Die Urologie
Autoren
Marc-Oliver Grimm

Nierengefäße, Transplantation: Chirurgische Aspekte

Die allogene Nierentransplantation stellt für die meisten Patienten mit „end stage renal disease“ (ESRD) die beste Form der Nierenersatztherapie dar. Dieses Kapitel stellt die organisatorischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Organentnahme bei postmortalen Spenden, die Lebendspende und wichtige Aspekte der Nierentransplantation dar. Dabei ist die Evaluation eines potenziellen Empfängers einer Nierentransplantation neben chirurgischen Aspekten von Lebendspende und Nierentransplantation ein wesentlicher Schwerpunkt. Die Wartelistenpflege, Durchführung der Nierentransplantation, psychische Betreuung sowie die Nachsorge der Patienten obliegt zugelassenen Transplantationszentren (§ 10 TPG). Die Transplantationszentren sind überwiegend an Universitätskliniken angesiedelt. Die Nierentransplantation erfolgt an den Transplantationszentren durch Chirurgen oder Urologen, teilweise auch gemeinsam. Die Nephrologen führen ggf. perioperativ die Dialyse durch, legen die immunsuppressive Therapie fest und sind im Wesentlichen für die Nachsorge verantwortlich.
Die allogene Nierentransplantation stellt für die meisten Patienten mit „end stage renal disease“ (ESRD) die beste Form der Nierenersatztherapie dar. Das nachfolgende Kapitel stellt die organisatorischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Organentnahme bei postmortalen Spenden, die Lebendspende und wichtige Aspekte der Nierentransplantation dar. Dabei ist die Evaluation eines potenziellen Empfängers einer Nierentransplantation neben chirurgischen Aspekten von Lebendspende und Nierentransplantation ein wesentlicher Schwerpunkt.
Die Wartelistenpflege, Durchführung der Nierentransplantation, psychische Betreuung sowie die Nachsorge der Patienten obliegt zugelassenen Transplantationszentren (§ 10 TPG). Die Transplantationszentren sind überwiegend an Universitätskliniken angesiedelt. Die Nierentransplantation erfolgt an den Transplantationszentren durch Chirurgen oder Urologen, teilweise auch gemeinsam. Die Nephrologen führen ggf. perioperativ die Dialyse durch, legen die immunsuppressive Therapie fest und sind im Wesentlichen für die Nachsorge verantwortlich.

Epidemiologie und gesetzliche Grundlagen der Organentnahme und -vermittlung

Der Organspende-Skandal in Deutschland im Jahr 2012, bei dem Manipulationen der Wartelisten für die Lebertransplantation in mehreren Zentren festgestellt wurden, hat der Transplantation insgesamt erheblich geschadet. Die Anmeldungen für die Warteliste und vor allem die Organspenden haben seither deutlich abgenommen. Dadurch wird der ohnehin schon erhebliche Mangel an Spenderorganen weiter verstärkt.
Knapp 10.800 Menschen warteten Ende 2013 auf ein Spenderorgan; rund 8000 davon sind auf der Warteliste für eine Nierentransplantation (NTX). Demgegenüber stehen ca. 2300 Nierentransplantationen, die in Deutschland derzeit pro Jahr durchgeführt werden; 2/3 der Nierenspenden stammten dabei von hirntoten Spendern, 1/3 von Lebendnierenspenden. Die Wartezeit auf ein Organ liegt zwischen 5 und 6 Jahren Rahmel (2013).
Das Transplantationsgesetz (TPG) regelt Spende, Entnahme, Vermittlung und Übertragung von Organen unabhängig davon, ob es sich um eine Lebendspende oder eine postmortale Spende handelt. In Deutschland gilt seit 2012 die sog. Entscheidungslösung. Alle Bundesbürger sollen ihre Bereitschaft zur Organ- und Gewebespende schriftlich festhalten. Die Krankenkassen sollen die Versicherten dazu alle 2 Jahre mit Informationsmaterial versorgen und einen Organspendeausweis zur Verfügung stellen. Liegt keine schriftliche Entscheidung zur Organspende vor, so entscheiden die nächsten Angehörigen nach dem „mutmaßlichen Willen“ eines Verstorbenen.
Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) ist nach dem Transplantationsgesetz für die Koordinierung der postmortalen Organspende zuständig. Alle Entnahmekrankenhäuser halten einen „Transplantationsbeauftragten“ vor, der dafür verantwortlich ist, dass potenzielle Organspender identifiziert und gemeldet werden. Eine Meldung an die DSO zur Durchführung eines orientierenden Organspende-Konsils sollte erfolgen, wenn bei einem Patienten mit akuter primärer oder sekundärer Hirnschädigung (im Verlauf der Therapie bei kontrollierter Beatmung) ein unbeeinflussbar fortschreitender Verlust der Hirnstammfunktionen mit folgenden klinischen Symptomen beobachtet wird:
  • Pupillen weit/mittelweit, fehlender Lichtreflex beidseitig,
  • fehlender okulozephaler Reflex beidseitig,
  • fehlender Cornealreflex beidseitig,
  • fehlende Trigeminus-Schmerz-Reaktion beidseitig,
  • fehlender Pharyngeal-/Trachealreflex (DSO-Leitfaden Organspende, http://www.dso.de).
Sofern keine Kontraindikationen (z. B. maligne Tumoren) gegen eine Organspende bestehen, so erfolgt die Hirntoddiagnostik durch zwei unabhängige Ärzte mit entsprechender Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung. Der weitere Ablauf einer Organspende ist in Abb. 1 zusammengefasst. Die Organentnahme erfolgt durch entsprechend geschulte Entnahmechirurgen in den Entnahmekrankenhäusern.
Die patientenorientierte Allokation und der länderübergreifende Organaustausch erfolgt über Eurotransplant, ein Verbund, dem 8 europäische Länder angehören (Belgien, Deutschland, Kroatien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Slowenien, Ungarn). Bei Eurotransplant liegen die Daten aller Patienten auf den Wartelisten der Transplantationszentren vor. Die Entscheidung über die Organvergabe erfolgt nach den Kriterien:
  • Blutgruppenkompatibilität (AB0-System),
  • Übereinstimmung von Human-leucocyte-antigen(HLA)-Merkmalen (Mismatch),
  • Mismatch-Wahrscheinlichkeit (Anpassung für Empfänger mit seltenen HLA-Antigenen),
  • Wartezeit seit Dialysebeginn,
  • zu erwartende kalte Ischämiezeit (Berücksichtigung der Zeit bis zum Eintreffen im Transplantationszentrum).
Eine bevorzugte Organzuteilung erhalten darüber hinaus Kinder, Mehrfachorgantransplantationen (z. B. Pankreas-Niere), hoch-immunisierte Patienten und als „high urgency“ eingestufte Empfänger.

