Die Urologie
Autoren
P. A. Thürmann

Medikamentöse Therapie im Alter - spezielle Aspekte der Urologie

Nicht wenige der urologischen Patienten befinden sich im fortgeschrittenen Lebensalter. Dieser Umstand muss auch bei der Therapie mit Arzneimitteln berücksichtigt werden. Folgende Faktoren spielen hierbei eine wesentliche Rolle: Multimorbidität, Polypharmazie mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Wechselwirkungen, verlangsamte renale Elimination, allgemein höheres Risiko für Arzneimittelnebenwirkungen, verminderte Adhärenz. Bei vielen Arzneistoffen ist die Bedeutung der altersbedingten renalen Eliminationseinschränkung zu beachten. Hinzu kommen Probleme bei Wechselwirkungen mit der übrigen Medikation des Patienten, die sich meist in Form von Nebenwirkungen manifestieren. Spezielle Unverträglichkeiten im Hinblick auf Kognition und Stürze bestehen bei vielen Arzneistoffen und können für die Lebensqualität und Selbständigkeit der Patienten entscheidend sein. Der negative Einfluss anticholinerg wirkender Medikamente auf das Denkvermögen ist nicht zu unterschätzen und kann Patienten ungewollt in die Demenz gleiten lassen.

Multimorbidität und Polypharmazie

Harninkontinenz bei Frauen und bei Männern, die benigne Prostatahyperplasie und auch das Prostatakarzinom sind Beispiele für urologische Erkrankungen, die oftmals im fortgeschrittenen Lebensalter auftreten. Patienten im Alter über 65 Jahren haben häufig mehr als eine chronische Erkrankung. Herz-Kreislauferkrankungen sind bei beiden Geschlechtern sehr häufig anzutreffen, Diabetes mellitus etwas häufiger bei Männern, Schmerzen und Depressionen eher bei Frauen (Schäfer et al. 2012). Daraus resultiert die Verordnung zahlreicher Medikamente, oftmals von unterschiedlichen verordnenden Ärzten.
Wichtig
Nimmt ein Patient 5 oder mehr verschiedene Wirkstoffe pro Tag ein, so spricht man von Polypharmazie.
Analysen der Verordnungen von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zeigen, dass mehr als 40 % der über 65-Jährigen von einer Polypharmazie (nach der vorgenannten Definition) betroffen sind (Thürmann und Selke 2014). Man kann also erwarten, dass viele Patienten Blutdrucksenker (an 1. Stelle ACE-Hemmer und Beta-Blocker) einnehmen, Männer sehr häufig einen Cholesterinsenker und einen Thombozytenaggregationshemmer erhalten, wohingegen Frauen eher Schilddrüsenhormone, Analgetika und Psychopharmaka einnehmen. Diese Polypharmazie muss einerseits bei der Verordnung durch den Urologen beachtet werden, spielt andererseits auch beim operativem Vorgehen eine nicht zu unterschätzende Rolle: Man denke nur an das erhöhte Blutungsrisiko beispielsweise unter Thrombozytenaggregationshemmern oder oralen Antikoagulanzien oder die erhöhte Infektionsneigung unter Immunsuppressiva bei Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen.
Nicht nur der Medikamentencocktail, auch das einzelne Arzneimittel kann im Alter anders wirken als bei jüngeren Patienten (Berthold und Steinhagen-Thiessen 2009). Das kann zum einen auf der langsameren Ausscheidung renal eliminierter Wirkstoffe (z. B. Morphin) beruhen, zum anderen auf der höheren Empfindlichkeit für bestimmte pharmakologische Effekte aufgrund der eingeschränkten Fähigkeit des alternden Organismus, sich auf neue Einflüsse (z. B. Blutdrucksenkung) einzustellen. Ein Medikament, das bei einem jüngeren Menschen Schwindel hervorruft, kann beim älteren Menschen einen Sturz begünstigen (Shi et al. 2008).

