Die Urologie
Autoren
Markus Margreiter und Shahrokh F. Shariat

Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Der Begriff Lower urinary tract symptoms (LUTS, Symptome des unteren Harntraktes) ist ein unspezifischer Terminus, der ein urologisches Spektrum an Beschwerden beschreibt, die sich aus Symptomen der Speicher- und Entleerungsphase sowie Symptomen der überaktiven Blase (overactive bladder, OAB; Reizblase) zusammensetzen.

Definition

Der Begriff Lower urinary tract symptoms (LUTS, Symptome des unteren Harntraktes) ist ein unspezifischer Terminus, der ein urologisches Spektrum an Beschwerden beschreibt, die sich aus Symptomen der Speicher- und Entleerungsphase sowie Symptomen der überaktiven Blase (overactive bladder, OAB; Reizblase) zusammensetzen (Abrams et al. 2009).
Etwa jeder 4. Mann (26 %) in seiner 5. Lebensdekade leidet an moderaten bis schweren LUTS. Ähnlich wie die benigne Prostatahyperplasie (BPH) erhöht sich auch bei den LUTS die Prävalenz mit fortgeschrittenem Alter. Bei den 70- bis 80-Jährigen ist fast jeder 2. Mann betroffen (Parsons et al. 2008). Alternde Frauen weisen ähnliche hohe Beschwerdescores (IPSS, international prostate symptom score) auf im Vergleich zu Männern, obwohl diese seltener durch Blasenausgangsstörung bedingt sind (Madersbacher et al. 1999).

Ätiologie

Die Ursachen von LUTS sind vielfältig. Eine der Hauptursachen für LUTS ist eine vergrößerte Prostata (BPE, benign prostatic enlargement) auf Basis einer BPH, die eine subvesikale Obstruktion und somit eine Blasenauslassobstruktion (bladder outlet obstruction, BOO) zur Folge hat. Weitere Ursachen sind u. a. Strikturen, Blasenhalsobstruktionen oder Detrusor-Sphinkter-Dysregulationen.
Die Folge dieser Störung sind vornehmlich Speicherbeschwerden („storage symptoms“). Eine chronische BOO kann konsekutiv zu einer Detrusordysfunktion führen. Durch die morphologische Obstruktion kommt es zur Detrusorhypertrophie und einem erhöhtem Sauerstoffbedarf des Blasengewebes. Diese hypoxisch-ischämischen Umstände spielen eine zentralen Rolle und resultieren in einer Überaktivität des Detrusormuskels (detrusor overactivity, DO).
Viele Risikofaktoren die für BPE/BPH, BOO oder OAB verantwortlich sind, spielen bei der Pathophysiologie der LUTS eine entscheidende Rolle. Neben diesen Ursachen gibt es weitere Hinweise, dass Alter, metabolischen Komorbiditäten, Atherosklerose des Urogenitalstrakts, Depressionen, Medikamentenabusus, Leberzirrhose und erektile Dysfunktion im Zusammenhang mit LUTS stehen (Raheem et al. 2013).
Wie bei der BPH spielen sympathisch-adrenerge Signalwege eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der LUTS. Diese Erkenntnis macht man sich auch bei der pharmakologischen Therapie zu nutzen (Abschn. 5).
Wichtig
In etwa 30–60 % der Fälle findet sich eine Kombination aus BOO und Detrusorüberaktivität.

Überaktive Blase (OAB)

Die International Continence Society definiert die OAB als Drangsymptomatik mit erhöhter Harnfrequenz bei Tag und Nacht mit oder ohne Dranginkontinenz (Kap. Pathophysiologie von Blasenfunktionsstörungen). Oftmals ist die OAB eine Ausschlussdiagnose, nachdem die Therapie der BOO-assoziierten LUTS fehlschlägt. Die Inzidenz liegt je nach Studie und Geographie bei 10–18 % in der Gruppe der 45- bis 54-jährigen Männer. Unterschieden werden neurogene von nichtneurogenen Ursachen.
Ursachen der OAB
Neurogene
Nichtneurogene
  • Sekundäre DO in Folge von BOO bzw. BPH
  • Blasensteine oder Fremdkörper
  • Operationen im Becken

