Die Urologie
Autoren
M. Beheshti, S. Haim und W. Langsteger

Nuklearmedizin der Prostata und des äußeren Genitale

In der Diagnostik des Prostatakarzinoms stehen mehrere PET-CT-Tracer zur Verfügung. 18 F-FDG , der am häufigsten eingesetzte Tracer in der Onkologie, hat aufgrund des meist hohen Differenzierungsgrades der Prostatakarzinomzellen, deren langsamen Wachstum und der damit verbundenen geringen Glukoseutilisation einen geringen Stellenwert. Tracer auf Basis von Cholin, entweder 11C oder 18 F markiert, haben in der Primärdiagnostik eine hohe Sensitivität (Tumordetektion, Lymphknotenstaging und Fernmetastasierung). Auch in der Nachsorge, bei Verdacht auf Rezidiv oder zur Evaluierung des Therapieansprechens sind die Ergebnisse hervorragend. 68Ga-PSMA zeigt vielversprechende Ergebnisse in der Bildgebung und bietet möglicherweise auch einen theranostischen Ansatz als Targeted Therapie. In der Beurteilung des Hodenkarzinoms hat die 18 F-FDG-PET-CT in der Therapiekontrolle, und hier vor allem bei Seminomen, eine hohe Spezifität bei morphologischen Residuen nach Chemotherapie und bei der Differenzierung zwischen nekrotischem Gewebe und vitalen Tumorzellen. In der Rezidivdiagnostik ermöglicht die PET-CT-Untersuchung die Identifizierung der tumorinfiltrierten und CT-morphologisch vielleicht noch unauffälligen Lymphknoten.

Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom ist mit 20 % aller Krebsneuerkrankungen eine der häufigsten bösartigen Tumoren des Mannes und mit einer signifikanten Morbidität und Mortalität verbunden. 10 % aller Krebstodesfälle bei Männern sind auf das Prostatakarzinom zurückzuführen. Das Prostatakarzinom liegt damit nach Krebserkrankungen von Lunge und Darm an 3. Stelle (Bundes et al. 2007).
Der stärkste Risikofaktor für das Prostatakarzinom ist das Alter, mehr als 80 % aller Neudiagnosen werden nach dem 65. Lebensjahr gestellt. Weitere Risikofaktoren sind eine positive Familienanamnese und die ethnische Zugehörigkeit, die das Risiko bis auf das 5- bzw. 2-Fache erhöhen können (Ries et al. 1973; O'Grady et al. 2014; Hemminki et al. 2005).
Aufgrund des Prostataspezifischen-Antigen(PSA)-Screenings hat die Inzidenz des Prostatakarzinoms in Europa in den letzten Jahren deutlich zugenommen.
Obwohl sich die Inzidenz nahezu verdreifacht hat, stieg die Mortalität lediglich um den Faktor 1,25, was auf eine zunehmende Früherkennung schließen lässt. Dies geht auch aus der histologischen Stadieneinteilung deutlich hervor (60,9 % lokal begrenzt) (STATcube-Statistische Datenbank von Statistik Austria 2011).
Die Früherkennung des Prostatakarzinoms ist trotz des verfügbaren Tumormarkers PSA schwierig. Es werden zwar ca. 75 % aller asymptomatischen Prostatakarzinome mittels PSA-Screening entdeckt, das PSA-Screening ist jedoch auch mit einer hohen Rate von falsch-positiven Befunden (z. B. benigne Prostatahyperplasie, Prostatitis, nach Eingriffen am unteren Harntrakt oder Leberfunktionsstörungen) verbunden (Fornara et al. 2004).
Ziel des Früherkennungsprogramms ist die Detektion im organbegrenzten Stadium, da hier eine optimale Heilungschance vorliegt. Bei Patienten mit einem initialen PSA-Wert unter 4 ng/ml findet sich in 90 % ein organbegrenztes Tumorstadium. Bei Patienten mit einem PSA-Wert über 10 ng/ml sind nur noch 50 % der Karzinome auf die Prostata begrenzt (Online & www.leitlinien.at, S3 Leitlinie der Deutschen Urologen: PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik 2004).
Durch die jährliche digital-rektale Untersuchung (DRU) werden nur 2–5 % der Prostatakarzinome diagnostiziert. Die durch Tastuntersuchung diagnostizierten Tumoren sind in bis zu 50 % der Fälle aufgrund der Ausdehnung nicht mehr heilbar (Ito et al. 2001), weshalb die DRU keine geeignete Früherkennungsuntersuchung ist (AWMF Online. Prostatakarzinom: Früherkennung 2014).
Bei suspekter DRU oder suspekten PSA-Werten >4 ng/ml sollte bei Männern im Alter von 50–75 Jahren mit einer biologischen Lebenserwartung >10 Jahren eine transrektale Stanzbiopsie erfolgen. Bei histologisch gesichertem Karzinom ist ein exaktes Staging für die weitere Therapieplanung von großer Bedeutung.
Die Computertomographie (CT) ist die häufigste bildgebende Modalität zum Lymphknoten(N)- und Metastasen(M)-Staging des Prostatakarzinoms.
Die Beurteilung des lokalen Tumorstadiums mittels Magnetresonanztomographie (MRT) wird in den Guidelines der European Association of Urology (EAU) als Option genannt (Heidenreich et al. 2008). Die Spezifität dieser Untersuchung ist hoch, bei jedoch nur mäßiger Sensitivität (Hersh et al. 2004). Eine MRT-Untersuchung der Prostata sollte nur durchgeführt werden, wenn aus den klinischen Parametern zu schließen ist, dass ein organüberschreitendes Wachstum gegeben ist und sich daraus eine therapeutische Konsequenz ergibt.
Die Limitationen von CT zur Beurteilung des T-Stadiums initial sowie bei Verdacht auf ein Rezidiv sind bekannt (Breul et al. 1999; Weingaertner und Riedmiller 1998).
Für die Detektion von Lymphknotenmetastasen liegt jedoch die Sensitivität der CT und der MRT zwischen 30 und 80 % (Oyen et al. 1994; Hricak et al. 2007).
Der zweithäufigste Metastasierungsort ist das Skelettsystem. Die ossären Metastasen sind zum Großteil in 80 % der Fälle osteoplastisch, in 15 % osteolytisch und in 5 % gemischt und vor allem in der Wirbelsäule und im Becken lokalisiert. Die Skelettszintigraphie ist eine sehr sensitive Methode zum Nachweis von Knochenmetastasen. Die diagnostische Genauigkeit konnte durch die Auswertung mit Hilfe der sog. single photon emission computed tomography/computed tomography (SPECT-CT) deutlich verbessert werden. Diese Technik erlaubt es, zusätzlich zu den bekannten Übersichtsaufnahmen des ganzen Körpers, gezielte szintigraphische und CT-Schichtbilder in allen Raumebenen zu erheben. SPECT-CT reduziert die falsch-positiven Befunde, da Mehrspeicherungen aufgrund degenerativer Veränderungen exakt lokalisiert werden können (Savelli et al. 2001).
Die Detektionsrate für ossäre Metastasen mittels Skelettszintigraphie ist abhängig vom PSA-Wert. Die bisherigen Studien zeigten, dass bei einem PSA-Wert von 0–4 ng/ml keine ossären Filiae, bei einem PSA-Wert zwischen 4–15 ng/ml in 0,8 % der Fälle und bei einem PSA-Wert zwischen 15–20 ng/ml in 2,6 % der Fälle szintigraphisch eine ossäre Metastasierung nachgewiesen werden konnte. Daraus ergab sich die Empfehlung bei einem PSA-Wert <10 ng/ml initial auf ein Skelettszintigramm zu verzichten (Altwein JE. Prostatakarzinom. In: Rübben H. Uro-Onkologie, 3. Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New York 2001).

PET-CT

Die Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit einer Computertomographie (CT) hat in den letzten Jahren erhebliche gerätetechnische und radiopharmakologische Weiterentwickelungen erfahren. Im Folgenden werden Grundlagen der molekularen Bildgebung des Prostatakarzinoms und des Keimzelltumors mit PET-CT bezüglich Radiopharmakologie und aktueller klinischer Aussagekraft zusammengefasst.

