Nierengefäße, Transplantation: Chirurgische Aspekte

Der Organspende-Skandal in Deutschland in 2012, bei dem Manipulationen der Wartelisten für die Lebertransplantation in mehreren Zentren festgestellt wurden, hat der Transplantation insgesamt erheblich geschadet. Die Anmeldungen für die Warteliste und vor allem die Organspenden haben seither jährlich bis 2017 deutlich abgenommen. Dadurch wurde der ohnehin schon erhebliche Mangel an Spenderorganen weiter verstärkt. In 2018 wurde ein Anstieg an postmortal gespendeten Organen von 20 % im Vergleich zum Jahr 2017 beobachtet. Trotz der COVID-19-Pandemie sind die Organspendenzahlen in Deutschland danach annähernd stabil geblieben.

9463 Menschen warteten Ende 2020 auf ein Spenderorgan; 7338 davon sind auf der Warteliste für eine Nierentransplantation. Im Jahr 2020 wurden in Deutschland 1909 Nieren transplantiert, 76 % der Nierenspenden stammten dabei von hirntoten Spendern, 24 % von Lebendnierenspenden. 2555 Patienten wurden neu auf die Warteliste aufgenommen. Die häufigste Indikation zur Nierentransplantation war eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz infolge einer polyzystischen Nierenerkrankung. Die aktuelle Wartezeit auf eine Niere bei Patienten <65 Jahren liegt zwischen 8 und 10 Jahren. Die Wartezeit für die im „old for old“-Programm gelisteten Patienten (≥65 Jahre) und Kinder (Altersgruppe 0–15) ist erheblich reduziert (mediane Wartezeit 2–3 Jahre).

Das Transplantationsgesetz (TPG) regelt Spende, Entnahme, Vermittlung und Übertragung von Organen unabhängig davon, ob es sich um eine Lebendspende oder eine postmortale Spende handelt. In Deutschland gilt seit 2012 die sogenannte „Entscheidungslösung“. Alle Bundesbürger sollen ihre Bereitschaft zur Organ- und Gewebespende schriftlich festhalten. Die Krankenkassen sollen die Versicherten dazu alle 2 Jahre mit Informationsmaterial versorgen und einen Organspendeausweis zur Verfügung stellen. Liegt keine schriftliche Entscheidung zur Organspende vor, so entscheiden die nächsten Angehörigen nach dem „mutmaßlichen Willen“ eines Verstorbenen. Im Jahr 2020 lag bei 42 % der Organspenden eine Einwilligung der Patienten vor, in 12,2 % der Organspenden entschieden die Angehörigen und in 45,3 % basierte die Entscheidung zur Organspende auf dem mutmaßlichen Willen des Spenders.

Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) ist nach dem Transplantationsgesetz (TPG) für die Koordinierung der postmortalen Organspende zuständig. Alle Entnahmekrankenhäuser halten einen „Transplantationsbeauftragten“ vor, der dafür verantwortlich ist, dass potenzielle Organspender identifiziert und gemeldet werden. Laut aktualisierter Richtlinie § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 TPG zur ärztlichen Beurteilung nach § 9a Abs. 2 Nr. 1 TPG (RL BÄK Spendererkennung) sollte eine Meldung an die DSO zur Durchführung eines orientierenden Organspende-Konsils erfolgen, wenn bei einem Patienten mit akuter primärer oder sekundärer Hirnschädigung (im Verlauf der Therapie bei kontrollierter Beatmung) ein unbeeinflussbar fortschreitender Verlust der Hirnstammfunktionen mit folgenden klinischen Symptomen bevorsteht oder bereits eingetreten vermutet wird:Die intensivmedizinischen Maßnahmen werden bis zur Eruierung des Patientenwillens fortgeführt. Ist eine Organspende gewünscht, sollten die Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Organfunktion bis zur Feststellung eines irreversiblen Hirnfunktionsausfalls fortgeführt werden. Im anderen Fall erfolgt die Therapiebegrenzung mit Symptomlinderung und Sterbebegleitung.