Empfängerevaluation

Potenzielle Empfänger einer Nierentransplantation werden einer sorgfältigen multidisziplinären Evaluation vor Aufnahme auf die Warteliste unterzogen. Die entsprechenden Untersuchungsprogramme zielen darauf ab, einerseits das Narkose- und Operationsrisiko, andererseits das Risiko einer Immunsuppression zu erfassen und zu minimieren. Letzteres beinhaltet die Suche nach malignen Tumoren, aktiven Infektionen und potenziellen Infektionsquellen. Weitere wichtige Faktoren, die im Vorfeld einer Transplantation berücksichtigt werden müssen, sind die Compliance des Patienten (Immunsuppressiva-Einnahme, regelmäßige Nachkontrollen) und anatomische Faktoren (Gefäßstatus, Adipositas). Schließlich muss bedacht werden, ob ein Risiko für das Nierentransplantat durch die Grundkrankheit besteht (z. B. bei fokal segmentaler Glomerulosklerose); das Risiko eines Transplantatverlustes ist dabei aber bis auf wenige Ausnahmen relativ gering.
Die urologische Evaluation umfasst neben Anamnese, körperlicher Untersuchung sowie einem Urinstatus die Suche nach urologischen Tumoren (Sonographie, ggf. CT/MRT) und die Evaluation des unteren Harntraktes (IPSS [International Prostate Symptom Score], Restharn, ggf. Uroflow). Dabei kann die Untersuchung erschwert sein, wenn keine Resturinausscheidung vorhanden ist. Wegen der erhöhten Prävalenz von Nierenzellkarzinomen und Urothelkarzinomen bei Dialysepatienten sollte die Indikation zu einer weitergehenden Diagnostik eher weit gestellt werden. Die Häufigkeit von Prostatakarzinomen ist bei Dialysepatienten nicht erhöht; dementsprechend erfolgt die Empfängerevaluation mittels rektal digitaler Untersuchung und Prostataspezifischem-Antigen(PSA)-Test ab dem 45. Lebensjahr und in Untersuchungsintervallen entsprechend den Leitlinienempfehlungen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms.
Bei Vorliegen einer autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung kann eine Nephrektomie sinnvoll sein, wenn Komplikationen wie:
  • Zysteninfektionen,
  • Zystenrupturen mit oder ohne Hämaturie bzw.
  • rezidivierende Schmerzen
auftreten. Die Größe einer Zystenniere allein ist keine Indikation für eine Nephrektomie mehr, da sich in der Regel ausreichend Platz für ein Nierentransplantat im Becken findet. Demgegenüber sollte die Indikation zur Nephrektomie bei fraglich maligner Raumforderung in einer Zystenniere eher großzügig gestellt werden.
Weitere Indikationen für eine ein- oder beidseitige Nephrektomie im Vorfeld einer Transplantation können sein:
Insbesondere bei Patienten mit Restausscheidung ist bei diesen teils relativen Indikationen zur Nephrektomie der Verlust an Lebensqualität durch die dann notwendige weitere Flüssigkeitsrestriktion zu berücksichtigen.
Eine Abdomen-Übersichtsaufnahme erlaubt den Nachweis von Nierensteinen und weist evtl. Verkalkungen an den (Becken-)Gefäßen nach. Bei der Evaluation des unteren Harntraktes ist zu prüfen, ob die Harnblase für den Anschluss eines Transplantats geeignet ist. Als erweiterte Diagnostik sind hier ein Miktionszysturethrogramm (MCU, z. B. bei kongenitalen Anomalien, pyelonephritischen Schrumpfnieren, unklarer Genese der Niereninsuffizienz) und/oder eine Zystoskopie (bei Verdacht auf Schrumpfblase, Mikrohämaturie, auffälligem MCU etc.) sinnvoll. Zusätzlich kann eine Videourodynamik durchgeführt werden.
Bei geringer Restausscheidung ist die Blasenkapazität häufig gering; sofern keine Eigenpathologie der Blase vorliegt (z. B. Schrumpfblase nach multiplen Voroperationen), nimmt die Kapazität mit normaler Urinausscheidungsmenge nach der Transplantation in der Regel rasch wieder zu. Im Zweifelsfall kann eine Blasenbiopsie zur Bestimmung des Fibrosegrades wegweisend zur Diagnose einer fixierten Schrumpfblase sein; dann ist eine Blasenaugmentation im Rahmen der Transplantation zu erwägen. Bei Patienten mit Restausscheidung und obstruktiver Symptomatik wegen eines Prostataadenoms ist eine subvesikale Sanierung im Vorfeld der Transplantation unter dem Aspekt einer erhöhten Komplikationsrate unter Immunsuppression zu diskutieren.
Bei Risikopatienten (z. B. Alter, Diabetes, kardiovaskuläre Vorerkrankungen) sollten eine Doppleruntersuchung der Beine sowie eine Duplexuntersuchung der Becken- und Halsgefäße durchgeführt werden. Dies und eine eventuelle weitergehende Diagnostik (CT-Bildgebung, gefäßchirurgische Mitbeurteilung) dient der Überprüfung, ob ein Gefäßanschluss des Transplantats an die Beckengefäße möglich ist.
