Die Urologie
Autoren
Roman Reindl-Schwaighofer und Rainer Oberbauer

Niereninsuffizienz und Nierenersatztherapie

In diesem Kapitel werden fast ausschließlich Nierenerkrankungen des Erwachsenenalters besprochen. Die Darstellung der Nephropathien des Kindesalters ist im Kap. Lage- und Verschmelzungsanomalien der Nieren zu finden. Die große Relevanz dieses Themas wird sofort ersichtlich, wenn man bedenkt, dass etwa 10 % aller Menschen eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen. Die Prävalenz der terminalen, ersatzpflichtigen Niereninsuffizienz beträgt 0,1 %. Der überwiegenden Mehrzahl dieser terminalen Nierenversagen liegen internistische Erkrankungen zugrunde. Nur in einem sehr kleinen Teil von entweder Kindern oder alten Patienten sind urologische Erkrankungen die Ursache für das terminale Nierenversagen.
In diesem Kapitel werden fast ausschließlich Nierenerkrankungen des Erwachsenenalters besprochen. Die Darstellung der Nephropathien des Kindesalters ist im Kap. Lage- und Verschmelzungsanomalien der Nieren zu finden.
Die große Relevanz dieses Themas wird sofort ersichtlich, wenn man bedenkt, dass etwa 10 % aller Menschen eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen. Die Prävalenz der terminalen, ersatzpflichtigen Niereninsuffizienz beträgt 0,1 %. Der überwiegenden Mehrzahl dieser terminalen Nierenversagen liegen internistische Erkrankungen zugrunde. Nur in einem sehr kleinen Teil von entweder Kindern oder alten Patienten sind urologische Erkrankungen die Ursache für das terminale Nierenversagen.

Definition und Kategorisierung der Nierenfunktionseinschränkung

Die Definition der Nierenerkrankung fußt auf zwei Säulen:
  • der exkretorischen Nierenfunktion, die als glomeruläre Filtrationsrate (GFR) angegeben wird, und
  • auf der qualitativen und quantitativen Proteinausscheidung im Urin (Proteinurie).
Der Normalwert der GFR von Gesunden beträgt etwa 100±20 ml/min/1,73m2 KOF.
Wichtig
Die GFR kann auch als Prozent der noch bestehenden Restnierenfunktion interpretiert werden. So entspricht bei einer chronischen Niereninsuffizienz eine GFR von 30 ml/min noch einer Restfunktion von ca. 30 %.
Die Quantifizierung der Proteinausscheidung erfolgt heutzutage vorrangig über die Bestimmung der Albumin/Kreatinin-Ratio durch Normierung der Albuminkonzentration im Spontanharn auf die konstante Kreatininausscheidung im Urin (1–1,5 g pro 24 h) und wird in mg/g Kreatinin angegeben. Diese entspricht weitestgehend der Proteinausscheidung im 24-h-Sammelharn. Qualitativ ist die vor allem erhöhte Albuminausscheidung hinweisend auf einen glomerulären Ursprung der Proteinurie. Üblicherweise scheiden gesunde Menschen kein Protein (Albumin) im Urin aus. Nach starker körperlicher Aktivität oder fieberhaften Infektionen kann die Albuminurie bis auf maximal 30 mg/g Kreatinin ansteigen. Eine Albuminurie zwischen 30 mg/g und 300 mg/g Kreatinin wird als Mikroalbuminurie bezeichnet und spielt vor allem bei der Diagnostik und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropathie eine wichtige Rolle. Weiterhin handelt es sich dabei um einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Endpunkte. Die routinemäßig verwendeten semiquantitativen Harnteststreifen zeigen in diesem Bereich nur eine geringe Sensitivität. Ab einer Albuminausscheidung von über 300 mg/g Kreatinin spricht man von einer Makroalbuminurie. Eine Proteinurie von über 3 g in 24 h ist mit dem nephrotischen Syndrom assoziiert.
Cave
Ein normaler Harnteststreifen zeigt bezüglich der Mikroalbuminämie nur eine geringe Sensitivität.
Definitionsgemäß spricht man von einer Nierenerkrankung, wenn entweder die GFR unter 60 ml/min ist oder eine Albuminurie von >30 mg/g Kreatinin vorliegt.
In Analogie zu anderen Fachgebieten, vor allem der kardiovaskulären Medizin (NYHA-Stadien der New York Heart Association zur Herzinsuffizienz), wurden auch in der Nephrologie die kontinuierlichen Nierenparameter GFR und Proteinurie in Kategorien eingeteilt. Die GFR wird in 6 Kategorien (G1–5, inkl. G3a und b) und die Albuminurie in 3 Kategorien (A1–3) eingeteilt (Abb. 1). Mit steigender Kategorie der GFR-Einschränkung und Albuminurie zeigt sich auch ein höheres Risiko für die Progredienz der renalen Erkrankung sowie eine erhöhte kardiovaskuläre und Gesamtmortalität.
Bei der Hämaturie, d. h. der Ausscheidung von Erythrozyten im Urin kann anhand der Morphologie der Erythrozyten bestimmt werden, ob eine intrinsische Nierenerkrankung oder ein postrenales Problem vorliegt. Da der Durchmesser der Erythrozyten mit etwa 7,4 μm um etwa 3 Zehnerpotenzen größer ist als der Porenradius der glomerulären Filtrationsschlitze (etwa 8 nm), werden die Erythrozyten beim Durchtritt deformiert. Diese dysmorphen Erythrozyten werden Akanthozyten genannt. Mehr als 5 % spezifische Akanthozyten oder mehr als 30 % allgemein dysmorphe Erythrozyten im Ausstrich des Urinsediments sind hinweisend für einen glomerulären Ursprung der Hämaturie (glomeruläre Hämaturie), da postglomeruläre hämaturische Erkrankungen keine deformierten Erythrozyten aufweisen. Wenn der Urin makroskopisch rot erscheint, spricht man von einer Makrohämaturie, wenn nur im Sediment mehr als 5 Erythrozyten pro Gesichtsfeld oder mehr als 5/μl zu finden sind, von einer Mikrohämaturie. Man muss beachten, dass schon einige wenige Tropfen Blut einen Liter Urin deutlich rot erscheinen lassen und eine hämodynamisch wirksame Hämaturie den Urin dunkelbraun (kaffeeähnlich) einfärbt. In Abb. 2 sind die Größenverhältnisse nochmals graphisch dargestellt.

Akutes Nierenversagen – akute Nierenschädigung

Die Bandbreite des akuten Nierenversagens reicht von einer geringen Einschränkung der GFR bis zum vollständigen Funktionsverlust des Organs. Dementsprechend sind die Genese und auch die Prognose dieses Syndroms sehr heterogen. Stellt das akute Nierenversagen des ambulanten Patienten meist kein größeres Problem dar und zeigt sich zumeist reversibel, so ist das akute Nierenversagen des Intensivpatienten einer der stärksten Risikofaktoren für eine hohe Mortalität. Pathophysiologisch erstreckt sich das Feld von einer rein funktionellen Einschränkung der Nierenfunktion (prärenal) bis zur morphologischen und histologisch nachweisbaren Nierenschädigung (intrarenal), verursacht durch immunologische Erkrankungen, prolongierte Ischämie oder verschiedene Noxen. Klinisch muss eine postrenale Ursache immer ausgeschlossen werden.
Definition
Es gibt zwei validierte Klassifikationssysteme des akuten Nierenversagens:
  • die RIFLE-Kriterien der Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), die als Akronym Risk, Injury, Failure, Loss und Endstage renal disease unterscheiden und so die langfristige und chronische Einschränkung der Niereninsuffizienz mit einschließen, und
  • die AKIN-Kriterien des Acute Kidney Injury Network, die einen besonderen Augenmerk auf den raschen Funktionsverlust in einem Zeitfenster von 48 h als Diagnosekriterium legen.
Abgesehen davon sind die beiden Definitionen jedoch weitestgehend identisch (siehe Definitionen Tab. 1). Um den unterschiedlichen Ausprägungsgraden des akuten Nierenfunktionsverlustes Rechnung zu tragen, wurde in einer Konsensuskonferenz des Acute Kidney Injury Network 2007 der Begriff des akuten Nierenversagens („acute renal failure“) durch akute Nierenschädigung („acute kidney injury“) ersetzt.
Tab. 1
Definition der akuten Nierenschädigung (des akuten Nierenversagens)
Stadien der akuten Nierenschädigung
RIFLE-Stadium
AKIN-Stadium
Serumkreatinin
Urinvolumen
 
Risk
1
1,5- bis 2-facher Kreatininanstieg (RIFLE/AKIN) oder
Kreatininanstieg ≥0,3 mg/dl (AKIN)
<0,5 ml/kg/h für 6 h
 
Injury
2
2- bis 3-facher Kreatininanstieg
<0,5 ml/kg/h für 12 h
 
Failure
3
>3-facher Kreatininanstieg oder
Serumkreatinin >4 mg/dl mit einem akuten Anstieg ≥0,5 mg/dl
<0,3 ml/kg/h für 24 h oder Anurie für 12 h
 
Loss
Dauerhaftes Nierenversagen für >1 Monat
  
ESRD
Dauerhaftes Nierenversagen für >3 Monate
  
Die akute Nierenschädigung ist somit durch eine rasche Abnahme der Nierenfunktion (innerhalb von 48 h) durch eines der folgenden 3 Kriterien definiert:
  • absoluter Anstieg des Serumkreatinins um ≥0,3 mg/dl,
  • prozentualer Anstieg des Serumkreatinins um ≥50 % (auf mindestens das 1,5-Fache des Ausgangswertes),
  • Verminderung der Urinausscheidung auf <0,5 ml/kg KG/h über mehr als 6 h.
Epidemiologie
Die Epidemiologie ist ein wesentlicher Parameter für die Abschätzung der Prognose der akuten Nierenschädigung. Ambulant erworbene Nierenfunktionseinschränkungen entstehen meist auf der Basis von Dehydratation (Diarrhö oder forcierte Diurese) und Medikamenten (Renin-Angiotensin-System[RAS]-Blocker, Diuretika, nichsteroidale Entzündungshemmer [NSAID]) bei älteren Patienten. Oft liegt bereits eine chronische Nierenschädigung bei meist multimorbiden Patenten zugrunde (akut auf chronisch). Die Ursache ist leicht identifizierbar und die Prognose hervorragend. Beim stationär erworbenen akuten Nierenversagen sind meist ebenfalls prärenale Ursachen in Kombination mit nephrotoxischen Substanzen wie Röntgenkontrastmitteln oder Medikamenten (Chemotherapie, NSAID, einige Antibiotika wie z. B. Aminoglykoside, Virostatika) für die renale Funktionseinschränkung verantwortlich. In Abhängigkeit der Komorbiditäten (vorbestehende Nierenerkrankung und/oder Diabetes mellitus) ist die Prognose immer noch gut, und zumeist kann der Ausgangskreatininwert wieder erreicht werden. Im Gegensatz dazu ist das akute Nierenversagen auf der Intensivstation mit einer hohen Mortalität assoziiert. Es zeigt eine hohe Inzidenz und die Genese ist immer multifaktoriell. Trotz der Verfügbarkeit von maschinellen Nierenersatzverfahren wie der Hämodialyse oder Hämofiltration bleibt die Mortalität dieses Syndroms hoch. Es können zwar mit diesen Verfahren kleinmolekulare Substanzen wie Harnstoff (BUN = „blood urea nitrogen“, Blut-Harnstoff-Stickstoff) und Kreatinin sowie Elektrolyte (vor allem Kalium) aus dem Körper eliminiert und die Flüssigkeitsbilanz ausgeglichen werden, allerdings kann man die durch das Nierenversagen verursachte „distal organ injury“ nicht beeinflussen. Die Nieren sind hier somit sowohl das Opfer des Multiorganversagens als auch deren perpetuierende Ursache (Tab. 2).
Tab. 2
Epidemiologie der akuten Nierenschädigung
 
Ambulant
Stationär
Intensivstation
Inzidenz
Niedrig (<1 %)
Moderat (5 %)
Hoch (20 %)
Ursache
Eine
Prä>post>renal
Eine oder mehrere
Prä>renal
Multifaktoriell
(MODS)
Prognose
Gut
Überleben >90 %
Mittel
Überleben >80 %
Schlecht
Überleben <60 %
MODS „multi organ dysfunction syndrome“
Die Ursachen der akuten Nierenschädigung werden nach der Genese in prärenal, intrinsisch renal und postrenal eingeteilt.

Prärenal akutes Nierenversagen

Entsprechend der Tab. 2 ist das prärenale Nierenversagen meist ambulant erworben und Folge von Ereignissen, in deren Folge die Nieren mitbeteiligt, intrinsisch aber nicht geschädigt sind. Man kann diese Situation auch als prärenales Syndrom bezeichnen. Klassische Ursachen sind die Dehydratation bei älteren oder multimorbiden Patienten als Folge von Diarrhö oder diuretischer Therapie sowie das kardiorenale Syndrom bei Herzinsuffizienz mit erniedrigtem Herzzeitvolumen oder das hepatorenale Syndrom bei Leberzirrhose mit vermehrtem Pooling des Blutes im Splanchnikusgebiet und systemischer Vasodilatation. Oft besteht eine Begleitmedikation mit z. B. RAS-Blockern oder NSAID, die eine Kompensation der glomerulären Hämodynamik verhindern. Der transkapilläre, glomeruläre Filtrationsdruck sinkt dadurch unter eine kritische Grenze von etwa 20 mmHg mit konsekutiver Oligurie / Anurie. Initial sind keine morphologischen Schäden an den Nieren zu beobachten. Wenn der Zustand allerdings mehrere Tage bestehen bleibt, kann es auch hier zu einer akuten Tubulusschädigung kommen, die aber meist reversibel ist.
Wichtig
Das prärenale akute Nierenversagen sollte besser prärenales Syndrom genannt werden, da die Nieren die zugrunde liegende Ursache durch Gegenregulation maximal zu kompensieren versuchen und somit nicht im eigentlichen Sinne „versagen“.
Klinik
Das prärenale Syndrom ist in etwa 1 % aller zugewiesenen Patienten die Ursache für die stationäre Aufnahme. Die Patienten kontaktieren den Hausarzt üblicherweise wegen Kreislaufproblemen und dieser veranlasst aufgrund der Dehydration und/oder erhöhten BUN und Serumkreatininwerten die Einweisung ins Spital.
Diagnostik
Die beste Einschätzung des Hydratationszustandes gelingt immer noch durch die klinische Untersuchung basierend auf den Parametern Hautturgor, trockene Schleimhäute, Abschätzung des zentralen Venendrucks über den Füllungszustand der Halsvenen und Auskultation von Herz und Lungen. Gegebenenfalls kann zusätzlich die Bestimmung des Durchmessers der V. cava inferior bzw. der Lebervenen mittels Ultraschall notwendig sein. Weiterhin findet sich bei hypovolämen Patienten meist eine Tachykardie und arterielle Hypotonie.
Wichtig
Die klinische Untersuchung (Zeichen der Dehydratation) und die Anamnese liefern fast immer die korrekte Ursache und ermöglichen eine gezielte Therapie des prärenalen akuten Nierenversagens.
Im Labor ist bei den dehydrierten Patienten sowie bei Patienten mit Herz- oder Leberinsuffizienz eine überproportionale Erhöhung von BUN im Vergleich zum Serumkreatinin zu finden, da in Zeiten des Volumenmangels und mangelnder Nierenperfusion die Nieren Salz und Flüssigkeit aktiv im proximalen Tubulus und Harnstoff passiv über Sympathikus und RAS-Aktivierung rückresorbieren. Erhöhte BUN-Werte können auch bei katabolen Zuständen oder oberen gastrointestinalen Blutungen sowie übermäßiger Proteinzufuhr bei sonst nierengesunden Menschen gefunden werden. Bei nicht anurischen Patienten ist initial eine hohe Urinosmolalität (>1,5-fache Plasmaosmolalität) und eine fraktionelle Urinnatriumausscheidung unter 1 % zu finden.
Therapie
Die Anamnese erklärt fast immer sofort die zugrunde liegende Ursache. Ebenso wie die leichte Diagnostik beschränkt sich die Therapie auf die Behebung der zugrunde liegenden Ursache, d. h. Absetzen der RAS-Blocker, Diuretika und NSAID, Rehydratation und Behandlung der etwaigen Diarrhö. Da das prärenale Syndrom meist ältere und multimorbide Patienten betrifft, ist die Rehydratation mit Maß und Ziel einzuleiten, um extravasale Flüssigkeitsansammlungen zu vermeiden. Die Therapie des hepatorenalen Syndroms Typ 1 (akut) und Typ 2 (chronisch) und des kardiorenalen Syndroms Typ 1 (akut) und Typ 2 (chronisch) zielt auf die Optimierung der Grundkrankheit ab. Beim hepatorenalen Syndrom wird durch medikamentöse Vasokonstriktion z. B. mit Vasopressin-Analoga im Splanchnikusgebiet versucht, die renale Perfusion zu verbessern. Beim kardiorenalen Syndrom wird mittels positiv inotroper Substanzen (z. B. Levosimedan) versucht, das Herzzeitvolumen zu verbessern. Da die Auswirkungen dieser Intervention auf die Nierenfunktion nicht gesichert sind, wird diese Therapie nicht routinemäßig empfohlen.
Falls die Anurie trotz adäquater Hydratation über mehrere Tage besteht und Symptome wie Atemnot oder eine Hyperkaliämie über 6 mmol/l trotz medikamentöser Therapie bestehen, kann in seltenen Fällen auch eine Nierenersatztherapie notwendig werden. Als Möglichkeiten bieten sich die Hämodialyse oder Hämofiltration sowie in manchen Fällen auch die Peritonealdialyse an. Ein BUN unter 100 mg/dl sind nur dann eine Indikation für eine extrakorporale Nierenersatztherapie, wenn sie mit Symptomen wie Übelkeit/Erbrechen, Juckreiz, Gastroenteritis, Blutungen oder kognitiver Beeinträchtigung assoziiert sind. Bei einem BUN-Wert über 100 mg/dl wird meist ein Nierenersatzverfahren gestartet.
Verlauf, Nachsorge und Prognose
Der Verlauf des prärenalen Nierenversagens hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Da in der überwiegenden Mehrheit eine Kombination aus Dehydratation und Medikamenten für das prärenale Syndrom verantwortlich ist, können die Ursachen rasch behoben werden, und die Nierenfunktionsverschlechterung ist meist innerhalb weniger Tage ohne Nierenersatztherapie reversibel. Eine Nachsorge ist nicht notwendig und die Prognose ausgezeichnet. Wenn allerdings eine Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose als Grund des prärenalen Syndroms vorliegt, gelingt meist nur eine temporäre Besserung der Nierenfunktion, und die Prognose hängt von der Grundkrankheit ab.
Besondere Aspekte
Falls eine Indikation für eine Herz- oder Lebertransplantation besteht, ist es sehr oft schwer vorauszusagen, ob sich nach erfolgreicher Transplantation die Nierenfunktion wieder ganz erholt oder ob besser simultan eine Niere mittransplantiert werden soll.