Sofern keine Kontraindikationen (z. B. maligne Tumoren) gegen eine Organspende bestehen, so erfolgt die Hirntoddiagnostik durch zwei unabhängige Ärzte mit entsprechender Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung. Der weitere Ablauf einer Organspende ist in Abb. 1 zusammengefasst. Die Organentnahme erfolgt durch entsprechend geschulte Entnahmechirurgen in den Entnahmekrankenhäusern.

Die Patienten-orientierte Allokation und der länderübergreifende Organaustausch erfolgen über Eurotransplant, einen Verbund, dem 8 europäische Länder angehören (Belgien, Deutschland, Kroatien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Slowenien, Ungarn). Bei Eurotransplant liegen die Daten aller Patienten auf den Wartelisten der Transplantationszentren vor. Die Entscheidung über die Organvergabe erfolgt nach den Kriterien:Eine bevorzugte Organzuteilung erhalten darüber hinaus Kinder, Mehrfachorgantransplantationen (z. B. Pankreas-Niere oder Leber-Niere), hoch-immunisierte Patienten und als „high urgency“ eingestufte Empfänger.

Potenzielle Empfänger einer Nierentransplantation werden einer sorgfältigen multidisziplinären Evaluation vor Aufnahme auf die Warteliste unterzogen. Die entsprechenden Untersuchungsprogramme zielen darauf ab, einerseits das Narkose und Operationsrisiko, andererseits das Risiko einer Immunsuppression zu erfassen und zu minimieren. Letzteres beinhaltet die Suche nach malignen Tumoren, aktiven Infektionen und potenziellen Infektionsquellen. Weitere wichtige Faktoren, die im Vorfeld einer Transplantation berücksichtigt werden müssen, sind die Adhärenz des Patienten (Immunsuppressiva-Einnahme, regelmäßige Nachkontrollen) und anatomische Faktoren (Gefäßstatus, Adipositas). Schließlich muss bedacht werden, ob ein Risiko für das Nierentransplantat durch die Grundkrankheit besteht (z. B. bei fokal segmentaler Glomerulosklerose); das Risiko eines Transplantatverlusts ist dabei aber bis auf wenige Ausnahmen relativ gering.

Die urologische Evaluation umfasst neben Anamnese, körperlicher Untersuchung sowie einem Urinstatus die Suche nach urologischen Tumoren (Sonographie, ggf. CT/MRT) und die Evaluation des unteren Harntraktes (IPSS, Restharn, ggf. Uroflow). Dabei kann die Untersuchung erschwert sein, wenn keine Resturinausscheidung vorhanden ist. Wegen der erhöhten Prävalenz von Nierenzellkarzinomen und Urothelkarzinomen bei Dialyse-Patienten sollte die Indikation zu einer weitergehenden Diagnostik eher weit gestellt werden. Die Häufigkeit von Prostatakarzinomen ist bei Dialysepatienten nicht erhöht; dementsprechend erfolgt die Empfängerevaluation mittels rektal digitaler Untersuchung und PSA-Test ab dem 45. Lebensjahr und in Untersuchungsintervallen entsprechend den Leitlinienempfehlungen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms.

Bei Vorliegen einer autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung kann eine Nephrektomie sinnvoll sein, wenn Komplikationen auftreten wie:Die Größe einer Zystenniere allein ist keine Indikation für eine Nephrektomie mehr, da sich in der Regel ausreichend Platz für ein Nierentransplantat im Becken findet. Demgegenüber sollte die Indikation zur Nephrektomie bei fraglich maligner Raumforderung in einer Zystenniere eher großzügig gestellt werden.

Weitere Indikationen für eine ein- oder beidseitige Nephrektomie im Vorfeld einer Transplantation können sein:Insbesondere bei Patienten mit Restausscheidung ist bei diesen Indikationen zur Nephrektomie der Verlust an Lebensqualität gegen die dann notwendige weitere Flüssigkeitsrestriktion abzuwägen.