Pharmakokinetik im Alter

Eine wesentliche Veränderung im Alter, die einen Einfluss auf die Auswahl und Dosierung von Medikamenten hat, ist die Nierenfunktion (Shi et al. 2008; Berthold und Steinhagen-Thiessen 2009). Es empfiehlt sich, bei allen Patienten jenseits des 65. Lebensjahres die Kreatinin-Clearance anhand des Serumkreatinin-Wertes zu schätzen. Mit Alter, Geschlecht und dem Serumkreatinin kann die Kreatinin-Clearance nach der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease) oder der sog. CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ermittelt werden. Diesen Berechnungsservice bieten mittlerweile die meisten Labore, wobei die MDRD-Formel gerade bei Hochbetagten die Nierenfunktion gelegentlich überschätzt, hingegen die CKD-EPI-Formel deutlich genauer ist. Steht das Körpergewicht zur Verfügung, kann auch die Cockroft-Gault-Formel angewendet werden, die wiederum die Nierenfunktion etwas zu niedrig ermittelt, was aus Sicherheitsgründen im Alter meist sinnvoll ist (eGFR, estimated glomerular filtration rate, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; X für Frauen 0,85, für Männer 1,00; Stevens et al. 2009):
$$ eGFR = \frac{\left(140- Alter\right) \times Gewicht}{Kreatinin\ im\ Serum \times X \times 72} $$
Die Berücksichtigung der Nierenfunktion spielt eine Rolle beispielsweise bei der Dosierung von niedermolekularem Heparin, eine mangelnde Anpassung führt zu einem erhöhten Blutungsrisiko. Für Bisphosphonate gelten ebenfalls spezielle Dosierungshinweise bei Einschränkung der Nierenfunktion, unterschiedlich je nach Präparat, da alle Vertreter dieser Substanzgruppe renal eliminiert werden. Zahlreiche Antibiotika müssen bei herabgesetzter Nierenfunktion niedriger dosiert werden, einige davon sind in Tab. 1 aufgeführt.
Tab. 1
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz einiger häufig gebrauchter Antibiotika
Antibiotikum/Chemotherapeutikum
Dosierung bei normaler Nierenfunktion
Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion
Amoxicillin/Clavulansäure
Bis zu 3 g Amoxicillin/Tag, üblicherweise 2- bis 3-mal täglich, mit variablen Anteilen der Clavulansäure, je nach Präparat
Wenn Kreatinin-Clearance <30 ml/min, aber >10 ml/min, dann maximal 2-mal 500 mg Amoxicillin/125 mg Clavulansäure/Tag
Cefuroximaxetil
Bis zu 3-mal 750 mg/Tag i.v.
Wenn Kreatinin-Clearance 10–20 ml/min/1,73 m2, dann 2-mal 750 mg/Tag i.v., wenn Kreatinin-Clearance <10/min/1,73 m2, dann 1-mal 750 mg/Tag
Ciprofloxacin
Bis zu 2-mal 750 mg/Tag p.o. und i.v. bis zu 3-mal 400 mg/Tag
Wenn GFR 30–60 ml/min, dann p.o. maximal 2-mal 500 mg/Tag und i.v. 2-mal 400 mg/Tag wenn GFR <30 ml/min, dann p.o. maximal 500 mg/Tag bzw. i.v. 400 mg/Tag
Cotrimoxazol
2-mal 960 mg/Tag
Bei GFR <30 ml/min sollte die Hälfte der Standarddosis eingesetzt werden, bei GFR <15 ml/min kontraindiziert
Piperacillin/Tazobactam
Bis zu 4-mal 4 g Piperacillin plus 0,5 g Tazobactam pro Tag
Wenn Kreatinin-Clearance 20–40 ml/min, dann maximal 3-mal täglich 4 g/0,5 g wenn Kreatinin-Clearance <20 ml/min, dann maximal 2-mal täglich 4 g/0,5 g
i.v. intravenös, p.o. per os, GFR glomeruläre Filtrationsrate
Cave
Nitrofurantoin ist wegen Kumulationsgefahr und einem erhöhten Toxizitätsrisiko bei jeglicher Nierenfunktionseinschränkung kontraindiziert und darf bei älteren Menschen nur gegeben werden, wenn die Nierenfunktion noch im Normbereich liegt.
Ältere Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion haben ein erhöhtes Risiko für einen Anstieg des Serumkreatinin-Wertes bis hin zum akuten Nierenversagen nach Gabe jodhaltiger Kontrastmittel (Weisbord et al. 2014). Je nach Nierenfunktion werden ausreichende Hydrierung, gegebenenfalls unter hämodynamischer Überwachung und möglichst niedrige Dosierungen des Kontrastmittels vorgeschlagen (Brar et al. 2014). Auch die prophylaktische Gabe von Mannitol, N-Acetylcystein, Statinen oder Bikarbonat wurde in zahlreichen Studien untersucht (Weisbord et al. 2014).
Praxistipp
Für alle relevanten und häufig verordneten Arzneistoffe finden sich Hinweise zur Dosierung bei Nierenfunktionsstörungen auf folgender frei zur Verfügung stehender Website: http://www.dosing.de. Hier wird auch die Kreatinin-Clearance nach Eingabe von Geschlecht, Alter und Körpergewicht berechnet. Alternativ gibt es mittlerweile zahlreiche Apps, mit deren Hilfe klinische Scores und auch die Clearance berechnet werden können.

Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten im Alter

Während man die Nierenfunktion noch anhand des Serumkreatinins ermitteln kann, gibt es keine brauchbaren Messwerte, um die Empfindlichkeit auf Arzneistoffe vorab zu schätzen. Aufgrund des Nachlassens vieler physiologischer Systeme im Alter (z. B. Renin-Angiotensin-System, sympathisches Nervensystem, Reaktionsfähigkeit) und auch gegenregulatorischer Mechanismen (z. B. Barorezeptor-Reflex) wirken viele Medikamente im Alter stärker. Vor allem bei gebrechlichen Patienten kann dies fatale Folgen haben. So kommt es auch bei leichten Nebenwirkungen zu erheblichen Folgeschäden (Berthold und Steinhagen-Thiessen 2009), einige Beispiele sind in Tab. 2 aufgeführt.
Tab. 2
Arzneistoffe und typische Nebenwirkungen im Alter
Arzneistoff
Nebenwirkung
Amitriptylin, Doxepin, Tolterodin, Oxybtutynin, einige Neuroleptika
Anticholinerge Effekte: Mundtrockenheit, Schwindel, Akkomodationsstörungen, Verwirrtheit, Delir, Sturzgefahr
Nifedipin unretardiert, Terazosin
Hypotonie und damit Sturzgefahr
Benzodiazepine
Ausgeprägte Sedierung und Muskelrelaxation, dadurch erhöhte Sturzgefahr
NSAR
Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen
Metoclopramid
Erhöhtes Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen
Mit Clostridium difficile assoziierte Diarrhö und Kolitis
NSAR nichtsteroidales Antiphlogistikum
Im hohen Lebensalter sind 2 Nebenwirkungsarten besonders kritisch zu werten, nämlich Arzneistoffe, die die Kognition ungünstig beeinflussen und solche, die die Sturzgefahr erhöhen. Eine schleichende Abnahme der Kognition wird meist nicht frühzeitig erkannt und wenn sie bemerkt wird, als altersbedingt (oder gar als demenzielle Erkrankung) eingeschätzt. Stürze sind Ereignisse, die der Patient (wenn sie folgenlos blieben) oftmals nicht berichtet, und meist durch eine Verkettung von unglücklichen Ereignissen bedingt werden. Diese beginnen bei Wohnraumbesonderheiten (Teppichkanten), hinzu kommt beispielsweise mangelhaftes Schuhwerk („Schlappen“) und schlussendlich ein Medikament, das sedierend, muskelrelaxierend, die Sehkraft beeinträchtigend oder Schwindel auslösend wirkt. Für diese beiden genannten Risiken gilt es, den Patienten konkret nach Symptomen zu befragen und risikobehaftete Medikamente zu vermeiden (Berthold und Steinhagen-Thiessen 2009). Man muss sich dabei vor Augen führen, dass Stürze (mit Frakturfolge, Krankenhausaufenthalt) und Kognitionsverlust oftmals zum Verlust der Selbständigkeit führen.
Cave
Ein Kognitionsverlust kann durch anticholinerg wirkende Arzneistoffe begünstigt werden. Das Sturzrisiko im Alter wird durch verschiedenste Arzneistoffe erhöht.
Anticholinerge Nebenwirkungen umfassen Mundtrockenheit, erweiterte Pupillen (Akkommodationsstörung, Engwinkelglaukom), Harnverhalt, Obstipation, verminderte Schweißbildung, Tachykardie, zentralvenöse Symptome von Unruhe bis hin zum Delir, Krämpfen und langfristigem Kognitionsverlust. Beispiele für anticholinerg wirkende Wirkstoffe sind in Tab. 3 aufgeführt.
Tab. 3
Arzneistoffe mit anticholinergem Nebenwirkungsprofil (Holt et al. 2010; JAGS 2012)
Stoffklasse
Wirkstoffe
Mögliche Alternativen
Trizyklische Antidepressiva
Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin, Imipramin
SSRI wie z. B. Citalopram, Sertralin, gegebenenfalls Mirtazapin und Verhaltenstherapie
Medikamente gegen Dranginkontinenz
Oxybutynin, Tolterodin (unretardiert) u. a.
gegebenenfalls Trospium, Fesoterodin, nichtmedikamentöse Therapien
Clemastin, Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Hydroxyzin, Doxylamin
Cetirizin, Loratidin
Tramadol, Methadon
Morphin, Oxycodon
Chlorpromazin, Haloperidol, Perphenazin, Thioridazin
Risperidon, Pipamperon
SSRI selective serotonin reuptake inhibitor, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Für die Urologie besonders relevant ist das Potenzial der zur Behandlung der Dranginkontinenz verfügbaren Anticholinergika, allgemeine und insbesondere zentralnervöse Nebenwirkungen auszulösen (Madhuvrata et al. 2012, Wolff et al. 2014, JAGS 2012). Während tertiäre Amine wie Tolterodin, Oxybutynin, Fesoterodin, Darifenacin und Solifenacin in das ZNS eindringen, kann Trospium als quaternäres Amin kaum eine ZNS-Wirkung entfalten. Darifenacin wird über den Transporter p-Glykoprotein wiederum rasch aus dem ZNS entfernt. In einem Cochrane Review wurde Solifenacin als verträglicher eingeschätzt als Oxybutynin und Tolterodin (Madhuvrata et al. 2012). Klinisch betrachtet haben Experten v. a Oxybutynin und nicht retardiertes Tolterodin als besonders nebenwirkungsbehaftet eingeschätzt (Holt et al. 2010; JAGS 2012). Für Fesoterodin liegt eine Studie bei betagten Senioren vor, in welcher die Wirksamkeit und Verträglichkeit belegt wurde (Wolff et al. 2014). Insgesamt muss der Einsatz von Anticholinergika bei betagten Patienten stets kritisch betrachtet und mögliche Alternativen sollten ausgeschöpft werden (Becher et al. 2013).