18F-FDG

Primärtumorstaging, Lymphknotenstaging und Fernmetastasierung, biochemisches Rezidiv

Die 18F-FDG(18F-Fluordesoxyglukose)-PET-CT hat in der Diagnostik des differenzierten Prostatakarzinoms sowohl im Staging als auch in der Rezidivdiagnostik aufgrund der sehr eingeschränkten Sensitivität einen niedrigen Stellenwert. Dies ist durch das langsame Wachstum bei hohem Differenzierungsgrad und dem damit verbundenen relativ niedrigen Glukosebedarf zu erklären (Schoder et al. 2005; Picchio et al. 2003). In aggressiven, nicht androgensensitiven Prostatakarzinomen und bei hohem Gleason-Score konnte im Rahmen von Studien eine höhere FDG Aufnahme gezeigt werden (Liu et al. 2001).
Eine weitere Limitation stellt die physiologische Ausscheidung von FDG über den Harntrakt dar, wodurch eine Abgrenzung des Primärtumors und die Detektion von Lymphkotenmetastasen durch Überlagerungen und Maskierungen durch aktiven, FDG-angereicherten Harn deutlich erschwert wird.
In einer Studie wurde die Wertigkeit der 18 F-FDG-PET-CT bei 50 Prostatakarzinompatienten untersucht. Sensitivität und Spezifität der 18 F-FDG-PET-CT zur Detektion der malignen Läsionen lagen bei 51,9 % bzw. 75,7 % für die gesamte Prostata, 73 % bzw. 64 % für die peripheren Zone und 22,7 % bzw. 85,9 % für die zentrale Zone. Die Autoren konkludierten, dass das 18 F-FDG-PET-CT zur Erkennung des Prostatakarzinoms in der peripheren Zone bei Hochrisikopatienten nützlich sein könnte (Minamimoto et al. 2011).
18 F-FDG-PET-CT zeigte dennoch eine geringe Sensitivität von nur 37 % in der Diagnostik vom Prostatakarzinom, berichtet dieselbe Studiengruppe in einem Review zu einer 4-Jahresstudie (Minamimoto et al. 2013).
Im Rahmen der Rezidivdiagnostik wurde die Effizienz der 18 F-FDG-PET-CT-Untersuchung bei Patienten mit PSA-Anstieg, fehlendem Rezidivhinweis in der CT und unauffälligem Knochenszintigramm geprüft. Es konnte eine Korrelation der Wahrscheinlichkeit der Rezidivdetektion mittels 18 F-FDG-PET-CT abhängig vom PSA-Anstieg gefunden werden. Ein PSA-Wert von >2,4 ng/ml und ein PSA-Anstieg von 1,3 ng/ml/Jahr zeigten dabei das beste Verhältnis zwischen Sensitivität (80 %, 71 %) und Spezifität (73 %, 77 %) (Schoder et al. 2005).
In einer rezenten prospektiven Studie wurde die Aussagekraft der 18 F-FDG-PET-CT in der Detektion der okkulten Metastasen bei 37 Männern mit PSA-Rezidiv und negativer Standardbildgebung mit 18 F-NaF(18 F-Natriumfluorid)-PET-CT verglichen (Jadvar et al. 2012). Ein Patient war ausschließlich in der Diagnostik mit 18 F-FDG-PET-CT positiv, 8 Patienten in der Diagnostik mit 18 F-NaF-PET-CT und nur 2 Patienten hatten ein positives Ergebnis in beiden Untersuchungsmodalitäten. Die Detektionsrate bei biochemisch gesichertem Rezidiv lag damit für 18 F-FDG-PET-CT mit nur 3 von 37 Prostatakarzinompatienten bei 8,1 % mit biochemischem Rezidiv.
Der Nachweis von Knochenmetastasen gelingt im Knochenszintigramm mit einer höheren Sensitivität als mit 18 F-FDG-PET-CT. Dies ist wahrscheinlich durch den überwiegend sklerotischen Charakter der Metastasen beim Prostatakarzinom erklärbar. Knochenmarkmetastasen konnten hingegen mittels 18 F-FDG-PET-CT mit einer vergleichsweise höheren Sensitivität von 65 % und positiv prädiktivem Wert (PPV) von 98 % detektiert werden (Kao et al. 2000).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass 18 F-FDG-PET-CT im präoperativen Staging für selektierte Prostatakarzinompatienten mit niedrigem Differenzierungsgrad sinnvoll sein kann. 18 F-FDG-PET-CT zeigt eine eingeschränkte Sensitivität bei hochdifferenzierten, organbeschränkten Prostatakarzinomen.