Eine Abdomen-Übersichtsaufnahme erlaubt den Nachweis von Nierensteinen und weist evtl. Verkalkungen an den (Becken-) Gefäßen nach. Bei der Evaluation des unteren Harntraktes ist zu prüfen, ob die Harnblase für den Anschluss eines Transplantates geeignet ist. Als erweiterte Diagnostik sind hier ein Miktionszysturethrogramm (z. B. bei kongenitalen Anomalien, pyelonephritischen Schrumpfnieren, unklarer Genese der Niereninsuffizienz) und/oder eine Zystoskopie (bei V.a. Schrumpfblase, Mikrohämaturie, auffälliges MCU etc.) sinnvoll. Zusätzlich kann eine Videourodynamik durchgeführt werden.

Bei geringer Restausscheidung ist die Blasenkapazität häufig gering; sofern keine Eigenpathologie der Blase vorliegt (z. B. Schrumpfblase nach multiplen Voroperationen), so nimmt die Kapazität mit normaler Urinausscheidungsmenge nach der Transplantation in der Regel rasch wieder zu. Im Zweifelsfall kann eine Blasenbiopsie zur Bestimmung des Fibrosegrades wegweisend zur Diagnose einer fixierten Schrumpfblase sein; dann ist eine Blasenaugmentation im Rahmen der Transplantation zu erwägen. Bei Patienten mit Restausscheidung und obstruktiver Symptomatik wegen eines Prostataadenoms ist eine subvesikale Sanierung im Vorfeld der Transplantation unter dem Aspekt einer erhöhten Komplikationsrate unter Immunsuppression zu diskutieren.

Bei Risikopatienten (z. B. Alter, Diabetes, kardiovaskuläre Vorerkrankungen) sollten eine Doppleruntersuchung der Beine sowie eine Duplexuntersuchung der Becken- und Halsgefäße durchgeführt werden. Dies und eine eventuelle weitergehende Diagnostik (CT-Bildgebung, gefäßchirurgische Mitbeurteilung) dienen der Überprüfung, ob ein Gefäßanschluss des Transplantats an die Beckengefäße möglich ist.

Neben der spezifischen urologischen Evaluation sollte das Untersuchungsprogramm für potenzielle Nierentransplantationsempfänger insbesondere berücksichtigen:

Die Aufnahme eines Patienten in die Warteliste, ihre Führung oder Abmeldung eines Patienten aus der Warteliste wird durch eine interdisziplinäre Transplantationskonferenz des Transplantationszentrums entschieden. An der Transplantationskonferenz muss neben den direkt beteiligten operativen und konservativen Disziplinen eine weitere von der ärztlichen Leitung des Klinikums benannte medizinische Disziplin teilnehmen, die nicht unmittelbar in das Transplantationsgeschehen eingebundenen ist.

Besteht bei einem gelisteten Patienten eine Kontraindikation zur Nierentransplantation, wird er als „nicht transplantabel“ (NT) eingestuft und bei der Organvermittlung nicht berücksichtigt. Wenn die Kontraindikation nicht mehr besteht, muss der Patient wieder als „transplantabel“ (T) gemeldet werden. Der Patient muss über Änderungen seinen Meldestatus durch einen Arzt des Transplantationszentrums informiert werden.

Das Monitoring der gelisteten Patienten durch die Quartals- und Jahresuntersuchungen ist sehr wichtig. Das Ziel ist, dass jeder gelistete Patient (T) jederzeit für die Nierentransplantation bereitsteht.

Laut der aktualisierten Richtlinie der Bundesärztekammer können im notstandsbedingten Handlungsspielraum (z. B. COVID-Pandemie) vorgesehene Reevaluierungsintervalle bei gelisteten Patienten im Einzelfall und mit Zustimmung der Patienten verlängert werden.

