Die Urologie
Autoren
A. Schröder

Nicht neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion

Inkontinenz im Kindesalter ist weit verbreitet und betrifft etwa 15 % der 6-Jährigen. Die Ursachen sind häufig multifaktoriell und verschiedene Formen der Inkontinenz oder Funktionsstörung können überlappen und eine Form kann sich aus einer anderen entwickeln. Von herausragender Wichtigkeit ist eine korrekte Diagnose, ohne die eine zielgerichtete und erfolgreiche Therapie nicht möglich ist. Hierzu gehört auch die korrekte Diagnose einer u. U. verschleierten nichtmonosymptomatischen Enuresis nocturna (NMEN). In vielen Fällen ist das Problem verhältnismäßig leicht zu lösen, aber in Einzelfällen kann selbst eine funktionelle Störung therapieresistent und so schwerwiegend sein, dass Schäden des oberen Harntraktes auftreten können. Auch der psychosoziale Stress für das Kind und seine Familie wird in seiner Problematik häufig unterschätzt. Der Einfluss der Darmentleerung auf Funktionsstörungen des unteren Harntraktes ist erwiesen und die diesbezügliche Abklärung und Behandlung ist obligat.
Inkontinenz im Kindesalter ist weit verbreitet und betrifft etwa 15 % der 6-Jährigen. Die Ursachen sind häufig multifaktoriell und verschiedene Formen der Inkontinenz oder Funktionsstörung können überlappen und eine Form kann sich aus einer anderen entwickeln. Von herausragender Wichtigkeit ist eine korrekte Diagnose, ohne die eine zielgerichtete und erfolgreiche Therapie nicht möglich ist. Hierzu gehört auch die korrekte Diagnose einer u. U. verschleierten nichtmonosymptomatischen Enuresis nocturna (NMEN). In vielen Fällen ist das Problem verhältnismäßig leicht zu lösen, aber in Einzelfällen kann selbst eine funktionelle Störung therapieresistent und so schwerwiegend sein, dass Schäden des oberen Harntraktes auftreten können. Auch der psychosoziale Stress für das Kind und seine Familie wird in seiner Problematik häufig unterschätzt. Der Einfluss der Darmentleerung auf Funktionsstörungen des unteren Harntraktes ist erwiesen und die diesbezügliche Abklärung und Behandlung ist obligat.

Grundlagen

Nomenklatur

In Anbetracht der Vielfalt der Störungen ist die Verwendung einer einheitlichen und logischen Nomenklatur essenziell. Im Jahr 2006 hat die International Children’s Continence Society ICCS ein wichtiges Paper publiziert, welches die Terminologie der kindlichen Funktion des unteren Harntraktes („lower urinary tract“, LUT) neu definiert hat. Diese wurde im Jahr 2014 nochmals aktualisiert. Die korrekte Verwendung der Nomenklatur erleichtert nicht nur die Kommunikation innerhalb der Fachkreise, sondern hat auch zum Ziel, eine Irreführung durch die früher oft fälschlich implizierten Ursachen einer Inkontinenz zu vermeiden. Zudem sollen die Begriffe wertfrei sein, so dass Ausdrücke wie „lazy voider“ keine Verwendung mehr finden. Ein wesentlicher Bestandteil der heute gültigen Definitionen ist, dass sie in den meisten Fällen erst ab dem Alter von 5 Jahren Gültigkeit haben, da erst dann ein Alter erreicht ist, in dem fehlende oder nur partielle Blasenkontrolle nicht mehr als physiologisch anzusehen ist. Allerdings wird anerkannt, dass Kinder in vielen Kulturkreisen deutlich früher trocken werden und dieses bei neu auftretenden Problemen auch vor Erreichen des 5. Lebensjahres berücksichtigt werden sollte. Zudem werden Darmbeschwerden schon ab dem 4. Lebensjahr berücksichtigt.
Grundsätzlich wird kontinuierliche von intermittierender Inkontinenz unterschieden. Erstere bedeutet ständigen, jederzeitigen Urinverlust (z. B. bei inkontinenter Epispadie oder Ureterektopie) und ist in jedem Alter als pathologisch anzusehen. Diese Form der Inkontinenz in nicht Bestandteil dieses Kapitels. Bei der intermittierenden Inkontinenz wird zwischen Urinverlust am Tage und in der Nacht unterschieden. Letztere wird dann als Enuresis (nocturna) bezeichnet. Besteht beides, so wird diese Symptomatik als „Inkontinenz am Tage und Enuresis“ beschrieben. In Bezug auf die Enuresis ist es relevant, die monosymptomatische Enuresis (MEN), bei der keine weiteren Symptome als das alleinige nächtliche Einnässen vorliegen, von der nichtmonosymptomatischen Enuresis (NMEN) zu unterscheiden, bei der auch tagsüber Haltemanöver und andere Symptome auffallen (jedoch keine Inkontinenz, da sonst die oben genannte Definition gilt). Weiterhin gilt, dass ein Wiederauftreten einer Enuresis nach mehr als 6 Monaten Trockenheit als sekundäre Enuresis bezeichnet wird, im Gegensatz zu der schon immer oder mit kürzerer Trockenphase bestehenden primären Enuresis.
Der Begriff „dysfunctional elimination syndrome“ (DES), welcher die kombinierte Störung von Blasen- und Darmentleerung beschreibt, hat sich in den letzten Jahren weit verbreitet, sollte aber gemäß der ICCS nun nicht mehr verwendet werden, da er eine spezifische Störung suggeriert. Die ICCS schlägt den Überbegriff „bladder bowel dysfunction“ (BBD) vor, der die Kombination einer Blasen- und Darmdysfunktion objektiver beschreiben soll.