18F-Cholin und 11C-Cholin

Cholin ist ein wichtiger Bestandteil der Zellmembranphospholipide. Die Aufnahme in die Zelle erfolgt über einen Cholintransporter. Anschließend wird Cholin mittels Cholinkinase zu Phospatidylcholin phosphoryliert. Die Prostatakarzinomzelle zeichnen sich durch einen gesteigerten Cholin-Uptake und eine gesteigerte Cholin-Kinaseaktivität aus (Ramirez de Molina et al. 2000).
11C- oder 18 F-markierte Cholinderivate zeigen vielversprechende Ergebnisse in der metabolischen Bildgebung der Prostatakarzinome, sowohl im Staging als auch bei der Rezidivdiagnostik.
11C-Cholin ist aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit von 20 min auf ein in unmittelbarer Nähe befindliches Zyklotron angewiesen. 18 F-Cholin hingegen weist mit einer Halbwertszeit von 110 min ein deutlich besseres Handling in der Routine auf. Die Cholin-Blutclearance ist sehr schnell, was eine frühe Bildgebung bereits wenige Minuten nach der Applikation ermöglicht. Diesen Umstand macht man sich bei den dynamischen Aufnahmen zunutze, wo eine Cholin-Aufnahme in die Tumorzellen zu einem sehr frühen Zeitpunkt (3–5 min nach Injektion) dargestellt werden. Damit wird eine Überlagerung mit den physiologischen Ausscheidungswegen über den Harntrakt vermieden. Ein physiologischer Uptake von F18- bzw. 11C-Cholin findet sich in den Speicheldrüsen, Leber, Milz und Bauchspeicheldrüse, Nieren und Nebennieren sowie in den ableitenden Harnwegen, der Uptake im Darm ist variabel. Im Vergleich dazu ist der Uptake von 11C in Niere und ableitenden Harnwegen deutlich geringer (Schmid et al. 2005).

Primärtumorstaging

Ein exaktes präoperatives Staging ist für eine möglichst individualisierte Therapieplanung von großer Bedeutung. Vielversprechende Ergebnisse im Staging zeigen sich bei High-risk-Prostatakarzinompatienten (Gleason ≥8 und/oder PSA >20 ng/ml), wobei das T-Staging möglicherweise aufgrund von Mehrspeicherungen bei entzündlichen oder hyperplastischen Veränderungen Limitationen aufweist (Abb. 1).
In unterschiedlichen Studien konnte eine Sensitivität von 87 % und eine Spezifität von 62 % bzw. eine Sensitivität von 55 % und Spezifität von 86 % gezeigt werden (Scher et al. 2007; Testa et al. 2007).
Der SUVmax-Wert (standardized uptake value) stieg normalerweise bei malignen Befunden im Verlauf der Untersuchung von den dynamischen bis zu den späten Aufnahmen an, während er bei gutartigen Läsionen signifikant abnahm.