Polypharmazie und Wechselwirkungen zwischen Medikamenten

Mit steigender Anzahl täglich einzunehmender Medikamente steigt zwangsläufig die Gefahr, dass Wechselwirkungen auftreten, die sich wiederum in Form von Nebenwirkungen – selten als Abschwächung einer gewünschten Wirkung – manifestieren. Man unterscheidet zwischen sog. pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Wechselwirkungen (Cascorbi 2012).

Pharmakokinetische Interaktionen

Pharmakokine tische Interaktionen beruhen auf gegenseitiger Beeinflussung im Bereich der Resorption, der Verteilung, des Metabolismus oder der Elimination. Klinisch relevante Beispiele sind in Tab. 4 aufgeführt und erläutert.
Tab. 4
Ausgewählte pharmakokinetische Wechselwirkungen
Wirkstoff 1
Wirkstoff 2
Symptom
Therapeutische Alternative
PPI, z. B. Omeprazol
Atazanavir, Nelfinavir
Verminderte Resorption der HIV-Medikamente
Möglichst vermeiden, gegebenenfalls H2-Blocker (z. B. Ranitidin)
Simvastatin
Clarithromycin, Ciclosporin, Ketokonazol
Herabgesetzter Abbau von Simvastatin, bedingt Myopathie, Rhabdomyolyse
Anderes Antibiotikum/Antimykotikum wählen, Fluvastatin bevorzugen bzw. Simvastatin sehr niedrig dosieren
Phenprocoumon, Warfarin
Cotrimoxazol, Antibiotika allgemein
Hemmung des Phenprocoumon-Abbaus
Anderes Antibiotikum!! Bei anderen Antibiotika INR-Kontrolle nach 3–5 Tagen
Phenprocoumon, Warfarin
Bicalutamid
Verdrängung von Phenprocoumon aus der Plasmaproteinbindung
INR-Kontrolle nach etwa 3 Tagen
Neue orale Antikoagulanzien (NOAK): Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban
Ketoconazol, Clarithromycin, Ciclosporin
Je nach Wirkstoff Verlangsamung der Ausscheidung der NOAK, bedingt Blutungsgefahr
Anderes Antibiotikum/Antimykotikum wählen, je nach Interaktion kann gegebenenfalls auf ein anderes der NOAK ausgewichen werden
Johanniskraut
Ciclosporin, Everolimus, Tacrolimus
Johanniskraut beschleunigt die Ausscheidung zahlreicher Wirkstoffe, bedingt Wirkverlust
Patienten nach Einnahme von OTC-Antidepressiva befragen
Metformin
Jodhaltige Kontrastmittel
Verlangsamte Elimination von Metformin, bedingt Gefahr einer Laktatazidose
Metformin möglichst 48 Stunden vor Kontrastmittelgabe absetzen und Nierenfunktion überprüfen
PPI Protonenpumpeninhibitor, HIV human immunodeficiency virus, INR international normalized ratio, OTC over the counter/über die Ladentheke verkauft
Eine relevante Wechselwirkung mit der Nahrungsaufnahme besteht für Bisphosphonate (z. B. Clodronsäuren, Alendronsäure): Diese dürfen nicht zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen, sondern müssen auf nüchternen Magen ca. 30 min vor dem Frühstück angewendet werden.
Hinweise zu Wechselwirkungen finden sich in den Fachinformationen der Hersteller bei den jeweiligen Präparaten unter http://www.fachinfo.de (DocCheck Passwort erforderlich). Allerdings wird bei der Lektüre der Fachinformationen ein grundlegendes Verständnis der Pharmakokinetik vorausgesetzt, insbesondere was die hepatische Metabolisierung anbetrifft.