Physiologische Entwicklung der Kontinenz

Das erfolgreiche Erreichen von Kontinenz ist von multiplen Variablen abhängig. Hierzu zählen intakte neuronale Bahnen und Zentren, adäquate Blasenkapazität und Detrusor-Sphinkter-Koordination und das Verständnis der sozialen Norm. Die nächtliche Kontinenz wird zudem von einer adäquaten Wahrnehmung des Harndrangs, der Aufwachschwelle und der nächtlichen Diurese beeinflusst.
Bei Neugeborenen zeigt die Miktion Charakteristika ohne Krankheitswert, die bei älteren Kindern als pathologisch angesehen werden. Hierzu zählen unterbrochene Miktion, unvollständige Entleerung, gesteigerte Erregbarkeit des Detrusors und Blasen-Sphinkter-Dyskoordination, die bei männlichen Neugeborenen und Kleinkindern mit hohen Miktionsdrücken einhergeht. Entgegen früherer Annahmen wird inzwischen vermutet, dass Neonaten die Miktion durchaus wahrnehmen. Bei etwa 10 % der Säuglinge besteht eine Detrusorüberaktiviät. Wird das Alter erreicht, bei dem Blasenkontrolle möglich wird, erfolgt die Miktion vollständig und 7- bis 8-mal/Tag, der Sphinkter relaxiert während der Miktion und die Miktionsdrücke entsprechen denen von Erwachsenen.

Diagnostik

Anamnese

Absolut unentbehrlich ist eine sehr sorgfältige Anamnese, bei der sowohl die Eltern als auch das Kind befragt werden. Wesentlich ist hier, dass diese nicht unter Zeitdruck erfolgt (mind. 30 min sollten veranschlagt werden). Eine sorgfältig erhobene Anamnese erlaubt in vielen Fällen bereits eine Diagnose.
Die folgende Übersicht zeigt die wesentlichen Punkte, die bei der Anamnese erfragt werden sollten. Große Bedeutung hat das Erfragen der Trinkgewohnheiten, da z. B. eine verminderte Flüssigkeitszufuhr am Vormittag die Tagessymptomatik verschleiern und zur Fehldiagnose einer alleinigen Enuresis führen kann. Besonders sei auch auf die Wichtigkeit der Stuhlanamnese hingewiesen, bei der neben der Häufigkeit des Stuhlgangs auch dessen Konsistenz erfragt werden muss. Sehr hilfreich ist dabei die Verwendung des „Bristol Stool Chart“, da der tägliche Stuhlgang allein eine Obstipation nicht ausschließt (Austin et al. 2014).
Anamnese
  • Trinkverhalten und -menge (auch in der Schule)
  • Miktionsverhalten (auch in der Schule)
    • Regelmäßigkeit
    • Hinauszögern
    • Haltemanöver
    • Urgency
  • Besonderheiten bei Miktion
    • Unterbrochener Harnstrahl
    • Startverzögerung
    • Dünner Harnstrahl
  • Stuhlgang!
    • Bristol Stool Chart
  • Art des Urinverlustes (Menge, Häufigkeit)
    • Täglich oder seltener
    • Tag oder Nacht, Tag und Nacht
    • Situativ (nur unmittelbar vor oder nach Miktion)
    • Komplette Entleerung oder nur feuchte Unterhose
    • Zeitpunkt
  • Harnwegsinfektionen
    • Asymptomatische Bakteriurie (ABU)
    • Zystitis
    • Fieberhafter Harnwegsinfekt
  • Allgemeine Krankheitszeichen
    • Gewichtsverlust
    • Vermehrter Durst
  • Allgemeines Verhalten
    • Anzeichen für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)
    • Andere psychische Auffälligkeiten
  • Psychosoziale Konflikte (Elternhaus, Schule)
  • Vorangegangene Therapieversuche (insbesondere deren Durchführung)
Vorangegangene Therapieversuche sollten im Detail erfragt werden, insbesondere um bei deren Versagen mögliche Ursachen zu eruieren (z. B. unsachgemäße Anwendung von Alarmsystemen oder inadäquate Medikation).

