Die Urologie
Autoren
G. Hatiboglu, J. P. Radtke und D. Teber

Laparoskopische/Robotische Verfahren in der Nierentumorchirurgie

Als Zugangsweg zur laparoskopischen Nierentumorchirurgie unterscheiden sich transperitoneale von retroperitonealen Eingriffen. Die Vorteile der Laparoskopie liegen in einem deutlich reduzierten, postoperativen Schmerzmittelbedarf, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt, einer schnelleren Rekonvaleszenz und einem besseren kosmetischen Ergebnis. Die laparoskopische Nephrektomie stellt heute den Goldstandard für die Behandlung lokal begrenzter Nierentumoren, die nicht nierenerhaltend operiert werden können, dar. Die minimalinvasive Nierenteilresektion dagegen stellt einen Eingriff dar, der erfahrenen Operateuren und darauf spezialisierten Zentren vorbehalten sein sollte. Es besteht kein Unterschied im onkologischen Ergebnis und im karzinomspezifischen Überleben zwischen dem offenen und dem laparoskopischen Vorgehen. Im Gegensatz zur offenen Nierenteilresektion liegen die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens in einem geringeren intraoperativen Blutverlust sowie einem kürzeren Krankenhausaufenthalt. Die Nutzung des DaVinci-Operationsroboters bietet die Vorteile einer kürzeren, warmen Ischämiezeit im Rahmen der Nierenteilresektion und Rekonstruktion des Resektionsdefekts. Auch der intraoperative Blutverlust kann durch den Einsatz des Operationsroboters reduziert werden. Zudem ist die Beweglichkeit der Instrumente im Vergleich zur klassischen Laparoskopie deutlich erhöht.

Allgemeine Prinzipien der Trokar-Einlage und Ergonomie bei der laparoskopischen Nierenchirurgie

Bei transperitonealen laparoskopischen Eingriffen an der Niere gilt wie in allen Bereichen der klassischen Laparoskopie das Prinzip der Triangulation der Ports. Der Eingriff findet dabei in klassischer Flankenschnittlagerung mit leichter Kopf-/Tieflage des Patienten statt. Der Endoskopie-Turm ist dabei auf der Dorsalseite des Patienten positioniert.
Der erste Port kann aus kosmetischen Gründen im Nabelbereich positioniert werden. Alternativ wird er periumbilikal (lateraler Rand des M. rectus abdominis) bzw. in der Medioklavikularlinie auf Höhe des vermuteten Nierenhilus platziert. Diese Positionierung ist insbesondere bei adipösen Patienten sinnvoll. Nach Einführen einer 5- oder 10-mm-Optik können nun die übrigen Trokare unter Sicht eingelegt werden. Der zweite Port 5 (12) mm wird subkostal in der Medioklavikularlinie, der dritte Port 12 (5) mm ventral der Spina iliaca anterior superior ebenfalls in der Medioklavikularlinie positioniert (Abb. 1). Entsprechend der Anatomie des Patienten können die Arbeitstrokare auch in der vorderen Axillarlinie positioniert werden (Abb. 2). Bei Eingriffen auf der rechten Seite kann zudem ein weiterer 5-mm-Port subxiphoidal eingelegt werden, um den Leberrand zu elevieren (Abb. 2). Der Operateur entscheidet entsprechend seiner dominanten Hand, auf welcher Seite er einen 10- bzw. 12-mm-Port einlegen möchte.
Bei retroperitoneoskopischen Eingriffen steht der Operateur auf der Dorsalseite des Patienten – der Videoturm entsprechend ventral. Der Patient wird ebenfalls in Flankenschnittlagerung gebracht und durch Flexion des Operationstisches so weit „aufgeklappt“, dass eine maximale Distanz zwischen Rippen und Beckenkamm erreicht werden kann.
Die initiale Hautinzision kann im Bereich der hinteren Axiallinie zwischen Beckenkamm und 12. Rippe im muskelfreien Dreieck zwischen dem lateralen Rand des M. latissimus dorsi und des M. obliquus externus und dem Beckenkamm durchgeführt werden (Petit-Dreieck). Die Fascia transversalis wird stumpf mit einem Klemmchen durchstoßen und der retroperitoneale Raum mit dem Finger ertastet. Alternativ kann im Bereich der hinteren Axilliarlinie direkt oberhalb des Beckenkamms die initiale Inzision durchgeführt werden. Auch hier wird mittels Klemmchen stumpf die Fascia transversalis durchstoßen und der retroperitoneale Raum mit dem Finger ertastet. Als Orientierungspunkte dienen bei beiden Zugängen die digitale Palpation der glatten Innenseite des Beckenkamms bzw. der 12. Rippe und des M. psoas zur Bestätigung des retroperitonealen Zugangs (Abb. 3). Bei schlanken Patienten kann bereits mit dem Finger der Unterpol der Niere getastet werden.
Anschließend kann mit einem entsprechenden Ballondilatator durch Luft oder Wasserfüllung der Retroperitonealraum entwickelt werden. Verschiedene kommerzielle Systeme ermöglichen ein Einführen der Kamera zur Dilatation unter Sicht. Die übrigen Trokare werden wieder entsprechend dem Grundprinzip der Triangulation entweder unter Fingerpalpation oder nach Anlegen des Pneumoperitoneums unter Sicht eingelegt. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu betonen, dass durch die engeren Platzverhältnisse im Retroperitoneum bei der Entwicklung des Retroperitoneums mittels Ballondilatator auf eine möglichst weite und zentrale Mobilisation des Peritoneums zu achten ist. Nur so können die Trokare entsprechend der zu operierenden Seite so weit voneinander entfernt eingelegt werden, dass eine ergonomische Operation durchführbar ist. So kann nun ein weiterer Trokar in der mittleren oder vorderen Axiallarlinie oberhalb des Beckenkamms eingelegt werden. Der dritte Port kann unmittelbar oder im Bereich der Spitze der 12. Rippe positioniert werden. Auch hier entscheidet der Operateur entsprechend seiner dominanten Hand über die Lage des 10- bzw. 12-mm-Ports. Dies hat den Vorteil, dass beim Setzen von Metall- oder Hem-o-lok-Clips mehr Sicherheit geboten werden kann. Zudem ist zu bedenken, über welchen Bergeschnitt das Präparat geborgen werden soll. Bei der Positionierung der Ports sollte darauf geachtet werden, dass ein Abstand von mindestens 7 cm zum Optiktrokar besteht (Abb. 3).
Für ein besseres kosmetisches Ergebnis kann für die Bergung des Präparats die Portinzision verlängert und hierdurch eine zusätzliche Inzision vermieden werden.