Neben der spezifischen urologischen Evaluation sollte das Untersuchungsprogramm für potenzielle Nierentransplantationsempfänger insbesondere berücksichtigen:
  • Infektionsrisiko: Ein Screening für Hepatitis-B- (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV) (Virushepatitis nach NTX), HIV, Zytomegalievirus (CMV) und Tuberkulose (Anamnese und Röntgen-Thorax) sowie Epstein-Barr-Virus (EBV, Letzteres bei Kindern und jungen Erwachsenen). Darüber hinaus sollten eine HNO-ärztliche sowie eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen. Bei Patienten über 50 Jahre ist eine Koloskopie (Divertikulose ?) zu empfehlen.
  • Komorbidität: Wegen des hohen Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen bei Dialysepatienten ist eine eingehende kardiologische Untersuchung erforderlich. Diese sollte neben Basisuntersuchungen (Blutdruck, EKG) auch eine Ergometrie und Echokardiographie umfassen. Bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil (Diabetiker, Alter >50 Jahre) ist zusätzlich eine Koronarangiographie erforderlich.
  • Alter: Patienten über 65 Jahre können im „Old-for-Old-Programm“ gelistet werden. Wegen des besonders hohen Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen und Malignome ist eine kritische Evaluation und Aufklärung erforderlich. Bei diesen Patienten besteht ein sehr hohes Risiko u. a. für Infektionen im ersten Jahr nach Transplantation; die „Gewinnzone“ wird bei älteren Patienten erst nach 1,5–2 Jahren erreicht (Kap. Niereninsuffizienz und Nierenersatztherapie). Aufgrund dieser Tatsache und der kürzeren Wartezeit auf ein Organ im Old-for-Old-Programm sollte die Aufnahme auf die Warteliste zeitnah nach Beginn der Dialyse erfolgen.
  • Malignomrisiko : Eine Empfehlung zur Untersuchung von potenziellen Transplantatempfängern gibt die folgende Übersicht.
  • Maligne Vorerkrankungen: Unbehandelte Malignome stellen wegen der Immunsuppression eine Kontraindikation gegen eine Nierentransplantation dar. Dementsprechend sollte nach kurativ intendierter Therapie eine Heilungsbewährung abgewartet werden. Die rezidivfreie Zeit bis zur Aufnahme auf die Wartelistenaufnahme ist individuell vor allem in Abhängigkeit von der Art des Tumors festzulegen. Eine Orientierung gibt Tab. 1.
    Tab. 1
    Empfehlung zur Wartezeit (rezidivfreien Zeit) nach kurativer Therapie eines Malignoms bis zur Aufnahme auf die NTX-Warteliste (in Anlehnung an Canadian Society for Transplantation Consensus Guideline) Knoll (2005)
    Tumor
    Wartezeitempfehlung
    Blasenkarzinom
    ≥2 Jahre, bei oberflächlichen Low-grade-Tumoren auch kürzer
    Bronchialkarzinom
    Mindestens 2 Jahre
    Brustkrebs
    5 Jahre (2 Jahre bei frühen In-situ-Läsionen, z. B. duktales Karzinom in situ)
    Keine Transplantation nach fortgeschrittenem Brustkrebs (Stadium III und IV)
    Cervixkarzinom
    Lokalisiert ≥2 Jahre (in situ – auch innerhalb von 2 Jahren)
    Unklar für invasivere Karzinome
    Kolorektale Karzinome
    5 Jahre
    2–5 Jahre bei lokalisierter Erkrankung (Duke-Stadium A oder B1)
    Mindestens 2 Jahre
    Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphom, Leukämie
    Mindestens 2 Jahre
    5 Jahre (in situ 2 Jahre)
    Mindestens 2 Jahre (evtl. kürzer bei kleinen Tumoren), bei fortgeschrittenen Tumoren 5 Jahre
    Mindestens 2 Jahre (evtl. kürzer bei Low risk), bei lokal fortgeschrittenen Tumoren 5 Jahre
    Mindestens 2 Jahre
Screening von potenziellen Transplantatempfängern für Malignome (nach European Association of Urology Guideline)
  • Gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung einschließlich dermatologische Untersuchung
  • Gynäkologische Untersuchung: Vaginale Zytologie und Kolposkopie (altersunabhängig)
  • Mammographie bei Frauen über 40 Jahre oder mit familiärer Brustkrebsanamnese
  • Prostatauntersuchung: PSA und digital-rektale Untersuchung
  • Stuhluntersuchung auf okkultes Blut oder Koloskopie
  • Röntgen-Thorax
  • Abdominale Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss Nierenzellkarzinom oder anderer abdominaler Tumoren (Engels et al. (2011), Vajdic et al. (2006), Karam et al. (2014))