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ist ebenfalls unabdingbar. Sie dient dem Ausschluss von sichtbaren Pathologien des Genitales (Phimose, Meatusstenose, Labiensynechie etc.) sowie der Detektion von Stigmata einer okkulten spinalen Dysrhaphie (z. B. Lipom, Naevus, Grübchen, Asymmetrie der Glutealfalte, Fußdeformitäten).

Blasentagebücher

Ein lückenlos geführtes Blasentagebuch ist eines der wichtigsten Elemente der Diagnosestellung. Zur Beurteilung einer Enuresis werden idealerweise über 7 Nächte Inkontinenzepisoden und nächtliche Urinausscheidung dokumentiert.
Die Funktion des unteren Harntraktes wird mithilfe eines „frequency/volume charts“ evaluiert. Hier soll eine detaillierte Dokumentation von Trink- und Miktionsvolumina mit den entsprechenden Uhrzeiten über 48 h an 2 (nichts zwingend konsekutiven) Tagen erfolgen. Ein weiteres über 14 Tage geführtes Tagebuch dokumentiert die Häufigkeit von Inkontinenzepisoden (tags und nachts), Stuhlgewohnheiten (Häufigkeit und Score auf dem Bristol Stool Chart), Symptomen wie Haltemanöver oder Urgency und Schlafgewohnheiten.
Ein Trocken-/Nass-Kalender, bei dem lediglich das nächtliche Einnässen mit Aufklebern oder Ausmalbildern dokumentiert wird, wird zu Motivations- und Dokumentationszwecken eingesetzt.

Weitere Diagnostik

Ultraschall, Urinuntersuchung und die Uroflowmetrie (idealerweise mit EMG) sind einfach durchzuführen und liefern wertvolle Erkenntnisse (verdickte Blasenwand, Restharn, Hinweise auf Niereninsuffizienz oder Diabetes im Urin-Stix sowie charakteristische Verläufe der Miktionskurve).

Normwerte und Interpretation der Funktionsdiagnostik

Funktionsdiagnostik im Kindesalter ist oft eine Herausforderung. Insbesondere Harnfluss- und Restharnmessungen sollten immer 2-mal durchgeführt werden, um Artefakte auszuschließen. Die Normwerte sind altersabhängig und werden je nach Altersgruppe gelegentlich unterschiedlich gewertet.
Blasenkapazität
Die Hjälmas-Formel zur Errechnung der zu erwartenden altersadäquaten Blasenkapazität (EBC) ist ausgesprochen hilfreich:
$$ \left(\mathrm{Alter}\ \left[\mathrm{in}\ \mathrm{Jahren}\right]+1\right)\times 30 = \mathrm{E}\mathrm{B}\mathrm{C}\ \mathrm{in}\ \mathrm{ml}. $$
Restharn im Kindesalter
Vor Ermittlung des Restharns muss ausgeschlossen werden, dass die Blase über- oder unterfüllt ist (>115 % oder <50 % der EBC). Die Messung sollte innerhalb von max. 5 min nach Miktion erfolgen. Als pathologisch anzusehen sind im 4.–6. Lebensjahr Restharnmengen >30 ml bei einmaliger und >20 ml bei zweimaliger Miktion und im 7.–12. Lebensjahr Restharnmengen >20 ml bei einmaliger und >10 ml bei zweimaliger Miktion.
Blasenwanddicke
Naturgemäß variiert die Dicke der Blasenwand mit dem Füllungsvolumen und Normwerte existieren nicht. Dennoch gilt eine sichtbar verdickte Blasenwand als Indikator für eine Dysfunktion des unteren Harntraktes.
Urodynamik
Die Urodynamik ist eine invasive diagnostische Maßnahme, die bei nichtneurogenen Blasenstörungen bis auf wenige Ausnahmen (s. unten) nur eine untergeordnete Rolle spielt, da die Ergebnisse weder das therapeutische Vorgehen noch den Behandlungserfolg beeinflussen.