Etwa die Hälfte aller verordneten Wirkstoffe wird in der Leber abgebaut, in der Regel über die Enzyme des Cytochrom-P450-Systems. Hierbei werden die Enzyme CYP3A4, CYP2D6 und CYP2C9 bzw. CYP2C19 besonders häufig und von vielen Medikamenten in Anspruch genommen. Konkurrieren 2 Medikamente um dasselbe Enzym, kann es zur gegenseitigen Verdrängung kommen und einer der beiden Wirkstoffe wird langsamer abgebaut als sonst, während der „Stärkere“ in gewohnter Geschwindigkeit eliminiert wird. Dies ist beispielsweise bei der Interaktion zwischen Simvastatin und Ciclosporin der Fall: Ciclosporin wird normal metabolisiert, während Simvastatin länger als üblich im Körper verweilt und die Blutspiegel etwa um den Faktor 10 ansteigen, was zu erheblichen Nebenwirkungen führen kann. Neben den Enzymen spielen auch bestimmte Arzneistofftransporter eine nicht unerhebliche Rolle, was den Überblick leider nicht vereinfacht (Cascorbi 2012). Besonders problematisch sind pharmakokinetische Wechselwirkungen mit Immunsuppressiva (Ciclosporin, Everolimus, Tacrolimus), HIV-Medikation und Medikamenten gegen Hepatitis C-Infektionen. Hier lohnt sich die Nutzung von speziellen Interaktions-Programmen, z. B. http://www.hiv-druginteractions.org oder von zahlreichen teilweise frei, teilweise kostenpflichtig, angebotenen Programmen und Apps (Kunisch 2012).
Auch bei der renalen Elimination kann es zu unerwünschten gegenseitigen Beeinflussungen kommen. Das bekannteste Beispiel dürfte die Verzögerung der Ausscheidung von Metformin sein. Gerade bei älteren Menschen bzw. allen Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion ist mit einer kurzfristigen Verschlechterung derselbigen unter Kontrastmittelgabe (jodhaltige Kontrastmittel) zu rechnen. Das kann wiederum zu einer Verlangsamung der Elimination und somit Kumulation von Metformin führen, was im ungünstigsten Fall eine Laktatazidose begünstigen kann. Dementprechend sehen die aktuellen Leitlinien der ESUR (European society on urogenital radiology) ein abgestuftes Verfahren je nach geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR) vor. Liegt die eGFR über 45 ml/min/m2, so kann Metformin durchgehend genommen werden. Bei einer eGFR zwischen 30 und 45 ml/min/m2 sollte jeweils 48 Stunden vor und bis zu 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe das Metformin pausiert werden. Sollte sich unter der Kontrastmittelapplikation die Nierenfunktion verschlechtert haben, muss danach noch entsprechend länger pausiert werden (ESUR 2012). Angesichts der etwa 1,6 Mio. mit Metformin behandelten Patienten in Deutschland eine nicht seltene Konstellation (Freichel und Mengel 2014).