Intrinsisches (renales) akutes Nierenversagen

In Bezug auf die in Tab. 2 dargestellte Epidemiologie wird klar, dass der Begriff des intrinsischen (renalen) akuten Nierenversagens eine Reihe von sehr heterogenen Nierenschädigungen mit deutlich unterschiedlicher Prognose subsummiert. Das Spektrum umfasst Erkrankungen mit einem „monokausalem Pathomechanismus“ wie die ischämische Nephropathie verursacht durch einen Ischämie-Reperfusions-Schaden (Schockniere, akutes Transplantatnierenversagen oder nach prolongiertem prärenalen Zustand bei zusätzlichen Risikofaktoren) oder eine Nierenschädigung durch Nephrotoxine einschließlich der Röntgenkontrastmittelnephropathie und der Medikamententoxizität (z. B. Aminoglykoside, NSAID, Cisplatin). Diese sind mit dem morphologischen Korrelat der akuten Tubulusnekrose (ATN) assoziiert. Weiterhin kommen primär immunologische Erkrankungen wie die akuten Glomerulonephritiden oder eine Kombination aus beiden wie bei der akuten interstitiellen Nephritis (immunologische Reaktion auf ein toxisches Agens) in Frage. Ein anderer Pathomechanismus ist die „präglomeruläre“ Schädigung der Mikrozirkulation der Niere (thrombotische Mikroangiopathie) wie beim hämolytisch-urämischen Syndrom, der malignen Hypertonie oder der Skerodermie. Eine primär tubuläre Pathologie findet sich neben der inital erwähnten ATN auch bei der Myelomniere (Cast-Nephropathie) sowie im Sinne einer „Crush-Niere“ bei Rhabdomyolyse. Am anderen Ende dieses Spektrums des intrinsischen Nierenversagens befinden sich die multifaktoriellen Prozesse bei Patienten auf der Intensivstation (vor allem bei Sepsis), die schwierig zu therapieren sind und demnach eine außerordentlich hohe Mortalität aufweisen.
Diese weite Bandbreite macht eine exakte Definition der Ursachen des Nierenversagens und der Demographie und Komorbiditäten der behandelten Patienten notwendig, um Studienergebnisse zu Krankheitsverläufen und Therapieerfolgen vergleichbar zu machen. Dies scheint trivial, ist aber leider bisher noch nicht der Fall. Somit wird auch verständlich, dass selbst bei scheinbar einfach zu beantwortenden und klinisch überaus relevanten Fragestellungen, ob die kontinuierlichen oder intermittierenden Nierenersatzverfahren vorteilhafter sind oder wie zeitig mit der Nierenersatztherapie begonnen werden soll bzw. wann diese wieder beendet werden kann, kein Konsens herrscht.

Nierenversagen bei Patienten auf der Intensivstation (Sepsis)

Beim akuten Nierenversagen des Intensivpatienten sind die Nieren meist das Opfer einer oder mehrerer schwerer Erkrankungen und nur sehr selten isoliert, d. h. primär geschädigt. Die Nierenfunktion dient hier als sehr guter Indikator für den Schweregrad der Erkrankung und die Prognose des Patienten. Obwohl nach Verbesserung der Gesamtsituation das Nierenversagen potenziell reversibel ist, hat die Nierenbeteiligung/Schädigung des Intensivpatienten immer noch eine außerordentlich hohe Mortalität von über 50 %. Das Nierenversagen bei Intensivpatienten führt seinerseits zu einer Reihe von Problemen, die als „Distant organ injury“ subsumiert werden. Darunter versteht man, dass durch die deutlich funktionseingeschränkten Nieren Probleme in anderen Organsystemen verursacht und aufrechterhalten werden können.
Wichtig
Beim akuten Nierenversagen auf der Intensivstation sind die Nieren sowohl die „Opfer“ der Multimorbidität, aber tragen auch durch die Distant organ injury als „Täter“ zur Verschlechterung der Gesamtsituation bei.
Definition
Die AKIN-Kriterien teilen das akute Nierenversagen in 3 Stadien ein, die eng mit der Prognose korrelieren (Tab. 1). In einer Studie des Netzwerks der Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) mit über 120.000 Patienten auf der Intensivstation fanden die Autoren eine Mortalität von 9 % bei Patienten ohne Nierenversagen, 19 % bei AKIN-Stadium-1-, 28 % bei Stadium-2- und 33 % bei Stadium-3-Patienten.
Cave
Das Nierenversagen bei Patienten auf der Intensivstation ist der stärkste unabhängige Prädiktor der Mortalität. Dies unterstreicht die absolute Notwendigkeit, jegliche diagnostische und therapeutische Intervention im Hinblick auf eine Interaktion mit der Nierenfunktion abzuwägen.
Epidemiologie
Da das Nierenversagen beim Intensivpatienten viele unterschiedliche Entitäten umfasst, ist keine einheitliche Definition der Epidemiologie möglich. Die Inzidenz des akuten Nierenversagens auf der Intensivstation liegt bei etwa 20 %. Wie schon in der Tab. 1 dargestellt, ist die Genese multifaktoriell und daher ein monokausaler Therapieansatz nicht zielführend. Vielmehr beschränkt sich die Behandlung auf die Optimierung der Gesamtsituation der meist septischen Patienten.
Klinik
Das akute Nierenversagen beim intensivpflichtigen Patienten beeinflusst alle anderen Organsysteme. Wie schon zuvor erwähnt, wurde dafür der Begriff der „Distant organ injury“ eingeführt. Die Sepsis stellt ein systemisches Inflammationssyndrom (SIRS) dar, das per se alle Organe betrifft und durch das Nierenversagen potenziert und perpetuiert wird. Beispiele hierfür sind die Lungen (Ödem, Pneumonie und Hämmorrhagien), das kardiovaskuläre System (Hyperzirkulation, Perikarditis, Kardiomyopathien), der Gastrointestinaltrakt (Ulzerationen, Erosionen, Kolitis, Pankreatitis), das neuromuskuläre System (Neuropathien, Myopathien, Enzephalopathie), das Immunsystem (zelluläre und humorale Defizienz), metabolische Störungen (Katabolie) sowie hämatologische Veränderungen in allen 3 Reihen (Anämie, Thrombopenie/ Thromopathie, Leukopenie), Immundefizienz und Gerinnungsstörungen.
Diagnostik
Die Diagnose wird durch Integration der Laborparameter BUN, Kreatinin und der Urinproduktion erhoben und der Schweregrad anhand der AKIN-Kriterien klassifiziert (Tab. 1).
Cave
Selbst eine geringe Abnahme der GFR ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert und somit von großer Bedeutung. Mit der GFR hat der behandelnde Arzt einen exzellenten Marker für die Gesamtprognose und sollte sensibel auf kleine Änderungen dieses Parameters reagieren.
Eine etwaige prärenale Komponente kann durch die Bestimmung der fraktionellen Natriumausscheidung (FENa) im Urin differenziert werden. Eine FENa von <1 % weist auf eine zusätzliche prärenale Komponente hin, wohingegen eine deutlich höhere FENa von über 3 % auf einen Tubulusschaden schließen lässt. Neben diesem indirekten Zeichen einer intrinsischen Nierenschädigung wären Marker, die einen Gewebsuntergang in den einzelnen Nephronabschnitten und Abschnitten des vaskulären und interstitiellen Kompartiments anzeigen, für die Diagnose und Prognoseabschätzung von großem Vorteil, da alle anderen etablierten Marker wie z. B. das Kreatinin nur die GFR widerspiegeln. In der letzten Dekade hat es daher eine Vielzahl an Studien zu potenziell prognostischen und diagnostischen Biomarkern des akuten Nierenversagens gegeben, von denen es einige (KIM-1, NGAL, IL-18) vor Kurzem bis in die klinische Anwendung geschafft haben. Von einer Routineanwendung kann aber noch keine Rede sein, da die Testcharakteristika und im Speziellen der positive und negative Vorhersagewert für Endpunkt wie Mortalität oder Schweregrad des Nierenversagens (positiv und negativ prädiktiver Wert – PPV, NPV) selbst bei diesen vielversprechendsten Biomarkern noch nicht optimal sind. Dies ist grundsätzlich schwierig, da diese Indikatoren von der Inzidenz der Erkrankung abhängen und daher nur in prospektiven Studien mit großen Populationen validiert werden können.
Eine Nierenbiopsie zur Diagnose (Schweregrad) und Prognose (Reversibilität) des Nierenversagens ist nicht hilfreich und meist bei Intensivpatienten mit Thrombopathien und Gerinnungsproblemen auch nicht gefahrlos möglich. Es zeigt sich histologisch zumeist auch eine Diskrepanz zwischen GFR und morphologischen Schäden (Abb. 3). Speziell in der Restitutionsphase bei bereits wieder ansteigender GFR können noch beträchtliche morphologische Veränderungen des Nierenparenchyms weiterbestehen. Dies erklärt auch, warum sich die Situation nach initial wieder gebesserter renaler Funktion rasch wieder ins Gegenteil umkehren kann.
Therapie
Abhängig vom Schweregrad und der klinischen Beeinträchtigung durch das die Niereninsuffizienz reicht das Therapiespektrum von rein supportiver Therapie und Optimierung der Gesamtsituation bis zur Notwendigkeit der maschinellen Nierenersatztherapie. Da es keine gesicherte Standardtherapieempfehlung für alle Patienten gibt, muss eine individuelle Therapieoptimierung aller Komponenten, die zum Nierenversagen beitragen, erfolgen. Dies beinhaltet eine Optimierung der Hämodynamik (z. B. Flüssigkeitssubstitution, Vasopressoren), eine adäquate antimikrobielle Therapie (frühzeitige Antibiose) sowie die Vermeidung von nephrotoxischen Substanzen. Wenn trotz dieser konservativen Maßnahmen eine Nierenersatztherapie notwendig wird, stehen mehrere Alternativen zur Auswahl.
Wichtig
Die Therapie des Nierenversagens auf der Intensivstation muss individualisiert erfolgen. Dies betrifft sowohl die Wahl der Nierenersatztherapie als auch die Optimierung der zahlreichen Komorbiditäten. Eine gesicherte singuläre Therapie gibt es nicht. Ziel ist die Verbesserung der Gesamtsituation, und die Nierenfunktion ist ein hervorragender Indikator, ob dies gelingt.
Der Beginn der Nierenersatztherapie richtet sich nach der klinischen Notwendigkeit. Ein therapierefraktäres Lungenödem mit vermehrtem Beatmungsaufwand durch die „fluid lung“, und generalisierte Ödeme durch kapilläres Leakage sind vor allem bei oligoanurischen, septischen Patienten ein rasch auftretendes Problem (begünstigt durch die liberale Flüssigkeitstherapie nach aktuellen Leitlinien: „early goal-directed therapy“ mit initialer „high volume resuscitation“). Weitere absolute Indikationen für eine rasche Nierenersatztherapie sind nicht anders korrigierbare Elektrolytstörungen (initial vor allem die Hyperkaliämie) sowie ein BUN über 100 mg/dl. Einige gute Argumente sprechen für einen eher frühzeitigen Beginn der extrakorporalen Nierenersatztherapie, um so das Auftreten der systemischen Effekte der Niereninsuffizienz zu verhindern oder zumindest zu verzögern.
Die extrakorporale Therapie wird so lange fortgeführt, bis sich die GFR deutlich gebessert hat und auch der klinische Zustand des Patienten eine Beendigung erlaubt. Meist ist dies der Zeitpunkt, wenn die Volumenregulation durch medikamentöse diuretische Therapie wieder möglich ist.
Cave
Die Gabe von Diuretika verbessert weder die Nierenfunktion noch beschleunigt sie die Erholung der Niereninsuffizienz. Sie erleichtert lediglich das Flüssigkeitsmanagement der Patienten.
Es besteht die Wahl zwischen kontinuierlichen und diskontinuierlichen Verfahren der Nierenersatztherapie. Zu den kontinuierlichen Verfahren zählt die CVVHF („continuous veno-venous hemofitration“), aber auch die CPD („continuous peritoneal dialysis“), die allerdings beim akuten Nierenversagen fast ausschließlich bei Säuglingen und nur in Entwicklungsländern bei Erwachsenen zum Einsatz kommt. Diskontinuierliche Verfahren sind die Hämodialyse und die Hämodiafiltration. Bisher konnte keines der Verfahren als überlegen identifiziert werden. Bei hämodynamisch instabilen intensivpflichtigen Patienten mit Vasopressorentherapie wird sich eher die CVVHF anbieten. Als notwendige Antikoagulation für den extrakorporalen Kreislauf können sowohl fraktioniertes als auch unfraktioniertes Heparin, Natriumcitrat, direkte Thrombinhemmer (z. B. Argatroban oder Bivalirudin) oder selten Prostaglandine (z. B. Epoprostenol) verwendet werden.
Verlauf, Nachsorge und Prognose
Der Verlauf des Nierenversagens bestimmt wesentlich die Gesamtmortalität des Intensivpatienten. So ist bei Patienten nach Herzoperationen das Auftreten eines postoperativen Nierenversagens mit einer 8-fach höheren Mortalität assoziiert als bei jenen, die kein Nierenversagen entwickeln. Im Vergleich dazu ist die Sterblichkeit nach einem perioperativen Herzinfarkt nur etwa 5-fach erhöht. Diese eindrucksvollen Daten zeigen, dass unter allen Umständen versucht werden muss, die Nierenfunktion zu erhalten. Selbst bei Patienten, die initial eine Erholung der Nierenfunktion nach akutem, dialysepflichtigem Nierenversagen zeigen, entwickelt sich bei etwa 12 % innerhalb der nächsten 5 Jahre ein chronisch-terminales Nierenversagen. Eine strukturierte Nachsorge dieser Patienten wird empfohlen, um eine etwaige erneute Verschlechterung der Nierenfunktion rechtzeitig zu entdecken.
Wichtig
Das ersatzpflichtige Nierenversagen ist bei Intensivpatienten der stärkste Risikofaktor für Mortalität.

Ischämie-Reperfusions-Schaden

Im Gegensatz zur multifaktoriellen Genese des akuten Nierenversagens auf der Intensivstation liegt hier eine klar definierbare, singuläre Ursache vor. Am häufigsten tritt eine ischämische Nierenschädigung mit morphologisch entsprechender akuter Tubulusnekrose während oder in Folge von abdominalen Gefäßoperationen oder nach Herzoperationen auf. Meist besteht schon ein beträchtlicher vaskulärer Vorschaden, und es bedarf nur einer kurzen zusätzlichen Ischämiezeit von weniger als einer Stunde z. B. im Rahmen der Ausklemmung bei Gefäßanastomosen. Auch ein verzögertes Einsetzen der renalen Funktion nach Nierentransplantation („Delayed graft function“, DGF) beruht auf diesem Pathomechanismus.
Wichtig
Die warme Ischämiezeit während der Anastomosierung der Transplantatniere im Empfänger ist für die Entwicklung eines akuten Transplantatnierenversagens und einer Delayed graft function entscheidend. Eine kalte Ischämiezeit von bis zu 20 h hat einen weit geringeren Einflüss auf die DGF-Rate.
Pathophysiologie und Epidemiologie
Das größte Ausmaß der Schädigung entsteht erst nach der Reperfusion, wenn zelluläre und humorale Komponenten des Immunsystems die hypoxischen Endothelzellen attackieren. Wie bei Ischämie-Reperfusions-Schäden anderer Organe (z. B. nach PTCA [perkutaner transluminaler Koronarangioplastie] bei Verschluss einer Koronararterie oder Reanimation nach Kreislaufstillstand) hängt das Ausmaß der Schädigung von der Organ- bzw. Körpertemperatur ab. Die milde Hypotherapie (ca. 34°C Kerntemperatur) nach Kreislaufstillstand hat inzwischen Eingang in alle Leitlinien gefunden. Um auch die hypoxischen Schäden an Transplantatnieren nach Entnahme zu minimieren, werden die Organe mit kalter Perfusionslösung durchspült und auf Eis zum Empfänger transportiert (Kap. Nierengefäße, Transplantation: Chirurgische Aspekte). So gelingt es, dass trotz kalter Ischämiezeiten von bis zu 20 h die Mehrzahl aller Transplantate sofort funktioniert. Der entscheidende Punkt ist die Dauer der warmen Ischämie bei der Anastomosierung im Empfänger. Anastomosendauern von über 45 min bei 37°C sind fast immer mit einem mehrere Tage dauernden akuten Transplantatnierenversagen assoziiert. Die Evolution des postischämischen akuten Nierenversagens kann aus naheliegenden Gründen nur im Tierexperiment untersucht werden. Die sequenziellen morphologischen und funktionellen Änderungen sind in Abb. 3 dargestellt. Es ist erstaunlich, dass sich trotz beträchtlicher morphologischer Pathologie einige Tage nach dem Insult die exkretorische Nierenfunktion, hier als Kreatininverlauf dargestellt, bereits wieder normalisiert hat. Eindrucksvoll ist auch, wie die residualen morphologischen Schäden im Laufe der Zeit zu einer Verschlechterung der Morphologie im Sinne einer zystischen Degeneration führen.
Die molekularen Ereignisse als Folge der Ischämie sind in Abb. 4 dargestellt. Im Wesentlichen führt die ischämie-induzierte Entkoppelung der mitochondrialen Respiration zum Zelltod durch Apoptose und/oder Nekrose. Je nach Schweregrad der individuellen Schädigung finden sich nebeneinander Zellen mit Zeichen der anarchischen Nekrose und der choreographierten Apoptose.
Diagnostik
Die Diagnostik des Ischämie-Reperfusion-Schadens ist fast immer eindeutig durch die Anamnese zu erheben. Nur in ausgewählten Situationen und um die Prognose abschätzen zu können, ist eine Nierenbiopsie indiziert. Meist reicht der Verlauf von Serumparametern der Nierenfunktion und Nekrosemarkern wie Kreatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH) für das Management aus. Wünschenswert wäre, wie schon vorher diskutiert, die Verfügbarkeit eines serologischen Biomarkers, der eine intrinsische Nekrose von renalen Tubuluszellen (in Analogie zum Troponin T des Myokards) anzeigt. Es gibt inzwischen eine Auswahl an potenziellen renalen Biomarkern, die aber noch nicht validiert sind und erst etabliert werden müssen.
Seltene, isolierte Perfusionsdefekte nach Thromboembolien oder Cholesterinembolien können meist einfach durch duplexkodierte Ultraschalluntersuchungen oder mittels szintigraphischer Methoden diagnostiziert werden. Um eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion auszulösen, muss allerdings bereits ein Vorschaden vorliegen und ein beträchtlicher Teil der Nieren betroffen sein. Eine morphologisch genauere Diagnose bietet eine MRT-Untersuchung. Allerdings ist die Verwendung des MR-Kontrastmediums Gadolinium bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wegen der Gefahr der nephrogenen systemischen Fibrose mit großem Bedacht abzuwägen. Ähnliches gilt natürlich für die Röntgenkontrastmittel bei einer etwaigen Angiographie, obwohl neue Daten zeigen, dass bei adäquater Patientenvorbereitung und Nachbehandlung (i. e. Hydrierung, Vermeidung von hypotensiven Episoden, besondere Vorsicht bei vorbestehender chronischer Nierenschädigung) und der Verwendung geringer Volumina von nichtionischen, isoosmolaren Kontrastmitteln die in der älteren Literatur beschriebenen hohen Inzidenzraten heute bei Weitem nicht mehr zutreffend sind.
Therapie
Für die Behandlung einer ischämiebedingten Nierenschädigung ist zuerst die Herstellung einer adäquaten renalen Perfusion notwendig. Das Ausmaß des Reperfusionschadens kann man durch eine gezielte Hypothermie reduzieren, was bei der Nierentransplantation seit Langem erfolgreich durchgeführt wird. Da die Inflammation in der Reperfusion den größten Schaden verursacht, wäre eine medikamentöse antiinflammatorische Therapie bzw. Prophylaxe naheliegend. Klinische Studien zu diesem Thema haben allerdings keine klaren Vorteile dieser Interventionen dokumentiert. Eine andere spezifische medikamentöse Prophylaxe oder Therapie gibt es nicht.
Verlauf, Nachsorge und Prognose
Die Prognose richtet sich klarerweise nach dem zugrunde liegenden Problem, der Dauer der Ischämie sowie der Organtemperatur bei Reperfusion und dem etwaig bestehenden Vorschaden des Organs. Wie man am Beispiel der Nierentransplantation sieht, tolerieren die Nieren eine längere kalte Ischämie erstaunlich lange, eine Ischämie bei Körpertemperatur hingegen führt schon nach weniger als einer Stunde zu beträchtlichen, allerdings potenziell reversiblen Schäden.