Allgemeine Therapie

First-line-Therapie

Bei allen Formen der nichtneurogenen Blasenfunktionsstörung ist die Urotherapie der erste therapeutische Schritt. Sie ist inzwischen erfreulicherweise sehr anerkannt und weit verbreitet und wurde in die nationalen und internationalen Leitlinien als First-line-Therapie aufgenommen. Die strukturierte Urotherapie beinhaltet eingehende Erklärung der Blasenfunktion, Beratung bezüglich Trink- und Miktionsgewohnheiten wie Trinken und Miktion nach der Uhr (jeweils 6- bis 7-mal/Tag, Trinkmenge je nach Alter 150–200 ml), Darmregulation (Stuhlweichmacher), Haltung bei Miktion, Dokumentation und nicht zuletzt Unterstützung und Ermutigung des Kindes und der Familie (siehe Textbox). Allein das Führen eines Blasentagebuches oder Trocken-/Nass-Kalenders hat schon einen therapeutischen Effekt. Die Erfolgsraten der Urotherapie allein erreichen bis zu 50 %, weshalb ohne vorherigen konservativen Therapieversuch keine medikamentöse Therapie eingeleitet werden sollte.
Urotherapie
1.
Information und Entmystifizierung
 
2.
Instruktion
  • Regelmäßige Miktion
  • Haltung, Miktionshygiene etc.
 
3.
Lifestyle-Beratung
  • Regelmäßige, ausreichende Trinkmenge
  • Stuhlregulierung (Obstipation vermeiden/behandeln)
 
4.
Dokumentation
  • Miktionstagebuch
  • Trocken/Nass-Kalender
  • Frequency-voiding chart
 
5.
Unterstützung und Ermutigung
 

Formen der kindlichen Inkontinenz:

Die kindliche Inkontinenz ist selten nur einer einzigen der unten genannten Formen zuzuordnen. Häufig lassen sich evtl. fortbestehende Symptome nach Durchführung der Urotherapie besser abgrenzen.

Überaktive Blase („overactive bladder“, OAB)

Das Syndrom der überaktiven Blase ist eine rein klinische Diagnose und durch Urgency mit oder ohne Urinverlust gekennzeichnet. Da die Häufigkeit der Miktion von der Flüssigkeitszufuhr abhängt, die von den betroffenen Kindern oft bewusst eingeschränkt wird, kann eine OAB auch bei fehlender gesteigerter Miktionsfrequenz vorliegen. Die Ursache der OAB ist unklar und vermutlich multifaktoriell und die Störung kann zentral oder peripher lokalisiert sein. Am wahrscheinlichsten ist eine Reifungsverzögerung motorischer oder sensorischer Funktionen, die zu einer Persistenz der frühkindlichen Detrusorüberaktivität führt. Auch eine sekundäre OAB ist möglich, da häufig auch eine Obstipation nachzuweisen ist.
Therapeutisch stellt auch bei der OAB die Urotherapie den ersten Schritt dar, die in einzelnen Studien hohe Erfolgsraten erzielt. Sollte der therapeutische Effekt jedoch nicht ausreichend sein, ist die medikamentöse Therapie angezeigt.
In Deutschland sind im Kindesalter Oxybutynin, Propiverin und (ab dem 12. Lebensjahr) Trospiumchlorid zugelassen. Allen gemein sind teilweise erhebliche Nebenwirkungen (vor allem Obstipation, Mundtrockenheit, Konzentrations- und Sehstörungen), die in etwa 10 % zum Therapieabbruch führen. Die mögliche Nebenwirkung der Obstipation kann dem therapeutischen Effekt entgegenwirken. Jüngere Studien zeigen eine geringere Nebenwirkungsrate bei der Verwendung von Propiverin.
Die Verwendung von Tolterodin und superselektiven Anticholinergika (Solifenacin, Darifenacin, Fesoterodin) kann nur off-label erfolgen, zeigt aber allein oder in Kombination in einzelnen Studien gute Ergebnisse bei akzeptablem Nebenwirkungsprofil.

