Medizinische und rechtliche Aspekte der Dokumentation in Klinik und Praxis

Die zunehmende Bedeutung der Dokumentation der Patientenbehandlung, die den medizinischen und rechtlichen Erfordernissen entspricht, geht aus der Rechtsprechung hervor und wird auch im „Patientenrechtegesetz“ (§§ 630a ff. BGB) besonders hervorgehoben und in § 630f BGB kodifiziert. Die Dokumentationspflicht stellt eine Nebenpflicht des Behandlungsvertrags dar und gilt sowohl im Krankenhaus als auch in der Praxis. Der Behandelnde ist verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Hauptziel des Inhalts und Umfangs der Dokumentationspflicht ist es nicht, auf diesem Wege Beweise für einen eventuellen, späteren Arzthaftungsprozess zu sichern. Dokumentationspflichtig für die ärztliche Diagnose und Therapie sind nur wesentliche medizinische Fakten, die von einem Arzt hinreichend klar nachvollzogen werden können, denn die ärztliche Dokumentation dient vor allem therapeutischen Belangen (BGH 1989).

Allerdings können Verstöße gegen die Dokumentationspflicht medizinischer Befunde in prozessualen Auseinandersetzungen zu Beweiserleichterungen für den Patienten führen (BGH 2020). So heißt es in § 630h Abs. 3 BGB:

Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Abs. 1 oder Abs. 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Abs. 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat (Kammergericht Berlin 2013; Laufs und Uhlenbruck 2019; Martis und Winkhart-Martis 2014; Wienke und Janke 2007).

Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dieses gilt auch für elektronisch geführte Patientenakten. Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und zukünftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen (§ 630 f. Abs. 2 BGB). Hierzu gehören insbesondere die Anamnese, Diagnose, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen. Auch die Ergebnisse von wichtigen Gesprächen mit dem Patienten oder seinen Angehörigen müssen dokumentiert werden.

Die Dokumentation muss in jedem Falle das Datum und bei sehr wichtigen Gesprächen und Maßnahmen auch die Uhrzeit beinhalten.

Nach § 630g BGB ist dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Eine eventuelle Ablehnung der Einsichtnahme muss begründet und ebenfalls dokumentiert werden.

Die Patientenakte ist für die Dauer von mindestens 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften weitergehende Aufbewahrungsfristen bestehen (§ 630 f. Abs. 3 BGB). Im Hinblick auf die sich aus § 197 BGB ergebende Verjährungsfrist muss daher letztlich zur Aufbewahrung der Patientenakte für die Dauer von 30 Jahren geraten werden.

Nachfolgend sollen einige Aspekte dargestellt werden, in denen besondere Anforderungen hinsichtlich der Dokumentation gestellt werden und die häufig Ursachen juristischer Auseinandersetzungen sind.

Obwohl die Aufklärung eines Patienten mündlich (im persönlichen Gespräch) erfolgen muss (Kap. „Ärztliche Aufklärung“), ist dringend eine Dokumentation von Aufklärungsgesprächen zu empfehlen, da der Behandler für eine ausreichende Aufklärung im Bestreitensfalle beweispflichtig ist (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2013; Prütting 2019). Zwar besteht auch die Möglichkeit, erfolgte Aufklärungsgespräche durch Zeugen (z. B. Kollegen, Pflegekräfte) bestätigen zu lassen, doch kann dieses schwierig sein, wenn das Gespräch längere Zeit zurückliegt oder die Zeugen nicht mehr in dem Krankenhaus bzw. der Praxis tätig sind. Hilfreich sind zusätzliche Unterlagen in Textform („Aufklärungsformulare“), die in Zusammenarbeit mit Juristen erstellt wurden, im Handel verfügbar sind und dem Patienten übergeben werden (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2013; Martis und Winkhart-Martis 2014). Die alleinige Übergabe dieser Unterlagen an den Patienten reicht jedoch nicht aus, wobei dieser ohnehin nur die ausdrücklich für den Patienten bestimmten Doppel erhält. Die Aufklärungsformulare sollten individuell-persönliche Hinweise/Notizen und eventuell Skizzen oder Zeichnungen enthalten, die auf den Patienten abgestimmt sind. Laut § 630e BGB sind dem Patienten Abschriften/Kopien von Unterlagen auszuhändigen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung für einen Eingriff unterzeichnet hat. Insbesondere der Verzicht auf eine Aufklärung muss sorgfältig dokumentiert werden, ebenso wie die Ablehnung einer Untersuchung bzw. Behandlung und der Hinweis auf mögliche alternative Behandlungsverfahren (Laufs und Uhlenbruck 2019; Martis und Winkhart-Martis 2014). Die Anforderungen an den Umfang und die Details der Dokumentation sind umso höher, je komplizierter ein Eingriff bzw. eine Behandlung sind (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2013; Terbille et al. 2013).