Symptomatik

Die Symptome des unteren Harntraktes (Tab. 1) werden in 3 Kategorien eingeteilt (Abrams et al. 2002):
Tab. 1
Übersicht der Beschwerden bei LUTS (lower urinary tract symptoms)
Art
Speicherbeschwerden (irritative Symptome)
Miktionsbeschwerden (obstruktive Symptome)
Post-Miktionsbeschwerden
Wann?
Beim Speichern des Harns inklusive der Miktionsfrequenz bei Tag und Nacht
Symptome treten während des Urinieren auf
Symptome treten nach der Miktion auf
Symptomatik
Pollakisurie: vermehrte Miktionsfrequenz untertags
Dysurie: Schmerzen bei der Miktion
Gefühl der unvollständigen Miktion
Nykturie: Patient muss in der Nacht aufwachen um Harn zu lassen
Schwacher Harnstrahl: reduzierter Urinfluss im Vergleich zu früheren Miktionen
Post-Miktionstropfen: Nach dem Urinieren kommt es zu unwillkürlichem Harnverlust
Dranginkontinenz: plötzliches Bedürfnis des Harnlassens, ohne es unterdrücken zu können
Splitting and Spraying: Harnstrahl ist geteilt oder schwer kontrollierbar
 
Stressinkontinenz: unwillkürliche Miktion bei Stress und Anstrengung, Husten, Niesen
Intermittierende Miktion: Urinstrahl beginnt und stoppt während der Miktion
 
Mischinkontinenz: Drangurininkontinenz und Stressinkontinenz
Verzögerte Miktion: Trotz Initiation der Miktion wird erst verspätet uriniert
 
Blasensensibilität: normal, erhöht, reduziert, absent, unspezifisch
Straining: Zur Miktion wird zusätzlich die abdominale Muskulatur gebraucht
 
 
Terminales Tropfen: Das Ende der Miktion ist durch tropfenden Urin verlängert
 
  • Speicherbeschwerden („storage symptoms“),
  • Miktionsbeschwerden („voiding symptoms“)
  • Post-Miktionsbeschwerden („post micturition symptoms“).
Weitere Folgen der LUTS können sexuelle Dysfunktionen sein (Oelke et al. 2013).

Diagnostik

Falls der Patient über oben genannte Symptome berichtet, sollte vom behandelnden Arzt eine ausführliche Diagnostik entsprechend dem nachfolgenden diagnostischen Algorithmus durchgeführt werden (Oelke et al. 2013; Berges et al. 2009; Abrams et al. ccc2009).
Diagnostischer Algorithmus bei LUTS
  • Anamnese
  • Evaluierung des Schweregrades der LUTS
  • Körperliche Untersuchung, inklusive DRU (digitale rektale Untersuchung)
  • Labor
  • Miktionsprotokoll

Anamnese

Der erste Schritt sollte die Erhebung einer allgemeinen und urologischen Anamnese inklusive Miktionsanamnese, sowie frühere urologische Operationen oder Erkrankungen sein. Insbesondere sollten Hinweise auf Trigger für Beschwerden, Dauer, Schweregrad der Symptome und Risikofaktoren (metabolische oder neurologische Erkrankungen) sowie Medikamente mit urologischen Nebenwirkungen (Anticholinergika, Antidepressiva, Neuroleptika oder Sympathomimetika) abgefragt werden.

Evaluierung des Schweregrades der LUTS

Um die Beeinträchtigung im täglichen Leben bzw. der Lebensqualität zu quantifizieren, haben sich standardisierte Fragebögen etabliert. Als Mittel der Wahl hat sich dabei der IPSS (international prostate symptom score) durchgesetzt. Bei diesem Score (0–35 Punkte) wird die Häufigkeit und der Schweregrad der Erkrankung mittels 7 Fragen ermittelt. Pro Antwort werden 0–5 Punkte vergeben.
Die Klassifizierung erfolgt anhand einer Punkteskala:
  • 0–7: mild
  • 8–19: moderat
  • 20–35: schwer symptomatisch
Als Zusatzpunkt soll der Patient auf einer Skala von 0–6 angeben, wie er seine Lebensqualität einschätzen würde, wenn er diese Beschwerden ein Leben lang hätte.

Körperliche Untersuchung

Wie auch bei der Diagnostik der BPH ist neben einer gesamten physikalischen Untersuchung der Fokus auf mögliche urologisch-neurologische Erkrankungen gerichtet. Zur Evaluierung der Prostata und Größenabschätzung wird eine digitale rektale Untersuchung (DRU) durchgeführt.