Miktionsaufschub

Das gelegentliche Hinauszögern der Miktion findet sich bei vielen Kindern, z. B. während des Spielens oder beim Fernsehen. Typisch sind Haltemanöver (Hocken auf der Ferse, Kreuzen der Beine) und Urgency, mit oder ohne Urinverlust, wenn die Blasenkapazität erreicht ist.
In extremen Fällen kann es jedoch zu einer pathologisch verringerten Miktionsfrequenz (<3/Tag) und dem Auftreten von Restharn kommen. In diesen Fällen ist auch auf psychologische Auffälligkeiten zu achten. Eine Überlappung mit dem Dysfunctional elimination syndrome (DES) ist möglich (s. unten), bei dem zugleich eine teils erhebliche Obstipation vorliegen kann. Nicht selten kommt es auch zum Auftreten von Harnwegsinfektionen, die in der Regel afebril sind.
Miktion nach der Uhr und Stuhlregulation sind der erste therapeutische Schritt, bei Restharn kann „double-voiding“ (2-malige Miktion mit kurzem Zeitabstand) erforderlich sein.

Dysfunktionelle Miktion (Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination) und Dysfunctional elimination syndrome (DES)/Bladder bowel dysfunction (BBD)

Dysfunktionelle Miktion und DES sind schwer voneinander abzugrenzen. Die neurologisch gesunden Kinder sind nicht in der Lage, den externen Sphinkter und Beckenboden im Rahmen der Miktion vollständig zu relaxieren (gelegentlich liegt sogar eine Überaktion vor), was zu der pathognomonischen und verzögert einsetzenden Stakkatomiktion führt. Zur korrekten Diagnosestellung ist ein (wiederholtes) Flow-EMG mit anschließender Restharnmessung erforderlich. Die klinischen Symptome sind vielfältig. Typisch ist ein buntes Bild von rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Miktionsverzögerung und intermittierender Pollakisurie, Urinverlust und Obstipation. Als Folge der langfristigen Miktionsverzögerung kann eine abnorm große Blasenkapaziät entstehen.
Die schwerste Form des DES ist das Hinman-Allen-Syndrom, die sog. nichtneurogene neurogene Blase, bei der eine Blasendekompensation vorliegt, die mit z. T. erheblichen Schäden des oberen Harntraktes einhergeht.
Das Hinman-Syndrom ist eine der wenigen Indikationen, bei neurologisch gesunden Kindern eine urodynamische Untersuchung durchzuführen, und eine gründliche neurologische Evaluation zum Ausschluss einer okkulten spinalen Dysrhaphie ist ratsam. Einzelne Autoren berichten über das vermehrte Auftreten von schwerem DES nach sexuellem Missbrauch.
Therapeutisch ist (neben der obligaten klassischen Urotherapie und aggressiver Behandlung der nahezu immer vorliegenden Obstipation) bei Störungen der Relaxation des Sphinkters/Beckenbodens das Biofeedbacktraining indiziert, bei dem die Kinder die Relaxation mithilfe von Visualisierung erlernen. Die Therapie ist langwierig und erfordert eine hohe Compliance von Kind und Eltern. Bei hohem Restharn kann Double-voiding erforderlich sein.
Bei Vorliegen eines Hinman-Syndroms wird die Behandlung analog der bei neurogener Blase durchgeführt. Hierzu gehören die pharmakologische Behandlung (Anticholinergika, ggfs. Alpha-Blocker) und u. U. die Durchführung der „clean intermittent catheterization“ (CIC).