Nierenversagen durch Nephrotoxine und akut interstitielle Nephritis

Definition
Während beim klassischen nephrotoxischen akuten Nierenversagen exogene Noxen (meist Medikamente) direkt die exkretorische Nierenfunktion verschlechtern, entsteht der interstitielle Schaden bei der akuten interstitiellen Nephritis mehr durch die immunologische Begleitreaktion auf eine Noxe (meist ebenfalls ein Medikament).
Wichtig
Bei der interstitiellen Nephritis entsteht die Schädigung durch eine immunologische Reaktion auf eine Noxe.
Epidemiologie
Die häufigsten Ursachen der nephrotoxischen akuten Nierenschädigung sind Medikamente und seltener Röntgenkontrastmittel bei dehydrierten Patienten mit einer akuten Begleitmorbidität (Infektion, Herzinsuffizienz, Leberversagen) (Tab. 3). Seltener sind wirkliche Toxine wie das Gift Orellanin aus den Pilzen der Gattung Cortinarius (Schleierlinge), Aristolochiasäure aus Osterluzeigewächsen (pfefferartige Gewächse), die in chinesischen Kräutern vorkommen, oder Schwermetalle.
Tab. 3
Medikamente mit potenzieller Nephrotoxizität
Effekt
Medikamentenklasse
Hämodynamik
Systemisch
Diuretika
RAS-Blocker
NSAID
Vasodilatoren
Lokal (renal)
RAS-Blocker
Calcineurininhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus)
NSAID
Direkt tubulotoxisch
Aminoglykoside
Amphotericin B
Cisplatin
Mannitol
Röntgenkontrastmittel (hochosmolare)
NSAID
Lithium
Sulfonamide
Virostatika
Betalaktame
Glykopeptide
Sulfonamide
Gyrasehemmer
Diuretika
NSAID
Allopurinol
Protonenpumpenhemmer
NSAID nichsteroidale Entzündungshemmer, RAS Renin-Angiotensin-System.
Diagnostik
Der Verlauf der Nierenschädigung wird von der Dauer und Dosis der Noxe sowie einer bereits vorliegenden Vorschädigung der Nieren bestimmt. Meist kommt man durch eine genaue Anamnese und sorgfältige Analyse der in den letzten Tagen verabreichten Medikamenten auf eine mögliche Ursache. Bei multimorbiden und oft polypharmazeutisch behandelten Patienten ist die Identifikation einer isolierten Noxe hingegen oft schwierig. Manche Toxine wie z. B. Orellanin können bei begründetem Verdacht in Speziallabors mittels HPLC (Hochleistungsflüssigkeitschromatographie) im Plasma und kurz nach der Einnahme aus dem Urin bestimmt werden.
Ein kausaler Zusammenhang von Medikamenteneinnahme mit dem Nierenversagen kann nur bestätigt werden, wenn nach Beendigung der in Frage kommenden Medikation eine Verbesserung der Nierenfunktion beobachtet wird. Wenn trotz Absetzen und Zuwarten von einigen Tagen keine Besserung der Nierenfunktion eintritt oder das Nierenversagen mit einer Proteinurie vergesellschaftet ist, kann eine Nierenbiopsie zur Abklärung und Einschätzung der Prognose notwendig sein.
Verlauf, Nachsorge und Prognose
Abhängig von der Ursache kommt es bei den meisten nephrotoxischen Nierenversagen zu einer Restitution der renalen Funktion, allerdings führen einige Noxen in Abhängigkeit von Dosis und Dauer der Exposition zu einer irreversiblen Schädigung, die meist in einer terminalen Niereninsuffizienz endet. Beispiele für Auslöser möglicher irreversibler Nierenschäden sind Orellanius-Toxin, Aristolochiasäure, Aminoglykoside, Cisplatin, Mitomycin oder Amphotericin B.
Kontrastmittelnephropathie
Die früher oft thematisierte Kontrastmittelnephropathie ist heute nur von untergeordneter Relevanz. Bei entsprechender Vorbereitung, dem sparsamen Einsatz eines nichtionischen, isoosmolaren Kontrastmittels und strenger Indikation bei Risikopatienten wie Diabetikern und Patienten mit Herz- oder Nierenerkrankung sollten keine Kontrastmittelnephropathien mehr auftreten. Die Ausnahme sind Notfallinterventionen wie eine Intervention beim akuten Koronarsyndrom, bei denen sämtliche Risikofaktoren vorliegen und aus Zeitgründen keine entsprechende Vorbereitung mehr möglich ist.
Wichtig
Nach adäquater Vorbereitung (Hydrierung) und bei sparsamem Einsatz von nichtionischem, isoosmolarem Kontrastmittel bei strenger Indikationsstellung (Cave: Diabetiker, Herzinsuffizienz, vorbestehende Niereninsuffizienz) besteht nur ein sehr niedriges Risiko für eine Kontrastmittelnephropathie.

Akute Glomerulonephritis (GN) und rapid progrediente Glomerulonephritis (RPGN)

Die akute und rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) sind beschreibende Definitionen des klinischen Verlaufs von entweder systemischen Erkrankungen, bei denen die Nieren mitbeteiligt sind, oder isoliert die Nieren betreffende Autoimmunerkrankungen. Die RPGN ist eine Variante der akuten GN, die durch einen raschen Verlauf gekennzeichnet ist und entweder idiopathisch oder als Folge eines Autoimmunprozesses entsteht. Unterteilt wird sie in 3 Typen (Tab. 4).
Tab. 4
Klassifikation der akuten Glomerulonephritiden basierend auf Komplementverbrauch und Pathophysiologie
 
Primäre Nierenerkrankung
Systemische Erkrankung mit Nierenbeteiligung
Komplementsystem normal
RPGN
- idiopathisch
- Typ I (Anti-GBM)
- Typ II (Kollagenosen, Immunkomplex-Depots)
- Typ III (Pauci-immun, ANCA-assoziiert)
MPA (ANCA)
GPA (vormals Wegener-Granulomatose, ANCA)
Goodpasture-Syndrom (Anti-GBM mit Lungenbeteiligung)
IgA-Nephropathie (Berger-Nephropathie)
 
Komplementverbrauch
Poststreptokokken-GN
MPGN
- Typ I
- Typ II (DDD)
- Typ III
HSP
Abkürzungen (in internationaler Nomenklatur): ANCA „anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies“, DDD „dense deposit disease“, GBM „glomeruläre Basalmembram“, GN Glomerulonephritis, GPA „granulomatosis with angiitis“, HSP Henoch-Schönlein-Purpura, IgA Immunglobulin A, MPGN membranoproliferative GN, MPA „microscopic polyangiitis“, RPGN „rapid progressive GN“,, SLE systemischer Lupus erythematodes
Wichtig
Morphologisch ist die RPGN durch eine extensive Halbmondbildung in den Glomeruli gekennzeichnet.
Die als Halbmonde bezeichnete Morphologie repräsentiert organisierte Plasmaproteine (Fibrin) und Zellen im Bauman-Raum (zelluläre Halbmonde) und erscheint im späteren Stadium in Organisation als fibrozelluläre Halbmonde (Kollagendepot).
Wichtig
Generell können alle systemischen Vaskulitiden der mittleren und kleineren Gefäße eine Nierenbeteiligung aufweisen und akut verlaufen.
Entsprechend der 2012 revidierten Vaskulitisnomenklatur der internationalen Chapel-Hill-Konsensuskonferenz (ICHCC) sind dies bei den mittleren Gefäßen die Polyarteritis nodosa (PAN) und das Kawasaki-Syndrom (KD). Bei den kleinen Gefäßen unterscheidet man die mit antinukleären zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziierten Vaskulitiden, wie die mikroskopische Polyangiitis (MPA), die granulomatöse Polyangiitis (GPA, vormals Wegener-Granulomatose) und die eosionophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, vormals Churg-Strauß-Syndrom) von den nicht ANCA-assoziierten Vaskulitiden einschließlich der Henoch-Schönlein-Purpura (HSP) und den Vaskulitiden bei essenzieller Kryoglobulinämie.
Epidemiologie
Etwa 10 % aller GN verlaufen akut. Die Ursachen der akuten GN sind letztlich Autoimmunerkrankungen, die durch einen exogenen Trigger manifest werden. Bei einigen dieser Erkrankungen wurden in den letzten Jahren genetische Mutationen als Basis des klinischen Phänotyps identifiziert. Um diesen Erkenntnissen Rechnung zu tragen, wurden einige histologisch-beschreibende Klassifikationen, insbesondere der membranoproliferativen GN, um die ursächlichen Defekte im Komplementsystem erweitert (Tab. 4).
Die 4 Kategorien dieser Klassifikationen sind nicht wechselseitig exklusiv, da alle systemischen ANCA-assoziierten Erkrankungen (in der rechten Spalte auch) als RPGN Typ III und systemischer Lupus erythematodes (SLE) und HSP auch als RPGN als Typ II verlaufen können. Das Goodpasture-Syndrom kann auch isoliert die Nieren betreffen (RPGN Typ I).
Klinik
Gemeinsam ist der „nephritische“ Verlauf, gekennzeichnet durch einen raschen GFR-Verlust, ein aktives Harnsediment (Erythrozyturie und Leukozyturie sowie sog. Hyaline- oder Insuffizienzzylinder), eine deutliche Proteinurie sowie meist Lid- und Beinödeme. Die Definition von „rasch“ ist hier sehr breit, gemeint sind Tage bis Wochen.
Praxistipp
Ein aktives Harnsediment mit Erythrozyturie und Leukozyturie sowie eine Proteinurie sind hinweisend für einen „nephritischen“ Verlauf. Ein einfacher Harnteststreifen kann bei der Diagnostik wegweisend sein.
Diagnostik und Pathophysiologie
Der eindeutige Krankheitsverlauf und die im Vorabsatz beschriebenen klinischen Manifestationen weisen zumeist schon stark in Richtung der Diagnose einer akuten GN/RPGN. Eine Nierenbiopsie ist fast immer indiziert, um Diagnose, Therapie und Prognose zu objektivieren.
Therapie
Die Therapie beruht auf dem zugrunde liegenden Pathomechanismus und unterscheidet sich nach Krankheitsentität (siehe weiter unten). Seit Jahrzehnten besteht aber die Grundlage der Therapie der RPGN in einer Immunsuppression mit Cyclophosphamid oder durch antiproliferative Medikamente wie Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil oder Methorexat in Kombination mit initial hochdosierten Steroiden. Erst in den letzten Jahren wurde auch Rituximab als mögliche Alternative beschrieben.
Verlauf, Nachsorge und Prognose
Die Prognose ist variabel und abhängig von der Pathologie. Am besten lässt sich die Prognose anhand der morphologischen Schäden in der Nierenbiopsie einschätzen. Allgemein sind frische, zelluläre Halbmonde potenziell reversibel und daher ist eine potenziell toxische, hohe Dosis an Immunsuppression (z. B. Cyclophosphamid) in Kombination mit einer hohen Steroidtherapie gerechtfertigt. Wenn bereits fibrozelluläre Halbmonde in Organisation zu finden sind, ist die Prognose schlecht und die Abwägung des Nutzen/Risiko-Quotienten durch die Therapie oft eine Herausforderung.
Besondere Aspekte
Bei akuten GN, insbesondere den RPGN, ist eine rasche Diagnose und sofortige Therapie entscheidend. Bei zögerlichem Handeln endet eine Mehrzahl der Patienten an der chronischen Nierenersatztherapie.
Überblick über die einzelnen Formen der akuten Glomerulonephritiden
Rapid progredienteGlomerulonephritis(RPGN)
Die RPGN kommt idiopathisch und als Nierenmitbeteiligung systemischer Erkrankungen (ANCA-positive Vaskulitiden, Goodpasture-Syndrom, SLE, Kryoglobulinämie, HSP) vor. Es werden 3 Kategorien (mit der idiopathischen Form eigentlich 4) der RPGN unterschieden:
  • Typ I: Antibasalmembran-Antikörper-positiv (etwa 5 %) Als Goodpasture-Syndrom besteht auch eine Lungenbeteiligung („renopulmonales Syndrom“). Diagnose: Nachweis der Antibasalmembran-Antikörper im Serum. Therapie: Elimination der Antikörper mit Immunadsorption oder Plasmapherese, Verhinderung der Nachbildung mit Cyclophosphamid, Steroiden und möglicherweise mit neueren Anti-B-Zell-Therapien (Rituximab). Cave: Pneumozystis-Prophylaxe mit Sulfamethoxazol und Trimethoprim.
  • Typ II: histologisch immunkomplex-positiv (50 %) Als Antigene der Immunkomplexe können Streptokokken-Infektionen, Kollagenosen, antinukleäre Antikörper (SLE), HSP, IgA (Nephropathie), Kryoglobuline (Hepatitis-C-Virus, HCV) in Frage kommen. Die Therapie besteht in der Behandlung der antigenliefernden Prozesse, mit der Ausnahme von Streptokokken-Infekten wird dies mit Immunsuppression erreicht. In Frage kommende Therapien sind Cyclophosphamid und Steroide bzw. antivirale Therapie bei HCV-Infektionen.
  • Typ III: ohne Immunkomplexe ( pauci-immun ) ANCA-positiv (40–50 %) Über 90 % der Patienten mit MPA, GPA und Churg-Strauss-Syndrom sind ANCA-positiv. Das immunzytochemische Muster in den polymorphkernigen Granulozyten von ANCA kann entweder zytoplasmatisch (cANCA, gerichtet gegen Proteinase 3 [PR3]) oder perinukleär (pANCA, gerichtet gegen Myeloperoxidase [MPO]) sein. cANCA sind spezifisch für die GPA, pANCA sind unspezifisch und können neben der MPA und dem Churg-Strauss-Syndrom auch bei anderen Autoimmunerkrankungen nachgewiesen werden. Die Therapie besteht im Wesentlichen wie bei der RPGN Typ II in der Immunsuppression mit Cyclophosphamid als Induktionstherapie und Azathioprin oder Methotrexat als Erhaltungstherapie in Kombination mit Steroiden (Dosisreduktion). Bessere Ansprechraten im Vergleich zu den anderen Formen wurden beschrieben. Neuere Studien zeigen, dass bei der GPA alternativ eine Induktionstherapie mit Rituximab ebenso erfolgreich ist.
Wichtig
Etwa 25 % aller Patienten mit Immunkomplex-GN mit Halbmondbildungen sind ANCA-positiv, aber nur etwa 5 % der Patienten ohne Halbmonde.
Poststreptokokken-Glomerulonephritis
Dieses früher häufigere Krankheitsbild ist zunehmend seltener geworden, da potente Antibiotika und eine bessere medizinische Versorgung zur Verfügung stehen. Die Latenzperiode vom akuten Infekt bis zum Auftreten der Nephropathie beträgt etwa 2 Wochen. Typische klinische Zeichen sind die Makrohämaturie und Lidödeme.
Die Diagnostik beruht auf der Bestimmung von Streptokokken-Antikörpern, die in 95 % der Fälle vorliegen, sowie dem Komplementverbrauch. Der Verlauf ist variabel, die Mehrzahl der Patienten erreicht aber eine vollständige Restitution.
Membranoproliferative Glomerulonephritis(MPGN)
Durch elektronenmikroskopische Untersuchungen und Erkenntnisse in der Pathophysiologie konnte die inital lichtmikroskopisch beschreibende Krankheitsentität der MPGN weiter differenziert werden. Grundlegend gemeinsam ist eine Aktivierung des Komplementsytems. Die Einteilung und Diagnose der drei Formen der MPGN erfolgt anhand der immunhistochemischen Färbung in der Nierenbiopsie, durch die Elektronenmikroskopie und das Komplementprofil. Komplement-Autoantikörper („Nephritisfaktoren“) mediieren den Komplementverbrauch, der als Hypokomplementämie in etwa 75 % zu finden ist. Die Spezifität dieser Antikörper für die MPGN ist allerdings gering, so können sie manchmal auch beim SLE nachgewiesen werden.
  • Typ I
    In etwa einem Drittel sind zirkulierende Immunkomplexe zu finden. Die Lokalisation dieser Komplexe im Glomerulum ist mesangial und subendothelial, wo sie das Komplementsystem („classical pathway“) weiter aktivieren und zur Proliferation dieser Zellen führen. Neben der idiopathischen Form gibt es auch sekundäre Formen durch zirkulierende Immunkomplexe am häufigsten in Folge einer chronischen Hepatitis-C-Infektion mit Typ-II-Kryoglobulinämie, aber auch bei Hepatitis-B- und HIV-Infektionen oder bei chronischen bakteriellen Infekten (z. B. Endokarditis) sowie bei Autoimmunerkrankungen (z. B. SLE).
  • Typ II („ dense deposit disease “, DDD)
    Die DDD ist eine pathophysiologisch vollkommen unterschiedliche Erkrankung und wurde nur aufgrund der lichtmikroskopischen Erscheinung in die Gruppe der MPGNs inkludiert. Hierbei handelt es sich um eine Dysregulation des alternativen Komplementsystems.
    Elektronenmikroskopisch finden sich charakteristische kontinuierliche bandförmige Ablagerungen innerhalb der Basalmembran. Obwohl die genaue Genese unbekannt ist, scheint es sich um eine Erkrankung mit systemischer Beteiligung zu handeln, da die Ablagerungen des elektronendichten Materials auch in der Milz und in der Retina zu finden sind. Dies erklärt auch, warum die Erkrankung innerhalb weniger Tage nach einer Nierentransplantation das Transplantat schädigt und rasch zum Funktionsverlust führt. Pathophysiologisch besteht eine Überaktivierung des alternativen Komplementweges und es wurden zuletzt auch zugrunde liegende Mutationen in Regulatorproteinen des alternativen Komplementsystems identifiziert. Die DDD bildet ein Kontinuum zu den sog. C3-Nephropathien (mit histologisch isolierten C3-Depots an der Basalmembran aber ähnlichem molekularen Pathomechanismus).
  • Typ III
    Ähnlich wie beim Typ I finden sich die Immunkomplexe mesangial und subendothelial, jedoch zusätzlich auch subepithelial (zwischen Basalmembran und Podozyten). In der Immunhistochemie zeigen sich dann fast ausschließlich Komplementdepots des alternativen Weges (vor allem C3).
Eine etablierte Therapie dieser seltenen Erkrankungen gibt es nicht. Eine symptomatische Therapie bzw. die Therapie der systemischen Grunderkrankung (z. B. antivirale Therapie der HCV-assoziierten Typ-II-Kryoglobulinämie) stehen im Mittelpunkt. Bei der DDD bzw. der C3-Nephropathie besteht auch die Möglichkeit einer Inhibition der terminalen Komplementkaskade durch Eculizumab (ein monoklonaler Antikörper gegen den Komplementfaktor C5 und dadurch Verhinderung der Bildung des „Membranangriffskomplexes“).
Die Prognose aller drei MPGN ist schlecht, wenngleich doch deutliche Unterschiede bestehen. Nach 10 Jahren sind etwa 50 % der Typ-I-Patienten terminal niereninsuffizient, allerdings fast 100 % der DDD-Patienten. Der Verlauf der Typ-III-MPGN ist schlecht erforscht und nach 10 Jahren sind geschätzte 50–70 % nierenersatzpflichtig.