Pharmakodynamische Interaktionen

Pharmakodynami sche Wechselwirkungen (Tab. 5) sind meist einfacher zu bedenken, denn sie beruhen in der Regel auf den klinisch beurteilbaren Wirkungen von Medikamenten und nicht den verborgenen Abläufen im Metabolismus. Dennoch werden sie leicht übersehen, vor allem wenn verschiedene Ärzte Arzneimittel verordnen und nicht alle Verordnungen der anderen Ärzte kennen. Häufig treten Blutungskomplikationen auf, weil zu einer Antikoagulation oder zu einem Thrombozytenaggregationshemmer nichtsteroidale Antirheumatika gegen Schmerzen verordnet werden. Ebenso können sich anticholinerge Effekt addieren: Trizyklische Antidepressiva wie beispielsweise Amitripytlin weisen ein anticholinerges Nebenwirkungsprofil auf. Kommt urologischerseits Oxybuytin hinzu, kann es zu einer deutlichen Kognitionseinschränkung kommen. Zu weiteren Beispielen für anticholinerg wirkende Medikamente, Tab. 3.
Tab. 5
Pharmakodynamische Wechselwirkungen
Arzneistoff 1
Arzneistoff 2
Klinischer Effekt
Ursache
Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin u. a. anticholinerge Stoffe, Tab. 3
Oxybutynin, Tolterodin
Mundtrockenheit, Sehstörung, Verwirrtheit, Tab. 3
Addition anticholinerger Effekte
ASS, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel
Citalopram, Fluoxetin u. a. SSRI
Additive Effekte auf die Thrombozytenfunktion
NSAR
Thrombozytenaggregationshemmer, orale Antikoagulanzien
Gastrointestinale Blutung
Schädigung der Magenmukosa und Steigerung des Blutungsrisikos
Alpha-Blocker, wie z. B. Terazosin
Hypotension, Synkope
Additive Wirkung
ASS Acetylsalicylsäure; SSRI selective serotonin reuptake inhibitor, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; NSAR nichtsteroidales Antiphlogistikum

