Die Urologie
Autoren
Patrick Krombach

Männliche Kontrazeption – Vasoresektion

Die Prävalenz variiert stark je nach geographischer Lage. In Deutschland haben sich in den 80er-Jahren knapp 2 % aller Männer vasektomieren lassen, die weltweite Prävalenz liegt bei ungefähr 10 %. Bei der Vasektomie handelt es sich immer um einen Patientenwunsch. Eine konsequente und schriftliche Aufklärung des Patienten über mögliche Alternativen, die theoretische Irreversibilität des Eingriffs und die Notwendigkeit einer Kontrolle des Resultats mittels Spermiogramm vor dem Absetzen anderer Verhütungsmittel ist unverzichtbar. Zwei verschiedene Operationsmethoden in Lokalanästhesie haben sich durchgesetzt, die konventionelle und die sog. No-scalpel-Technik. Die Komplikationsrate ist sehr gering. In erfahrenen Händen ist die Operation wieder rückgängig zu machen.
Die Vasoresektion, üblicherweise Vasektomie genannt, ist nach der weiblichen Tubenligatur weltweit die am häufigsten angewandte operative Methode der Kontrazeption. Seit ihrer Einführung in der Mitte des 19. Jahrhunderts wurde die Vasektomie als Therapieversuch bei diversen Erkrankungen wie der benignen Prostatahyperplasie oder der Demenz eingesetzt. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts diente sie in vielen Ländern als sog. eugenische Methode um die genetische Qualität in den zumeist industrialisierten Ländern möglichst hoch zu halten. Im Dritten Reich wurde sie unter dieser menschenverachtenden Indikation missbraucht. Erst ab der Mitte des 20. Jahrhunderts etablierte sich die Vasektomie als eine gut funktionierende Methode zur Familienplanung (Michielsen und Beerthuizen 2010).
Die Prävalenz variiert je nach Ländern. In den USA ist bei 7 % der verheirateten Paare der Mann vasektomiert (jährlich mehr als 500.000 Prozeduren), in Neuseeland bei bis zu 23 %, in Hong Kong lediglich <1 %. Zahlen aus den 80er-Jahren zeigen für Deutschland eine Prävalenz von 2 % (knapp 25.000 Prozeduren jährlich). Die weltweite Prävalenz liegt bei ungefähr 10 % (Michielsen und Beerthuizen 2010; Weiske 2004).

Anatomie

Bei der Vasoresektion wird der Ductus deferens durchtrennt (Abb. 1 und 2). Dieser geht aus dem Nebenhodenschwanz (Cauda epididymis) hervor und verläuft im Samenstrang (Funiculus spermaticus) gemeinsam mit dem Plexus pampiniformis, der Arteria testicularis, dem Nervengeflecht des Plexus testicularis, kleineren Lymphgefäßen und den Kremasterfasern in den äußeren Leistenring.
Der Durchmesser des Ductus deferens beträgt ungefähr 4–5 mm. Er besteht aus einem sehr dünnen Lumen (0,5–1 mm), welches mit Epithel beschichtet ist. Dieses wird umhüllt von der Lamina propria, einer länglichen inneren, einer zirkulären mittleren und einer länglichen äußeren Muskelschicht. Die Muskelschichten wiederum werden von einer Bindegewebshülle (Adventitia) umschlossen (Abb. 3).

Indikationen

Bei der Vasektomie gibt es keine absolute OP-Indikation. Der Eingriff erfolgt immer auf Wunsch des Patienten.