Thrombotische Mikroangiopathie (TMA)

Die TMA ist als histopathologische Diagnose vor allem durch Thromben in der Mikrozirkulation von Gehirn und Nieren, aber auch von anderen Organsystemen definiert. Laborchemisch imponiert eine Thrombopenie sowie Zeichen einer intravasalen Hämolyse. Zwei klinische Entitäten wurden in Abhängigkeit von der prädominanten Läsion unterschieden: die thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP) mit vorrangig neurologischer Symptomatik und das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) , das sich durch eine akute Nierenschädigung im Sinne einer präglomerulären Pathologie manifestiert. Das typische HUS tritt vor allem bei Kindern auf und wird durch eine EHEC-Infektion (enterohämorrhagischer Escherichia coli) verursacht. Beim atypischen HUS (aHUS) handelt es sich um eine komplementassoziierte Erkrankung. In den letzten Jahren konnten einige genetische Mutationen in Regulatorproteinen des alternativen Komplementsystems identifziert werden, die mit familiären und sporadischen Formen eines HUS assoziiert sind.
Wichtig
Bei komplementassoziierten Erkrankungen wie der DDD oder dem aHUS besteht neben der Plasmaseparation auch die Möglichkeit einer Therapie mit Eculizumab, einem monoklonalen Antikörper gegen den terminalen Komplementfaktor C5.
Die TTP ist mit einem ADAMTS13-Mangel assoziiert und führt vor allem zu zerebralen Läsionen mit neurologischer Symptomatik. Histologische Veränderungen in der Nierenbiopsie im Sinne einer TMA finden sich aber auch bei anderen Erkrankungen, so z. B. dem Antiphospholipidsyndrom oder einer akuten Transplantatabstoßung, und sind auch mit einigen Medikamenten, vor allem Calcineurininhibitoren, assoziiert. Die Prognose des aHUS ist schlecht und ein Rezidiv findet sich in einem sehr hohen Prozentsatz nach Nierentransplantation.

Seltene Ursachen

Seltenere Ursachen der akuten intrinsischen Nierenschädigung, die jedoch in speziellen klinischen Situationen differenzialdiagnostisch immer bedacht werden müssen, sind die Rhabdomyolyse („Crush-Niere“) nach großem Trauma, das Tumorlysesyndrom (Uratnephropathie, Präzipitation von Kalzium und Phosphat im Tubulus), bakterielle Infekte wie eine Tuberkulose, durch Viren verursachte Schädigungen der Tubuluszellen (z. B. Hantavirus oder BK-Virus bei Nierentransplantierten) oder die Cast-Nephropathie bei Patienten mit multiplem Myelom. Es ergeben sich daraus auch spezifische Therapieoptionen. So ist zur Prävention der Crush-Niere bei Rhabdomyolyse eine forcierte Hydration indiziert. Bei histologisch gesicherter Cast-Nephropathie besteht neben der hämatologischen Therapie auch die Möglichkeit eines speziellen Dialyseverfahrens mit einer „High-cut-off-Membran“ zur Elimination der freien Leichtketten. Aus Platzgründen kann hier nicht auf Details dieser Entitäten eingegangen werden. Selten kann auch ein primär nephrotisches Syndrom (Abschn. 3.1) einen Verlauf mit akuter Nierenschädigung im Sinne eines initial erhöhten und akut ansteigenden Serumkreatinins zeigen (vor allem bei älteren Patienten mit ausgeprägter Hypoalbuminämie).

Postrenales akutes Nierenversagen

Wichtig
Ein postrenales akutes Nierenversagen muss immer bildgebend (Ultraschall) ausgeschlossen werden.
Die postrenale Obstruktion ist eine sehr häufige Ursache des akuten Nierenversagens und die Ursache kann mittels bildgebenden Verfahren wie Ultraschall oder, wenn indiziert und notwendig, CT oder MRT meist leicht gefunden werden. Paradoxerweise ist vor allem bei stationären, älteren Patienten der triviale Grund eines verstopften oder geklemmten Dauerkatheters eine Hauptursache dieses Problems. Daneben können auch Harnkonkremente oder Blutkoagel (bei Makrohämaturie), bei Männern auch die Prostatahypertrophie, und seltener eine atone Blase oder Fremdkörper ursächlich sein. Tumoren oder Hämatome (traumatisch oder spontan bei antikoagulierten Patienten), und seltener eine Retroperitonealfibrose (Morbus Ormond) können von außen die Harnleiter komprimieren. Letzten Endes ist das akute postrenale Nierenversagen aber die klare Domäne der Urologie und wird daher in diesem Buch in den Kapiteln zur jeweiligen Ursache gesondert und ausführlich behandelt.

Chronische Niereninsuffizienz (CNI)

Obwohl es keine genauen Zahlen zur Prävalenz der CNI gibt, liegen Schätzungszahlen im Bereich von 10 % der Bevölkerung vor. Genaue Zahlen gibt es allerdings zur Prävalenz und Inzidenz des terminalen dialysepflichtigen Nierenversagens. In westlichen Industrieländern beträgt die Inzidenz etwa 100–200 pro Million Einwohner (PMP), die Prävalenz etwa 500–1000 PMP. Dies bedeutet, dass etwa jeder hundertste Mensch mit CNI die terminale Nierenerkrankung erreicht. Von den anderen 99 % sterben viele vorher an anderen, meist kardiovaskulären oder malignen Erkrankungen. Die Nierenersatztherapie mittels Dialyse ist teuer und mit einer deutlichen Einbuße an Lebensqualität vergesellschaftet. Daraus ergibt sich auch die große Bedeutung dieser Erkrankung sowohl für den Public-Health-Bereich als auch für den individuellen Patienten.
Wichtig
Die Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz liegt bei etwa 10 %. Die Prävalenz des terminalen, nierenersatzpflichtigen Nierenversagens bei etwa 0,1 %.
Definition
Wie in Abb. 1 gezeigt, wird eine chronische Nierenschädigung anhand von zwei funktionellen Parametern, der GFR und der Proteinurie, sowie der Morphologie bestimmt. Per definitionem spricht man von einer CNI, wenn entweder die GFR für mindestens 3 Monate unter 60 ml/min (entspricht den Prozent an Restnierenfunktion) liegt oder die Proteinurie dauerhaft (in zumindest 3 aufeinanderfolgenden Messungen) mehr als 30 mg/g Kreatinin beträgt bzw. eine morphologische Schädigung nachgewiesen wurde. Die Stadieneinteilung in Chronic-Kidney-Disease(CKD)-Kategorien ist willkürlich, aber da sich die NYHA-Kategorien zur Einteilung der Herzinsuffizienz-Stadien gut bewährt haben, erfolgt dies in Analogie dazu seit dem Jahr 2000 auch in der Nephrologie.
Wichtig
Eine chronische Niereninsuffizienz liegt vor, wenn die GFR über 3 Monate <60 ml/min liegt bzw. in 3 aufeinanderfolgenden Messungen eine Proteinurie von >30 mg/g Kreatinin besteht.
Klinik
Obwohl unterschiedliche Ursachen für die Entstehung und Progredienz der CNI vorliegen, sind die Symptome als Folge der Nierenerkrankung recht einheitlich. Bei weiter fortgeschrittener CNI kommt es zur renoparenchymatösen arteriellen Hypertonie, ab einer GFR von etwa unter 15 ml/min zur Hypervolämie mit Dyspnoe und Ödembildung. Die mangelnde Elimination von Phosphat führt über die Komplexierung mit Kalzium zu extravasalen Mikropräzipitationen, was den sehr störenden Juckreiz verursacht. Liegt zusätzlich auch eine größere Proteinurie vor, kommt es schon früher zu Ödembildung, die morgens meist durch Lidödeme imponieren und im Laufe des Tages dann durch deutliche Beinödeme manifest werden. Da die Nieren neben der rein exkretorischen Funktion auch eine Reihe hormoneller Funktionen ausüben, kommt es auch zur Entstehung der renalen (normochromen, normozytären) Anämie (durch eine mangelnde Bildung von Erythropoeitin) sowie der Ausbildung eines sekundären Hyperparathyroidismus mit renaler Osteopathie. Diese wird auch durch die fehlende Konversion von 24,25(OH)-Vitamin D in das bioaktive 1,25(OH)-Vitamin D begünstigt. Die chronische Urämie ist ein Zustand erhöhter systemischer Inflammation und Katabolie, die zu Malnutrition und Verminderung der Aktivität führt. Weiterhin kommt es zu einer metabolischen Azidose, da Bicarbonat in der Niere nicht mehr ausreichend regeneriert werden kann. All diese Faktoren führen zur akzelerierten vaskulären Kalzifizierung (vor allem der Media im Gegensatz zur klassischen Atherosklerose als Erkrankung der Intima) und als Folge zur hohen kardiovaskulären Begleitmorbidität. Bei weiterer Einschränkung der Nierenfunktion besteht die Gefahr der potenziell vital bedrohlichen Hyperkaliämie.

Primäre Glomerulopathien

Im Verlgleich zu den sekundären Glomerulopahtien (siehe unten) sind die primären GN mit einer Inzidenz von etwa 50 bis 70 PMP selten. Die Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz als Folge einer primären GN liegt bei etwa 20 PMP.
Die Einteilung der primären Glomerulopathien bereitet Schwierigkeiten, da nicht ein Parameter ausreicht, um die verschiedenen Glomerulonephritisformen zu klassifizieren. Am intuitivsten erscheint die Einteilung nach dem histologischen Schädigungsmuster der glomerulären Kapillare nach zentripedal (Abb. 5):
  • Podozyten – viszerale Epithelzellen:
  • subepithelial:
  • subendothelial:
    • MPGN (membranoproliferative GN, s. auch Abschn. 2.2, „Akute Glomerulonephritis und rapid progrediente Glomerulonephritis“);
  • mesenchymal:
    • mesangioproliferative GN.
Traditionell unterscheidet man anhand des klinischen Bildes das nephritische Syndrom mit aktivem Harnsediment (Leukozyturie, glomeruläre Hämaturie und Proteinurie) vom nephrotischen Syndrom mit großer Proteinurie (>3 g/24 h), Hypoalbuminämie und Ödemen, aber ohne aktivem Sediment, welches sich initial zumeist mit nur gering eingeschränkter renaler Funktion präsentiert. An einem Ende des Spektrums befinden sich die rein nephritischen Verlaufsformen (Poststreptokokken-GN, RPGN) und am anderen Ende die rein nephrotischen Erkrankungen (Minimal-Change-GN, membranöse GN, FSGS). Dazwischen findet man Erkrankungen, die beide Verläufe aufweisen können oder Komponenten von beiden besitzen, wie die membranoproliferative und die mesangioproliferative GN (SLE, IgA).
Die Darstellung erfolgt hier nach der Lokalisation der morphologischen Schädigung nach zentripedal.

Erkrankungen des Podozyten (viszerale Epithelzellen)

Minimal-Change-Nephritis (MCN)
Die MCN ist eine rein nephrotisch verlaufende, idiopathische Erkrankung der viszeralen Epithelzellen. Morphologisch ist ein Abflachen und Abheben der Podozyten von der GBM allerdings nur im Elektronenmikroskop zu sehen. Lichtmikroskopisch sind keine Pathologien zu finden, was dieser Erkrankung auch den Namen gab. Häufig sind Kinder von dieser GN betroffen. Die Ursache ist unklar, wenngleich auch von mehreren Forschern ein zirkulierender glomerulärer Permeabilitätsfaktor angeschuldigt wird. Bei Kindern gelingt durch mehrwöchige hohe Steroidgabe fast immer eine Restitutio der Nierenfunktion, allerdings kommt es bei einigen wenigen zu häufigem Wiederauftreten („frequent relapser“). Im Erwachsenenalter kann es bei meist hämatoonkologischen Erkrankungen zu einem Auftreten einer sekundären MCN kommen. Hier führt die erfolgreiche Behandlung der Grunderkrankung auch zum Verschwinden der Proteinurie bzw. zur Remission der MCN.
Primäre fokale segmentale Glomerulosklerose (pFSGS)
Im Gegensatz zur sekundären FSGS, die als Endstadium vieler Nierenerkrankungen anderer Ursache zu finden ist, liegt bei der pFSGS keine andere Pathologie vor (Tab. 5). Wie bei der MCN wird ein zirkulierender Permeabilitätsfaktor suszipiert. Bei entsprechender immunsuppressiver Therapie kommt es in der Mehrzahl der Patienten zur Remission. „Relapses“ können allerdings auftreten und ein rasches Wiederauftreten dieser Erkrankung im Transplantat („recurrence of disease“) nach Nierentransplantation ist sehr oft der Fall.
Tab. 5
Einteilung der FSGS nach Ätiologie
Fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
Ursache
Primäre FSGS
idiopathisch oder HIV-assoziiert als „collapsing“ GN
Sekundäre FSGS (als funktionelle Adaptation)
 
 Mit reduzierter Nephronzahl
Unilaterale Agenesie
Oligomeganephronie
Nierentransplantation
Großzügige Teilnephrektomie (Tumorenukleation)
 Mit initial normaler Nephronanzahl
Diabetes mellitus
Indigene Bevölkerung Australiens oder Amerikas
Maligne Adipositas
 Genetische GBM-Defekte

Subepitheliale Schädigung

Membranöse Glomerulonephritis
Die Diagnose wird in der Nierenbiopsie mittels Lichtmikroskopie gestellt. Da im Gegensatz zur FSGS kein fokaler Befall vorliegt, sondern alle Glomerula betroffen sind, reicht theoretisch ein Glomerulum zur Diagnose aus. In der Silberfärbung sieht man die ausgesparten Löcher in der Basalmembran, wo sich die nicht färbbaren Immunkomplexe abgelagert haben.
In über 90 % der Fälle ist keine Ursache zu finden (idiopathisch). Bei einem kleinen Teil liegt meist eine maligne Grunderkrankung oder eine systemische Autoimmunerkrankung (z. B. SLE) zugrunde. Vor Kurzem wurde bei der idiopathischen Form die Pathophysiologie geklärt und ein Antikörper gegen ein von den Podoyzten exprimiertes Oberflächenantigen, der Phospholipase-A2-Rezeptor Typ M (PLA2R), identifiziert. Therapeutische Konsequenzen ergeben sich daraus zurzeit nicht. Die primäre Form wird heutzutage fast ausschließlich symptomatisch therapiert, da die Erfolgsraten einer immunsuppressiven Therapie eher gering sind. Metaanalysen zeigen eine NNT („number needed to treat“) von etwa 10, was bedeutet, dass von 10 behandelten Patienten nur einer von einer Therapie profitiert und ein Großteil keinen Benefit durch eine potenziell toxische Therapie erfährt. Weiterhin kommt es in etwa einem Drittel aller Patienten zur spontanen Verbesserung oder sogar zur Remission. Die Behandlung der sekundären Formen zielt auf die Therapie der Grunderkrankung ab.