Lebendspende

Durch eine Lebendspende kann die Wartezeit auf eine Transplantation vermieden oder verkürzt werden. Eine Lebendspende ist besser planbar und kann bereits präemptiv, also vor Einsetzen der Dialysepflichtigkeit beim Empfänger, durchgeführt werden. Unter anderem der Mangel an postmortalen Spenderorganen hat zu einer Zunahme der Lebendspende geführt. Diese wird auch durch ein breiteres Wissen über die immunologischen Zusammenhänge und die daraus resultierenden Verbesserungen bei der immunsuppressiven Therapie begünstigt. So sind heute auch AB0-inkompatible Lebendspenden in vielen Transplantationszentren möglich und führen zu gleich guten Ergebnissen.
Eine Lebendspende ist auf Verwandte 1. und 2. Grades, Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Verlobte oder andere Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen, beschränkt (§ 8 TPG). Die Krankenversicherung des Empfängers muss für die Kosten der Untersuchung, Nephrektomie zur Lebendspende, Nachsorge sowie eine evtl. Lohnfortzahlung des Spenders aufkommen.
Empfänger einer Lebendspende werden auch bei Eurotransplant gelistet, da eine gesetzliche Voraussetzung das Fehlen eines postmortal gespendeten Organs ist. Eine weitere Voraussetzung – um einem „Organhandel“ oder sonstigen unethischen Interessenslagen vorzubeugen – ist ein psychologisches Gutachten von Spender und Empfänger sowie eine zustimmende Bewertung der „Lebendspendekommission“.
Für eine Lebendspende kommen nur gesunde Personen in Frage. Dies ist durch eine entsprechende Evaluation des Spenders festzustellen. Nach Lebendspende besteht kein erhöhtes allgemeines Erkrankungsrisiko gegenüber der Normalbevölkerung, insbesondere auch kein erhöhtes Risiko einer Niereninsuffizienz. In Einzelfällen wurde über ein „Fatigue-Syndrom“ unklarer Genese berichtet, über das die Patienten aufgeklärt werden sollten.
Eine Szintigraphie im Vorfeld der Spende gibt Auskunft über die Seitenverteilung der Nierenfunktion; dabei wird immer das schlechtere Organ gespendet. Eine abdominale Schnittbildgebung (Angio-CT) zeigt die Gefäßversorgung der zu entnehmenden Niere. Bei gleicher Seitenverteilung der Nierenfunktion wird in der Regel die Niere mit der einfacheren (Ein-)Gefäßversorgung genommen; bei gleicher Seitenverteilung und Gefäßversorgung wird meist die linke Niere wegen der längeren Vene bevorzugt.
Eine Lebendspende kann lumbal, transperitoneal, laparoskopisch oder roboter-assistiert laparoskopisch durchgeführt werden. Auch eine laparoskopische Single-Site-Entnahme z. B. über eine periumbilikale Inzision ist möglich. Bei der Entnahme wird das perirenale Fettgewebe in der Regel in situ von der Niere separiert und diese vollständig frei präpariert; auch bei vermeintlicher Eingefäßversorgung im Angio-CT sollte dabei immer mit Polgefäßen gerechnet werden. Der Harnleiter wird bis knapp oberhalb der Gefäßkreuzung frei präpariert, um eine ausreichende Länge für den Anschluss an die Harnblase des Empfängers zu gewährleisten. Entscheidend ist die Präparation der Gefäße: Die Arterie sollte vor allem bei einer linken Niere möglichst nah an der Aorta abgesetzt werden; bei einer rechten Niere ist dazu eine Präparation der Arterie bis weit hinter die Vena cava erforderlich. Die rechte Nierenvene sollte unmittelbar an der Einmündung in die Vena cava abgesetzt werden. Nachdem die Niere bis auf den Gefäßstiel und den Harnleiter frei präpariert ist, werden (nach Gabe von Heparin) zunächst der Harnleiter, danach Arterie und Vene abgesetzt. Das Organ wird zügig entnommen und unmittelbar mit der Perfusion begonnen (Abb. 2).