Voraussetzungen

Insbesondere, weil es keine medizinisch zwingende Indikation gibt, ist die Bedeutung der Aufklärung des Patienten um so größer (Michielsen und Beerthuizen 2010; Weiske 2004; Dohle et al. 2012).
Inhalte der Patientenaufklärung vor einer Vasektomie
  • Aufklärung über theoretisch irreversiblen Eingriff
  • Information über alternative reversible Methoden
  • Genügend Bedenkzeit
  • Stabile Partnerschaft
  • Abgeschlossene Kinderplanung
  • Aufklärung über mögliche Komplikationen
  • Notwendigkeit eines sterilen Ejakulats vor Beendigung anderer Verhütungsmittel (Abschn. 5)
  • Aufklärung über die Möglichkeit eines OP-Versagens
  • Aufklärung über die Möglichkeit der späten spontanen Rekanalisation
  • Aufklärung über die Möglichkeit einer präoperativen Kryokonservierung von Spermien

Kontraindikationen

Unterschieden werden absolute (Michielsen und Beerthuizen 2010) und relative (Michielsen und Beerthuizen 2010; Dohle et al. 2012) Kontraindikationen.
Kontraindikationen
Absolute
  • Akute Entzündung des Skrotums
  • Hodentumor, Skrotaltumor
  • Akute Epididymitis oder Orchitis
  • Filariasis (Elephantiasis)
Relative
  • Kinderlosigkeit
  • Alter <30 Jahren
  • Schwere Krankheit
  • Keine feste Partnerschaft
  • Skrotalschmerzen
  • Zustand nach Kryptorchidismus-OP
  • Gerinnungsstörung

Operationsverfahren

Die Vasektomie ist üblicherweise ein ambulanter Eingriff in Lokalanästhesie. In seltenen Fällen kann eine Regionalanästhesie oder eine Vollnarkose erforderlich sein. Zwei verschiedene Techniken haben sich etabliert, die konventionelle und die sog. No-scalpel-Technik. Der Zugang kann entweder auf beiden Seiten hochskrotal oder median über die Raphe erfolgen, wobei bei letzterem Zugangsweg das Risiko besteht, lediglich einen Ductus deferens, diesen jedoch zweimal, zu behandeln.
Eine histologische Aufarbeitung des entnommenen Materials sollte nur bei unklarem Befund erfolgen(Michielsen und Beerthuizen 2010; Dohle et al. 2012; Rolfes und Lummen 2011).

Lokalanästhesie

Der Ductus deferens wird transkutan am gewünschten Zugang mit 2 Fingern fixiert. Anschließend erfolgt eine Oberflächenanästhesie durch Injektion eines Lokalanästhetikums über dem Ductus deferens. Danach wird die Nadel Richtung Ductus deferens vorgeschoben, um eine periduktale Anästhesie zu erzielen (Abb. 4, (Michielsen und Beerthuizen 2010)).

Konventionelle Technik

Nach Applikation der Lokalanästhesie wird die Haut ca. 1 cm länglich inzidiert. Der Ductus deferens wird freipräpariert, mit einer Klemme hervorluxiert und von der Adventitia befreit. Nun erfolgt die Vasoresektion. Sie soll den Ductus deferens unterbinden und verhindern, dass es zu einer Rekanalisation kommt. Hierzu wird ein 1–3 cm langes Stück des Ductus deferens entnommen. Das distale Ende (näher am Leistenkanal) wird ligiert. Das proximale oder testikuläre Ende kann entweder ebenfalls ligiert (sog. closed-ended vasectomy) oder offen gelassen werden (sog. open-ended vasectomy). Bei letzterer Methode ist die Rekanalisierungsrate höher, die Wahrscheinlichkeit eines Postvasektomie-Schmerzsyndroms (PVSS) jedoch geringer (Michielsen und Beerthuizen 2010). Der Verschluss der Duktusenden in 2 verschiedenen Bindegewebsschichten (Abb. 5) und die zusätzliche Okklusion des Lumens mit einer Diathermienadel bringen die geringste Renkanalisierungsrate (Dohle et al. 2012; Cook et al. 2014a). Eine Irrigation des distalen Endes mit einer Kanüle führt nicht schneller zur Azoospermie und bringt keinen Vorteil in der Azoospermierate (Cook et al. 2014a). Bei der konventionellen Technik erfolgt ein Hautverschluss mittels Hautnähten.