Urinanalyse

Bei der Urinanalyse wird mit Hilfe eines Harnteststreifen (Harnstix) u. a. auf folgende Inhaltsstoffe untersucht:
  • harnpflichtige Stoffe (Kreatinin, Harnstoff), Eiweiß (Proteinurie),
  • Blut (Mikro/Makrohämaturie), Blutzucker (Glukosurie),
  • Leukozyten (Entzündung), Nitrit (Indikator für Bakterien; Harnwegsinfekt, HWI).

Labor

Hier seien Nierenfunktionsparameter, Blutzucker oder PSA(prostataspezifisches Antigen)-Wert beispielhaft zu nennen. Prinzipiell gilt es mittels Blutuntersuchung etwaige Differenzialdiagnosen (Prostatakarzinom, Nierenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus) als Ursache für LUTS auszuschließen.

Miktionsprotokoll

Mit Hilfe eines Tagebuches können Erkenntnisse über das Harnverhalten des Patienten erhalten werden. Dabei können Miktionszeiten, Urinvolumen, Inkontinenzen oder auch Flüssigkeitseinnahmen vermerken werden. Alle Informationen sollten über mindestens 24 Stunden aufgezeichnet werden.

Weiterführende Diagnostik

Nichtinvasive diagnostische Verfahren

Uroflowmetrie

Bei dieser Untersuchung uriniert der Patient in einen Behälter, wobei Volumen, Zeit und Flussrate der Miktion gemessen werden. Dadurch lässt sich dann der maximale Urinfluss (Q max ) errechnen. Zusammen mit der Messung des Restharnvolumen s ist dieses Verfahren geeignet eine BOO zu detektieren.
Praxistipp
Ein verminderter Qmax alleine reicht nicht zur Diagnose einer BOO. In Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass Männer mit einem Qmax unter 10 ml/s und einem IPSS >6 in 85–90 % morphologisch obstruiert sind (Porru et al. 2002).

Sonographie der Harnblase

Obwohl die Bestimmung des Restharns oftmals schon in der Basisdiagnostik vieler Urologen Platz findet, korreliert das Volumen nicht mit dem Schweregrad der LUTS oder der Therapie. Mit Hilfe des Ultraschalles wird die Blase morphologisch beurteilt und der Restharn gemessen. Ein großes Restharnvolumen kann ein Hinweis auf eine Obstruktion oder einen dekompensierten Detrusormuskel sein. Zur Differenzierung beider Ursachen werden urodynamische Studien empfohlen, da sich die Therapie je nach Ätiologie unterscheidet (Abschn. 5).
Bei einem Restharnvolumen >200 ml sollte man auch immer an die Möglichkeit sekundärer Komplikationen (z. B. Reflux oder Hydronephrose) der oberen Harnwegen denken und gegebenenfalls mittels Bildgebung überprüfen. Ein vergrößerter M. detrusor vesica kann dabei ein Hinweis auf eine BOO sein (Bright et al. 2010).

Invasive diagnostische Verfahren

Urodynamik (Zytometrie, Druck-Fluss-Studien)

Die urodynamische Untersuchung (UD) ist das Mittel der Wahl zur Diagnose einer Blasenentleerungsstörung. Dabei können potenziell unwillkürliche Detrusorkontraktionen gemessen und analysiert werden. Die UD ist indiziert, wenn BOO durch BPH als Ursache für LUTS ausgeschlossen werden kann.
Dem Patienten werden in sitzender Lage mittels transurethraler und transrektaler Drucksonde/-katheter der intravesikale (Pves) und abdominelle (Pabd) Druck während des Miktionsvorganges gemessen. Der Detrusordruck (Pdet) wird dabei aus der Differenz des intravesikalen und abdominellen Drucks errechnet.
Hinweise
Bei der Videourodynamik wird Kontrastmittel als Flüssigkeitsmedium verwendet, sodass gleichzeitig Röntgenaufnahmen und ein Miktionszysturethrogramm (MCU) gemacht werden kann.

Harnblasenkapazität

Die Harnblasenkapazität beträgt beim Mann etwa 350–750 ml, bei der Frau 250–550 ml. Bei Kindern wird der Normwert berechnet nach folgender Formel
$$ \left(\mathrm{Alter}+2\right)\times 30\;\mathrm{ml}. $$
Verschiedene Ursachen können das Volumen der Harnblase vermindern oder erhöhen.
Ursachen einer veränderten Harnblasenkapazität
Erniedrigte Harnblasenkapazität
  • Inkontinenz
  • Entzündungen
  • Neurogene Blasenerkrankungen
  • Malignome
  • Operationen
Erhöhte Harnblasenkapazität
  • Chronische Obstruktion
  • Detrusorinsuffizienz
  • Syphillis
  • Neuropathie