Durchführung der Nierentransplantation

Bei Vorliegen eines Nierenangebots wird dieses unter Berücksichtigung der Spender- und Empfängerparameter geprüft (Tab. 2). Nach Rücksprache mit der Heimatdialyse erfolgt ggf. die Einbestellung des Patienten in die Klinik. Hier ist insbesondere die aktuelle Transplantationsfähigkeit (z. B. aktuelle Infektion?) zu prüfen und die immunsuppressive Therapie festzulegen. Des Weiteren muss ggf. präoperativ noch mal eine Dialyse durchgeführt werden und eine bestehende Antikoagulation durch Gabe von Gerinnungsfaktoren (z. B. Prothrombinkonzentrat) ausgeglichen werden.
Tab. 2
Wichtige Spender- und Empfängerparameter
Spender
Empfänger
Todesursache, evtl. Reanimation
Mismatch
Alter, Größe, Gewicht
Alter, Größe, Gewicht
Vorerkrankungen (z. B. Hypertonie, Diabetes)
Voroperationen/-Transplantationen
Laborparameter (u. a. Kreatinin/GFR, Urinstatus)
Evtl. Gerinnungshemmer-Einnahme
Diurese (letzte Stunde/24 h)
Aktueller Status (über Heimatdialyse)
Wenn keine Kontraindikation beim Empfänger vorliegt, kann die Transplantation erfolgen, sofern das Crossmatch negativ ist. Der Organreport gibt Auskunft über die Anatomie der zu transplantierenden Niere (Seite? Eingefäßversorgung? Kurzer oder langer Ureter ? Polgefäße?). Die Präparation der Spenderniere erfolgt durch den Entnahmechirurgen nur so weit, dass Parenchymveränderungen (z. B. Tumoren) ausgeschlossen werden können. Die weitere Präparation der Spenderniere, insbesondere der Gefäße, ist Aufgabe des Transplanteurs. Bei der Präparation ist auf eine adäquate Kühlung der Niere zu achten (z. B. Präparation im Eiswasser). Das am Organ und im Hilusbereich verbliebene Fettgewebe wird so weit als möglich entfernt, die Gefäße und der Harnleiter werden vollständig frei präpariert. Dabei ist sorgfältig auf evtl. Lymphbahnen zu achten und diese sollten zur Vermeidung von Lymphozelen ligiert werden. Bei postmortalen Spenden werden die Nierengefäße in der Regel zusammen mit einem Anteil der Vena cava bzw. Aorta entnommen. Liegt eine rechte Niere vor, so kann ein Vena-cava-Patch u. U. zur Verlängerung der kurzen rechten Nierenvene verwendet werden. Liegen mehrere Arterien auf einem gemeinsamen Aortenpatch vor, so kann dies für eine einzelne Anastomose (gegenüber mehreren separaten) genutzt werden. Alternativ können mehrere Arterien bzw. Polgefäße vor dem Ausklemmen der Empfängergefäße miteinander anastomosiert.
Die Transplantation der Spenderniere erfolgt in der Regel extraperitoneal in die kontralaterale Fossa iliaca des Empfängers. Der Zugang erfolgt über einen leicht bogenförmigen Unterbauchschnitt (modifizierte Gibson-Inzision). Nach Durchtrennung der Faszien bzw. Muskulatur (wobei der M. rectus abdominis in der Regel geschont werden kann) wird das Peritoneum nach kranial und medial abgeschoben und zurückgehalten. Die epigastrischen Gefäße werden meist durchtrennt. Bei Männern werden die Samenstranggefäße geschont; der Samenleiter kann in Abhängigkeit vom Patientenwunsch bzw. -alter geschont werden. Bei Frauen wird das Lig. rotundum durchtrennt. Die Gefäßanastomose erfolgt in der Regel an die externen Iliakalgefäße. Diese werden in dem Areal, in dem die Anastomose vorgesehen ist, zirkulär frei präpariert und angezügelt. Die venöse liegt etwas weiter kaudal als die arterielle Anastomose. Vor der Festlegung der Stelle für die Anastomose sollte das Organ probatorisch in den Situs eingebracht werden, um die spätere Lage der Gefäße zu simulieren. Die Iliakalarterie des Empfängers sollte palpiert werden, um arteriosklerotische Veränderungen bzw. Verkalkungen zu identifizieren. Bei ausgeprägten Gefäßveränderungen oder schwachkalibrigen Gefäßen (z. B. größere Kinder) kann die Anastomose auch an die Iliaca communis erfolgen; alternativ kommt auch eine End-zu-End Anastomose an die A. iliaca interna in Betracht. Bei kleineren Kindern wird an Aorta bzw. Vena cava anastomosiert.