Verordnungskaskaden

Häufig werden Symptome wie beispielsweise Schwindel, Vergesslichkeit und Übelkeit als neue Beschwerden diagnostiziert und nicht erkannt, dass es sich eigentlich um eine Nebenwirkung handelt. So kann nächtliches Wasserlassen auch darauf beruhen, dass ein Schleifendiuretikum zur Nacht eingenommen wird. Übelkeit kann auf eine Unverträglichkeit gegenüber verschiedensten Medikamenten hinweisen (z. B. bei NSAR [nichtsteroidales Antiphlogistikum], zu Beginn einer Parkinsontherapie mit L-Dopa, unter Serotonin-Wiederaufnahmehemmern wie Citalopram) und wird oftmals mit Metoclopramid behandelt. Dies wiederum kann zu Parkinsonsymptomen führen und zu weiterer Medikation Anlass geben. Daher ist es von Bedeutung, bei neuen Symptomen nicht nur an neue Erkrankungen zu denken, sondern auch danach zu fahnden, ob es sich um eine Nebenwirkung der bereits bestehenden Therapie handelt. Beispiele für häufig beobachtete Verordnungskaskaden finden sich in Tab. 6.
Tab. 6
Beispiele für Verordnungskaskaden
Wirkstoff 1
Symptom/Nebenwirkung
Wirkstoff 2
Symptom/Nebenwirkung
Wirkstoff 3
Antibiotikum
Übelkeit
Metoclopramid
Parkinsonoid
L-Dopa
Hydrochlorothiazid
Hyperurikämie
Allopurinol
Exanthem
Kortiokosteroidsalbe, Antihistaminikum
Torasemid, Furosemid abendliche Einnahme
Nykturie, Schwindel
Alfuzosin
Weiterhin Nykturie, Schwindel, Sturz
NSAR gegen Schmerzen, bedingt Verschlechterung der Herzinsuffizienz
Tolterodin, Amitriptylin
Kognitive Störung
Antidementivum, Rivastigmin
Agitiertheit
Neuroleptikum, z. B. Pipamperon
Antidepressivum Venlafaxin
Agitiertheit
Neuroleptikum, z. B. Pipamperon
Parkinsonoid
L-Dopa
NSAR
Blutdruckanstieg, obwohl dieser zuvor mit ACE-Hemmer gut eingestellt war
Zusätzliches Antihypertensivum
Nach Absetzen des NSAR fällt Blutdruck, bedingt Hypotension
Antihypotonikum oder möglicherweise Sturz mit allen Konsequenzen
NSAR nichtsteroidales Antiphlogistikum, ACE angiotensin converting enzyme

Allgemeine Aspekte bei Multimorbidität und Polypharmazie

Ältere Menschen mit multiplen Erkrankungen erhalten meist zahlreiche unterschiedliche Wirkstoffe, die der einzelne Arzt oftmals nicht mehr überschauen kann. Es ist daher essentiell, dass sich Fachärzte und Hausärzte untereinander absprechen bzw. die fachärztliche Medikation nicht nur dem Patienten, sondern auch seinem Hausarzt mitgeteilt wird.
Als hilfreiches Medium bietet sich hier ein Medikationsplan an, der möglichst ausgedruckt werden sollte. Dieser Medikationsplan kann für den Patienten eine Erinnerungshilfe sein, ist aber auch Bestandteil der Kommunikation zwischen den Behandlern. Wichtig ist, dass der Patient auch genau weiß, wofür oder wogegen – in laienverständlichen Begriffen – das neue Medikament ist. Dieses Verständnis fördert auch die Adhärenz der Patienten, die bei mangelndem Verständnis oftmals sehr gering ist. Einige Software Systeme bieten bereits die Möglichkeit, einen Medikationsplan für Patienten zu pflegen, auszudrucken sowie elektronisch weiter zu leiten an andere Arztpraxen bzw. Krankenhäuser (Ammenwerth et al. 2014).
Praxistipp
Bei den meisten Medikamenten im Alter gilt:
  • Start low – go slow.
  • Biologisches Alter über 80 Jahre: halbe Dosis.
  • Überwachung der Therapie hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit.
  • Bei neuen Symptomen immer die Differenzialdiagnose „Nebenwirkung“ in Betracht ziehen.