Harnblasensensibilität

Die Harnblasensensibilität wird beeinflusst durch verschiedene Erkrankungen.
  • Gesteigerte Sensibilität: hyperaktive Blase, Entzündungen, neurogene Blasenerkrankungen, Tumoren.
  • Verminderte Sensibilität: afferente Neuropathien, z. B. bei Diabetes mellitus, Syphillis, Herpes genitalis.
  • Schmerzen bei der Blasenfüllung: interstitielle Zystitis, Bladder Pain Syndrome (Schmerzen im Bereich der Blase in Kombination mit zumindest einem anderen Miktionssymptom wie Pollakisurie oder Nykturie, wobei andere Erkrankungen, die diese Beschwerden verursachen können, ausgeschlossen sein müssen.

Detrusordruck

Die Harnblasenaktivität wird durch den M. detrusor vesicae bestimmt (Detrusordruck). Als Normalwert in Ruhe gilt ein Detrusordruck von unter 10 cm H2O, mit Kontraktion bei Männern hingegen ein Wert von unter 80 cm H2O, bei Frauen von unter 60 cm H2O.
Eine veränderte Harnblasenaktivität kann auf eine neurogene oder idiopathische Detrusorüberaktivität zurückgeführt werden. Eine Detrusorschwäche, d. h. ein hypokontraktiler Detrusor kann verursacht werden durch eine myogene oder neurogene Harnblasenlähmung, ein willkürliches Stoppen, eine Überdehnung der Blase oder Blasendivertikel.

Harnblasen-Compliance

Die die Dehnbarkeit der Harnblase bzw. deren Compliance ergibt sich aus dem Quotienten der Volumenänderung (V) und der Detrusordrucke (P) am Start der Füllungsphase und nach Erreichen der Harnkapazität bzw. nach der ersten Detrusorkontraktion oder nach Urinverlust. Der Normwert liegt bei 20–60 ml/cm H2O, was einem Pves von unter 15 cm H2O entspricht.

Urethraler Widerstand

Mögliche subvesikale Obstruktionen lassen sich mit dem maximalen Harnstrahl (Qmax) und dem Detrusordruck (Pdet) berechnen.
$$ \mathrm{Urethraler}\ \mathrm{Widerstand}={\mathrm{P}}_{\det}\;\mathrm{b}\mathrm{e}\mathrm{i}\kern0.5em {\mathrm{Q}}_{\max }/{{\mathrm{Q}}^2}_{\max } $$
Als Norm gilt bei Männern ein Wert von <0,6, bei Frauen von <0,2. Alternativ kann auch der BOO-Index (BOOI) verwendet werden, der wie folgt berechnet wird:
$$ \mathrm{BOOI}={\mathrm{P}}_{\det}\;\mathrm{b}\mathrm{e}\mathrm{i}\;{\mathrm{Q}}_{\max } - 2\;{\mathrm{Q}}_{\max } $$
Anhand der BOOI-Skala können die Ergebnisse gewertet werden:
  • >40 = höchstwahrscheinliche Obstruktion,
  • 20–40 = nicht eindeutig,
  • <20 = keine subvesikale Obstruktion.
Wichtig
Der BOOI gilt nur für Männer.

Detrusor leak point pressure (DLPP)

Bei dieser Untersuchung wird der Detrusordruck, mit dem der Urin aus der Harnröhre gefördert wird, gemessen. Dies ist insbesondere bei Blasenstörungen neurologischer Genese wichtig, um das Komplikationsrisiko für den oberen Harntrakt zu beurteilen.
Hinweis
Als Grenzwert für eine Gefährdung gilt ein DLPP von über 40 cm H2O.

Valsalva leak point pressure (VLPP)

Der Patient wird aufgefordert im Stehen ein Valsalva-Mänover durchzuführen, um den abdominellen Druck zu steigern. Dabei wird der intravesikale Druck bei Urinabgang gemessen. Dieser gibt einen Hinweis auf die Ursache und Schweregrad einer Belastungsinkontinenz. Ein Wert unter 60 cm H2O ist hinweisend für einen intrinsischen Sphinkterdefekt bei Belastungsinkontinenz. Drucke über 90 cm H2O sprechen für einen intakten Sphinkter. Die Ursache für die Belastungsinkontinenz ist dabei möglicherweise eine hypermobile Harnröhre.

