Maligne Tumoren der Harnblase

In der Harnblase treten maligne Tumoren epithelialen und mesenchymalen Ursprungs auf. Etwa 95 % aller malignen Tumoren der Harnblase gehen vom Übergangsepithel (Urothel) aus, dementsprechend werden sie als Urothelkarzinome bezeichnet. Zur Einteilung maligner Harnblasentumoren, Tab. 1.

Sowohl das Urothelkarzinom als eigene Entität als auch seltenere Formen maligner Harnblasentumoren zeigen ein sehr heterogenes tumorbiologisches Verhalten sowie ein unterschiedliches Ansprechen auf Therapien. Primärtumoren der Harnblase sind von Harnblasenmetastasen, die die Harnblase sekundär befallen, zu unterscheiden. Die häufigsten Primärlokalisationen maligner Tumoren anderer Organe, die zu Harnblasenmetastasen führen, sind die Prostata, das Kolon sowie die inneren weiblichen Genitalorgane. Auch Primärtumoren der Lunge, der weiblichen Brust, der Nieren und des Magens können in die Harnblase metastasieren. Eine Untersuchung von insgesamt 5.533 Harnblasenpräparaten nach einer operativen Entfernung hat ergeben, dass es sich bei 2,3 % der Tumoren um sekundäre Neoplasien der Harnblase handelt (Bates und Baithun 2000).

Urotheliale Neoplasien sind die häufigsten malignen Harnblasentumoren und bilden eine sehr heterogene Gruppe. Sie weisen ein unterschiedliches Malignitätspotenzial auf. Das Urothelkarzinom ist die häufigste urotheliale Neoplasie. Mehr als 95 % aller Harnblasenkarzinome sind Urothelkarzinome oder verschiedene Varianten davon. Obwohl nahezu alle Karzinome der Harnblase ursprünglich vom Urothel ausgehen, ist die spezifische Pathogenese verschiedener Varianten oder Subformen mit partieller oder kompletter nichturothelialer Differenzierung weitgehend unklar. Während nichtinvasive Tumoren meistens transurethral endoskopisch behandelt werden können, besteht die Therapie muskelinvasiver maligner Harnblasentumoren unabhängig von ihrer Morphologie in einer kompletten Resektion mittels radikaler Zystektomie und pelviner Lymphadenektomie. Die Rolle neoadjuvanter oder adjuvanter Therapien könnte die Prognose verbessern, diese werden bisher selten durchgeführt.

Das Urothel kann zahlreiche nicht maligne Veränderungen aufweisen, wie z. B. Denudierungen, entzündliche Reaktionen und Hyperplasien:

Morphologisch werden nichtinvasive Urothelveränderungen in flache und papilläre Läsionen unterteilt. Flache Läsionen wiederum können in oben genannte entzündliche Veränderungen, in Low-grade-Neoplasien (Dysplasien) und in High-grade-Neoplasien (Carcinoma in situ, CIS) unterteilt werden. In einem CIS bestehen instabile Zell-Zell-Verbindungen, sodass die Zellen abschilfern und im Urin nachgewiesen werden können. Dies ist ein Grund für die relativ hohe Sensitivität der Urinzytologie beim Vorliegen eines CIS.

Anhand ihres Differenzierungsgrades können die Urothelkarzinome ebenfalls unterteilt werden. Es gelten ein 3-stufiges Grading-System (G1-G3) der WHO von 1973 sowie parallel ein im Jahr 2004 überarbeitetes 2-stufiges System (low grade und high grade). Letzteres basiert auf der zunehmenden Erkenntnis, dass es genetisch stabile und genetisch instabile Urotehlkarzinome gibt:

Bei einer eindeutigen Stromainfiltration liegt ein invasives Urothelkarzinom vor. Dieses kann entweder aus einem papillären Urothelkarzinom oder aus einem CIS entstehen. Das Tumorstadium nach der TNM-Klassifikation beschreibt die Infiltrationstiefe des Urothelkarzinoms. Weiterführende Informationen zur Einteilung des Urothelkarzinoms und eine detaillierte Klassifikation, Kap. Urothelkarzinom der Harnblase: Klassifikation.

Urothelkarzinome zeigen häufig weitere nichturotheliale Differenzierungskomponenten.