Nephrektomie

Die erste, laparoskopische Nephrektomie wurde von Clayman und Kollegen im Jahr 1991 beschrieben. Die damals 85-jährige Patientin wurde wegen eines 3 cm messenden Nierentumors operiert. Der Eingriff dauerte ca. 7 Stunden (Clayman et al. 1991). Mit der Etablierung der Operationsmethode sowie der Einführung neuer Kamerasysteme und Instrumente hat sich die Operationszeit deutlich verkürzt und liegt heute sogar unter der für offene Eingriffe. Die Vorteile der Operationsmethode mit kürzerer Operationszeit, deutlich reduziertem, postoperativem Schmerzmittelbedarf, kürzerem Krankenhausaufenthalt, schnellerer Rekonvaleszenz und besserem kosmetischem Ergebnis haben dazu geführt, dass die laparoskopische Nephrektomie heute den Goldstandard für die Behandlung lokal begrenzter Nierentumoren, die nicht nierenerhaltend operiert werden können, darstellt (Hemal et al. 2007; Eskicorapci et al. 2007). Die onkologischen Ergebnisse sind hierbei denen der offenen Operation ebenbürtig (Cadeddu et al. 1998; Dunn et al. 2000; Wille et al. 2004). Bezüglich der Zugänge unterscheidet man den transperitonealen vom retroperitonealen Zugang. Die Technik der einzelnen Verfahren wird im Folgenden beschrieben.

Laparoskopische, transperitoneale Nephrektomie

Die laparoskopische, transperitoneale Nephrektomie wird im Vergleich zum retroperitoneoskopischen Vorgehen von vielen Urologen bevorzugt (Wein et al. 2012; Stolzenburg et al. 2011a; Smith et al. 2012). Es bietet neben einer guten Übersicht über wichtige, anatomische Strukturen den Vorteil einer besseren Bewegungsfreiheit der Instrumente aufgrund des größeren Arbeitsraums in der Bauchhöhle. Das Erzeugen des Pneumoperitoneums sowie die Positionierung der Trokare wird in Abschn. 1 beschrieben. Hiernach folgt die Operation den hier im Folgenden beschriebenen Schritten. Im Wesentlichen wurde diese Technik so bereits 1991 durch Clayman et al beschrieben (Clayman et al. 1991).
Auf Besonderheiten in Bezug auf die linksseitige bzw. rechtsseitige Nephrektomie wird in den einzelnen Schritten eingegangen.