Durch eine Lebendspende kann die Wartezeit auf eine Transplantation vermieden oder verkürzt werden. Eine Lebendspende ist besser planbar und kann bereits präemptiv, also vor einsetzen der Dialysepflichtigkeit beim Empfänger, durchgeführt werden. U.a. der Mangel an postmortalen Spenderorganen hat zu einer Zunahme der Lebendspende geführt. Diese wird auch durch ein breiteres Wissen über die immunologischen Zusammenhänge und die daraus resultierenden Verbesserungen bei der immunsuppressiven Therapie begünstigt. So sind heute auch AB0-inkompatible Lebendspenden in vielen Transplantationszentren möglich und führen zu gleich guten Ergebnissen.

Eine Lebendspende ist auf Verwandte 1. und 2. Grades, Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Verlobte oder andere Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen beschränkt (§ 8 TPG). Die Krankenversicherung des Empfängers muss für die Kosten der Untersuchung, Nephrektomie zur Lebendspende, Nachsorge sowie eine evtl. Lohnfortzahlung des Spenders aufkommen.

Empfänger einer Lebendspende werden auch bei Eurotransplantat gelistet, da eine gesetzliche Voraussetzung das Fehlen eines postmortal gespendeten Organs ist. Eine weitere Voraussetzung – um einem „Organhandel“ oder sonstigen unethischen Interessenslagen vorzubeugen – ist ein psychologisches Gutachten von Spender und Empfänger sowie eine zustimmende Bewertung der „Lebendspendekommission“.

Für eine Lebendspende kommen nur gesunde Personen in Frage. Dies ist durch eine entsprechende Evaluation des Spenders sich zu stellen. Nach Lebendspende besteht kein erhöhtes allgemeines Erkrankungsrisiko gegenüber der Normalbevölkerung, insbesondere auch kein erhöhtes Risiko einer Niereninsuffizienz. In Einzelfällen wurde über ein „Fatigue-Syndrom“ unklarer Genese berichtet, über das die Patienten aufgeklärt werden sollten.

Eine Szintigraphie im Vorfeld der Spende gibt Auskunft über die Seitenverteilung der Nierenfunktion; dabei wird immer das schlechtere Organ gespendet. Eine abdominelle Schnittbildgebung (Angio-CT) zeigt die Gefäßversorgung der zu entnehmenden Niere. Bei gleicher Seitenverteilung wird in der Regel die Niere mit der einfacheren (Ein-) Gefäßversorgung genommen; bei gleicher Seitenverteilung und Gefäßversorgung wird die linke Niere wegen der längeren Vene bevorzugt.

Eine Lebendspende kann lumbal, transperitoneal, laparoskopisch oder roboter-assistiert laparoskopisch durchgeführt werden. Auch eine laparoskopische Single-Site Entnahme z. B. über eine periumbilikale Inzision ist möglich. Bei der Entnahme wird das perirenale Fettgewebe in der Regel in situ von der Niere separiert und diese vollständig frei präpariert; auch bei vermeintlicher Eingefäßversorgung im Angio-CT sollte dabei immer mit Polgefäßen gerechnet werden. Der Harnleiter wird bis knapp oberhalb der Gefäßkreuzung frei präpariert um eine ausreichende Länge für den Anschluss an die Harnblase des Empfängers zu gewährleisten. Entscheidend ist die Präparation der Gefäße: Die Arterie sollte vor allem bei einer linken Niere möglichst nah an der Aorta abgesetzt werden; bei einer rechten Niere ist dazu eine Präparation der Arterie bis weit hinter die Vena cava erforderlich. Die rechte Nierenvene sollte unmittelbar an der Einmündung in die Vena cava abgesetzt werden. Nachdem die Niere bis auf den Gefäßstiel und den Harnleiter frei präpariert ist, werden (nach Gabe von Heparin) zunächst der Harnleiter, danach Arterie und Vene abgesetzt. Das Organ wird zügig entnommen und unmittelbar mit der Perfusion begonnen (Abb. 2).