Erkrankungen der glomerulären Basalmembran (GBM)

Anti-GBM-Antikörper (Goodpasture-Syndrom)
Das Goodpasture-Syndrom ist eine sehr ernste Autoimmunerkrankung der alveolären und glomerulären Basalmembran. Autoantikörper gegen die NC1-Domäne der α3-Kette des Typ IV Kollagen führen zur rapiden Verschlechterung der Organfunktion, das klinische Substrat sind teilweise massive Hämoptysen und eine akute Nephritis (RPGN). Als Differenzialdiagnose kommen alle ANCA-assoziierten RPGN in Frage. Die Säulen der Behandlung sind die Entfernung der Antikörper mittels Immunadsorption oder Plasmapherese und die Hemmung der Nachproduktion mittels immunsuppressiver Therapie. Die Mortalität dieser Erkrankung war vor einigen Jahren noch dramatisch hoch. Durch die konsequente und frühzeitige Therapie überleben derzeit 80 % mindestens 5 Jahre und etwa 70 % der Patienten können vor der Dialysepflichtigkeit bewahrt werden.
Cave
Bei der klinischen Kombination aus Hämoptysen und Nierenschädigung ist immer an ein Goodpasture-Syndrom zu denken. Diese Erkrankung zeigt oft einen rapiden Verlauf mit dramatischer Verschlechterung der Organfunktionen.
Alport-Syndrom (Defekt der α5-Kette des Typ-IV-Kollagens)
Beim hereditären Alport-Syndrom liegt eine Mutation der α5-Kette des Typ-IV-Kollagens vor. In über 90 % der Fälle handelt es sich um eine X-chromosomale Vererbung und daher erkranken nur die Männer manifest. Ab etwa der 3. Lebensdekade kommt es zur terminalen Niereninsuffizienz. Frauen weisen in höherem Alter eine diskrete Proteinurie und/oder Hämaturie auf, werden aber nie terminal nierenkrank. Nach einer Nierentransplantation wurde in ganz vereinzelten Fällen das Auftreten einer Goodpasture-artigen Nephritis beschrieben, da das in der Transplantatniere vorhandene Typ-IV-Kollagen (die α5-Kette) vom Immunsystem als Fremdepitop erkannt und attackiert wird. Extrarenale Manifestationen sind eine Innenohrschwerhörigkeit (in ca. 50 % der Fälle) sowie Augenveränderungen (bei ca. 10 %).

Subendotheliale Schädigung:

Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)
Die MPGN ist eine seltene Ursache der CNI. Eine detailliertere Beschreibung dieser Erkrankung ist in Abschn. 2.2, „Akute Glomerulonephritis und rapid progrediente Glomerulonephritis“ zu finden. Etwa 50 % aller MPGN zeigen einen chronisch progredienten Verlauf bis zum terminalen Nierenversagen. Wesentliche Prädiktoren für einen chronisch progredienten Verlauf sind wie bei fast allen anderen CNI eine höhergradige Proteinurie, eingeschränkte GFR, arterielle Hypertonie sowie höheres Lebensalter.

Mesangiale Schädigung

Mesangioproliferative Glomerulonephritis
Die glomeruläre mesangiale Matrix und die Mesangiumzelle sind wichtige strukturelle und funktionelle Elemente der glomerulären Kapillaren. Das Endstadium der mesangialen Proliferation (meist als Folge von Immundepots) ist die Ablagerung von extrazellulärer Matrix und in weiterer Folge die Fibrosierung. Etwa 10 % aller Glomerulonephritiden weisen eine diffuse oder fokale mesangiale Proliferation auf. Die Mehrzahl der Patienten präsentiert sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mit einer Proteinurie im nephrotischen Bereich, einem nephritischen Sediment und einer arteriellen Hypertonie. Die mesangiale Proliferation ist keine eigene Krankheitsentität und kommt als histologische Beschreibung bei einer Vielzahl von glomerulären Schädigungen unterschiedlicher Genese vor. Patienten mit diffuser Proliferation des Mesangiums haben meist eine zugrunde liegende Systemerkrankung (Vaskulitis oder Kollagenose). Fokale Proliferationen können bei anderen GN-Formen wie der Minimal-Change-GN und der IgA-Nephritis zu finden sein. Die Therapie und die Prognose hängen vom Ausmaß der bereits eingetretenen Fibrosierung ab, die nur mehr symptomatisch behandelt werden kann. Bei noch frischer, aktiver mesangialer Proliferation ist demgegenüber eine immunsuppressive, antiproliferative Therapie notwendig und sinnvoll.
IgA-Nephropathie (Morbus Berger)
Die IgA-Nephritis ist die häufigste Form einer primären Glomerulonephritis überhaupt. Klinisch präsentieren sich die Patienten typischerweise mit einer Makrohämaturie in Folge eines Infekts des oberen Respirationstraktes oder mit Proteinurie im Rahmen einer Routinekontrolle. Einige Patienten (10 %) zeigen jedoch auch einen akuten Verlauf im Sinne einer RPGN oder eines nephrotischen Syndroms. Aufgrund des zumeist gutartigen Verlaufs ist eine Nierenbiopsie nur in Fällen mit deutlicher Proteinurie über 1000 mg/g Kreatinin oder erhöhtem Serumkreatinin indiziert. Die Hypertonie gilt als ein prognostisch ungünstiger Marker. Histologisch zeigt sich in der Immunfluoreszenzmikroskopie typischerweise eine ausgeprägte Ablagerung von IgA im Mesangium. Bei normaler Nierenfunktion erfolgt initial eine konservative Therapie mit einem Angiotensin-converting-Enzym(ACE)-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker. Therapieziel ist neben einer Blutdruckeinstellung auch die Verzögerung der Progression der Nierenschädigung sowie ein Rückgang der Proteinurie. Eine immunsuppressive Therapie mit Kortison ggf. auch in Kombination mit Azathioprin ist nur bei einigen ausgewählten Patienten sinnvoll (RPGN mit Halbmonden in der Histologie, persistierende Proteinurie, steigendes Kreatinin).

Sekundäre Glomerulopathien

Im Vergleich zu den primären Glomerulopathien, die nur in etwa 20 % der Fälle Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz sind, stellen die sekundären Glomerulopathien, vor allem die diabetische Glomerulopathie, das Gros der Ursachen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizenz dar.

Diabetische Nephropathie

Wichtig
Die häufigste Ursache einer chronischen Niereninsuffizienz ist die diabetische Nephropathie. Die globale Prävalenz des Diabetes mellitus (DM) wird auf bis zu 6 % geschätzt und hat enorme Ausmaße erreicht.
Obwohl nur etwa einer von 100 Patienten mit diabetischer Nephropathie das Stadium der Dialysepflichtigkeit erreicht (die meisten sterben zuvor aufgrund der hohen kardio- und zerebrovaskulären Mortalität), beträgt die Inzidenz der dadurch verursachten dialysepflichtigen Niereninsuffizienz jährlich immer noch etwa 70 PMP.
Bis vor etwa 2 Jahrzehnten waren noch mehr als die Hälfte aller diabetischen Dialysepatienten Typ-1(DM1)-Patienten (trotz der viel geringeren Prävalenz von etwa 0,3 %). Der Grund dafür lag vor allem am sehr restriktiven Zugang zur Dialyse für die multimorbiden DM2-Patienten und der schon erwähnten hohen Mortalität. Durch die enormen Verbesserungen vor allem in der kardiovaskulären Versorgung dieser Patienten und dem heute viel liberaleren Zugang zur teuren Nierenersatztherapie sind aber mittlerweile deutlich mehr Patienten mit DM2 an der Dialyse.
Wichtig
Durch eine optimale Blutzuckereinstellung (funktionelle Insulintherapie) bei DM1-Patienten konnte die Inzidenz und auch Progredienz der diabetischen Nephropathie bei diesen Patienten auf fast die Hälfte reduziert werden.
Die Zunahme an DM2-Patienten an der Dialyse wird auch durch die Tatsache verstärkt, dass mehr als die Hälfte aller DM2-Patienten aufgrund ihrer Multimorbidität nicht für eine Nierentransplantation in Frage kommen und für DM1-Patienten zumeist die Möglichkeit einer simultanen Nieren-Pankreas-Transplantation besteht.
Diagnostik
Die diabetische Nephropathie ist durch eine Albuminurie von über 30 mg/g Kreatinin bei noch normaler GFR (>90 ml/min) und einer im weiteren Verlauf eingeschränkten GFR mit progredienter Albuminurie definiert. Makroskopisch sind die Nieren im Vergleich zu anderen chronischen Nierenerkrankungen meist normal oder sogar vergrößert.
Wichtig
Abhängig vom Stadium kann die Proteinurie von einer Mikroalbuminurie bis zum nephrotischen Syndrom reichen. Einmal jährlich sollte sie dementsprechend quantifiziert werden (Albumin/Kreatinin-Ratio).
Das von den Bostoner Pathologen Paul Kimmelstiel und Clifford Wilson 1936 erstmals publizierte morphologische Substrat der diabetischen Nephropathie, die noduläre Glomerulosklerose, stellt eigentlich das Ende eines langen Prozesses dar. Bereits Jahre vorher kommt es initial zur Ablagerung von extrazellulärer Matrix und Verdickung der glomerulären Basalmembran sowie zur Expansion der mesangialen Matrix in die glomeruläre Kapillare. Bei den meisten DM2-Patienten ist neben dieser klassischen diabetischen Nephropathie auch eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Arteriosklerose im Sinne einer vaskulären Nephropathie zu finden.
Da die Albuminurie im subnephrotischen Bereich keine klinischen Symptome verursacht, wird bei Diabetikern ein jährliches Screening empfohlen. Am besten erfolgt dies durch die Bestimmung der Albumin/Kreatinin-Ratio aus dem Spontanharn. Rund ein Drittel aller DM2-Patienten entwickeln eine Albuminurie. Wie lange es von der Diagnose des DM2 bis zum Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz dauert, kann nicht präzise gesagt werden, da meist nicht klar ist, wie lange die asymptomatische Albuminurie zum Zeitpunkt der Diagnose bereits bestand („lead time bias“). Nicht selten wird die diabetische Stoffwechsellage erst bei einer Routinekontrolle entdeckt, da die klinischen Symptome wie Polyurie, Durst und Mundtrockenheit nicht stark ausgeprägt sein müssen und daher von den Patienten oft negiert werden.
Aufgrund der hohen Prävalenz vaskulärer Begleitmorbiditäten beim DM2 (Atherosklerose, Hypertonie), die zum einen durch die Nephropathie noch verstärkt wird und andererseits auch die Nierengefäße betreffen kann („vaskuläre Komponente“), ist der Verlauf der Nierenerkrankung bei rund einem Drittel aller Patienten mit DM2 nicht klassisch mit einer Makroalbuminurie oder Proteinurie im nephrotischen Bereich vergesellschaftet. Gegebenenfalls ist hier eine Nierenbiopsie indiziert, um die in etwa 10 % der Fälle zusätzlich vorliegende Nierenerkrankung anderer Genese zu diagnostizieren. Dieser Umstand führt zu einer Reihe von möglichen Differenzialdiagnosen: mutiples Myelom (Cast-Nephropathie), Amyloidose, Immunglobulin-Leichtkettendepots („light-chain deposition disease“), interstitielle Nephritis und eine Glomerulosklerose anderer Genese als DM.

Diabetes mellitus Typ 1 (DM1)

Therapie
Durch die deutlich bessere integrative medizinische und soziale Versorgung der DM1-Patienten ist es in den letzten Dekaden bei gleichbleibender Inzidenz des DM1 zu einem Rückgang der terminalen Niereninsuffizienz dieser Patienten gekommen. Diesem enormen Erfolg wird eigentlich viel zu wenig Beachtung geschenkt! Seit der ersten adäquaten Studie in dieser Population im Jahr 1993 (Diabetes Control and Complications Trial) ist eindeutig belegt, dass eine optimale Blutzuckereinstellung die Rate der Inzidenz und auch Progredienz der diabetischen Nephropathie auf fast die Hälfte reduzieren kann. Die große Schwierigkeit besteht darin, die meist jungen Patienten zu einer mehrmals täglichen Blutzuckerkontrolle und Insulinapplikation über lange Zeit zu motivieren (funktionelle Insulintherapie). Ein weiterer Beleg für die Wichtigkeit der optimalen Blutzuckerkontrolle kommt aus einer sehr interessanten Studie an 8 DM1-Patienten, die nach einer erfolgreichen simultanen Nieren-Pankreas-Transplantation über den Beobachtungszeitraum von 10 Jahren euglykäm waren. In dieser Zeit kam es zu einer Regression der morphologischen diabetischen Nierenschäden.
Neben der oben bereits erwähnten optimalen Blutzuckerkontrolle ist die Begleitmedikation mit einem Medikament aus der Klasse der RAS-Blocker ab dem Stadium der Mikroalbuminurie klar belegt. Der Effekt dieser Substanzklasse ist umso größer, je schlechter der Blutdruck eingestellt ist. Ob bei normotensiven Patienten ohne Albuminurie und normaler GFR schon mit dieser Medikation begonnen werden soll, ist derzeit unklar. Ebenso noch nicht geklärt ist, ob die durch die zunehmende Proteinurie verursachte Hyperlipidämie mittels Statin behandelt werden soll, um die Progredienz der Nierenerkrankung und etwaige kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern. Der Effekt von diätetischen Maßnahmen ist beim DM1- schlechter untersucht als beim DM2-Patienten. Wesentlich ist sicher die Vermeidung einer Adipositas. In Regionen mit hoher DM2-Inzidenz und prävalenter Adipositas wurden DM1-Patienten mit biochemischen Eigenschaften wie z. B. hoher Insulinresistenz gefunden und diese Entität als „double diabetes“ benannt. Ob die selektive Reduktion der oralen Proteinzufuhr auf unter 0,5–0,8 g/kg Körpergewicht zu einer Progressionsverzögerung führt, ist unklar. Insbesondere ist bei einer weiteren Proteinrestriktion die Gefahr einer Malnutrition gegeben.
Verlauf
In den ersten Monaten bis wenigen Jahren nach Diabetes-Manifestation kommt es sogar zu einer Erhöhung der GFR (Hyperfiltration). Diese Tatsache ist erstaunlich, wenn man bedenkt, dass dieses Phänomen sonst nur in der Schwangerschaft und nach größerer alimentärer Proteinzufuhr zu beobachten ist. Anschließend besteht über lange Jahre eine normale GFR mit intermittierend auftretenden Episoden von Mikroalbuminurie (30–300 mg/g Albumin/Kreatinin). Nach etwa 10–15 Jahren wird das Ausmaß der Proteinurie größer und es kommt zu einem GFR-Verlust von etwa 5–8 ml/min. Jene Patienten mit rascherer Progression erreichen dann nach weniger als einem weiteren Jahrzehnt die Nierenersatzpflichtigkeit (GFR <10 ml/min) (Abb. 6).
Im Median dauert es rund 2 Jahrzehnte vom Beginn der Insulinpflichtigkeit bis zur terminalen Nierenerkrankung. Die bei der DM1-Manifestation bestehende Geschlechterungleichheit (männliche Personen sind 1,5-mal häufiger betroffen als weibliche) erhöht sich bis zum Stadium der terminalen Nierenerkrankung auf 2:1.
Außer den klinischen wurden in letzter Zeit auch einige genetische Risikofaktoren für das Auftreten und die Progression der DM1-Nephropathie entdeckt. Single nucleotide polymorphisms (SNP) in den Genen von Adiponectin (ADIPOQ), Sex-determining region Y-box 2 (SOX2) und MCF2 cell line-derived transforming sequence-like 2 (MCF2L2) wurden zumindest bei weiblichen Patienten als protektiv für die Entstehung der Nephropathie identifiziert.

Diabetes mellitus Typ 2 (DM2)

Die im Verlauf des DM2 entstehenden Komorbiditäten sind inzwischen zum globalen Problem geworden. Da die Inzidenz des DM2 weltweit vor allem durch die Zunahme der Adipositas steigt, ist es leicht verständlich, dass auch die renalen Erkrankungen zunehmen. Durch die rasch steigende Lebenserwartung in Industrieländern erreichen zunehmend mehr DM2-Patienten das Stadium der Niereninsuffizienz.
Therapie
Die Therapie der chronischen diabetischen Nephropathie wurde mittlerweile sehr gut standardisiert und beruht vor allem auch auf der Behandlung der begleitenden Risikofaktoren. Im Gegensatz zum DM1 ist beim DM2 ist die Blutzuckereinstellung speziell bei einer GFR von unter 45 ml/min deutlich weniger effizient als die Blutdruckeinstellung.
Da de facto alle DM2-Patienten mit Nephropathie hypertensiv sind, steht die Optimierung des Blutdrucks an erster Stelle. Bei über 50 % der Patienten ist dafür zumindest eine Dreifachkombination notwendig, wobei ein Thiaziddiuretikum und ein Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) dabei sein sollten. Seit den ersten großen Studien ist gesichert, dass sowohl Angiotensin-Rezeptorblocker (AT-II-Blocker, ARB) als auch ACE-Hemmer die Progredienz der Proteinurie und auch die Mortalität senken können. Wie stark der Blutdruck konkret gesenkt werden soll, ist nicht genau bekannt. Werte um 130/80 mmHg sind ein realistisch zu erreichendes Ziel. Ob bei normotensiven Patienten ohne Albuminurie und normaler GFR schon mit dieser Medikation begonnen werden soll, ist derzeit unklar.
Wichtig
Alle Patienten mit diabetischer Nephropathie sollten mit einem ACE-Hemmer bzw. AT-II Blocker behandelt werden. Der Blutdruck sollte auf Werte um 130/80 mmHg gesenkt werden.
Beim DM2 ist in Anbetracht der hohen vaskulären Morbidität und Mortalität die Rationale zur Statintherapie gegeben, wenngleich auch ab dem Stadium der Nierenersatztherapie alle Studien zu diesem Thema keine Senkung der Mortalität zeigen konnten.
Eine Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) scheint vor allem bei Patienten mit fortgeschrittener vaskulärer Komorbidität sinnvoll.
Neueste Untersuchungen haben gezeigt, dass beim DM2 eine gesunde Ernährung definiert durch den Konsum von Gemüse und Obst und wenig Fleisch sowie geringer Alkoholkonsum sowohl die Inzidenz als auch die Progredienz der diabetischen Nephropathie verringern können. Die Reduktion der oralen Kochsalzzufuhr wurde auch immer wieder als Therapiemaßnahme empfohlen, wenngleich auch solide Interventionsstudien zu diesem Thema fehlen. Neben diesen diätetischen Interventionen ist vor allem ein „lifestyle councelling“ indiziert und Gewichtsreduktion, Raucherentwöhnung und körperliche Aktivität sollten unbedingt Teil des ärztlichen Beratungsgesprächs sein. Interessanterweise stellt neben diesen offensichtlichen Lifestyle-Faktoren auch die soziale Komponente einen wesentlichen Bestandteil zur Reduktion der Mortalität dar. Demzufolge sollen Patienten ermuntert werden, soziale Interaktionen zu betreiben und Freundschaften zu pflegen.
Verlauf
Die Albuminurie ist nicht nur Zeichen einer mikrovaskulären Schädigung, sondern auch ein exzellenter Indikator für die kardiovaskuläre Gesamtmortalität. Diabetiker ohne Albuminurie und erhaltener GFR haben im Vergleich zu Gesunden nur eine gering erhöhte Mortalität, aber bei Patienten mit Albuminurie ist das Risiko, an einem kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Ereignis zu versterben, auf das 40-Fache erhöht.
Wichtig
Die Albuminurie ist ein hervorragender und unabhängiger Marker, um die kardiovaskuläre Mortalität abschätzen zu können!
Wenn Patienten mit DM2 das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz erreicht haben, verschlechtert sich die Prognose dramatisch. Fast unabhängig von der Wahl des Nierenersatzverfahrens steigt die Mortalität in den fast zweistelligen Prozentbereich pro Jahr. Diese Dramatik macht klar, dass die frühzeitige, intensive und multifaktorielle Intervention bei diesen Patienten nicht nur lebensrettend ist, sondern auch die spätere Lebensqualität spürbar verbessert.