Mobilisation des Kolons

Als erster Schritt erfolgt sowohl bei der linksseitigen wie auch bei der rechtsseitigen Nephrektomie die Identifikation der Toldt‘schen-Linie, die stets lateral des Kolons zu liegen kommt. Die Inzision des Peritoneums erfolgt entlang dieser anatomisch wichtigen Struktur zur Mobilisation des Kolons. Die Inzision des Peritoneums erfolgt hierbei vom Unterpol der Niere nach kranial. Um eine vorzeitige Mobilisation des Nierenoberpols zu vermeiden, erfolgt die Inzision des Peritoneums bis kurz vor den Oberpol. Die Niere bleibt zu diesem Zeitpunkt nach lateral noch mit dem Peritoneum verbunden, um ein Kippen der Niere nach medial und somit auf den Hilus zu vermeiden. Kann durch diese Inzision das Kolon nicht ausreichend mobilisiert werden, kann die Inzision nach kaudal bis zum Übergang ins kleine Becken erweitert werden.
Als Nächstes erfolgt die Mobilisation des Kolons sowie insbesondere der Kolonflexur nach medial. Hierzu wird das Lig. splenocolicum (links) bzw. Lig. hepatocolicum (rechts) durchtrennt. Durch Zug am Kolon nach medial sowie Gegenzug an der Niere nach lateral kann die Grenze zwischen Mesenterium und Gerota-Faszie identifiziert werden. Das Gerota-Fett hat in der Regel einen etwas dunkleren Gelbton als das Fett des Mesenteriums. Das Kolon wird durch stumpfe und scharfe Präparation von der Niere abpräpariert und wird somit nach medial mobilisiert. Auf den Einsatz von Koagulationsstrom sollte hierbei verzichtet werden, um eine Kompromittierung der Mesenterialgefäße sowie eine Verletzung des Kolons zur vermeiden.
Auf der linken Seite kann durch eine Mobilisierung und Durchtrennung der Lig. splenorenalis im Oberpolbereich die Mobilisation des Kolons erleichtert werden. Zudem wird hierdurch gewährleistet, dass während der Mobilisation die Milz sowie der Pankreasschwanz ebenfalls nach medial weichen.
Auf der rechten Seite wird die Inzision des Peritoneums über den Oberpol der Niere nach medial und parallel zum lateralen Rand der V. cava erweitert, um die V. cava darzustellen. Zudem kann es notwendig sein, ein Kocher-Manöver durchzuführen, um eine Mobilisation des Duodenums zu erreichen und hierdurch den Nierenhilus darstellen zu können. Die Mobilisation des Duodenums sollte vorsichtig und ohne Koagulationsstrom erfolgen, um eine Verletzung des Duodenums zu vermeiden (Abb. 4). Zur besseren Exposition kann ein zusätzlicher, epigastrisch eingelegter Trokar hilfreich sein, über den die Leber nach ventrokranial gehalten wird. Dieses Instrument kann an der peritonealen Schnittkante an der Leibeswand arretiert werden.

Identifikation des Gonadalvenen und Mobilisation des Ureters

Nachdem das Kolon mobilisiert wurde, kann der M. psoas als Leitstruktur dargestellt werden. Durch eine Präparation nach medial auf dem M. psoas werden die Gonadalvenen und der Ureter in Höhe des Nierenunterpols identifiziert. Der Ureter kommt in der Regel dorsal der Gonadalvenen zu liegen und kann durch seine Eigenperistaltik identifiziert werden. Der Ureter wird freipräpariert und angehoben (Abb. 5). Eine perkutan geführte Haltenaht kann helfen, den Ureter anzuheben. Hierzu wird mittels gerader Nadel eine Haltenaht eingestochen, um den Ureter geführt und perkutan wieder ausgeleitet. Extrakorporal kann die Haltenaht mittels Kocher-Klemme fixiert und angezogen werden. Hierdurch wird der Ureter angehoben und der Operateur hat wieder beide Instrumente frei zur weiteren Präparation.

Identifizierung der Hilusgefäße

Nach Identifikation des Ureters und der Gonadalgefäße werden diese nach kranial verfolgt und hierdurch der Hilus identifiziert.
Zur Darstellung des Hilus werden Ureter und Nierenunterpol eleviert. Hierzu kann ein Fassinstrument unter den Ureter und den Nierenunterpol geführt und zur Elevation genutzt werden. Mittels Sauger erfolgt die vorsichtige, schichtweise Präparation und Identifikation von in die Niere mündenden Gefäßen. Die Präparation wird bis zur Darstellung der Nierenvene fortgesetzt. Zur Identifikation der Nierenvene können die Gonadalvenen als Leitstruktur verwendet werden. Die linke Gonadalvene mündet in die Nierenvene und kann somit bis zu deren Insertionsstelle verfolgt werden. Sie sollte zusammen mit dem Ureter eleviert werden, um eine Präparation zu erleichtern. Die rechte Gonadalvene mündet in die V. cava. Die Gonadalvene wird somit nicht mit dem Ureter eleviert. Knapp oberhalb der Insertionsstelle in die V. cava inferior kann die rechte Nierenvene dargestellt werden.
Die Arterie liegt hinter der Vene. Zur Darstellung der Arterie wird zunächst die Vene komplett dargestellt und vom umliegenden Gewebe mobilisiert. Zu achten ist hierbei auf in die V. renalis einmündende Gefäße. Im Speziellen handelt es sich hierbei um die V. suprarenalis (superior), Lumbalvenen (dorsal) oder die Gonadalvene (kaudal; links). Diese Gefäße können, falls notwendig, ligiert/geclippt und abgesetzt werden. Nach Mobilisation der Nierenvene kann diese mittels Sauger nach ventral/kranial gehalten und dahinter die Nierenarterie anhand ihrer Pulsation identifiziert werden. Alternativ kann die Nierenvene mittels Ligatur angeschlungen und so nach ventral/kranial gehalten werden. Die Nierenarterie wird ebenfalls komplett mobilisiert und unterfahren, sodass eine sichere Ligatur des Gefäßes möglich ist. Die A. renalis begleitende, lymphatische Gefäße und sympathische Nervenfasern werden hierzu vorsichtig abpräpariert. Dies wird mittels rechtwinkligem Overholt oder unter Einsatz des Elektrohäkchens realisiert.