Lymphknotenstaging und Fernmetastasierung

De Jong et al. konnten zeigen, dass in der 11C-Cholin-PET-CT tumorbefallene pelvine Lymphknoten ab 5 mm einen mittleren SUV-Wert von 4,7 (Ries et al. 1973; Hemminki et al. 2005; STATcube-Statistische Datenbank von Statistik Austria 2011; Fornara et al. 2004; Online & www.leitlinien.at, S3 Leitlinie der Deutschen Urologen: PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik 2004; Ito et al. 2001; AWMF Online. Prostatakarzinom: Früherkennung 2014; STATcube-Statistische Datenbank von Statistik Austria 2011) aufweisen (de Jong et al. 2002). Falsch-positive Lymphknoten finden sich in entzündlich veränderten Lymphknoten. In einer Arbeit von Beheshti et al. konnten in einer Gruppe von Intermediate- und High-risk-Patienten mit organbegrenztem Tumor mit 18 F-Cholin-PET-CT die pelvinen Lymphknoten mit einer Sensitivität von 45 %, Spezifität von 96 %, PPV (positiv prädikter Wert) von 82 % und NPV (negativ prädikter Wert) von 83 % für alle Lymphknoten nachgewiesen werden. Bei Lymphknoten >5 mm erhöhte sich die Sensitivität auf 66 % (Abb. 2, 3) (Beheshti et al. 2010).
Die Wertigkeit der 18 F-Cholin-PET-CT in die Beurteilung der Knochenmetastasen wurde in einer Studie mit 38 Patienten mit Prostatakarzinom mit 18 F-NaF-PET-CT verglichen (Beheshti EJNMMI 2008). Die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit der PET-CT in der Beurteilung der Knochenmetastasen beim Prostatakarzinom lag bei 81 %, 93 % und 86 % für 18 F-NaF und bei 74 % (p =0,12), 99 % (p =0,01) und 85 % für 18 F-Cholin.
Im Hinblick auf die Fernmetastasierung scheint die 18 F-Cholin-PET-CT eine vielversprechende Detektionsrate bei Knochenmarkmetastasen aufzuweisen (Beheshti et al. 2009). 18 F-NaF-PET-CT zeigte eine höhere Sensitivität im Vergleich zur 18 F-Cholin-PET-CT, aber der Unterschied war statistisch nicht signifikant (Abb. 4).

Biochemisches Rezidiv

Die Wahrscheinlichkeit in der metabolischen Bildgebung ein Korrelat bei einem biochemischen Rezidiv zu finden, steigt einerseits mit dem PSA-Wert und andererseits mit der PSA-Verdopplungszeit. Bei einer PSA-Verdopplungszeit von unter 10 Monaten und einem PSA-Wert von ≥4 ng/ml liegt die Sensitivität der 18 F-Cholin-PET-CT bei über 90 % (Beheshti et al. 2013).
Krause et al. konnten in einer Studie mit 63 Patienten mit biochemischen Rezidiv zeigen, dass für PSA-Werte <1 ng/ml die Detektionsrate der 18 F-Cholin-PET-CT bei 36 % liegt und die Sensitivität mit steigendem PSA-Wert deutlich zunimmt, bei PSA-Werten ≥3 ng/ml auf 73 % (Krause et al. 2008).
In einem Vergleich konnte die deutliche Überlegenheit der 11C-Cholin-PET-CT gegenüber der 18 F-FDG-PET-CT in der Suche nach dem Rezidiv gezeigt werden. Von 100 untersuchten Patienten mit einem biochemischen Rezidiv und einem mittleren PSA-Wert von 6,57 ng/ml zeigten 47 % der Patienten einen pathologischen Update in der 11C-Cholin-PET-CT, in der 18 F-FDG-PET-CT hingegen nur 27 % der Patienten. Im klinischen Follow-up war bei 80 % der Patienten mit einem negativen Befund in der 18 F-Cholin-PET-CT der PSA-Wert stabil (Picchio et al. 2003).
In einer prospektiren Untersuchung unserer Gruppe von 250 Prostatakarzinompatienten mit biochemischem Rezidiv konnte eine deutliche Korrelation zwischen einer Positivität in der 18 F-Cholin-PET-CT und einer antiandrogenen Therapie (ADT) gezeigt werden. Patienten mit biochemischem Rezidiv unter laufender ADT zeigten eine signifikant höhere Sensitivität in der 18 F-Cholin-PET-CT (85 % CI [Konfidenzintervall]: 80–91) im Vergleich zu Patienten ohne ADT (59,5 %, CI: 50–69) (Beheshti et al. 2013). Die 18 F-Cholin-PET-CT zeigte eine Sensitivität von 77,5 %, 80,7 %, 85,2 % und 92,8 % für den Trigger PSA-Wert von 0,5, 1,0, 2,0 und 4,0 ng/ml. Trigger PSA-Wert und die laufende ADT wurden als signifikante prädiktive Faktoren für eine positive 18 F-Cholin-PET-CT herausgearbeitet (Abb. 5).