Das Transplantationszentrum kann der Vermittlungsstelle (Eurotransplantat) allgemeine Akzeptanzkriterien für die Annahme von Spendenorganen für die gelisteten Patienten mitteilen (Zentrumsprofil). Darüber hinaus sind individuelle Akzeptanzkriterien nach Patientenaufklärung und Gespräch der Vermittlungsstelle mitzuteilen (Patientenprofil). Jedes Organ wird nach Berücksichtigung von spezifischen Kriterien und Verwendung eines Allokationsalgorithmus vermittelt. Das Spenderorgan wird den potenziellen Empfängern nach Rangfolge angeboten. Bei Vorliegen eines Nierenangebots wird dieses unter Berücksichtigung der Spender- und Empfängerparameter geprüft (Tab. 2). Jede Vermittlungsentscheidung oder Ablehnung eines Organs muss dokumentiert werden. Wenn ein Organ aus medizinischen (z. B. Kreislaufinstabilität des Spenders oder organbedingt) oder logistischen (z. B. Wetter) Gründen beim Primärangebot nicht vermittelt werden kann und insgesamt fünfmal für potenzielle Empfänger der Rangliste abgelehnt wird, wird ein beschleunigtes Vermittlungsverfahren eingeleitet:Das Organ wird danach allen Zentren einer Region der Koordinierungsstelle sowie anderen nahegelegenen Zentren angeboten. Die Zentren wählen bis zu zwei geeignete Empfänger aus, die an die Vermittlungsstelle gemeldet werden. Die Vermittlungsstelle vermittelt das Organ innerhalb der Gruppe der gemeldeten Patienten entsprechend der Rangfolge. Für jedes Organangebot gilt eine Erklärungsfrist von 30 Minuten.Gelingt die Vermittlung nach REAL Verfahren nicht, wird die Vermittlungsstelle das Organ anderen Zentren anbieten. Dann gilt der Spruch: „first come – first serve“.

Wird das Spenderorgan für einen potenziellen Empfänger des Transplantationszentrums akzeptiert, erfolgt nach Rücksprache mit der Heimatdialyse ggf die Einbestellung des Patienten in die Klinik. Hier ist insbesondere die aktuelle Transplantationsfähigkeit (z. B. aktuelle Infektion?) zu prüfen und die immunsuppressive Therapie festzulegen. Des Weiteren muss ggf. präoperativ noch mal eine Dialyse durchgeführt werden und eine bestehende Antikoagulation durch Gabe von Gerinnungsfaktoren (z. B. Prothrombinkonzentrat) ausgeglichen werden.

Wenn keine Kontraindikation beim Empfänger vorliegt, kann die Transplantation erfolgen, sofern das Crossmatch negativ ist. Der Organreport gibt Auskunft über die Anatomie der zu transplantierenden Niere (Seite? Eingefäßversorgung? Kurzer oder langer Ureter? Polgefäße). Die Präparation der Spenderniere erfolgt durch den Entnahmechirurgen nur so weit, dass Parenchymveränderungen (z. B. Tumoren) ausgeschlossen werden können. Die weitere Präparation der Spenderniere, insbesondere der Gefäße, ist Aufgabe des Transplanteurs. Bei der Präparation ist auf eine adäquate Kühlung der Niere zu achten (z. B. Präparation im Eiswasser). Das am Organ und im Hilusbereich verbliebene Fettgewebe wird so weit als möglich entfernt, die Gefäße und der Harnleiter werden vollständig frei präpariert. Dabei ist sorgfältig auf evtl. Lymphbahnen zu achten und diese sollten zur Vermeidung von Lymphozelen ligiert werden. Bei postmortalen Spenden werden die Nierengefäße in der Regel zusammen mit einem Anteil der Vena cava bzw. Aorta entnommen. Liegt eine rechte Niere vor, so kann ein Vena cava „Patch“ u. U. zur Verlängerung der kurzen rechten Nierenvene verwendet werden. Liegen mehrere Arterien auf einem gemeinsamen Aorten-Patch vor, so kann dies für eine einzelne Anastomose (gegenüber mehreren separaten) genutzt werden. Alternativ können mehrere Arterien bzw. Polgefäße vor dem Ausklemmen der Empfängergefäße miteinander anastomosiert.