Versorgung der Gefäße

Die Nierengefäße werden wie in der offenen Chirurgie separat unterbunden. Die A. renalis wird mit mehreren Hem-o-lok-Clips versorgt und durchtrennt. Hierbei werden mindestens 2 Clips nach proximal und 1 Clip nach distal gesetzt (Abb. 6a). Es sollte ausreichend Platz zwischen den proximalen und distalen Clips belassen werden, um eine sichere Durchtrennung der A. renalis zu gewährleisten und um ein Abrutschen der Clips zu verhindern. Die V. renalis wird mittels Endo-GIA (unter Verwendung eines Gefäßmagazins) durchtrennt und abgesetzt (Abb. 6b). Hierbei muss darauf geachtet werden, dass die Hem-o-lok-Clips nicht den Stapler behindern, da sonst eine sichere Ligatur der V. renalis nicht möglich und eine Blutung die Folge ist. Eine Alternative zur Versorgung der Nierenvene ist, diese mittels Ligatur anzuschlingen und zu elevieren. Dadurch wird deren Durchmesser reduziert, wodurch die Nierenvene ebenfalls mittels Hem-o-lok-Clips unterbunden werden kann.
Einige Autoren zeigten, dass eine En-bloc-Staplerligatur der Nierengefäße eine sichere Alternative zur Versorgung der Nierengefäße darstellt. Die Ausbildung von arteriovenösen Fisteln wurde hierbei nicht beobachtet (Buse et al. 2008).

Mobilisation der Niere und Bergung

Als nächster Schritt erfolgt die Mobilisation der Niere unter Einsatz des „Harmonic Scalpel“. Zunächst erfolgt die Mobilisation medial und im Oberpolbereich. Die Nebenniere sowie deren Gefäße werden geschont. Bei Verdacht auf eine Nebennierenbeteiligung oder großen Oberpoltumoren wird die Nebenniere mit entfernt. Hierzu werden die Gefäße der Nebenniere sukzessive dargestellt und mittels Ligasure oder Clips versorgt und abgesetzt. Anschließend wird die Niere im lateralen und dorsalen Bereich mobilisiert (Abb. 7).
Als letzter Schritt kann nun der vorher bereits identifizierte Ureter zwischen 2 Clips so tief wie möglich abgesetzt werden. Das Präparat ist nun frei und kann in den Bergebeutel verbracht werden. Das Pneumoperitoneum wird reduziert und das Operationsgebiet erneut auf Bluttrockenheit inspiziert.
Anschließend wird der Bergebeutel mit dem darin enthaltenen Präparat über einen kleinen Bergeschnitt entfernt. Der Wundverschluss erfolgt in üblicher Weise.

Laparoskopische, retroperitoneoskopische Nephrektomie

Der retroperitoneoskopische Zugang zur Niere wurde erstmals durch Gaur et al. im Jahr 1992 beschrieben (Gaur 1992). Der Vorteil dieses Zugangs liegt insbesondere in einer frühen Kontrolle der Nierengefäße. Außerdem muss bei diesem Zugang keine Mobilisation des Darms erfolgen, wodurch das Risiko der postoperativen Darmatonie verringert wird. Auf der anderen Seite birgt der Zugang auch Nachteile. So ist im Vergleich zum transperitonealen Zugang der Arbeitsbereich und Aktionsradius des Operateurs deutlich eingeschränkt. Vergleichende Studien bezüglich Operationszeit, Blutverlust, Krankenhausaufenthalt sowie perioperativer Komplikationen konnten jedoch keinen wesentlichen Unterschied zwischen einem transperitonealen vs. retroperitoneoskopischen Zugang zur Niere feststellen (Nambirajan et al. 2004). Letztendlich ist die Präferenz des Operateurs und dessen Erfahrung mit den einzelnen Zugängen entscheidend für die Wahl des minimalinvasiven Zugangs zur Niere.