Eine teilweise plattenepitheliale Differenzierung wird bei mehr als der Hälfte der Fälle diagnostiziert (Lopez-Beltran et al. 2007). In 16 % der Fälle zeigt sich zusätzlich eine drüsenartige (glanduläre) Differenzierung (Chang et al. 2012). Diese Entitäten werden in der Regel wie reine Urothelkarzinome behandelt, obwohl sie schlechter auf eine Chemo- oder Strahlentherapie ansprechen (Logothetis et al. 1988). Weitere seltener auftretende Komponenten von Urothelkarzinomen sind das kleinzellige Karzinom der Harnblase sowie unterschiedliche spezifische Wachstumsmuster, wie z. B. die sog. Nested-Variante . Dabei handelt es sich um ein invasives Urothelkarzinom mit unterschiedlich großen nestförmigen, vermeintlich harmlosen Wachstumsmustern. Sie treten v. a. im höheren Lebensalter auf. Morphologisch ist diese Variante von gutartigen Pathologien wie bei einer Urocystitis cystica nur schwer zu unterscheiden. Entscheidende Diagnosekriterien stellen die Invasion der Muscularis propria oder eine Gefäßinvasion dar. Daher ist eine korrekte histopathologische Diagnose oft erst an tiefen Biopsien möglich. Bezüglich des lokalrezidivfreien und krankheitsspezifischen 10-Jahres- Überlebens zeigt sich bei diesem Wachstumsmuster kein signifikanter Unterschied zum herkömmlichen Urothelkarzinom der Harnblase (Gaisa und Lindemann-Docter 2013). Die mikropapilläre Variante des Urothelkarzinoms ist hingegen meistens hoch aggressiv und morphologisch durch traubenförmige Tumorzellverbände mit umgebenden Spalträumen sowie durch zahlreiche Lymph- und Blutgefäßeinbrüche charakterisiert. Ein häufiges Vorkommen wird bei älteren Männern beschrieben, wobei die Diagnose meist bereits im muskelinvasiven Stadium erfolgt. Kennzeichnend ist ein schlechtes Ansprechen auf eine intravesikale Chemotherapie, weshalb die Durchführung einer möglichst frühzeitigen radikalen Zystektomie empfohlen wird (Black et al. 2007). Zu den weiteren möglichen Varianten eines Urothelkarzinoms zählen die kleintubulären, mikrozystischen, fettreichen, klarzelligen, plasmazytoiden, sarkomatoiden sowie riesenzellartigen Wachstumsmuster. Spindelzellige und sarkomatoid differenzierte Urothelkarzinome enthalten eine epitheliale und eine mesenchymale Komponente. Sie treten als Zwischenformen und bevorzugt in polypoider Form bei Männern über 60 Jahren auf und zeigen häufig einen großen Durchmesser mit ausgedehnten Nekrosearealen (Gaisa und Lindemann-Docter 2013). Sie sind häufig hoch aggressiv und die Prognose der betroffenen Patienten ist schlecht. Urothelkarzinome mit einer sarkomatoiden Differenzierung müssen von Karzinosarkomen differenziert werden. Des Weiteren ist differenzialdiagnostisch darauf zu achten, dass nicht maligne, sarkomatoide Reaktionen durch chronisch-entzündliche Veränderungen des Urothels auftreten können, sowie nach ausgedehnten operativen Interventionen, sofern diese innerhalb von 6 Monaten vor der Diagnosestellung durchgeführt wurden.

Nichturotheliale maligne Harnblasentumoren haben eine niedrige Prävalenz. Die Inzidenzraten dieser Tumoren liegen bei 3–7 % aller Harnblasenkarzinome (Ploeg et al. 2010; Zhang et al. 2011). Die häufigsten Subgruppen bilden

Die Inzidenzrate der kleinzelligen Harnblasenkarzinome nahm innerhalb der letzten 3 Jahrzehnte gering zu, während das Auftreten der anderen Subtypen abnahm (Abb. 1). Aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren und des Fehlens prospektiver Studien konnten bisher kaum standardisierte Therapien etabliert werden. Generell scheint die Prognose der betroffenen Patienten schlechter zu sein als bei Vorliegen eines Urothelkarzinoms (Ploeg et al. 2010). Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass Patienten mit nichturothelialen Harnblasenkarzinomen zum Zeitpunkt der Diagnose häufig lokal fortgeschrittene Tumoren aufweisen.

Die reinen Plattenepithelkarzinome der Harnblase haben eine schlechte Prognose. Die meisten Patienten versterben innerhalb von 1–3 Jahren. Dies ist bedingt durch einen hohen Anteil bereits lokal fortgeschrittener Tumoren bei der Diagnosestellung sowie durch eine damit zusammenhängende hohe Lokalrezidivrate nach einer operativen Therapie (Jones et al. 1980).