Zusammenfassung

  • Polypharmazie: mehr als 5 verschiedene Wirkstoffe pro Tag, im Alter sehr häufig, verbunden mit erhöhtem Risiko für Wechselwirkungen und Nebenwirkungen.
  • Wechselwirkungen:
    • Beeinflussung der Wirkstoffe in ihrer Elimination, sodass einer langsamer ausgeschieden wird und somit länger und stärker wirkt,
    • Verstärkung der Nebenwirkungen, da beide Wirkstoffe in dasselbe physiologische System eingreifen.
  • Von besonderer Bedeutung in der Altersmedizin: Nebenwirkungen, die zu Verschlechterung der Kognition oder zur Zunahme des Sturzrisikos führen, hier in der Urologie insbesondere anticholinerge Medikamente (gegen Dranginkontinenz).
  • Viele Symptome im Alter, wie Übelkeit, vermehrter Harndrang, Schwindel und Verwirrtheit können Nebenwirkungen sein, dies als Differenzialdiagnose stets bedenken.
Literatur
Ammenwerth E, Aly AF, Bürkle T, Christ P, Dormann H, Friesdorf W, Haas C, Haefeli WE, Jeske M, Kaltschmidt J, Menges K, Möller H, Neubert A, Rascher W, Reichert H, Schuler J, Schreier G, Schulz S, Seidling HM, Stühlinger W, Criegee-Rieck M (2014) Memorandum on the use of information technology to improve medication safety. Methods Inf Med 53:336–343CrossRefPubMed
Becher K, Oelke M, Grass-Kapanke B, Flohr J, Mueller EA, Papenkordt U, Schulte-Frei B, Steinwachs KC, Süss S, Wehling M (2013) Improving the health care of geriatric patients: management of urinary incontinence: a position paper. Z Gerontol Geriatr 46:456–464CrossRefPubMed
Berthold HK, Steinhagen-Thiessen E (2009) Arzneimitteltherapie im Alter. Internist 50:1415–1424CrossRefPubMed
Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P, Moore N, Shen AY, Jorgensen M, Dua A, Short L, Kane K (2014) Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial. Lancet 383:1814–1823CrossRefPubMed
Cascorbi I (2012) Arzneimittelinteraktionen. Prinzipien, Beispiele und klinische Folgen. Dtsch Arztebl Int 109:33–34
European Society of Urogenital Radiology (2012) ESUR guidelines on contrast media 8.1. http://​www.​esur.​org/​guidelines/​de/​index.​php#a Zugegriffen am 01.10.2014)
Freichel M, Mengel K (2014) Antidiabetika. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs-report 2014. Springer, Berlin/Heidelberg, S 393–418CrossRef
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA (2010) Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int 107:543–551PubMedCentralPubMed
Kunisch R (2012) Medizinsoftware für die Kitteltasche: Medikamenten-Apps Literatur und Links. Dtsch Arztebl 109 (9) Supplement Praxis 10. http://​www.​aerzteblatt.​de/​archiv/​123170/​Medizinsoftware-fuer-die-Kitteltasche-Medikamenten-Apps-Literatur-und-Links Zugegriffen am 01.10.2014
Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, Hay-Smith EJ (2012) Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev (1):CD005429
Schäfer I, Hansen H, Schön G, Höfels S, Altiner A, Dahlhaus A, Gensichen J, Riedel-Heller S, Weyerer S, Blank WA, König HH, Von dem Knesebeck O, Wegscheider K, Scherer M, Van den Bussche H, Wiese B (2012) The influence of age, gender and socio-economic status on multimorbidity patterns in primary care. First results from the multicare cohort study. BMC Health Serv Res 12:89CrossRefPubMedCentralPubMed
Shi S, Mörike K, Klotz U (2008) The clinical implications of ageing for rational drug therapy. Eur J Clin Pharmacol 64:183–199CrossRefPubMed
Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, Townsend R, Okparavero A, Zhang YL, Schmid CH, Levey AS, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (2009) Comparison of drug dosing recommendations based on measured GFR and kidney function estimating equations. Am J Kidney Dis 54:33–42CrossRefPubMedCentralPubMed
The American Geriatrics Society (JAGS), Beers Criteria Update Expert Panel (2012) American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 60:616–631CrossRef
Thürmann P, Selke G (2014) Arzneimittelversorgung älterer Patienten. In: Klauber J, Günster C, Gerste B, Robra B-P, Schmacke N (Hrsg) Versorgungs-report 2014. Schattauer Verlag, Stuttgart, S 185–208
Weisbord SD, Gallagher M, Kaufman J, Cass A, Parikh CR, Chertow GM, Shunk KA, McCullough PA, Fine MJ, Mor MK, Lew RA, Huang GD, Conner TA, Brophy MT, Lee J, Soliva S, Palevsky PM (2014) Prevention of contrast-induced AKI: a review of published trials and the design of the prevention of serious adverse events following angiography (PRESERVE) trial. Clin J Am Soc Nephrol 8:1618–1631CrossRef
Wolff GF, Kuchel GA, Smith PP (2014) Overactive bladder in the vulnerable elderly. Res Rep Urol 6:131–138PubMedCentralPubMed