Operatives Vorgehen

Der Zugang zum Retroperitoneum, die Etablierung des Pneumoretroperitoneums sowie die Trokarpositionierung werden in Kap. Indikationen in der Nierentumorchirurgie beschrieben (Wein et al. 2012; Smith et al. 2012; Stolzenburg et al. 2011b; Hsu et al. 1999). Durch den Einsatz des Dilatationsballons und die CO2-Insufflation wurde das Peritoneum bereits nach medial abgedrängt und der M. psoas zur Darstellung gebracht.
Wichtig
Der M. psoas dient während der kompletten Operation als Orientierung. Er sollte stets horizontal ausgerichtet sein und zur Orientierung am Unterrand des Bildes visualisiert werden.
Auf dem M. psoas werden zunächst an dessen medialer Kante der Ureter und die Gonadalgefäße visualisiert. Die Gerota-Faszie wird parallel zum M. psoas dorsolateral inzidiert. Durch eine Elevation des Ureters und Präparation nach kraniomedial wird der Nierenhilus sukzessive dargestellt. Der Nierenunterpol wird hierbei zusammen mit dem Ureter nach ventral zur leichteren Präparation und Darstellung des Nierenhilus angehoben.
Bei der Präparation nach kranial kommt zunächst die Nierenarterie zur Darstellung. Diese kann anhand ihrer Pulsation identifiziert werden. Die A. renalis wird komplett freipräpariert, mittels mehrerer Hem-o-lok-Clips ligiert und anschließend abgesetzt. Ventral und meist etwas kaudal der A. renalis kommt die Nierenvene zu liegen. Diese wird ebenfalls komplett freipräpariert. Auf der linken Seite kann die Gonadalvene bis zu deren Einmündung in die Nierenvene verfolgt und hierdurch die Nierenvene dargestellt werden. Aus diesem Grund wird diese mit dem Ureter zusammen angehoben. Auf der rechten Seite mündet die Gonadalvene in die V. cava und wird deswegen nicht mit dem Ureter zusammen eleviert, sondern auf dem M. psoas belassen. Statt dessen kann die V. cava inferior direkt medial des M. psoas dargestellt und nach kranial bis zur Einmündung der Nierenvene verfolgt werden.
Cave
Hierbei ist darauf zu achten, dass durch die CO2-Insufflation ins Retroperitoneum die V. cava komprimiert und leicht mit dem Duodenum verwechselt werden kann („if it‘s not the cava, it‘s the duodenum“). Aus diesem Grund sollte hier auf eine klare Identifikation anatomischer Strukturen geachtet werden.
Ist die Nierenvene komplett dargestellt, kann sie mittels Stapler umfahren und abgesetzt werden. Insbesondere auf der rechten Seite sollte darauf geachtet werden, die V. renalis nicht mit der V. cava zu verwechseln. Die Einmündungsstelle der V. renalis in die V. cava inferior sollte dargestellt und die Nierenvene komplett umfahren werden. Weiterhin sollte bei der rechtsseitigen Nephrektomie die Einmündung der V. renalis in den Nierenhilus sichtbar sein, um ein versehentliches Präparieren und Absetzen der Nierenvene der Gegenseite zu verhindern.
Nach Durchtrennung der Hilusgefäße erfolgt die komplette Mobilisation der Niere . Hierbei wird zunächst medial entlang des Psoas bis zum Oberpol präpariert. Wird die Nebenniere in situ belassen, ist im Bereich des Oberpols die Präparation entlang der Niere durchzuführen. Soll die Nebenniere mit entfernt werden, müssen deren Gefäße sukzessive dargestellt und ligiert werden. Nach kompletter Mobilisation des Oberpols kann nun die ventrale Seite präpariert werden. Die Niere ist hiernach frei. Während der Mobilisation muss darauf geachtet werden, das Peritoneum und den direkt dahinter gelegenen Darm nicht zu verletzen.
Abschließend wird der Ureter zwischen 2 Clips durchtrennt und das Präparat in den Bergebeutel verbracht. Das Präparat kann nun über einen Bergeschnitt entfernt werden. Der Wundverschluss erfolgt in üblicher Weise.

Nierenerhaltende, laparoskopische Chirurgie

Das laparoskopische Vorgehen wird heute als Goldstandard für die komplette Entfernung der Niere erachtet. Die minimalinvasive Nierenteilresektion dagegen stellt einen Eingriff dar, der erfahrenen Operateuren und darauf spezialisierten Zentren vorbehalten sein sollte (MacLennan et al. 2012b; Ljungberg et al. 2010). Es konnte gezeigt werden, dass kein Unterschied im onkologischen Ergebnis und im karzinomspezifischen Überleben zwischen dem offenen und dem laparoskopischen Vorgehen besteht (Gill et al. 2007; Marszalek et al. 2009; Luo et al. 2010). Weiterhin wurde berichtet, dass sich das funktionelle Ergebnis, insbesondere die Nierenfunktion, zwischen dem offenen und dem laparoskopischen Vorgehen nicht unterscheidet (MacLennan et al. 2012a). Im Gegensatz zur offenen Nierenteilresektion liegen die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens in einer kürzeren Operationszeit, einem geringeren intraoperativen Blutverlust sowie einem kürzeren Krankenhausaufenthalt (Gill et al. 2007). Es macht hierbei keinen Unterschied, welcher laparoskopische Zugang zur Niere gewählt wird (MacLennan et al. 2012a).