No-scalpel-Technik

Bei dieser Ende der 70er-Jahre in China entwickelten schnittlosen Technik erfolgt die Lokalanästhesie wie oben beschrieben. Anschließend wird mit einer speziellen spitzen Klemme die Haut über dem Ductus deferens stumpf auseinander gespreizt. Der Ductus deferens wird dann mit einer weiteren speziell hierfür entwickelten Klemme (Abb. 6) hervorluxiert und mit der spitzen Klemme von seiner Adventitia befreit. Die Vasoresektion erfolgt analog zu der konventionellen Technik, ein Hautverschluss ist üblicherweise nicht notwendig.
Obwohl der Eingriff mehr Schwierigkeiten bei der Freipräparation des Ductus bergen kann, bietet die No-scalpel-Technik den Vorteil einer geringeren Blutungs-, Hämatom- und Infektionsrate sowie eine Reduktion des Schmerzempfindens während und nach der Prozedur und eine schnellere Wiederkehr zum Sexualleben (Cook et al. 2014b).

Nachsorge

Postoperatives Spermiogramm

Der Patient sollte schriftlich über die notwendige Kontrolle mittels Spermiogramm vor Absetzen anderer Verhütungsmittel aufgeklärt werden. Der ideale Zeitpunkt hierfür ist frühestens 3 Monate nach Vasektomie und nach mindestens 20 Ejakulationen. Auf eine korrekte Probenentnahme mit einer möglichst zeitnahen Untersuchung nach WHO-Standard sollte geachtet werden (Griffin et al. 2005).
Die europäischen Leitlinien empfehlen (Dohle et al. 2012):
  • Ein Spermiogramm 3 Monate nach Vasektomie:
    • Azoospermie
    • oder <100.000 immotile Spermien.
  • Bei mobilen Spermien oder >100.000 immobilen Spermien sollten weitere Kontrollen im 6-wöchigen Intervall erfolgen.
  • Eine Re-Vasektomie sollte bei persistierend auffälligen Kontrollen nach 6 Monaten in Erwägung gezogen werden.

Komplikationen

Aufgrund der geringen Komplikationsrate ist eine standardisierte postoperative Wundkontrolle in der Regel nicht notwendig. Die in der Literatur beschriebenen Komplikationsraten weisen eine erhebliche Spannbreite auf, die jedoch stark von der verwendeten Technik, der Erfahrung des Operateurs und der geographischen Lage abhängig sind (Tab. 1). In den Händen eines erfahrenen Operateurs in unseren geographischen Lagen sind Komplikationsraten im niedrigen einstelligen Prozentbereich üblich.
Tab. 1
Komplikationen nach Vasektomie (mod. nach (Michielsen und Beerthuizen 2010; Dohle et al. 2012; Rolfes und Lummen 2011; Tandon und Sabanegh 2008))
Komplikation
Häufigkeit
Blutung/Hämatom
0,04–29 %
Wundinfekte
0,07–38 %
Epididymitis/Epididymorchitis
0,02–6,6 %
Spermagranulom
0,07–90,0 %
Frühe Rekanalisation1
0,2–5,3 %
Späte Rekanalisation2
0,03–1,2 %
Postvasektomie-Schmerzsyndrom (PVSS)
3,0–18,7 %
1Persistenz von mobilen Spermen im Kontrollspermiogramm, 2Wiederauftreten von motilen Spermien nach erreichter Azoospermie
Ein besonderes Merkmal gilt dem Postvasektomie-Schmerzsyndrom (PVSS). Auch wenn Hodenschmerzen nach einer Vasektomie häufiger vorkommen (bis zu 52 %), so führen sie lediglich in wenigen Fällen zu einer Verminderung der Lebensqualität und zu einem erneuten Arztbesuch (0,4–6,1 %) (Michielsen und Beerthuizen 2010).
Merke
Das Postvasektomie-Schmerzsyndrom ist definiert als ein ein- oder beidseitiger Hodenschmerz über mehr als 3 Monate, der den Patienten bei seinen täglichen Aktivitäten behindert und zu einem erneuten Arztbesuch führt.
Die Ursachen des PVSS sind unklar. Autoimmune Prozesse sowie ein Überdruck im Nebenhoden und dem verbleibenden proximalen Ductus deferens werden mögliche Auslöser diskutiert. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung und ein Doppler-Sonographie sollten vor Diagnosestellung durchgeführt werden.
Differenzialdiagnosen des PVSS
Spermagranulome können vor allem bei der sog. Closed-end-Technik häufiger auftreten (Cook et al. 2014a), sind jedoch in den meisten Fällen asymptomatisch. Patienten mit einem Spermagranulom scheinen seltener an einem PVSS zu leiden (Michielsen und Beerthuizen 2010). Lediglich ein symptomatisches Granulom sollte therapiert werden.
Wichtig
Es besteht keine höhere Inzidenz von Prostatakarzinomen nach erfolgter Vasektomie.