Vaskulitiden

Generell können alle systemischen Vaskulitiden der mittleren und kleineren Gefäße eine Nierenbeteiligung aufweisen und zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen (siehe auch Abschn. 2.2, „Akute Glomerulonephritis und rapid progrediente Glomerulonephritis“).

Lupusnephritis

Epidemiologie
Fast alle Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) zeigen eine Nierenbeteiligung, wenngleich diese häufig klinisch nicht manifest wird. Das Ausmaß der Nierenbeteiligung ist ein wesentlicher Prädiktor für die Prognose dieser Patienten. Vor der Verfügbarkeit effizienter immunosuppressiver Therapien war die Mortalität von SLE mit Nierenbeteiligung im zweistelligen Prozentbereich.
Diagnostik und Therapie
Zum diagnostischen Work-up der SLE-Patienten zählen neben den üblichen serologischen Nierenfunktionsparametern vor allem das Urinsediment (nephritisch/nephrotisch). Hier kann das Ausmaß der renalen Beteiligung und die Aktivität abgeschätzt und die Notwendigkeit einer Nierenbiopsie präzisiert werden. Zusätzlich sollten zur Einschätzung der systemischen Aktivität des LE die Komplementparameter (C3, C4 und ggf. CH50), ANA, Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper und Inflammationsparameter erhoben werden.
Die Nierenbiopsie und Histologie ist allerdings die einzige Methode, um das Schädigungsmuster zu erheben und in Abhängigkeit davon die lang andauernde immunsuppressive Therapie zu beginnen oder zu modifizieren. Gegebenenfalls ist eine sequenzielle Biopsie manchmal notwendig. Die histologische Einteilung der Lupusnephritis erfolgt nach der ISN/RPS Klassifikation 2003 in 6 Kategorien, die allerdings im Verlauf wechseln können (Tab. 6).
Tab. 6
Klassifikation der Lupusnephritis (LN)
Klasse
Morphologie
I
Minimale mesangiale LN
II
Mesangial proliferative LN
III
Fokale LN (aktiv und chronisch; proliferativ und sklerosierend)
IV
Diffuse LN (aktiv und chronisch; proliferativ und sklerosierend, segmental und global)
V
Membranöse LN
VI
Fortgeschrittene sklerosierende LN
Neueste Studien zu Therapieprotokollen mit Rituximab als Induktionstherapie und Mycophenolat-Mofetil als Erhaltungstherapie, aber ohne Langzeit-Kortikosteroidtherapie berichten über eine partielle oder vollständige Remission der Nephritis in 90 % der Patienten über 5 Jahre.
Wichtig
Die Prognose des SLE ist streng mit der renalen Beteiligung assoziiert. Zur Optimierung des Managements sind ggf. auch sequenzielle Nierenbiopsien notwendig.
Verlauf
Die Prognose der Lupusnephritis und damit streng assoziiert auch das Überleben hängen derzeit vom erfolgreichen Ansprechen auf die Immunsuppression ab.
Auch andere (seltene) systemische Erkrankungen zeigen eine sekundäre renale Beteiligung mit teils völlig unterschiedlichen zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen (z. B. Sklerodermie, Sarkoidose, Amyloidose, Morbus Fabry). Eine detaillierte Beschreibung dieser Krankheitsentitäten würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen und der Leser wird auf Lehrbücher der Inneren Medizin verwiesen.

Vaskuläre/hypertensive Nephropathie

Die Begriffe vaskuläre und hypertensive Nephropathie oder auch Nephrosklerose werden hier synonym verwendet. Die Nephropathie ist in diesem Fall nicht nur Folge der hypertensiven Athero- und Arteriolosklerose, sondern perpetuiert als renoparenchymatöse Nephropathie auch die Hypertonie.
Epidemiologie
Aufgrund der hohen Prävalenz der arteriellen Hypertonie (etwa 50 % aller 50-Jährigen) kann ein kausaler Zusammenhang zwischen Hypertonie und Nephropathie zwar leicht postuliert, aber letztendlich nur schwer überprüft werden. Auch werden die Auswirkungen der „normalen“ arteriellen Hypertonie auf das Entstehen und die Progredienz einer Nierenerkrankung oft überschätzt. Eine der größten Kohortenstudien mit über 300.000 Teilnehmern, die MRFIT-Studie, zeigte, dass erst bei einer exzessiven Hypertonie (>180/110 mmHg) die Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz nach 20 Jahren mit 0,75 % aller Patienten im Vergleich zur normotensiven Vergleichsgruppe (0,25 %) erhöht war. Bei den seltenen Fällen der malignen Hypertonie, in denen die renale Autoregulation versagt, können morphologisch sogar fibrinoide Gefäßnekrosen gefunden werden.
Klinik
Klinisch ist die hypertensive Nephrosklerose meist ohne höhergradige Albuminurie, aber durch einen raschen GFR-Verlust gekennzeichnet. Eine Nierenbiopsie ist fast nie notwendig, da schon im Ultraschall die korrekte Diagnose durch die im fortgeschrittenen Stadium deutlich verkleinerten Organe („Schrumpfnieren“) gestellt werden kann.
Therapie
Erstaunlicherweise kann sich durch eine konsequente mehrfache antihypertensive Therapie über Monate selbst bei bereits fortgeschrittener Niereninsuffizienz ein regredienter Verlauf zeigen.

Renovaskuläre Hypertonie

Gesondert davon muss die renovaskuläre Hypertonie besprochen werden. Der sog. Goldblatt-Hypertonus, der eigentlich vom Österreicher John Loesch im Februar 1933 in der deutschsprachigen Zeitschrift Zentralblatt für Innere Medizin und somit ein Jahr früher als von Goldblatt publiziert wurde, besteht im klinischen Setting nur in ganz seltenen Fällen (Loesch emigrierte 1924 in die USA).
Wichtig
Eine radiologisch gesicherte Nierenarterienstenose ist nur in seltenen Fällen die (isolierte) Ursache einer arteriellen Hypertonie (isoliert renovaskulär), meist besteht auch eine (hochprävalente) primäre Hypertonie.
Die meisten Patienten mit einer bildgebend oder angiographisch gesicherten Nierenarterienstenose haben auch eine primäre arterielle Hypertonie, da diese eine hochprävalente Erkrankung ist. Nicht notwendigerweise ist die Hypertonie daher die Folge der Nierenarterienstenose. Die Kausalität kann letztlich individuell nur retrospektiv erhoben werden, wenn nach einer erfolgreichen perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) der Blutdruck (auf Normalwerte) sinkt, was nur selten gelingt. Selbst bei der nicht atherosklerotischen isolierten Nierenarterienstenose ohne Begleitmorbidität, der fibromuskulären Dysplasie, ist eine Dilatation der Nierenarterie durch PTA nur selten erfolgreich. Auch findet sich, was die Progredienz der Niereninsuffizienz betrifft, zwischen den konservativ behandelten und Patienten mit Intervention in fast allen Studien zu diesem Thema kein Unterschied.
Ursächlich dafür dürfte sein, dass sich bei Patienten mit Stenosen in den größeren Arterien fast immer auch schon ein beträchtlicher mikrovaskulärer Vorschaden in der Niere findet. Dies wird durch die histologisch nachweisbaren segmentalen oder globalen Sklerosen in den glomerulären Kapillarschlingen bestätigt. Eben diese irreversiblen Sklerosen in den kleinen Gefäßen erklären, warum trotz erfolgreicher PTA an den Nierenarterien selten eine Besserung der Hypertonie eintritt. Nach eingehender Risiko/Nutzen-Abwägung wiegt aber ein terminales Nierenversagen, das möglicherweise durch eine Intervention mit geringem Risiko verhindert werden kann, schwerer als eine möglicherweise ineffektive PTA, weshalb diese bei bestehendem klinischen Verdacht für eine sekundäre Genese des Hypertonus auch versucht werden sollte.
Die folgende Übersicht zeigt Indikationen für die PTA einer Nierenarterienstenose, da eine hämodynamisch wirksame Komponente vermutet werden kann. Die hier beschriebenen Indikationen sind eigene Erweiterungen der Richtlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) aus dem Jahre 2006.
Indikationen für eine interventionelle Abklärung (und PTA) einer Nierenarterienstenose
  • Hypertonie vor dem 30. Lebensjahr bei fehlender Familienanamnese
  • Plötzlicher Beginn einer schweren Hypertonie nach dem 55. Lebensjahr
  • Therapierefraktäre Hypertonie (mindestens 3 Medikamente, eines davon ein Diuretikum)
  • Akuter Blutdruckanstieg bei ansonsten stabiler Hypertonie
  • Maligne Hypertonie (Endorganschaden: Herz, Augen, Nieren, Gehirn, Gefäße)
  • Rezidivierende Episoden von akutem Lungenödem
  • Akutes Nierenversagen nach ACE-Hemmer- oder ARB-Therapie
  • Unterschiedlich große Nieren (Längendifferenz >1,5 cm)
  • Progressiver Abfall der GFR >5 ml/min/Jahr (keine chronische Niereninsuffizienz, Grenze: ca. 40 ml/min)
  • Erhaltener diastolischer Fluss in der Dopplersonographie (niedriger peripherer Resistance Index, RI)
  • Fibromuskuläre Dysplasie (Angioplastie meist ohne Stenting)
  • Stenosegrad über 90 % in der Angiographie
  • Bilaterale Stenosen
  • Restenosen nach vorangegangener Angioplastie

Medikamentös-toxische CNI

In Zeiten der Polypharmazie bei immer älter werdenden Patienten mit mehreren Komorbiditäten gewinnt dieses Thema zunehmend an Bedeutung. Hinzu kommt, dass im 21. Jahrhundert die Prävalenz der Einnahme von oft rezeptfrei erhältlichen NSAID („pain killer“) bereits unglaubliche Ausmaße angenommen hat. So ist es durchaus möglich, dass das heute nicht mehr existente Krankheitsbild der Analgetikanephropathie, das früher zumeist mit der Einnahme von Phenacetin in Verbindung gebracht und in bis zu 10 % aller terminalen Nierenversagen als Ursache angeschuldigt wurde, wieder mehr an Bedeutung gewinnt.
Die zugrunde liegende Genese des toxischen Nierenversagens reicht von einer direkten Nierenschädigung über eine Überdosierung bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion bis zur interstitiellen Nephritis als immunologische Antwort auf eine Noxe (am häufigsten), die einen akuten oder chronischen Verlauf zeigen kann (für weitere Details und eine Auflistung der nephrotoxischen Substanzen siehe auch Tab. 3).
Cave
Aufgrund der hohen Prävalenz der Einnahme von NSAID in der Bevölkerung besteht die Gefahr der deutlichen Zunahme der medikamentös-toxischen chronischen Niereninsuffizienz.

Infektiöse Ursachen von CNI

Sowohl bakterielle als auch virale Infektionen können mit Nierenbeteiligung verlaufen. Der Verlauf kann dabei sowohl akut als auch chronisch sein. Unter den bakteriellen Infektionen sind die Poststreptokokken-GN (Abschn. 2.2, „Akute Glomerulonephritis und rapid progrediente Glomerulonephritis“) sowie die Tuberkulose (sterile Leukozyturie) die häufigsten Ursachen. Virale Infektionen können sich durch einen direkten Befall der renalen Tubulusepithelzellen wie bei Hantaan-Viren (hämorrhagisches Fieber mit akutem Nierenversagen) oder Polyomaviren (chronische BK-Nephropathie bei nierentransplantierten Patienten) manifestieren, aber auch indirekt im Sinne einer Immunkomplexerkrankung (siehe ebenfalls Abschn. 2.2, „Akute Glomerulonephritis und rapid progrediente Glomerulonephritis“).
Wichtig
Eine HBV- und HCV-Infektion kann fast alle Formen der Immunkomplexnephritis verursachen (Minimal-Change-GN, membranöse GN, MPGN Typ I, mit einer Kryoglobulinämie assoziierte RPGN Typ II).
HIV ist histologisch meist bei Afrikanern mit einer speziellen Form der FSGS, der sog. „collapsing GN“ assoziiert, die eine schlechte renale Prognose aufweist. Eine andere renale Beteiligung bei HIV-Patienten ist die akute interstitielle Nephritis, bei der histologisch eine massive Infiltration mit polyklonalen Plasmazellen und T- oder B-Lymphozten zu finden ist. Wenn es nicht gelingt, die Infektion zu eliminieren, ist meist ein chronisch progredienter Verlauf der Niereninsuffizienz vorprogrammiert. Bei Virusinfektionen ist zu bedenken, dass die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden antiviralen Therapien auch potenziell nephrotoxisch ist und daher zumindest eine genaue Dosisanpassung notwendig macht. Konkret sind Cidofovir (Infektionen mit Zytomegalievirus [CMV] und BK-Virus sowie selten humane Papillomviren [HPV]), Ribavirin und Adefovir (HCV und HBV). Die bei HIV-Infektionen verwendeten reversen Transkriptasehemmer (Tenofovir, Zodivudin, Lamivudin, Abacavir und Emtricitabin) sind ebenso potenziell nephrotoxisch. Weiterhin können Vertreter der Klasse der Proteasehemmer (Ritonavor) zur Präzipitation in den Nieren führen. Diese ist aber immer reversibel. HIV-Statika ohne bekannte Nephrotoxzität sind Vertreter der Klasse der Fusionshemmer (Enfuvirtid und Maraviroc), sowie Integrase-Inhbitoren (Raltegravir).

Hereditäre CNI

Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)

Epidemiologie
Die autosomal-dominante polyzystische Nierendegeneration ist die häufigste vererbte Erkrankung überhaupt. Vom ADPKD Typ 1 ist etwa eine von 500–800 Lebendgeburten betroffen und der Großteil wird bis zum 4. Lebensjahrzehnt nierenersatzpflichtig.
ADPKD-Typ-2-Patienten entwickeln erst in der zweiten Lebenshälfte eine CNI und erreichen bei normaler Lebenserwartung fast nie das terminale Nierenversagen. Die ADPKD Typ 1 zeigt eine 5-fach höhere Inzidenz als der Typ 2. Die Mutationen, die zum Phänotyp der polyzystischen Nierenerkrankung führen, liegen im Chromosom 16 (Polycystin 1 und 2). Die komplette Struktur des PKD1-Proteins wurde erstmals 1995 vom europäischen PKD-Konsortium publiziert.
Klinik
ADPKD ist, anders als der Name vermuten lässt, eine Systemerkrankung (Ziliopathie), da eine Vielzahl anderer Organe mitbetroffen ist und teilweise zystische Veränderungen aufweist. Pankreas und Leber sind fast immer beteiligt, Milz und Ovarien können mitbeteiligt sein. Weiterhin besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für Aneurysmen im Circulus arteriosus cerebri (Wilisii), gelegentlich findet man eine Herzbeteiligung (Aortenklappe). Fast alle Zellen im Körper besitzen Zilien, feine Härchen an der Außenseite der Zellmembran, mit denen das umgebende Milieu und Bewegungen sensorisch wahrgenommen werden. Eine große Bedeutung kommt den Zilien an den Zellen entlang des Nephrons zu. Im Sammelrohr führt der Defekt im Polycystin 1 und 2 zum fehlerhaften Zusammenbau der Zilien und Kalziumkanäle und nachfolgend zur Ausbildung von flüssigkeitsgefüllten („Primärharn“) Zysten.
Diagnose
Isolierte benigne Nierenzysten kommen häufig vor und bleiben im Gegensatz zur ADPKD meist ohne klinische Bedeutung. Die ADPKD-Erkrankung muss daher von benignen Zysten klar abgegrenzt werden. Da Spontanmutationen nur in etwa 5 % aller PKD-Erkrankten vorkommen, haben fast alle Patienten einen Familienangehörigen der Vorgeneration, der nierenersatzpflichtig ist. Die Diagnose wird mittels Ultraschall gestellt, wobei die Anzahl der Zysten nach Lebensalter als Kriterium dient. Eine genetische Analyse der PKD1- und PKD2-Loci ist nicht sinnvoll, da die Mutationen nicht streng konserviert, sondern sehr heterogen über das ganze Gen verteilt sind. Derzeit findet man nur bei etwa 70 % aller an ADPKD1 erkrankten Personen eine pathogenetische Mutation.
Therapie
Eine sinnvolle Therapie zur Progressionsverzögerung gibt es nicht. Die minimalen Effekte des Vasopressinrezeptor-2-Hemmers Tolvaptan stehen in keiner Relation zu den Nebenwirkungen (Hypotonie, Hypokaliämie, stärkere Diurese, etwaiges Leberversagen) und vor allem zum Preis des Medikaments.
Verlauf und Prognose
Spontan oder nach Traumata können diese Zysten, die bis zu 10 cm groß werden, rupturieren und eine akute Klinik mit Flankenschmerz, Hämaturie und gelegentlich Fieber verursachen. Im Alter zwischen 30 und 60 Jahren erreichen fast alle Patienten die terminale Niereninsuffizienz. Das vorrangige klinische Problem ist meist die versiegende exkretorische Funktion der Nieren. Bei Patienten mit Leberzysten kann oft durch die Zystengröße zusätzlich ein Platzproblem entstehen, die Leberfunktion bleibt aber bei fast allen Patienten in ausreichendem Maße erhalten.

