularisation und Rekonfiguration erreicht
  • Grundsätzlich untergliedern sich die kontinenten Harnableitungen nach der Art des efferenten Segmentes in orthotope urethrale, heterotope kutane und anale Varianten
  • Alle Segmente des Magen-Darmtraktes sind prinzipiell für eine Harnableitung geeignet und wurden auch schon verwendet
  • Die Komplexität der Grunderkrankung erfordert für eine individualisiertes Behandlungskonzept eine große operative Versatilität, keine Harnableitung kann hier Alleinvertretungsansprüche stellen
  • Die Wahl des geeigneten Verfahrens richtet sich nicht nach den Indikationen, sondern nach den Kontraindikationen
  • Keine kontinente Harnableitung bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom, entzündlchen Darmerkrankungen oder stark eingeschränkter Nierenfunktion
  • Keine urethrale Harnableitung bei bereits bestehender Inkontinenz oder urethralem Tumorbefall (Urethrektomieindikation)
  • Keine anale Harnableitung bei sphinkter-ani-Inkompetenz oder entzündlichen Dickdarmerkrankungen
  • Heterotope Harnableitungen werden aufgrund ihrer Komplexität trotz ihrer höheren Versatilität zunehmend gemieden – zum Schaden für die Patienten
  • Refluxive Ureteroenterostomien haben eine geringere Stenoserate, antirefluxive Harnleiterimplantationen verhindern symptomatischen Reflux und Pyelonephritis
  • Schleimbildung im Pouch hängt vom Dickdarmanteil ab, Malabsorption vom Dünndarmanteil
  • Rückresorption saurer Valenzen aus dem Urin während der Speicherphase führt zur metabolischen Azidose
  • Komplikationen des afferenten Segmentes sind Implantationsstenose und symptomatischer Reflux, die diesbezügliche diagnostische Überwachung ist schwierig und kann nicht verhindern, dass mitunter renale Einheiten verloren gehen
  • Komplikationen des efferenten Segmentes sind Inkontinenz (vor allem nachts) und Entleerungsstörungen
  • Komplikationen des Reservoirs sind Steine, Pouchruptur (nur bei kutanen Formen), Inkontinenz aufgrund zu kleiner Kapazität
  • Die Sekundärmalignomrate ist bei kontinenten Harnableitungen größer als bei inkontinenten und bei alleiniger Ileumverwendung geringer als bei Verwendung von Dickdarmanteilen, am höchsten ist die Rate bei analen Harnableitungen (jährliche Spiegelungen ab dem 5. postoperativen Jahr)
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