Allerdings darf nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs an das Fehlen einer Dokumentation für das Aufklärungsgespräch keine allzu weitgehende Beweisskepsis geknüpft werden. Aus medizinischer Sicht ist – anders als bei Behandlungsmaßnahmen – eine Dokumentation der Aufklärung regelmäßig nicht erforderlich. Ebenso wie dem Arzt der Nachweis der Aufklärung nicht verwehrt ist, wenn er sie überhaupt nicht dokumentiert hat, muss es ihm möglich sein, über den schriftlich dokumentierten Text hinausgehende Inhalte seines Aufklärungsgesprächs nachzuweisen. Dies gilt sowohl für den Fall, dass das sich realisierende Risiko in dem vom Patienten unterschriebenen Aufklärungsformular nicht erwähnt ist, als auch für den Fall, dass darüber hinaus durch handschriftliche Zusatzeinträge ein weitergehender Gesprächsinhalt dokumentiert ist. Daher darf das Gericht seine Überzeugungsbildung auf die Angaben des Arztes über eine erfolgte Risikoaufklärung stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und „einiger“ Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht ist. Dies gilt auch dann, wenn der Arzt erklärt, ihm sei das strittige Aufklärungsgespräch nicht im Gedächtnis geblieben (BGH 2014).

Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass auch bei Verordnungen von Medikamenten, deren Einnahme mit erheblichen Nebenwirkungen und/oder Risiken verbunden sein kann, der Arzt aufklärungspflichtig ist und Hinweise darauf dokumentiert werden sollten (Debong 2018; Deutsche Krankenhausgesellschaft 2013; Martis und Winkhart-Martis 2014).

Will ein Patient eine gesondert berechenbare wahlärztliche Leistung in Anspruch nehmen, muss der Krankenhausträger mit diesem Patienten eine Wahlleistungsvereinbarung abschließen (Andreas 2009; Debong 2014). Grundsätzlich ist der Wahlarzt zur persönlichen Leistungserbringung, zumindest der Kernleistung, verpflichtet:

Der Arzt, der gegenüber einem Patienten aus einer Wahlleistungsvereinbarung verpflichtet ist, muss seine Leistungen gemäß § 613 Satz 1 BGB grundsätzlich selbst erbringen. Nach dieser Bestimmung hat der zur Dienstleistung Verpflichtete die Dienste im Zweifel in Person zu erbringen (BGH 1989).

Ein Wahlarzt, der an der persönlichen Erbringung der wahlärztlichen Leistungen gehindert ist, kann sich nur unter Beachtung wesentlicher Förmlichkeiten wirksam vertreten lassen. Für diese Förmlichkeiten macht es einen Unterschied, ob zum Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung die Verhinderung des Wahlarztes bereits absehbar ist oder nicht. Bei vorhersehbarer Abwesenheit (z. B. Urlaub, Kongressbesuch) muss zusätzlich zum Wahlarztvertrag eine separate, schriftliche Individualvereinbarung getroffen werden, worin der Patient sich damit einverstanden erklärt, von dem ihm in dieser Vertretungsvereinbarung benannten Arzt als Vertreter des Wahlarztes behandelt zu werden. Gleichzeitig muss dem Patienten allerdings auch – soweit medizinisch vertretbar – die Wahlmöglichkeit eingeräumt werden, die Rückkehr des Wahlarztes abzuwarten oder auf wahlärztliche Leistungen zu verzichten und sich ohne Verpflichtung einer Zuzahlung als Regelleistungspatient von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln zu lassen (BGH 2008). Der Fall der bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung unvorhergesehenen Abwesenheit bzw. Verhinderung des Wahlarztes kann wirksam in der Wahlleistungsvereinbarung selbst dahin geregelt werden, dass der Wahlarzt in diesen Fällen von dem Patienten vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung benannten ständigen ärztlichen Vertreter vertreten wird (BGH 2008). Leistungen, die nicht zur Kernleistung gehören, können der Wahlarzt bzw. dessen ständiger ärztlicher Vertreter unter Aufsicht nach fachlicher Weisung auch durch einen anderen Arzt erbringen lassen (Andreas 2009; Debong 2014).