Nierenfreilegung

Der Zugang zur Niere kann hierbei sowohl transperitoneal als auch retroperitoneoskopisch erfolgen. Das transperitoneale Vorgehen bietet auch hier den Vorteil eines größeren Arbeitsbereiches, der insbesondere bei der Rekonstruktion des Resektionsdefektes von vielen Operateuren als Vorteil erachtet wird.
Die Nierenfreilegung folgt den bereits oben genannten Schritten. Der Ureter sowie der Nierenhilus werden dargestellt und die Nierenarterie wie auch die Nierenvene freipräpariert.
Analog zum offen chirurgischen Vorgehen wird die Niere um den Tumor herum von ihrer Fettkapsel befreit sowie der Tumor mit seinen Grenzen dargestellt. Eine gute Schnittbildgebung sowie ggf. ein intraoperativer Ultraschall sind hierbei unabdingbar (Abb. 8). Die vorgesehene Resektionsgrenze (ca. 5 mm vom Tumor entfernt) wird mittels monopolarem Instrument auf der Oberfläche der Nierenkapsel markiert (Abb. 9).

Technik der Ischämie

Die Nierentumorresektion erfolgt in der Regel unter Ischämie, da hierdurch eine bessere Visualisierung der Tumorgrenzen und ein niedrigerer Blutverlust sowie eine kürzere Operationszeit resultieren (Bermudez et al. 2003; Guillonneau et al. 2003). Im Vorfeld hierzu ist auf eine gute Hydrierung des Patienten zu achten. Zur Nephroprotektion wird zusätzlich 20 mg Lasix und Mannitol appliziert.
Die kurzfristige Unterbindung der Blutzufuhr zur Niere kann auf verschiedenen Wegen erfolgen. Der komplette Nierenhilus kann durch den Einsatz einer Satinsky-Klemme versorgt werden. Hierdurch werden A. renalis und V. renalis gemeinsam geklemmt. Durch den Einsatz von laparoskopischen Bulldog-Klemmen können die freigelegte A. renalis und ggf. auch die V. renalis separat geklemmt werden. Insbesondere auf der linken Seite reicht ein Abklemmen der Nierenarterie aus. Die Vene wird durch das etablierte Pneumoperitoneum gegen die Aorta komprimiert (Abb. 10).
Eine Alternative zur Satinsky-Klemme oder den Bulldog-Klemmen stellt der Einsatz von Tourniquets dar. Hierzu werden im Vorfeld blaue und rote Vessel-Loops vorbereitet. Das Vessel-Loop wird gefaltet und durch ein Silikondrain gezogen. Hierdurch entsteht auf der einen Seite eine Schlaufe. Auf der anderen Seite liegen die beiden Enden des Vessel-Loops – diese Seite wird mittels Hem-o-lok-Clip gesichert. Das so vorbereitete Tourniquet kann über einen 12-mm-Trokar angereicht werden. Das gefaltete Ende mit der Schlaufe wird und um die Gefäße gelegt und die freien Enden (mittels Hem-o-lok-Clip versorgt) durch die Schlaufe gezogen. Durch Zug am Tourniquet wird das Gefäß komprimiert und eine Ischämie erreicht. Das Tourniquet wird distal des Silikondrains mit einem Hem-o-lok-Clip für die Zeit der Ischämie gesichert. Zur Entfernung des Tourniquets wird der Clip mittels Harmonic Scalpel durchtrennt (Shefler et al. 2011)(Abb. 11).
Durch das Abklemmen von A. renalis und V. renalis verlängert sich die Ischämiezeit und somit das Risiko einer postoperativen Nierenfunktionseinschränkung. Bezüglich des intraoperativen Blutverlusts oder der perioperativen Komplikationen besteht kein signifikanter Unterschied in einem Abklemmen der A. renalis vs. Abklemmen von A. und V. renalis (Imbeault et al. 2012). In Hinblick auf diese Ergebnisse reicht in der Regel ein Abklemmen der A. renalis aus.
Da auch eine kurzfristige Ischämie zur Nierenfunktionseinschränkung führen kann (Thompson et al. 2010) propagieren einige Autoren, dass insbesondere bei vorbestehender Niereninsuffizienz oder Einzelnieren hierauf verzichtet werden sollte. Dies ist in ausgewählten Fällen möglich (insbesondere bei sehr peripher gelegenen Tumoren). Für zentral gelegene Tumoren besteht die Möglichkeit einer selektiven Unterbindung einzelner Segmentarterien. Hierzu wird die Nierenarterie am Hilusbereich bis zur Aufzweigung 2. oder 3. Ordnung verfolgt. Durch den Einsatz von Mikrobulldog-Klemmen und eines intraoperativen Ultraschalls mit Dopplerfunktion können so die den Tumor versorgenden Gefäße identifiziert und selektiv geklemmt bzw. geclippt werden (Gill et al. 2011; Ng et al. 2012). Für komplexe Tumoren besteht weiterhin die Möglichkeit eines Hybrid-Zugangs. Hierbei wird die Niere zunächst laparoskopisch komplett mobilisiert und die Gefäße durch eine Tourniquet-Umlegung gesichert. Die Tumorresektion erfolgt dann ohne Ischämie über eine kleine, pararektale Inzision. Die Niere bzw. deren tumortragender Anteil wird hierzu über die kleine Inzision externalisiert und die Tumorresektion in einem offenen Setting durchgeführt (Pahernik et al. 2011).