Die Transplantation der Spenderniere erfolgt in der Regel extraperitoneal in die kontralaterale Fossa iliaca des Empfängers. Der Zugang erfolgt über einen leicht bogenförmigen Unterbauchschnitt (modifizierte Gibson-Inzision). Nach Durchtrennung der Faszien bzw. Muskulatur (wobei der M. rectus abdominis in der Regel geschont werden kann) wird das Peritoneum nach kranial und medial abgeschoben und zurückgehalten. Die epigastrischen Gefäße werden meist durchtrennt. Bei Männern werden die Samenstranggefäße geschont; der Samenleiter kann in Abhängigkeit vom Patientenwunsch bzw. -Alter geschont werden. Bei Frauen wird das Lig. rotundum durchtrennt. Die Gefäßanastomose erfolgt in der Regel an die externen Iliakalgefäße. Diese werden in dem Areal, in dem die Anastomose vorgesehen ist, zirkulär frei präpariert und angezügelt. Die venöse liegt etwas weiter kaudal als die arterielle Anastomose. Vor der Festlegung der Stelle für die Anastomose sollte das Organ probatorisch in den Situs eingebracht werden, um die spätere Lage der Gefäße zu simulieren. Die Iliakalarterie des Empfängers sollte palpiert werden, um arteriosklerotische Veränderungen bzw. Verkalkungen zu identifizieren. Bei ausgeprägten Gefäßveränderungen oder schwachkalibrigen Gefäßen (z. B. größere Kinder) kann die Anastomose auch an die Iliaca communis erfolgen; alternativ kommt auch eine End-zu-End Anastomose an die A. iliaca interna in Betracht. Bei kleineren Kindern wird an Aorta bzw. Vena cava anastomosiert.

Bei der Präparation der Gefäße muss berücksichtigt werden, dass Platz für das Setzen der Gefäßklemmen, eine gute Sicht auf die Gefäßwände als auch Mobilität für die Naht erforderlich sind; andererseits sollten zur Vermeidung einer Lymphozele die Lymphbahnen entlang der Gefäße möglichst geschont werden. Nach Ausklemmen der entsprechenden Region werden zunächst die Transplantatvene, danach die Arterie End-zu Seit mit einem monofilen nicht-resorbierbaren Nahtmaterial an die korrespondierenden Empfängergefäße anastomosiert. Dies geschieht z. B. von jeweils einer kranialen und kaudalen Ecknaht aus fortlaufend mit zwei lateralen Eckpunkten.

Bei Lebendnierenspenden sind die Gefäße dagegen ohne Patch, was vor allem die arterielle Gefäßanastomose erschwert. Hier kann das Lumen z. B. durch kaudale Spatulierung vergrößert werden. Die Anastomosierung kann hier z. B. in einer „Parachute“-Technik erfolgen, bei der die fortlaufende Naht zunächst zwischen den noch entfernten Gefäßen vorgelegt und dann erst approximiert wird; andere Operateure bevorzugen vorgelegte Einzelknopfnähte.

Nachdem die Gefäßanastomosen fertig sind, werden die Nierengefäße mit einer Bulldog-Klemme verschlossen und die Anastomosen frei gegeben. Dies erlaubt evtl. Korrekturen an der Anastomose, ohne dass das Organ bereits perfundiert wird. Palpatorisch sollte der Puls auf der Transplantatarterie vor der Freigabe der Durchblutung kontrolliert werden. Schließlich wird die Durchblutung frei gegeben und das Organ zur Verbesserung der kapselnahen Blutgerinnung in warme Tücher gehüllt. Bei der abschließenden Blutstillung sollten neben der Nierenkapsel vor allem die Hilusregion und die Anastomosen noch mal inspiziert werden.