Bei der Präparation der Gefäße muss berücksichtigt werden, dass Platz für das Setzen der Gefäßklemmen, eine gute Sicht auf die Gefäßwände sowie auch Mobilität für die Naht erforderlich sind; andererseits sollten zur Vermeidung einer Lymphozele die Lymphbahnen entlang der Gefäße möglichst geschont werden. Nach Ausklemmen der entsprechenden Region werden zunächst die Transplantatvene, danach die Arterie End-zu-Seit mit einem monofilen nicht resorbierbaren Nahtmaterial an die korrespondierenden Empfängergefäße anastomosiert. Dies geschieht z. B. von jeweils einer kranialen und kaudalen Ecknaht aus fortlaufend mit zwei lateralen Eckpunkten.
Bei Lebendnierenspenden sind die Gefäße dagegen ohne Patch, was vor allem die arterielle Gefäßanastomose erschwert. Hier kann das Lumen z. B. durch kaudale Spatulierung vergrößert werden. Die Anastomosierung kann hier z. B. in einer „Parachute-Technik“ erfolgen, bei der die fortlaufende Naht zunächst zwischen den noch entfernten Gefäßen vorgelegt und dann erst approximiert wird; andere Operateure bevorzugen vorgelegte Einzelknopfnähte (Abb. 3).
Nachdem die Gefäßanastomosen fertig sind, werden die Nierengefäße mit einer Bulldog-Klemme verschlossen und die Anastomosen frei gegeben. Dies erlaubt evtl. Korrekturen an der Anastomose, ohne dass das Organ bereits perfundiert wird. Palpatorisch sollte der Puls auf der Transplantatarterie vor der Freigabe der Durchblutung kontrolliert werden. Schließlich wird die Durchblutung frei gegeben und das Organ zur Verbesserung der kapselnahen Blutgerinnung in warme Tücher gehüllt. Bei der abschließenden Blutstillung sollten neben der Nierenkapsel vor allem die Hilusregion und die Anastomosen noch mal inspiziert werden (Abb. 4).
Die Harnleiteranastomose erfolgt als extravesikale Ureterozystoneostomie, d. h. die Blase wird nach Auffüllen derselben relativ weit kraniolateral eröffnet; dabei wird die Muskulatur in einem ca. 2 × 3 cm großen Areal von der Schleimhaut separiert. Die Anastomose des spatulierten und so weit als möglich gekürzten Harnleiters erfolgt an die Schleimhaut der Blase mit zwei semizirkulären Nähten mit einem resorbierbaren Nahtmaterial. Anschließend werden Muskulatur und Blasenmukosa über der Anastomose wieder verschlossen (ohne Letztere einzuengen), sodass ein zumindest kurzer submuköser Tunnel als Refluxschutz entsteht. Zum Schutz der Anastomose wird ein geeigneter Doppel-J-Katheter eingelegt (z. B. Charr-Stärke 6, Länge 16 cm). Dieser soll eine Harnabflussstörung aus dem Transplantat und eine Extravasation verhindern. Die Entfernung des Doppel-J-Katheters erfolgt im Intervall, frühestens nach 8 Tagen. Zusätzlich wird ein transurethraler Dauerkatheter für ca. 5 Tage eingelegt. Sofern der Verdacht auf eine subvesikale Obstruktion (z. B. Prostataadenom, Striktur in der Anamnese bei fehlender Restausscheidung) besteht, ist die Einlage eines suprapubischen Dauerkatheters zu empfehlen.