Technik der Resektion

Die Resektion des Tumors erfolgt mittels Schere und Sauger (Wein et al. 2012; Stolzenburg et al. 2011a; Smith et al. 2012). Die Inzision der Nierenkapsel erfolgt entlang der vorher markierten Resektionsgrenze (ca. 5 mm vom Tumor entfernt). Mit Hilfe des Saugers wird die Schnittkante offen gehalten und leichter Zug ausgeübt. Die Inzision des Parenchyms erfolgt mittels Schere im rechten Winkel (Abb. 12). Kleinere Gefäße können mittels Clips oder Bipolar versorgt werden. Wird die Tumorkapsel eröffnet, muss eine entsprechend tiefere Resektionsschicht gewählt werden. Mit Hilfe dieser Technik ist sowohl eine Nierentumorenukleation, Wedge-Resektion oder Nierenteilresektion möglich. Nach kompletter Exzision des Tumors wird dieser in einen Bergebeutel verbracht.
Neuere Techniken beschreiben die Möglichkeit der Nierentumorexzision mittels Laser. Der Vorteil liegt hierbei in einer zeitgleichen Koagulation von Gefäßen, wodurch eine Ischämie nicht zwingend erforderlich ist (Loertzer et al. 2013). Da es sich hierbei um ein noch sehr neues Verfahren handelt, fehlen diesbezügliche Langzeitdaten.

Technik der Rekonstruktion

Die Rekonstruktion des Resektionsareals erfolgt in 2 Schichten (Wein et al. 2012; Stolzenburg et al. 2011a; Smith et al. 2012):
  • 1. Schicht: Interstitielle Naht und evtl. Verschluss des Nierenbeckenkelchsystems.
  • 2. Schicht: Parenchymnaht/Matratzennähte.

Schicht

Zunächst erfolgt eine interstitielle Naht zum Verschluss kleinerer Gefäße im Resektionsareal sowie zum Verschluss des Nierenbeckenkelchsystems. Hierzu wird mittels fortlaufender Naht (in der Regel: Vicryl 3-0; 15–20 cm) das interstitielle Gewebe gefasst und adaptiert. Das Nierenbeckenkelchsystem wird hierbei – falls eröffnet – mitgegriffen. Hierbei ist darauf zu achten, die Nähte nicht zu tief zu stechen, um eine Kompromittierung von Segmentarterien zu vermeiden. Statt den Faden zu knoten, wird dieser an beiden Enden mittels Hem-o-lok-Clips oder resorbierbaren Lapra-Ty-Clips gesichert. Dies spart Zeit und verringert somit die Ischämiezeit. Bei der Verwendung von Hem-o-lok-Clips ist darauf zu achten, dass der Faden durch die Nierenkapsel in das Parenchym eingestochen wird und der Clip somit außerhalb des interstitiellen Gewebes zu liegen kommt. Zudem empfiehlt es sich, am distalen Ende des Fadens bereits extrakorporal einen Knoten vorzulegen und einen Clip proximal hiervon anzubringen, um ein Durchrutschen des Clips zu vermeiden. Die fortlaufende Naht wird am Ende der Nahtreihe leicht angezogen und mittels Clip gesichert (Abb. 13).