Therapie

Erweist sich mit der Basisdiagnostik die LUTS als mild, reichen therapeutisch häufig Lebensstilmodifikationen sowie regelmäßige urologische Kontrollen.
Bei moderaten bis schweren Beschwerden bzw. komplizierter LUTS-Diagnostik muss auf weitere diagnostische Mittel zurückgegriffen werden. Ziel der weiteren Abklärung ist es die Ursache der LUTS zu finden. Neben dem Ausschluss von nicht urologischen Ätiologien unterscheidet man:
  • LUTS aufgrund von BOO infolge einer BPH
  • LUTS infolge einer Detrusordysfunktion / überaktiven Blase (OAB)
Je nach Ursache und Beschwerdegrad wird die Therapie entsprechend angepasst.

Verhaltenstherapie

Bei geringer Symptomatik reichen oftmals schon kleine Änderungen im täglichen Leben. Es wird empfohlen die Einnahme von Flüssigkeiten vor dem Schlafen zu reduzieren und Nahrungsmittel mit diuretischem Effekt (Koffein und Alkoholprodukte) zu vermeiden. Ebenfalls hilfreich können Biofeedbackübungen für das Training des Beckenbodens sein.

Therapie von LUTS aufgrund von BOO infolge einer BPH

Bei Patienten mit moderater bis schwerer Symptomatik ist eine medikamentöse oder chirurgische Therapie indiziert.
Dabei ist der konservativen Therapie den Vorzug zu geben. Mittel der Wahl bei pharmakologischer Therapie sind α-Adrenorezeptorblocker, -Reduktasehemmer oder eine Kombination beider.
Auf Wunsch des Patienten und bei Versagen der konservativen Therapie sowie einer Beschwerdeprogression trotz Medikamente kann alternativ die BOO operativ saniert werden (Kap. Operative Anatomie der Prostata). Die chirurgischen Therapieoptionen reichen vom Goldstandard, der transurethralen Resektion der Prostata (TURP) über minimal invasive ablative Methoden bis hin zur Lasertherapie oder offenen Prostatektomie.

Therapie der überaktiven Blase (OAB)

Mittel der Wahl sind Anticholinergika, die die unwillkürlichen Kontraktionen des Detrusormuskels reduzieren. Die Indikation für eine Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der hyperaktiven Blase, der Obstruktion und des Restharnvolumens (Tab. 2).
Tab. 2
Therapieoptionen bei LUTS
Ursache
Therapie
Keine BOO und niedriges Restharnvolumen
Keine BOO und hohes Restharnvolumen
Kombination aus Anticholinergika (Cave: akuter Harnverhalt, HWI), Obstruktionschirurgie, Biofeedback, Valsalva- oder Crede-Manöver
BOO und niedriges Restharnvolumen
α-Adrenorezeptorblocker mit oder ohne Anticholinergika (häufigste Kombination im klinischen Alltag), alternativ operative Therapie
BOO und hohes Restharnvolumen
Medikamentöse (Kontraindiktion: Anticholinergika) oder chirurgische Therapie (Cave: hohes Risiko eines Harnverhalts)
Refraktäre hyperaktive Blase
Neuromodulation des Beckens via Elektrostimulation oder Botulinumtoxin zur Muskelrelaxation sind neue mögliche Alternativen in der Behandlung einer medikamentös refraktären OAB
LUTS lower urinary tract symptoms; BOO bladder outlet obstruction; HWI Harnwegsinfekt; OAB overactive bladder

Zusammenfassung

  • LUTS: urologisches Beschwerdespektrum von irritativen, obstruktiven und neurogenen Blasenfunktions- und Miktionsbeschwerden; jeder 4. Mann in der 5. Lebensdekade betroffen.
  • Mannigfaltige Ursachen, Hauptursache: vergrößerte Prostata mit konsekutiver subvesikaler Blasenauslassobstruktion. daneben auch neurogene Störungen, die zur Detrusordysfunktion und potenziellen OAB führen.
  • Symptomatik: Unterscheidung zwischen Speicher-, Entleerungs- und Post-Miktionsbeschwerden.
  • Diagnostik: ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, Urinstatus, Labor und Bildgebung; optional nichtinvasive oder invasive Verfahren.
  • Therapie: richtet sich nach Ursache (BOO, Detrusorüberaktivität, Restharn); bei BOO aufgrund von BPH α-Adrenorezeptorblocker, 5α-Reduktasehemmer oder Kombination aus beidem. Anticholinergika bei neurogenen Detrusordysfunktionen.
Literatur
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