Perioperatives Management und Komplikationen

Aufgrund der Komplexität des operativen Eingriffs, der meist multimorbiden Patienten und der Immunsuppression nach Nierentransplantation sind engmaschige und sorgfältige Kontrolluntersuchungen zur frühzeitigen Erfassung und Behandlung eventueller Komplikationen erforderlich (zur Immunsuppression Kap. Niereninsuffizienz und Nierenersatztherapie). Unmittelbar postoperativ sollten neben einer engmaschigen Überwachung der Vitalparameter eine Ein- und Ausfuhrbilanzierung mit entsprechender Flüssigkeitssubstitution bei Polyurie (vor allem bei Lebendspenden) sowie regelmäßige Kontrollen der Laborparameter erfolgen. Darüber hinaus sind häufig (z. B. ab dem 1. postoperativen Tag jeden 2. Tag) sonographische bzw. farbduplexsonographische Kontrollen des Transplantates erforderlich (Hämatom? Durchblutung? Größenzunahme bei Rejektion?).
Zu den allgemeinen frühen Komplikationen zählen:
  • Wundinfektionen,
  • Narbenhernien (3–5 %),
  • Nachblutung, (perirenale) Hämatome,
  • Lymphozelen,
  • Urinfisteln.
Die Behandlung dieser Komplikationen unterscheidet sich letztlich nicht von anderen urologischen Eingriffen; eine Immunsuppression mit einem mTOR-Inhibitor sollte wegen des erhöhten Risikos für Narbenhernien perioperativ vermieden werden. Die Indikation zur operativen Revision von Hämatomen sollte wegen der Infektionsgefahr und häufig gleichzeitiger Funktionsverschlechterung des Transplantates eher großzügig gestellt werden.
Besonderes Augenmerk ist postoperativ auf mögliche Probleme an den Gefäßanastomosen bzw. eine Abstoßungsreaktion zu legen. Deshalb sollten folgende Zeichen für eine schlechte Organfunktion ggf. zur Durchführung einer zeitnahen duplexsonographischen Beurteilung der Nierentransplantatdurchblutung führen:
  • fehlende initiale Zunahme der Urinausscheidung (Restdiurese vor NTX?),
  • fehlender Kreatininabfall im Verlauf,
  • Rückgang der Urinausscheidung ohne gleichzeitigen Kreatininabfall.
Bei Verdacht auf Minderdurchblutung aufgrund einer Enge der arteriellen Anastomose oder durch ein Abknicken der Arterie kann als weiterführende Diagnostik ein Angio-CT durchgeführt werden; im Zweifelsfall sollte eine operative Revision erfolgen. Eine postoperative Thrombose der Nierenvene führt trotz operativer Thrombektomie meist zu einem Transplantatverlust.
Außer einer Problematik an den Gefäßanastomosen kommt auch eine Abstoßungsreaktion differenzialdiagnostisch in Betracht. Neben den oben genannten Zeichen können Hypertonie, Schmerzen im Bereich des Transplantates und allgemeines Krankheitsgefühl auf eine Rejektion hindeuten. Bei Verdacht auf eine Rejektion wird eine ultraschallgesteuerte Transplantatbiopsie durchgeführt. Histologisch kann dabei das Vorliegen einer Rejektion nachgewiesen und zwischen akuter zellulärer und vaskulärer (humoraler) Rejektion unterschieden werden. Bei Verdacht auf eine akute zelluläre Rejektion wird ggf. schon mit einer hoch dosierten Kortison-Stoßtherapie begonnen, bevor das histologische Ergebnis der Biopsie vorliegt. Die Behandlung einer humoralen Abstoßungsreaktion besteht in einer Reduktion der zytotoxischen Antikörper z. B. durch Plasmapherese oder Immunadsorption. Die Prognose bei der humoralen Rejektion ist schlechter als bei einer zellulären Rejektion, die sehr häufig bereits auf eine Steroidtherapie gut anspricht (folgende Übersicht).
Akute Abstoßungsreaktionen (nach European Association of Urology Guideline)
  • Hyperakute Rejektion:
    • Antikörpervermittelte Rejektion durch präformierte Anti-HLA- oder Anti-AB(Blutgruppen)- Antikörper
    • Heute selten durch Spender-Empfänger-AB0-Matching und Routine-Crossmatch zwischen Donor-Zellen und Empfänger-Serum
  • Akute zelluläre Rejektion:
    • Häufigste Form der akuten Rejektion, bei 10–40 % der Transplantationen
    • Zeitraum meist 5 Tage bis 3 Monate post transplantationem
    • Gutes Ansprechen auf hoch dosierte Kortison-Stoßtherapie
  • Akute humorale Rejektion:
    • Bei 5–20 % der Transplantationen
    • Meist innerhalb der ersten 3 Monate
    • Behandlung u. a. durch Plasmapherese oder Immunadsorption
    • Schlechtere Prognose im Vergleich zur akuten zellulären Rejektion
Eine hyperakute Rejektion ist bei präoperativ negativem Crossmatch heute eine Rarität.
Nicht selten, vor allem bei langer kalter Ischämiezeit oder z. B. bei älteren Organen, kommt es zu einer verzögerten Funktionsaufnahme des Transplantates, ohne dass eine Abstoßungsreaktion oder eine Gefäßproblematik vorliegt. In diesen Fällen einer „delayed graft function“ wird die Dialyse zunächst weitergeführt. Bei einer evtl. Nierenbiopsie mit der Frage nach einer Rejektion ergibt sich das Bild eines „potenziell reversiblen Tubulusschadens“ ohne Rejektionszeichen. Eine spätere Funktionsaufnahme des Transplantates zeigt sich initial durch eine Zunahme der Ausscheidungsmenge und kann in seltenen Fällen noch nach Monaten auftreten.