Andere hereditäre Nierenerkranungen

Eine Übersicht von ausgewählten hereditären Nephropathien ist in Tab. 7 zu finden. Das Alport-Syndrom wurde bereits in Abschn. 3.1 diskutiert.
Tab. 7
Inzidenz und genetische Ursache einer Auswahl von relevanten hereditären Nierenerkrankungen (OMIM-Datenbank – Online Mendelian Inheritance in Man)
Erkrankung (in alphabetischer Reihenfolge)
Protein
Gene
Locus
Phänotyp
OMIM#
Polycystin 1
PKD1
16p13.3
173900
ADPKD 2
Polycystin 2
PKD2
4q21-q23
613095
Alport-Syndrom, X-chromosomal
Kollagen Typ IV, α5-Kette
COL4A5
Xq22
303630
Alport-Syndrom, autosomal-dominant
Kollagen Typ IV, α3-Kette
COL4A3
2q36.3
104200
Alport-Syndrom, autosomal-rezessiv
Kollagen Typ IV, α4-Kette
COL4A4
2q36.3
203780
NaK2Cl-Cotransporter
SLC12A1
15q21.1
601678
Bartter-Syndrom Typ 2
ROM-Kaliumkanal
KCNJ1
11q24.3
241200
Bartter-Syndrom Typ 3
Chloridkanal ClC-Kb
CLCNKB
1p36.13
607364
Fabry-Syndrom
α-Galaktosidase A
GLA,
Xq22.1
301500
NaCl-Cotransporter
SLC12A3
16q13
263800
TSC1-Tuberin
9q34.13
191100
Tuberöse Sklerose Typ 2
TSC2-Tuberin
16p13.3
613254
Tumorsuppressor VHL
3p26-p25
193300
Wilms-Tumor
Transkriptionsfaktor WT1
11p13; 11p15.5
194070
OMIM Online Mendelian Inheritance in Man

Andere Ursachen der CNI

Chronisch rezidivierende, aszendierende Harnwegsinfekte und vesikoureterale Refluxerkrankungen können im Laufe von Jahren zur CNI führen. Da vor allem die Refluxnephropathie eine Domäne der Urologie und insbesondere der Kinderurologie ist, wird diese auch detailliert in Kap. Vesikoureteraler Reflux besprochen.
Ebenso können auch chronisch rezidivierende Konkrementabgänge zu einer Ureterstriktur und in weiterer Folge zum chronischem Nierenversagen führen. Diese Nephro- und Ureterolithiasis als postrenale Ursachen des Nierenversagens sowie die Lithotripter-Therapie werden im Kap. Benigne Erkrankungen der Harnblase und Blasensteine diskutiert.

Harnwegsinfekte (HWI) als Ursache des CNI

Definiert wird der HWI als eine durch ein exogenes Pathogen verursachte Infektion der urinableitenden Wege. Der unkomplizierte, ambulant erworbene HWI ist mit einer Inzidenz von etwa 10 % eine der häufigsten Infektionserkrankungen der Frau. Risikofaktoren sind das Lebensalter, anatomische Gegebenheiten wie z. B. ein Descensus uteri, sexuelle Aktivität und Komorbiditäten wie ein Diabetes mellitus. Durch adäquate kalkulierte und nach Antibiogramm gegebenenfalls adaptierte antibiotische Therapie ist ein ambulant erworbener HWI in der Regel gut therapierbar. Etwas schwieriger gestaltet sich die Behandlung von stationär erworbenen Harnwegsinfekten durch nosokomiale Keime (meist als Folge von Dauerkathetern), die öfter Antibiotikaresistenzen aufweisen.
Komplexer ist die Situation bei chronisch rezidivierenden HWI. Hier ist entweder eine anatomische Ursache wie ADPKD, Reflux, Blasenentleerungsstörungen oder eine Operation an den urinableitenden Wegen (z. B. Urostomie) oder eine rezidivierende manuelle Kontamination vorliegend. Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr wie z. B. Patienten mit immunsuppressiver Therapie oder chronischer Nieren- oder Leberinsuffizienz haben verständlicherweise ebenfalls ein höheres Infektionsrisiko. Wenn es zur Aszension der Pathogene in die Nieren und damit zur Pyelonephritis oder Sepsis kommt, ist dies ein eindeutiger Risikofaktor für zumindest die Progredienz einer schon vorbestehenden Nierenschädigung. Rezente Daten legen allerdings nahe, dass vor allem Kinder mit rezidivierenden HWI, aber ohne strukturelle Nierenpathologie kein wesentlich höheres Risiko für die Entstehung einer CNI aufweisen.
Trotzdem ist bei chronisch rezidivierenden HWI eine penible Erforschung der Ursache(n) notwendig. Anatomische/strukturelle Probleme müssen, wenn möglich, behoben und vor antibiotischer Ersttherapie Urin und gegebenenfalls Blutkulturen abgenommen werden. Anhand des Keimspektrums und des Antibiogramms kann man manchmal auf die Ursache schließen (Reinfektion versus Relaps). Eine konsequente Behandlung bis zur vollständigen Sterilität des Urins ist notwendig. Einige wenige Patienten (oftmals Patienten nach Nierentransplantation) benötigen eine Dauerprophylaxe. Hier muss besonders auf die Vermeidung von Keimresistenzen geachtet werden.

Nierenersatztherapie (NET)

Seit einigen Jahrzehnten ist es möglich, den exkretorischen Teil der Nierenfunktion maschinell dauerhaft zu ersetzen, was bei den meisten anderen Organen nicht durchführbar ist. Trotzdem sind die Dialyseverfahren emotionell schlecht belegt, weil die Lebensqualität im Vergleich zum Stadium der CNI doch deutlich abnimmt.
Definition der terminalen Niereninsuffizienz („endstage renal diseaese“, ESRD)
Bisher wurden Patienten mit einer GFR unter 15 ml/min als ESRD kategorisiert. Die KDIGO-Richtlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) von 2012 verwenden diesen Begriff nicht mehr, sondern bezeichnen das CKD-Stadium 5 (GFR <15 ml/min) als Nierenversagen, da die meisten Patienten erst ab einer GFR von unter 10 ml/min mit einer Nierenersatztherapie behandelt werden müssen (Abb. 1). Da sich der Begriff ESRD allerdings international etabliert hat und inzwischen als Synonym für ein irreversibles, nierenersatzpflichtiges Organversagen gilt, wird er hier auch verwendet.
Epidemiologie
Die Inzidenz der terminalen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz beträgt rund 150 PMP und die Prävalenz liegt bei etwa 1000 PMP. Allerdings ist dies neben der individuellen Tragödie für den einzelnen Patienten auch mit großen volkswirtschaftlichen Problemen verbunden.
Wichtig
In den meisten Industrieländern mit intakter Gesundheitsversorgung werden zwischen 3 und 7 % des gesamten Gesundheitsbudgets für die Behandlung der 0,1 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ausgegeben, also 30- bis 70-mal mehr als dem Aliquot entsprechend.
Die Lösung dieses Problems besteht in der Nierentransplantation, die einerseits wieder ein unabhängiges, selbstbestimmtes Leben mit guter Qualität ermöglicht und andererseits auch im Vergleich zu den Dialyseverfahren deutlich kosteneffizienter ist.
Durch die rasche Zunahme der Lebenserwartung in der Gesamtbevölkerung kommt es auch zur deutlichen Zunahme von geriatrischen Patienten an der NET. Dies stellt eine besondere Herausforderung dar, da Dialysezugänge (Dialyseshunts) bei schlechter Gefäßsituation, aber auch die Implantation von Peritonealdialysekathetern bei abdominalen Verwachsungen schwieriger sind. Die Urämie bedingt meist eine zusätzliche kognitive Beeinträchtigung, und oftmals muss im Beisein von Angehörigen oder Vertrauenspersonen die Information und Aufklärung mehrmals erfolgen, bevor diese umfassend verstanden wird.
Vorbereitung zur Nierenersatztherapie und supportive Therapie
Patienten mit ESRD sollten schon in einem frühen Stadium der CNI einem Nephrologen zugewiesen werden, um ein strukturiertes Vorgehen in der Planung zur NET zu ermöglichen. Dazu zählt die obligate Hepatitisserologie und gegebenenfalls Impfung. Es ist eigentlich als unverzeihlich zu werten, wenn Patienten ohne Impfschutz an die NET kommen.
Wichtig
In Abhängigkeit von der gewünschten Nierenersatztherapie muss die rechtzeitige Anlage eines Zugangs entweder für die Hämodialyse oder die Peritonealdialyse bzw. die Abklärung der Verfügbarkeit eines altruistischen Lebendnierenspenders erfolgen.
Sowohl in der Phase der chronischen „präterminalen“ Niereninsuffizienz als auch während der Dialyse selbst ist eine supportive medikamentöse Therapie unverzichtbar. Anhand der Parameter Transferrin, Transferinsättigung (TSAT) und Ferritin sowie Hämoglobin (Hb) und mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC) ist die Behandlung der renalen Anämie mittels Eisensubstitution und ESA-Medikation („erythropoetin stimulating agents“) notwendig. Die ESA-Therapie soll nach Korrektur der Eisendepletion ab einem Hämoglobinwert zwischen 9 und 10 g/dl begonnen, aber ab einem Hb von über 11,5 g/dl nicht mehr fortgeführt werden. Intravenöse Eisengabe sollte bei TSAT ≤30 % oder Ferritin ≤500 ng/ml initiiert werden. Der Ausgleich der metabolischen Azidose (HCO3-Zielwert über 20 mmol/l) verhindert größere Schäden an Knochen und die gefürchtete akzelerierte vaskuläre Kalzifizierung. Dazu ist auch die Substitution des bioaktiven 1,25(OH)-Vitamin D notwendig sowie die Kontrolle der enteralen Phosphataufnahme durch orale Phosphatbinder. Sollte durch diese Interventionen keine adäquate Kontrolle des sekundären Hyperparathyroidismus gelingen (Ziel ist das 2- bis 9-Fache des oberen Referenzwertes für Parathormon [meist 60 pg/ml]), besteht bei Patienten, die bereits an der Dialyse sind, auch die Möglichkeit einer Therapie mit einem Calcimimetikum (Cinacalcet). Alle Patienten im CKD-Stadium 4 weisen de facto eine höhergradige arterielle Hypertonie auf, die meist einer 3-fach antihypertensiven Therapie bedarf, ohne jedoch die Restnierenfunktion zu kompromittieren. In den Prä-ESRD-Ambulanzbesuchen wird anhand des klinischen Wohlbefindens sowie der Laborwerte von BUN, Kreatinin (eGFR), Kalium, Bicarbonat, Albumin und Cholesterin als Nutritionsmarker sowie C-reaktivem Protein (CRP) als Inflammationsmarker ein Start der NET festgelegt. Ein Ultraschall der Nieren zur Beschreibung der Größe und Morphologie ist obligat, auch im Hinblick auf die Planung bzw. Listung zur Nierentransplantation.
Indikationen für die Nierenersatztherapie (NET)
Obwohl der Begriff „Nierenersatztherapie“ suggeriert, dass die Dialyseverfahren alle Funktionen der Nieren (exkretorische und endokrine) maschinell ersetzen, können nur die kleinmolekularen Stoffe mit einem Molekulargewicht unter 10.000–20.000 Dalton (Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte, „Urämietoxine“?) sowie Flüssigkeit aus dem Blut entfernt und Bicarbonat zugeführt, nicht aber die endokrinen Funktionen ersetzt werden. Die komplexe Regulation des Knochenstoffwechsels, der Blutbildung, des Blutdrucks sowie der Glukoneogenese muss, so gut es geht, medikamentös unterstützt werden (siehe oben).
Absolute Indikationen für die NET können sowohl klinische Symptome der ESRD als auch laborbiochemische Parameter sein. Zu den klinischen Symptomen zählen das konservativ nicht mehr beherrschbare Lungenödem, der hämodynamisch wirksame urämische Perikarderguss, die urämische Enzephalopathie, ein intraktabler Juckreiz sowie die Katabolie und körperliche Schwäche. Laborchemisch ist ein trotz diuretischer Therapie und Azidoseausgleich chronisch deutlich erhöhtes Serumkalium von über 6 mmol/l eine absolute Dialyseindikation. Relative Indikationen sind ein BUN über 100 mg/dl und eine deutliche Hyperphosphatämie trotz oraler Phosphatbinder und Therapie des Hyperparathyroidismus. Wann nun genau der richtige Zeitpunkt der „Andialyse“ ist und welche Form der NET in Frage kommt, muss individuell mit dem Patienten schon frühzeitig besprochen werden, da rechtzeitig Vorkehrungen für die NET getroffen werden müssen (Zugang für die Hämodialyse oder Peritonealdialyse sowie etwaige Verfügbarkeit eines altruistischen Lebendnierenspenders). Bis vor einigen Jahren herrschte die Meinung vor, dass möglichst frühzeitig mit der Dialyse begonnen werden soll, um der Katabolie und Malnutrition besonders bei Patienten mit Diabetes vorzubeugen. In der bisher einzigen adäquaten Studie zu diesem Thema wurde aber dann im Jahr 2010 gezeigt, dass ein Beginn der chronischen Dialysebehandlung bei einer GFR um 8 ml/min am sinnvollsten erscheint. Dies bedeutet aber nicht, dass bei klarer Rationale individuell nicht auch deutlich früher angefangen werden kann.
Das Management der ESRD kann auf 4 unterschiedliche Arten erfolgen, die allerdings jederzeit bei Bedarf gewechselt werden können. Jedem Patienten sollten mehrmals alle Möglichkeiten erklärt und vorzugsweise auch vorgeführt werden. Nicht unwesentlich ist bei geriatrischen oder jüngeren multimorbiden Patienten die Besprechung der Möglichkeit auch einer konservativen Therapie des ESRD. Hämodialyse und Peritonealdialyse sind äquivalente Verfahren. Letztendlich bleibt die Entscheidung für eines der beiden Verfahren nach ausführlicher Beratung durch den Arzt und das Pflegepersonal dem Patienten selbst überlassen.

Konservative Nierenersatztherapie

Wichtig
Das konservative Management von Patienten mit ESRD und hoher Begleitmorbidität und dadurch bedingter kurzer Lebenserwartung zielt auf die symptomatische Verbesserung der Lebensqualität, nicht aber auf die Verlängerung der Lebensdauer ab. Beispiele sind Patienten mit einer weit fortgeschrittenen malignen Erkrankung oder terminaler Herzinsuffizienz.
Nach Initiierung einer extrakorporalen Nierenersatztherapie ist die Mortalität in den ersten Monaten deutlich höher als bei vergleichbaren, konservativ behandelten Menschen. Bedingt ist dies durch die notwendigen Vorbereitungen (Operationen), die dafür meist notwendigen stationären Aufnahmen, Infektionen und eine höhere Rate an kardiovaskulären Ereignissen. Selbst bei prinzipieller Festlegung auf ein konservatives Vorgehen können intermittierend manchmal einige Hämodialysebehandlungen über einen zentralvenösen Katheter notwendig sein, vor allem wenn Symptome wie die Dyspnoe konservativ nicht mehr ausreichend korrigiert werden können. Ebenso kann natürlich auf Patientenwunsch die chronische Dialysetherapie jederzeit beendet werden. Studien an geriatrischen Patienten mit ESRD zeigen, dass Patienten, die sich für das konservative Management ihrer ESRD entschieden haben, die letzten Lebensmonate hauptsächlich in ihrer gewohnten Umgebung verbringen und auch dort versterben, Dialysepatienten hingegen mehrere stationäre Aufnahmen im gleichen Zeitraum aufweisen und signifikant häufiger im Spital versterben.

Hämodialyse und Hämodiafiltration (als intermittierende Verfahren)

Vor etwa 50 Jahren wurden erstmals chronische Hämodialysen durchgeführt. Seither wurden sowohl technisch als auch medizinisch eine Vielzahl von Verbesserungen durchgeführt, sodass heute die chronische Hämodialyse als äußerst sicheres und effizientes Verfahren zur Behandlung der terminalen Niereninsuffizienz zur Verfügung steht.
Prinzipien der Hämodialyse und Hämofiltration: DiffusionundKonvektion
An der Kapillare wird das Blut je nach Verfahren durch zwei unterschiedliche physikalische Vorgänge von kleinmolekularen „Urämietoxinen“ gereinigt: der Diffusion (Hämodialyse) und der Konvektion (Hämofiltration).
Bei der Dialyse diffundieren an der semipermeablen Dialysatorkapillare entlang dem Konzentrationsgradienten kleinmolekulare Substanzen wie BUN, Kreatinin und Elektrolyte vom Blut ins Dialysat und umgekehrt Bicarbonat aus dem Dialysat ins Blut. Da das Patientenblut während einer Dialysesitzung mit etwa 150 l Dialysatwasser in Berührung kommt, sind die Anforderungen in Bezug auf Sterilität und Reinheit hoch. Ultrareines Dialysatwasser wird durch eine Umkehrosmose bereitgestellt.
Bei der Filtration erfolgt durch einen hydrostatischen Druckgradienten ein Flüssigkeitsentzug aus dem Blut, und kleinmolekulare Substanzen folgen im Sinne der Konvektion nach („solvent drag“). Je nach gewünschter Bilanz kann Flüssigkeit entfernt werden und durch Substituat ersetzt werden.
Eine Kombination beider Verfahren ist die Hämodiafiltration, die heute als Standardbehandlung bei allen Dialysepatienten verwendet werden sollte.
Da im Zuge dieser Behandlungen auch die wasserlöslichen Vitamine B1,B2, B3 (Nicotinamid), B5 (Pantothensäure), B6, B7 (Biotin), B9 (Folsäure) und C verloren gehen, müssen diese oral ersetzt werden.
Behandlungsablauf
Bei einer Dialysebehandlung wird den Patienten entweder über einen permanenten oder temporären zentralvenösen Katheter oder vorzugsweise über einen Dialyseshunt (eine periphere Vene, die chirurgisch mit einer Arterie kurzgeschlossen wurde) kontinuierlich Blut entnommen, danach über eine großflächige Kapillare (1,2–1,9 m2) geleitet, die von Dialysatflüssigkeit umspült wird, und schließlich wieder retourniert. Bei der Hämodiafiltration wird noch eine Substitutionsflüssigkeit zugesetzt. Eine extrakorporale Antikoagulation ist obligat. Der Blutfluss muss etwa im Bereich von 250–300 ml/min liegen, um eine effiziente Entgiftung des Körpers zu gewährleisten. Da die kleinmolekularen Substanzen wie BUN erst langsam entlang des Konzentrationsgradienten aus dem Gewebe und Interstitium ins Blut diffundieren, ist eine Dialysedauer von zumindest 4 h 3-mal pro Woche notwendig (Abb. 7 und 8).
Berechnung der „Entgiftung“
Die Nephrologie hat den großen Vorteil, dass die meisten Qualitäts-parameter der Therapie quantitativ erfasst werden können und damit keine Spekulationen über die Behandlungseffizienz wie bei anderen medizinischen Verfahren notwendig sind.
Als Maß für die effiziente Entgiftung hat sich der Term Kt/V etabliert. In dieser Formel ist (t) die Behandlungsdauer und (V) das Verteilungsvolumen des Harnstoffs im Körper (= Körperwasser), (K) die Harnstoff-Clearance des Dialysators (in der Regel etwa 200 ml/min). Das Produkt aus K und t ist jenes Volumen, das bei der Behandlung von Harnstoff gereinigt wird, z. B. in einer 4-stündigen Behandlung 200 ml/min×240 min = 48 l. Bezogen auf V, das Harnstoffverteilungsvolumen, ergibt sich der dimensionslose Quotient Kt/V. Wenn dieser Quotient 1 ist, bedeutet dies, dass ein Blutvolumen im Ausmaß des Verteilungsvolumens von BUN (= Körperwasser entsprechend 60 % der Körpergewichts) gereinigt wurde. Entsprechend internationaler Richtlinien sollte Kt/V über 1,2 liegen, um eine adäquate Entgiftung zu gewährleisten.
Als leichter verständliches und mathematisch korreliertes Maß der Dialyseeffizienz hat sich der Quotient aus BUN (Harnstoff im Blut) gemessen nach und vor der Behandlung etabliert (URR oder „urea removal rate“). Der mathematische Zusammenhang von Kt/V und URR ist:
$$ \frac{K\cdot t}{V}=- \ln \left(1-URR\right) $$
$$ -{e}^{-\frac{K\cdot t}{V}}+1=URR $$
Somit ist eine URR von 0,71 (oder 71 %) gleich einer Kt/V von 1,2
Für das Wohlbefinden des Patienten und eine Vermeidung von kardiovaskulären Komorbidäten ist die Kooperation des Patienten wesentlich. Besonders bei anurischen Patienten ist die intradialytische Flüssigkeitsrestriktion wesentlich, wenngleich oft auch schwer zu erreichen. Eine tolerable intradialytische Gewichtszunahme sollte unter 3 % des Körpergewichts sein, auch weil mehr als 500–800 ml Flüssigkeitsentzug pro Stunde an der Dialyse hämodynamisch schlecht toleriert wird. Obligat ist weiterhin eine medikamentöse Therapie mit Phosphatbindern und bioaktivem Vitamin D (Ausnahme bei Patienten mit adynamen Knochen).
Auf spezielle Aspekte der extrakorporalen Therapie wie das Shuntmonitoring, die Formen der Antikoagulation und die nächtliche Langzeit- oder Heimdialyse wird hier nicht eingegangen.