Giggle-Inkontinenz

Die seltene Giggle-Inkontinenz findet sich typischerweise bei Mädchen im Teenager-Alter und hat eine klassische Anamnese von oft unwillkürlicher und oft vollständiger Entleerung der Blase beim Lachen. Andere Symptome liegen selten vor und die Urodynamik ist fast immer unauffällig. Die Behandlung ist ausgesprochen schwierig. Einzelne Studien berichten über gute Erfolge mit anticholinerger Therapie, andere über die Verwendung von Ritalin. Die Giggle-Inkontinenz ist fast immer selbstlimitierend.

Vaginaler Influx („postvoid dribbling“)

Der vaginale Influx ist ein harmloses Phänomen bei präadoleszenten Mädchen, das in der Regel schon im Rahmen der Anamnese diagnostiziert werden kann. Typischerweise kommt es nur kurz nach der Miktion zum Abgang von geringen Urinmengen. Weitere Diagnostik ist nicht erforderlich, da die „Behandlung“ die Diagnose bestätigt. Lediglich eine Labiensynechie muss durch eine Inspektion des äußeren Genitales ausgeschlossen werden. Das weite Spreizen der Beine bei Miktion und das kurze Vornüberbeugen danach (Zehen anfassen) lösen das Problem.

Enuresis

Häufig wird eine diskrete Tagessymptomatik von den Eltern nicht als solche erkannt, weshalb zur Abgrenzung der MEN von der NMEN explizit nach anderen Auffälligkeiten gefragt werden muss (siehe Übersicht „Anamnese“ unter Abschn. 2.1). Dennoch kann auch bei sorgfältigster Anamnese eine MEN nicht immer exakt von einer NMEN abgegrenzt werden. Die Häufigkeit der nassen Nächte ist vor allem prognostisch relevant. Auch die Menge der nächtlichen Urinausscheidung und somit des Einnässens (feuchte Hose oder tropfnasses Bett) ist eine wichtige Informationen, die bei einem gut geführten Blasentagebuch zur Verfügung steht.
MEN
Das alleinige Einnässen in der Nacht ohne jegliche Tagessymptomatik oder weitere Störung wird zwar aufgrund seiner Häufigkeit und letztendlich harmlosen Natur nicht selten trivialisiert, kann aber einen erheblichen Leidensdruck bei Kind und Eltern auslösen und sollte daher mit der gleichen Ernsthaftigkeit evaluiert und behandelt werden wie kompliziertere Formen der Inkontinenz.
Die „Stellgrößen“ der Enuresis sind die Menge der nächtliche Diurese, die Blasenkapazität und die Aufwachschwelle. Eine nächtliche Polyurie kann durch eine insuffiziente nächtliche Ausschüttung antidiuretischen Hormons (ADH) bedingt sein, allerdings ist diese nicht bei allen Patienten gegeben. Der Nachweis ist jedoch aufwendig und hat in der Regel keine therapeutische Konsequenz.
Initial wird immer eine konsequente Urotherapie durchgeführt, die in vielen Fällen schon zu einer deutlichen Besserung oder sogar dem Sistieren der Beschwerden führt.
Zur weiteren Therapie der MEN finden im Wesentlichen zwei sehr unterschiedliche Ansätze Anwendung. Die Alarmtherapie soll dazu führen, dass die Weckschwelle des Kindes erniedrigt wird. Somit wird aus der Enuresis zu Beginn eine Nykturie, die Therapie führt aber im weiteren Verlauf zu einer Zunahme der funktionellen Blasenkapazität. Die Alarmtherapie ist aufwendig und belastend, da der laute Klingelton oft zwar nicht das Kind, aber den Rest der Familie weckt, die dann konsequent das Kind aufwecken muss. Die Therapie dauert in der Regel 2–3 Monate und eine Wiederholung wegen erneuten Einnässens ist nicht selten erforderlich, führt aber dann in der Regel in 2/3 der Fälle zu dauerhaftem Erfolg.
Desmopressin, ein synthetisches ADH-Präparat, drosselt die nächtliche Urinausscheidung. Der Effekt tritt sofort ein, der Ansatz ist aber nicht kurativ. Desmopressin kann über Jahre verabreicht werden, sollte aber gelegentlich pausiert werden, um die weitere Notwendigkeit der Behandlung zu überprüfen. Alternativ kann es für „wichtige Nächte“ als Bedarfsmedikation gegeben werden.
Wichtig
Grundsätzlich gilt, dass der Effekt von Desmopressin schneller und der der Alarmtherapie nachhaltiger zum Erfolg führt.
Die Wahl des Vorgehens sollte entsprechend der führenden Symptomatik erfolgen:
1.
Ein Kind mit nächtlicher Polyurie und normaler Blasenkapazität wird am ehesten von Desmopressin profitieren.
 