Die Harnleiteranastomose erfolgt als extravesikale Ureterozystoneostomie, d. h. die Blase wird nach auffüllen derselben relativ weit kranio-lateral eröffnet; dabei wird die Muskulatur in einem ca. 2 x 3 cm großen Areal von der Schleimhaut separiert. Die Anastomose des spatulierten und so weit als möglich gekürzten Harnleiters erfolgt an die Schleimhaut der Blase mit zwei semizirkulären Nähten mit einem resorbierbaren Nahtmaterial. Anschließend werden Muskulatur und Blasenmukosa über der Anastomose wieder verschlossen (ohne letztere einzuengen), sodass ein zumindest kurzer submuköser Tunnel als Refluxschutz entsteht. Zum Schutz der Anastomose wird ein geeigneter Doppel-J-Katheter eingelegt (z. B. Charr.-Stärke 6, Länge 16 cm). Dieser soll eine Harnabflussstörung aus dem Transplantat und eine Extravasation verhindern. Die Entfernung des Doppel-J-Katheters erfolgt im Intervall, frühestens nach 8 Tagen. Zusätzlich wird ein transurethraler Dauerkatheter für ca. 5 Tage eingelegt. Sofern der Verdacht auf eine subvesikale Obstruktion (z. B. Prostataadenom, Striktur in der Anamnese bei fehlender Restausscheidung) besteht, so ist die Einlage eines suprapubischen Dauerkatheters zu empfehlen.

Aufgrund der Komplexität des operativen Eingriffs, der meist multimorbiden Patienten und der Immunsuppression nach Nierentransplantation sind engmaschige und sorgfältige Kontrolluntersuchungen zur frühzeitigen Erfassung und Behandlung eventueller Komplikationen erforderlich. Unmittelbar postoperativ sollten neben einer engmaschigen Überwachung der Vitalparameter eine Ein- und Ausfuhrbilanzierung mit entsprechender Flüssigkeitssubstitution bei Polyurie (vor allem bei Lebendspenden) sowie regelmäßige Kontrollen der Laborparameter erfolgen. Darüber hinaus sind häufig (z. B. ab dem 1. postoperativen Tag umtägige) sonographische bzw. farbduplexsonographische Kontrollen des Transplantats erforderlich (Hämatom? Durchblutung? Größenzunahme bei Rejektion?).

Zu den allgemeinen frühen Komplikationen zählen:Die Behandlung dieser Komplikationen unterscheidet sich letztlich nicht von anderen urologischen Eingriffen; eine Immunsuppression mit einem mTOR-Inhibitor sollte wegen des erhöhten Risikos für Narbenhernien perioperativ vermieden werden. Die Indikation zur operativen Revision von Hämatomen sollte wegen der Infektionsgefahr und häufig gleichzeitiger Funktionsverschlechterung des Transplantates eher großzügig gestellt werden.

Besonderes Augenmerk ist postoperativ auf mögliche Probleme an den Gefäßanastomosen bzw. eine Abstoßungsreaktion zu legen. Deshalb sollten folgende Zeichen für eine schlechte Organfunktion ggf. zur Durchführung einer zeitnahen duplexsonographischen Beurteilung der Nierentransplantatdurchblutung führen:Bei Verdacht auf Minderdurchblutung aufgrund einer Enge der arteriellen Anastomose oder durch ein Abknicken der Arterie kann als weiterführende Diagnostik ein Angio-CT durchgeführt werden; im Zweifelsfall sollte eine operative Revision erfolgen. Eine postoperative Thrombose der Nierenvene führt trotz operativer Thrombektomie meist zu einem Transplantatverlust.