Vasovasostomie

Ungefähr 3–6 % aller vasektomierten Männern wünschen ihre Vasoresektion wieder rückgängig zu machen, bei Männern unter 30 Jahren sogar deutlich häufiger. Die mikrochirurgische Vasovasostomie, oder in manchen Fällen die Vasoepidymostomie, liefert hier gute Resultate. Die Schwangerschaftsrate nach einer Vasovasostomie wird in der Literatur mit 30–60 % angegeben, in sehr erfahrenen Händen lassen sich sogar Raten von über 80 % finden (Michielsen und Beerthuizen 2010; Silber und Grotjan 2004). Neben der Erfahrung des Operateurs scheinen auch das Alter der Frau, die angewandte Technik bei der Vasoresektion und der Zeitintervall seit der Vasoresektion eine Rolle zu spielen.

Zusammenfassung

  • Prävalenz: variiert stark je nach geographischer Lage. In Deutschland knapp 2 % aller Männer in den 80er-Jahren vasektomiert, weltweite Prävalenz bei ungefähr 10 %.
  • Konsequente schriftliche Aufklärung unvermeidbar, Information über Kontrollspermiogramm Bestandteil der Aufklärung.
  • Absolute Kontraindikationen sehr selten.
  • Ambulanter Eingriff in Lokalanästhesie, konventionelle und No-scalpel-Technik.
  • Geringe Komplikationsrate, Postvasektomie-Schmerzsyndrom ca. 3–18 %.
  • Keine höhere Inzidenz von Prostatakarzinom.
  • Resultate reversibel in erfahrenen Händen.
Literatur
Cook LA et al (2014a) Vasectomy occlusion techniques for male sterilization. Cochrane Database Syst Rev 3, CD003991PubMed
Cook LA et al (2014b) Scalpel versus no-scalpel incision for vasectomy. Cochrane Database Syst Rev 3, CD004112PubMed
Dohle GR et al (2012) European Association of Urology guidelines on vasectomy. Eur Urol 61(1):159–163CrossRefPubMed
Griffin T et al (2005) How little is enough? The evidence for post-vasectomy testing. J Urol 174(1):29–36CrossRefPubMed
Michielsen D, Beerthuizen R (2010) State-of-the art of non-hormonal methods of contraception: VI. Male sterilisation. Eur J Contracept Reprod Health Care 15(2):136–149CrossRefPubMed
Monoski MA et al (2006) No-scalpel, no-needle vasectomy. Urology 68(1):9–14CrossRefPubMed
Rolfes N, Lummen G (2011) Ischemic testicular necrosis following vasectomy: rare and typical complications of an outpatient procedure. Urologe A 50(10):1306–1310CrossRefPubMed
Silber SJ, Grotjan HE (2004) Microscopic vasectomy reversal 30 years later: a summary of 4010 cases by the same surgeon. J Androl 25(6):845–859PubMed
Tandon S, Sabanegh E Jr (2008) Chronic pain after vasectomy: a diagnostic and treatment dilemma. BJU Int 102(2):166–169CrossRefPubMed
Weiske W-H (2004) Vasektomie – aktueller Stand. Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie 1(3):222–227