Muster von Wahlleistungsvereinbarungen sowie individuellen Vertreterregelungen sind u. a. im Deutschen Krankenhausverlag sowie bei ärztlichen Verrechnungsstellen verfügbar.

Die Liquidation von nicht persönlich erbrachten wahlärztlichen Leistungen unter Missachtung der aufgezeigten Förmlichkeiten für die Vereinbarung einer Vertretung des Wahlarztes kann zu Honorarrückforderungen und Betrugsvorwürfen führen.

Bei Untersuchungen bzw. Eingriffen, deren Kosten u. U. von Krankenversicherungen nicht übernommen werden (z. B. Laboruntersuchungen wie PSA-Screening-Untersuchungen, kosmetische Eingriffe, Refertilisationseingriffe) ist der zahlungspflichtige Patient darauf aufmerksam zu machen und der Hinweis zu dokumentieren.

Besondere Aufklärungs- und Dokumentationspflichten sind bei den sog. individuellen Gesundheitsleistungen („IGeL“) zu beachten (Kammergericht Berlin 2013). Erfolgt dieses nicht in ausreichendem Maße, kann der Patient die Bezahlung der Leistungen verweigern.

Ein gesetzlich krankenversicherter Patient, der eine Privatsprechstunde besucht, ist darauf hinzuweisen, dass die in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten eventuell nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden und von ihm selbst zu tragen sind. Auch Honorarvereinbarungen bedürfen der Dokumentation in Schriftform. Sie unterliegen den strengen Regeln des § 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Muster von Honorarvereinbarungen sind u. a. bei der Bundesärztekammer und in der Fachpresse erhältlich.

Der Operationsbericht soll dem Sachkundigen ermöglichen, die medizinisch wesentlichen Schritte und Fakten eines Eingriffs nachzuvollziehen.

Dabei besteht nicht die Verpflichtung, detailgetreu jeden einzelnen Schritt des Eingriffs zu beschreiben, wie z. B. einen standardisierten und regelhaften Zugang zum Operationsgebiet. Nicht erforderlich ist die Wiedergabe/Dokumentation von medizinischen Selbstverständlichkeiten (Kammergericht Berlin 2013).

Obwohl die ärztliche Dokumentation des Operationsberichts nicht primär unter dem Gesichtspunkt eines eventuell drohenden Haftpflichtprozesses erstellt wird, kann eine sorgfältige Dokumentation auch für die Beweissicherung in einem Haftungsprozess des Patienten wegen eines behaupteten Behandlungsfehlers hilfreich sein. Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630 f. Abs. 1 oder Abs. 2 BGB nicht in der Patientenakte aufgezeichnet, wird gemäß § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.

Der Operationsbericht sowie alle anderen dokumentationspflichtigen Einträge in die Patientendatei müssen „zeitnah“ erstellt werden (Prütting 2019). Nur bei einem kurz bemessenen Zeitraum zwischen Eingriff und Dokumentation ist rechtlich gewährleistet, dass die Erinnerung eine ausreichende Grundlage für den Operationsbericht darstellt, wenngleich der Begriff „zeitnah“ rechtlich bisher nicht näher definiert wurde (Kammergericht Berlin 2013; Wienke und Janke 2007).

Auch bei der Geltendmachung privatärztlicher Honorarforderungen vertreten Privatpatienten bzw. deren private Krankenversicherungen immer häufiger den Standpunkt, dass nicht dokumentierte Leistungen auch nicht erbracht worden seien und deshalb nicht abgerechnet werden könnten, auch wenn aus medizinischer Sicht eine detaillierte Dokumentation im Einzelfall nicht erforderlich ist (Wienke und Janke 2007). Wenn Patient bzw. Krankenversicherung die Durchführung einzelner Leistungen wegen nicht erfolgter Dokumentation bezweifeln bzw. bestreiten, ist der Arzt allerdings für die Erbringung der Leistung beweispflichtig (Wienke und Janke 2007).