Außer einer Problematik an den Gefäßanastomosen kommt auch eine Abstoßungsreaktion differentialdiagnostisch in Betracht. Neben den o. g. Zeichen können Hypertonie, Schmerzen im Bereich des Transplantats und allgemeines Krankheitsgefühl auf eine Rejektion hindeuten. Bei Verdacht auf eine Rejektion wird eine ultraschallgesteuerte Transplantatbiopsie durchgeführt. Histologisch kann dabei das Vorliegen einer Rejektion nachgewiesen und zwischen akuter zellulärer und vaskulärer (humoraler) Rejektion unterschieden werden. Zur Festlegung der Art der Rejektion sollten die Biopsien nach den histopathologischen Bannf-Kriterien klassifiziert werden (European Association of Urology Guidelines). Bei Verdacht auf akute zelluläre Rejektion wird ggf. schon mit einer hoch dosierten Cortison-Stoßtherapie begonnen, bevor das histologische Ergebnis der Biopsie vorliegt. Bei schwerer akuter zellulärer Rejektion ist eine Umstellung der Immunsuppression, z. B. von Cyclosporin auf Tacrolimus, zu empfehlen. Auch eine zusätzliche Therapie mit Antithymozytenglobulin könnte notwendig sein. Die Behandlung einer humoralen Abstoßungsreaktion besteht in einer Reduktion der zytotoxischen Antikörper z. B. durch Plasmapherese oder Immunadsorption. Die Prognose bei der humoralen Rejektion ist schlechter als bei einer zellulären Rejektion, die sehr häufig bereits auf eine Steroidtherapie gut anspricht (s. Übersicht).

Eine hyperakute Rejektion ist bei präoperativ negativem Crossmatch heute eine Rarität.

Nicht selten, vor allem bei langer kalter Ischämiezeit oder z. B. bei älteren Organen, kommt es zu einer verzögerten Funktionsaufnahme des Tranplantats, ohne dass eine Abstoßungsreaktion oder eine Gefäßproblematik vorliegt. In diesen Fällen einer „delayed graft function“ (DGF) wird die Dialyse zunächst weitergeführt. Eine evtl. Nierenbiopsie zum mit der Frage nach einer Rejektion ergibt das Bild eine „potenziell reversiblen Tubulusschadens“ ohne Rejektionszeichen. Eine spätere Funktionsaufnahme des Transplantats zeigt sich initial durch eine Zunahme der Ausscheidungsmenge und kann in seltenen Fällen noch nach Monaten auftreten.

Die Nierentransplantation erreicht von allen Organtransplantationen die besten Langzeitergebnisse. Sie erlaubt den Empfängern eine weitgehende Normalisierung ihrer Lebensumstände und verbessert die Lebenserwartung gegenüber Dialysepatienten. Nach postmortaler Nierenspende beträgt die Transplantatfunktionsrate nach 1 Jahr bei 85 %, nach 5 Jahren liegt sie noch bei 70 %. Nach Verwandten-Lebendnierenspende sind die Ergebnisse noch besser; hier liegt die Transplantatfunktionsrate bei 95 % nach 1 und 90 % nach 3 Jahren.

Die Nachsorge von Nierentransplantierten dient der Kontrolle der Nierenfunktion und der Immunsuppression sowie der (frühzeitigen) Erfassung von Komplikationen und Folgeerkrankungen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Risiko für kardiale Erkrankungen und Malignome um ein Vielfaches erhöht ist.

Die urologischen Aspekte der Nachsorge umfassen dabei das Auftreten von Malignomen im Bereich des Urogenitaltraktes. Dabei ist das Risiko für Nierentumoren (Nativnieren und Transplantat) 10- bis 100-fach und das für Urothelkarzinome etwa 3-fach gegenüber der „Normalbevölkerung“ erhöht. Eine jährliche Sonographie der Nativnieren und des Transplantates ist daher obligat. Dabei auf eine neue oder zunehmende Dilatation im Bereich der Transplantatniere als Hinweis auf eine Transplantatureterstenose zu achten; letztere können auch noch Jahre nach Transplantation auftreten. Eine Urinuntersuchung und ggf. (z. B. bei Hämaturie) eine Urinzytologie bzw. Zystoskopie sollten durchgeführt werden. Des Weiteren sollte der untere Harntrakt kontrolliert werden (Flow, Restharn); dabei ist die Indikation zur Sanierung einer subvesikalen Obstruktion wegen des erhöhten Infektionsrisikos unter Immunsuppression eher weit zu stellen.