Langzeitergebnisse und Nachsorge

Die Nierentransplantation erreicht von allen Organtransplantationen die besten Langzeitergebnisse. Sie erlaubt den Empfängern eine weitgehende Normalisierung ihrer Lebensumstände und verbessert die Lebenserwartung gegenüber Dialysepatienten. Nach postmortaler Nierenspende beträgt die Transplantatfunktionsrate nach 1 Jahr bei 85 %, nach 5 Jahren liegt sie noch bei 70 %. Nach Verwandten-Lebendnierenspende sind die Ergebnisse noch besser; hier liegt die Transplantatfunktionsrate bei 95 % nach 1 und 90 % nach 3 Jahren.
Die Nachsorge von Nierentransplantierten dient der Kontrolle der Nierenfunktion und der Immunsuppression sowie der (frühzeitigen) Erfassung von Komplikationen und Folgeerkrankungen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Risiko für kardiale Erkrankungen und Malignome (Abschn. 2, Übersicht „Screening von potenziellen Transplantatempfängern für Malignome“) um ein Vielfaches erhöht ist.
Die urologischen Aspekte der Nachsorge umfassen dabei das Auftreten von Malignomen im Bereich des Urogenitaltraktes. Dabei ist das Risiko für Nierentumoren (Nativnieren und Transplantat) 10- bis 100-fach und das für Urothelkarzinome etwa 3-fach gegenüber der „Normalbevölkerung“ erhöht. Eine jährliche Sonographie der Nativnieren und des Transplantates ist daher obligat. Dabei ist auf eine neue oder zunehmende Dilatation im Bereich der Transplantatniere als Hinweis auf eine Transplantatureterstenose zu achten; Letztere kann auch noch Jahre nach Transplantation auftreten. Eine Urinuntersuchung und ggf. (z. B. bei Hämaturie) eine Urinzytologie bzw. Zystoskopie sollten durchgeführt werden. Des Weiteren sollte der untere Harntrakt kontrolliert werden (Flow, Restharn); dabei ist die Indikation zur Sanierung einer subvesikalen Obstruktion wegen des erhöhten Infektionsrisikos unter Immunsuppression eher weit zu stellen (www.ctstransplant.org).

Zusammenfassung

  • Seit 2012 gilt in Deutschland die sog. „Entscheidungslösung“; demnach sollen alle Bundesbürger ihre Bereitschaft zur Organspende schriftlich festhalten.
  • Wartezeit für NTX derzeit 5–6 Jahre wegen des Missverhältnisses zwischen Patienten, die auf eine Nierentransplantation warten, und postmortalen Organspenden.
  • Potenzielle Spender sollten der Deutschen Stiftung Organtransplantation gemeldet werden.
  • Patientenorientierte Allokation erfolgt über Eurotransplant u. a. aufgrund von Blutgruppenkompatibilität und HLA-Merkmalen.
  • Multidisziplinäre Evaluation potenzieller Organempfänger, um Narkose- bzw. Operationsrisiko, evtl. Probleme bei Immunsuppression, anatomische Risikofaktoren und Compliance einschätzen zu können.
  • Lebendnierenspenden: zunehmende Durchführung, können Wartezeit verkürzen, beste Ergebnisse bezüglich der Nierentransplantatfunktion. Dem gegenüber steht das –geringe – Risiko für den Nierenspender.
  • Die Nierentransplantation ist ein komplexer chirurgischer Eingriff.
  • Postoperativ: engmaschige Überwachung, umfasst u. a. regelmäßige (farbduplex-)sonographische Untersuchungen des Nierentransplantats bzw. der Durchblutung, um Probleme an den Gefäßanastomosen und/oder Rejektion zu erkennen.
  • Im Fokus der Nachsorge nach NTX: kardiale Erkrankungen und Malignome.
  • Urologische Nachsorge: sonographische Kontrollen der Nativ- und Transplantatniere (Tumoren? Dilatation?), Untersuchungen auf evtl. Urothelkarzinom (Hämaturie? ggf. Zytologie/Zystoskopie), die Funktion des unteren Harntraktes (Flow, Restharn).
Literatur
Collaborative Transplant Study (CTS). www.​ctstransplant.​org
Deutsche Stiftung Organtransplantation. www.​dso.​de
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