2.
Bei kleiner Blasenkapazität, aber normaler nächtlicher Ausscheidung ist die Alarmtherapie indiziert.
 
3.
Bei normaler Urinausscheidung in der Nacht und normaler Blasenkapazität kann die Therapie nach Präferenz gewählt werden.
 
4.
Bei nächtlicher Polyurie und kleiner Blasenkapazität ist eine Kombinationstherapie sinnvoll.
 
Anticholinergika gehören nicht zur First-line-Therapie der Enuresis, obwohl in einigen Studien ein positiver Effekt nachgewiesen wurde. Sie ist Patienten vorbehalten, bei denen die Basistherapie nicht zum Erfolg führt.
NMEN
Der Begriff NMEN beschreibt das zeitgleiche Vorhandensein einer Enuresis und einer auch am Tage symptomatischen Dysfunktion des unteren Harntraktes, allerdings hier ohne Urinverlust. Zusätzlich zu den allgemeinen oben genannten Faktoren und denen, die zu einer MEN führen (s. oben), trägt bei der NMEN eine reduzierte Inhibition des Miktionsreflexes zur Symptomatik bei.
Die Evaluation und konsequente Urotherapie erfolgt in identischer Weise wie bei den anderen Formen der Inkontinenz. Nochmals sei auf die Wichtigkeit konsequenter Behandlung einer Obstipation hingewiesen. Die Dysfunktion des unteren Harntraktes und zugrunde liegende Störungen werden therapiert, bevor eine Behandlung der Enuresis erfolgt. Nicht selten limitiert die Behandlung der Tagessymptomatik die Enuresis ohne eine weitere spezifische Therapie derselben.
Ist die Tagessymptomatik erfolgreich behandelt, besteht die Enuresis aber weiter, so erfolgt die Therapie dann analog zu der bei MEN.

Zusammenfassung

  • Korrekte Diagnose der nichtneurogenen Blasen- und Sphinkterdysfunktion Voraussetzung für erfolgreiche Therapie.
  • Anamnese und sorgfältig geführtes Miktionstagebuch unabdingbar.
  • Basisdiagnostik:
    • Körperliche Untersuchung,
    • Urin-Stix,
    • Flow (ggf. Flow-EMG),
    • Ultraschall,
    • selten: Urodynamik.
  • Diagnosen:
    • Syndrom der überaktiven Blase (OAB),
    • Miktionsaufschub,
    • dysfunktionelle Miktion/DES,
    • Giggle-Inkontinenz
    • vaginaler Influx.
  • Therapie:
    • Erst nach korrekter Diagnose,
    • Urotherapie immer erster Schritt (First-line-Therapie),
    • Behandlung einer Obstipation,
    • ggf. Biofeedback-Training,
    • ggf. anticholinierge Therapie/Alpha-Blocker.
  • Enuresis:
    • Sorgfältige Abgrenzung von MEN und NMEN.
    • Behandlung der NMEN analog zur Inkontinenz am Tage, Behandlung der Enuresis erst nach Resolution der Tagessymptomatik.
    • Therapeutisches Vorgehen bei MEN individuell anpassen.
Literatur
Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P et al (2014) The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children's Continence Society. J Urol 191:1863–1865.e13PubMedCrossRef
Franco I, Von Gontard A, De Gennaro M, International Childrens's Continence Society (2013) Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol 9:234–243PubMedCrossRef
Lewis SJ, Heaton KW (1997) Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 32:920–924PubMedCrossRef
Neveus S (2013) Lower urinary tract function in childhood; normal development and common functional disturbances. Acta Physiol 207(1):85–92CrossRef
Neveus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W et al (2006) The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 176:314–324PubMedCrossRef
Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgül S et al (2010) Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol 183:441–447PubMedCrossRef