Peritonealdialyse

Obwohl mit der Peritonealdialyse (PD) schon vor über 90 Jahren experimentiert wurde, dauerte es dann doch bis ins letzte Drittel des vorigen Jahrhunderts, um dieses Therapieverfahren als adäquate Alternative zur Hämodialyse zu implementieren.
Wichtig
Hämodialyse und Peritonealdialyse sind bezüglich der Effektivität vergleichbare Verfahren. Dennoch ist das Verhältnis von Hämodialyse zu Peritonealdialyse in etwa 10:1.
Prinzip der Peritonealdialyse
Über einen flexiblen Plastikkatheter im Peritoneum wird hyperosmolare Flüssigkeit (Glukoselösung) in die Bauchhöhle eingebracht und verweilt dort für einige Zeit. Die Peritonealmembran fungiert als Diffusionsbarriere und Filtrationsfilter, kleinmolekulare Substanzen diffundieren vom Blut in das flüssigkeitsgefüllte Peritoneum. Je nach Transportcharakteristik des Peritoneums erfolgt eine Equilibration und das harnstoffbeladene Dialysat wird wieder herausgeleitet (entleert) (Abb. 9).
Es gibt zwei Varianten der Peritonealdialyse, die CAPD und die APD. Bei der CAPD („continuous ambulatory peritoneal dialysis“) werden etwa 2–2,5 l des Dialysates über den Tenckhoff-Katheter in die Bauchhöhle eingebracht, verweilen dort für etwa 4 h, werden dann wieder entleert und der nächste Einlauf beginnt. Üblich sind 4 Beutelwechsel pro Tag.
Die APD („automated peritoneal dialysis“) wird meist nachts durchgeführt, da mittels einer Maschine, dem Cycler, das Dialysat eingefüllt wird und je nach Einstellung (Tidalvolumen) etwa 6–10 Zyklen des Dialysatwechsels innerhalb von 10–12 h erfolgen. In dieser Zeit ist man natürlich nicht mobil.
Qualität der Behandlung
Die Qualität der Entgiftung wird in Analogie zur Hämodialyse über die Harnstoffentfernung am Parameter Kt/V gemessen. Da es sich aber im Gegensatz zur Hämodialyse um ein kontinuierliches Verfahren handelt, kann nicht die Kt/V pro Sitzung sondern pro Zeiteinheit, konventionsgemäß pro Woche angegeben werden. Die wöchentliche Kt/V sollte über 1,7 liegen. Dies zeigt auch, dass die Entfernung des Harnstoffs an der PD nicht so effizient erfolgt wie an der Hämodialyse. Weiterhin ist zu beachten, dass entsprechend der Transportcharakteristika des Peritoneums („Low-“, „Intermediate-“, „High-Transporter“), die sich auch im Laufe der Zeit ändern kann, das Verfahren entsprechend adaptiert werden muss. Diese Charakteristika werden im „peritoneal equilibration test“ (PET) bestimmt. Bei High-Transportern ist rasch ein Equilibrium von Blut und Dialysat erreicht und daher muss die Verweilzeit des Dialysates kürzer sein (Umstellung auf APD) als bei Low-Transportern. Natürlich sind beide Verfahren kombinierbar, Patienten können tagsüber Beutelwechsel im Sinne der CAPD und nachts APD am Cycler machen. Zur höheren Utrafiltration wird bei CAPD-Patienten die letzte Abendfüllung mit einem nichtresorbierbaren Icodextrin gemacht, welches dann die ganze Nacht in der Bauchhöhle verweilt und morgens entleert wird.
Voraussetzungen
Spezielle Voraussetzungen für die PD sind nicht nötig und jedem Patienten sollten alle Verfahren erklärt werden. Die individuell beste Lösung ist dann zu bevorzugen, wobei dies nicht nur medizinische, sondern vor allem auch soziale und infrastrukturelle Aspekte betrifft. Die absoluten und relativen Kontraindikationen der Peritonealdialyse zeigt Tab. 8.
Tab. 8
Absolute und relative Kontraindikationen der Peritonealdialyse
Relative Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen
- Blindheit/Sehschwäche
- Massive intraabdominale Verwachsungen
- Fehlende Restnierenfunktion
- Stomaträger
- Hohes Körpergewicht
 
- Incompliance (inkonsequente PD)
 
 
- Entzündliche Darmerkrankung (IBD)
 
 
- Rezidivierende Hernien
 
Praxistipp
Bei der PD müssen einige Bedingungen den Wohnraum betreffend erfüllt sein: So ist es notwendig, ausreichend Stauraum für die Dialysatbeutel und eventuell den Cycler zur Verfügung zu haben. Weiterhin sollte der Beutelwechsel in einem geschlossenen Raum ohne andere Personen und mit Mundschutz und desinfizierten Händen durchgeführt werden.
Vor allem in kleinen Mehrpersonenwohnungen sind diese Voraussetzungen oft nicht gegeben. Wenn der Patient kognitiv oder manuell nicht in der Lage ist, die Beutel unter sterilen Bedingungen mit dem PD-Katheterzu konnektieren, kann auch ein geschulter Angehöriger oder eine andere Person im selben Haushalt diese Tätigkeit übernehmen.
Komplikationen
Die wichtigste Komplikation ist die Peritonitis, die leicht anhand der Klinik, des trüben Dialysatauslaufs und der hohen Leukozytenzahl im Dialysat diagnostiziert werden kann. Die mikrobiologische Aufarbeitung des infizierten Dialysates vor dem Start der antibiotischen Therapie ist obligat. Fast alle Peritonitiden können gut antibiotisch behandelt werden und die PD als NET muss nicht beendet werden. Eine Empfehlung zum antibiotischen Regime ist in den Richtlinien der International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) von 2012 beschrieben. Zur Abdeckung des grampositiven Spektrums werden entweder Erstgenerationscephalosporine oder Vancomycin (bei MRSA) und zur Abdeckung des gramnegativen Bereichs Drittgenerationscephalosporine oder Aminoglykoside (nur kurz und mit Spiegelbestimmung!) verwendet.
Akzeptabel ist in etwa eine Peritonitisepisode pro 1½ Jahre. Wenn Peritonitiden häufiger auftreten, muss eine penible Ursachenerforschung und -behebung erfolgen. In seltenen Fällen kann es auch notwendig sein, den Tenckhoff-Katheter zu wechseln oder die PD überhaupt zu beenden und auf eine Hämodialysebehandlung zu wechseln.

Nierentransplantation

Auf die chirurgischen Aspekte der Nierentransplantation wird in Kap. Nierengefäße, Transplantation: Chirurgische Aspekte eingegangen.
Die Nierentransplantation ist für die meisten Patienten mit ESRD zweifellos die beste Form der Nierenersatztherapie, da sie die Lebensqualität wiederherstellt, die hohe kardiovaskuläre Mortalität senkt und gleichzeitig kosteneffizient ist. Es profitieren jedoch nicht alle Patienten von einer Nierentransplantation, da es z. B. bei geriatrischen Patienten im Median fast ein Jahr dauert, bis sich ein Überlebensvorteil gegenüber der Hämodialyse einstellt. Entsprechend den Richtlinien soll aber jeder Patient hinsichtlich der Eignung für eine mögliche Transplantation unvoreingenommen untersucht werden, und im Laufe der Transplantationsgeschichte (vom experimentellen Verfahren zur klinischen Routinetherapie) hat sich die Akzeptanz von Patienten mit mehrfachen Risikofaktoren deutlich erhöht.
Spenderaufkommen
Trotz der kontinuierlichen Bestrebungen, das Aufkommen von Spenderorganen von Verstorbenen zu erhöhen („deceased donor“), bleibt die Rate (Inzidenz) an Transplantationen mit etwa 50 PMP in Österreich relativ konstant. Die unterschiedliche Legislative in den einzelnen europäischen Staaten ist als Ursache für die national stark unterschiedliche Rate an Postmortem-Organspenden zu nennen. Eine langsame, aber kontinuierliche Zunahme von Lebendspendern ist in den meisten europäischen Staaten zu sehen, das Niveau der skandinavischen Länder mit einem 80%igen Anteil an Lebendnierenspenden wird aber nicht erreicht werden können.
Lebendspende
Die Lebendspende hat den großen Vorteil, dass sie meist präemptiv erfolgen kann (soll) und so die Dialysetherapie mit all ihren Komorbiditäten vermieden werden kann. Der wesentlichste Faktor ist allerdings die gute Organqualität, die zu einer deutlich längeren Transplantatfunktionszeit führt, als dies bei Leichennieren erzielt werden kann.
Wichtig
Etwa 50 % aller Patienten nach einer Lebendspendernierentransplantation haben nach 15 Jahren noch eine adäquate Transplantatfunktion.
Erweiterung des Spenderpools
Früher noch unbekannte Risikofaktoren und später undenkbare Konstellationen bei Nierentransplantationen sind inzwischen in fast allen Zentren Standard geworden. Konkret ist in der letzten Dekade die Wichtigkeit der humoralen Komponente der Alloimmunantwort bestätigt worden und durch die neuen „Solid-phase-Technologien“ wie Luminex ist die Identifikation von singulären spenderspezifischen Human-leucocyte-antigen(HLA)-Antikörpern (DSA oder „donor-specific antibodies“) möglich. Durch entsprechende Vorbehandlung und Nachsorge (DSA und morphologisches Monitoring von Managementbiopsien) ist inzwischen auch die Transplantation bei sensibilisierten Empfängern möglich. In Analogie ist mit der Blutgruppe AB0 inkompatible Transplantation inzwischen mit einer wenig invasiven Vorbehandlung (Immunadsorption und Rituximab) möglich. Wenn vor allem bei HLA-inkompatiblen Lebendspenderkonstellationen keine Desensibilisierung erreicht werden kann, besteht noch die Teilnahme an großen Organtausch-Netzwerken („paired or sequential exchange programs“, z. B. durch UNOS – United Network of Organ Sharing, das in den USA die Organallokation und Verteilung administriert).
Verlauf einer Nierentransplantation
Bei einer Leichenspende wird die Niere nach Entnahme und Spülung mit kalter Perfusionslösung auf Eis in einem Plastiksack oder in etwa 10 % der Fälle in einer gekühlten Perfusions-/Präservationsmaschine zum Empfänger transportiert. Noch aus Zeiten, als keine potenten immunsuppressiven Medikamente für die Transplantation verfügbar waren, stammen die derzeitigen Allokationsalgorithmen, bei der für alle 3 HLA-Loci (A, B und DR) gematcht wird. Dies geht zumeist auf Kosten einer längeren kalten Ischämiezeit (langer Transport). Mit den heute verfügbaren Immunsuppressionsregimen ist grundsätzlich nur noch ein HLA-DR-Match ausreichend, und der Match für Klasse-1-Antigene nur zur Verhinderung einer Sensibilisierung von jungen Patienten sinnvoll, die im Laufe ihres Lebens noch eine weitere Transplantation benötigen werden.
Nach einer kalten Ischämiezeit von unter 20 h wird die Niere im Empfänger an die Beckengefäße anastomosiert. Je nach Organqualität, Vorschädigung und Dauer der warmen Ischämiezeit entwickeln etwa 30 % der Empfänger ein postischämisches akutes Transplantatversagen und bedürfen noch für 1–3 Wochen einer intermittierenden Hämodialyse. Obwohl das postischämische Transplantatversagen fast immer reversibel ist, zählt es zu den größten Risikofaktoren für ein verkürztes Transplantatüberleben.
Abstoßung
Die Rate an morphologisch dokumentierten Alloimmunreaktionen (im klinischen Alltag als Abstoßung bezeichnet) ist in den letzten Jahren auf einen einstelligen Bereich gesunken. Abstoßung klingt destruierend und führt oft zu unbegründeten Sorgen bei den Patienten. Die frühen akuten Transplantatabstoßungen sind leicht zu diagnostizieren und unter Therapie kann die initiale Transplantatfunktion fast immer wiederhergestellt werden. Dementsprechend ist die akute Abstoßung kein Risikofaktor für das Transplantatüberleben. Auf eine differenzierte Diagnostik von zellulärer und humoraler Alloimmunreaktionen kann hier nicht eingegangen werden.
Immunsuppressive Therapie
Heutzutage steht dem Transplantationsmediziner glücklicherweise ein ganzes Armamentarium an effizienten Methoden und Medikamenten zur Verfügung. Früher wurde, auch in Ermangelung an Alternativen, die Immunsuppression nach Transplantation nie geändert. Seither hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden und heutzutage soll eine individualisierte und zeitlich adaptierte Immunsuppression erfolgen, sowohl was die Auswahl der Medikamente als auch die Dosierung in Abhängigkeit von der Zeit nach Transplantation und der Transplantatfunktion betrifft. Als Standardtherapie ist derzeit eine Dreierkombination mit Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil und Steroiden eta-bliert. Daneben stehen aber exzellente Medikamente wie mTOR-Inhibitoren oder Kostimulationsblocker (Belatacept) mit guten Studiendaten zur Verfügung, um die Therapie zu individualisieren. Eine Steroidreduktion nach einigen Monaten ist bei selektierten Patienten aufgrund der damit assoziierten Komorbiditäten wie dem Post-transplant-Diabetes oder der Osteoporose zu überlegen.
Nachdem die erste Nierentransplantation an haploidenten Zwillingen 1954 an der Harvard Medical School erfolgreich durchgeführt worden war, stellt die Organtransplantation unbestrittenermaßen die medizinische Erfolgsgeschichte des 20. Jahrhunderts dar. Die einzigartige wissenschaftliche Kooperation von Immunologen, Nephrologen, Chirurgen, Urologen, Blutgruppenserologen und vielen anderen zur Erreichung dieses hehren Zieles beweist, dass eine gemeinsame große Idee einen „Spirit“ und Teamgeist generieren kann, der vieles unmöglich und unerreichbar Scheinende überwinden kann. Eine Vision als Motivation!

Zusammenfassung

  • Einteilung des akuten Nierenversagens nach Lokalisation der Noxe in prä-, intra- und postrenal.
  • Ambulant erworbenes prärenales Nierenversagen meist mit Exsikkose in Verbindung mit Diuretika assoziiert.
  • Akute Nierenschädigung ist vor allem auf der Intensivstation ein ernstes Problem, assoziiert mit einer stark erhöhten Mortalität.
  • Im Gegensatz zum prä- und postrenalen ist das intrinsische Nierenversagen (vor allem auf der Intensivstation) oft multifaktoriell und daher ebenso zu behandeln.
  • Bei älteren, meist multimorbiden Patienten ist Polypharmazie oft Ursache einer akuten Nierenschädigung.
  • CNI: hoch prävalente Erkrankung, etwa 10 % der Bevölkerung mit GFR <60 ml/min.
  • Mehrzahl dieser Menschen ist asymptomatisch, eingeschränkte GFR meist Zufallsbefund.
  • Unbehandelt verlieren diese Patienten im Median 5–10 % Nierenfunktion pro Jahr.
  • Symptome wie Müdigkeit, Juckreiz, Atemnot oder Ödeme treten je nach Progressionsgeschwindigkeit ab etwa 15–20 % Restnierenfunktion auf.
  • Primäre Nierenerkrankungen selten, meist ist die Niere durch Systemerkrankung mitbetroffen. Mehr als die Hälfte aller Patienten mit terminalem, chronischem Nierenversagen leiden an Diabetes mellitus.
  • Nur etwa 1 % dieser prävalenten Patienten mit CNI entwickelt terminale Niereninsuffizienz, diese ist allerdings mit einer hohen Mortalität assoziiert.
  • Hämodialyse und Peritonealdialyse sind qualitativ äquivalente Verfahren, die individuell angepasst werden.
  • Nierentransplantation ist Therapie der Wahl bei ESRD.
  • Nierenersatztherapie rettet Leben.
  • Inzwischen nur noch wenige absolute Kontraindikationen zur Nierentransplantation.
  • Durch wissenschaftliche Forschung und klinische Expertise inzwischen Routineeingriff, mit einem Transplantatüberleben nach 5 Jahren von über 80 %.
Literatur
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