Schicht

Für die Parenchymnaht/Matratzennaht wird ein kräftigerer Faden mit einer großen Nadel (Vicryl 1, CT-1-Nadel, 15–20 cm) verwendet. Dieser wird ebenfalls extrakorporal vorbereitet. Hierzu wird am distalen Ende ein Knoten vorgelegt und direkt proximal hiervon ein Hem-o-lok-Clip angebracht. Die Naht erfolgt ebenfalls fortlaufend. Die Naht wird durch das komplette Parenchym eingestochen und auf der Gegenseite ebenso durch das komplette Parenchym ausgestochen. Um ein Einreißen des Parenchyms zu verhindern, sollte die Naht ca. 1 cm entfernt von der Resektionsgrenze gestochen werden (Abb. 14a). Nach dem Ausstechen wird der Faden mittels Hem-o-lok-Clip gesichert und der Clip mittels Nadelhalter vorsichtig angezogen. Der Faden wird dann über den Resektionsdefekt geführt und erneut eingestochen. Auf diese Weise wird der Parenchymdefekt versorgt. Hierdurch wird eine Kompression des Parenchyms und eine Hämostase erreicht. Um ein Einreißen des Parenchyms zu verhindern, sollte der Zug am Clip vorsichtig im rechten Winkel zum Parenchym erfolgen (Abb. 14b).
Bei größeren Resektionsflächen kann durch den Einsatz eines gerollten Vlieses aus oxidierter, regenerierter Zellulose (Tachotamp) eine zusätzliche Kompression des Parenchyms erreicht werden. Dieses wird extrakorporal vorbereitet – das Vlies wird gerollt und mittels Ligatur in Form gehalten. Zum Aufbringen wird nach dem ersten Stich das gerollte Vlies eingebracht und in der Resektionshöhle platziert. Die Nähte erfolgen über bzw. durch das Vlies, wodurch dieses in Position gehalten wird und für eine zusätzliche Kompression des Parenchyms sorgt (Abb. 15).
Das Ende der fortlaufenden Parenchymnaht wird entweder mittels zweier Hem-o-lok-Clips oder mittels Hem-o-lok- und Lapra-Ty-Clip gesichert, um ein Durchrutschen des Fadens zu verhindern. Zusätzlich kann hiernach Gewebekleber (z. B. Fibrinkleber) oder eine hämostatische Matrix (z. B. Floseal) in den Resektionsspalt appliziert werden. Im Anschluss hieran kann eine abschließende fortlaufende Kapselnaht erfolgen.
Zur Reduktion der Ischämiezeit kann im Sinne eines „early unclamping“ nach dem Vorlegen der ersten Parenchymnaht und ggf. Platzierung des Vlies die Ischämie beendet werden. Es empfiehlt sich hierbei die Verwendung eines Tourniquets für die Ischämie. Es wird zu Beendigung der Ischämie lediglich der Hem-o-lok-Clip mittels elektrischem Skalpell durchtrennt und das Tourniquet gelockert. Das Tourniquet verbleibt in Position, um jederzeit eine erneute Unterbindung der Blutzufuhr zu ermöglichen.
Im Falle einer Eröffnung und Rekonstruktion des Nierenbeckenkelchsystems kann zu Reduktion des Risikos eines Urinoms zusätzlich zur Rekonstruktion des Nierenbeckenkelchsystems für einige Tage ein SJ-Katheter oder DJ-Katheter und transurethraler Dauerkatheter gelegt werden, um hierdurch eine „Nulldruckableitung“ zu schaffen.

Stellenwert des Roboters

Die Einführung des DaVinci-Operationsroboters brachte im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie einige Neuerungen und Vorteile für den Operateur. Diese liegen insbesondere in der dreidimensionalen Visualisierung des Operationsgebietes wie auch in der intuitiven Bedienung der Instrumente. Zusätzlich bieten die Instrumente im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie mehr Freiheitsgrade, wodurch die Beweglichkeit der Instrumente sich deutlich erhöht. Insbesondere bei rekonstruktiven Eingriffen und beim Nähen zeichnen sich diese Vorteile ab.
Dies macht sich insbesondere in der kürzeren warmen Ischämiezeit im Rahmen der Nierenteilresektion bemerkbar. Auch der intraoperative Blutverlust kann durch den Einsatz des Operationsroboters reduziert werden. Ansonsten wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede, insbesondere bezüglich perioperativer Komplikationen, dem Krankenhausaufenthalt oder der postoperativen Nierenfunktion beschrieben (MacLennan et al. 2012a; Ho et al. 2011).
Das operative Vorgehen gleicht dem der transperitonealen, laparoskopischen Nierenteilresektion.

Zusammenfassung

  • Zugangswege zur laparoskopischen Nierentumorchirurgie: transperitoneale und retroperitonealen Zugänge.
  • Transperitoneale laparoskopische Eingriffe in klassischer Flankenschnittlagerung mit leichter Kopf-/Tieflage des Patienten.
  • Bei retroperitoneoskopischen Eingriffen wird der Patient ebenfalls in Flankenschnittlagerung gebracht und durch Flexion des Operationstisches so weit „aufgeklappt“, dass eine maximale Distanz zwischen Rippen und Beckenkamm erreicht wird.
  • Vorteile der Laparoskopie im Vergleich zur offenen Operationstechnik: kürzere Operationszeit, deutlich reduzierter, postoperativer Schmerzmittelbedarf, kürzerer Krankenhausaufenthalt, schnellere Rekonvaleszenz und besseres kosmetisches Ergebnis.
  • Laparoskopische Nephrektomie stellt heute den Goldstandard für die Behandlung lokal begrenzter Nierentumoren, die nicht nierenerhaltend operiert werden können, dar.
  • Laparoskopische Nephrektomie beinhaltet: Mobilisation des Kolons, Identifikation der Gonadalvenen und Mobilisation des Ureters, Identifizierung der Hilusgefäße und Versorgung ebendieser, Mobilisation der Niere und anschließende Bergung des Organs.
  • Vorteile des retroperitoneoskopischen Zugangs: frühe Kontrolle der Nierengefäße.
  • Minimalinvasive Nierenteilresektion sollte erfahrenen Operateuren und spezialisierten Zentren vorbehalten sein.
  • Hinsichtlich des onkologischen Ergebnisses und des karzinomspezifischen Überlebens besteht kein Unterschied zwischen dem offenen und dem laparoskopischen Vorgehen.
  • Auch das funktionelle Ergebnis, insbesondere die Nierenfunktion, unterscheidet sich nicht.
  • Vorteile des laparoskopischen Vorgehens: kürzere Operationszeit, geringerer intraoperativer Blutverlust sowie kürzerer Krankenhausaufenthalt.
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