11C-Acetat

Primärtumorstaging, Lymphknotenstaging und Fernmetastasierung, biochemisches Rezidiv

11C-Acetat wurde für die Myokarduntersuchung als oxidativer Marker eingeführt. Es konnte aber auch ein hoher Uptake in Tumorzellen nachgewiesen werden, der an die erhöhte Lipidsynthese dieser Zellen gekoppelt zu sein scheint, die wiederum durch das beschleunigte Wachstum von Zellmembranen im Rahmen des Tumorwachstums erklärbar ist (Yoshimoto et al. 2001).
Durch die gesteigerte Fettsäuresynthese, die auch beim Prostatakarzinom nachgewiesen werden konnte, kommt es in Prostatakarzinomzellen zu einem gesteigerten Uptake. Physiologische Anreicherung findet sich im Pankreas, in der Leber und im Darm. Da die Konzentration im Harn nur gering ist, kommt es kaum zu Beeinträchtigungen in der Beurteilung durch Überlagerungen mit Aktivität in den ableitenden Harnwegen. Einschränkend ist bei diesem Tracer die Halbwertszeit von 20 min, die eine unmittelbare Nähe zum Zyklotron erforderlich macht. Die diagnostische Genauigkeit von 11C-Acetat ist mit 18 F-Cholin vergleichbar (Bouchelouche et al. 2011). Mena et al. konnten zeigen, dass 11C-Acetat ab einer Tumorgröße von 0,9 cm eine mit der MRT vergleichbare Detektionsrate aufweist, bei Läsionen kleiner als 0,9 cm scheint die MRT überlegen zu sein (Abb. 6) (Mena et al. 2012).
In der Rezidivsituation sind die Ergebnisse mit 11C-Acetat vielversprechend. In einer Studie von Jambor et al. konnte eine Sensitivität von 90 %, eine Spezifität von 72 % und eine Genauigkeit von 85 % in Kombination und Fusion mit der MRT gezeigt werden (Jambor et al. 2012).

68Ga-PSMA

Primärtumorstaging, Lymphknotenstaging und Fernmetastasierung, biochemisches Rezidiv

Die gezielte molekulare Bildgebung wurde in den letzten Jahren in der Beurteilung des Prostatakarzinoms verwendet, da es sich um eine nicht invasive diagnostische Modalität handelt und ein genaues Staging und Restaging der Krankheit ermöglicht. Die Identifizierung und das Targeting der membranbasierten Proteine, die speziell im Prostatakarzinom überexprimieren, ist das Ziel der rezenten Studien gewesen.
Das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) ist ein Glykoprotein, das an der Zelloberfläche von Prostatakarzinomzellen überexprimiert ist und damit ein Ziel sowohl für die Bildgebung als auch für eine Therapie darstellt (Bouchelouche et al. 2010).
In einer rezenten Studie von 37 Patienten detektierte die mit 68Ga-PSMA (68Gallium markierte PSMA) markierte PET-CT in 83,8 % der Fälle zumindest eine malignomsuspekte Läsion in der Prostata mit einer Detektionsrate von 60 % und 100 % bei einem PSA-Wert von <2,2 ng/ml bzw. >2,2 ng/ml (Afshar-Oromieh EJNMMI 2013 40:486–495; Abb. 7).
In einer Vergleichsstudie mit 37 Patienten mit hochgradigem Verdacht auf ein biochemisches Rezidiv konnte gezeigt werden, dass mit der 68Ga-PSMA-PET-CT deutlich mehr Läsionen (78 Läsionen in 32 Patienten) als mit der 18 F-Cholin-PET-CT (56 Läsionen in 26 Patienten) detektiert werden konnten.
Darüber hinaus zeigten die Läsionen in der 68Ga-PSMA-PET-CT einen deutlich höheren SUV im Vergleich zur 18 F-Cholin-PET-CT (Afshar-Oromieh et al. 2014).
PSMA-markierte Radiotracer scheinen vielversprechend in der molekulare Bildgebung des Prostatakarzinoms und bieten einen theranostischen Einsatz an.

Hodentumoren

Die bösartigen Neubildungen des Hodens zählen zu den selteneren Tumorerkrankungen des Mannes und machen ca. 2–3 % aller malignen Tumoren bei Männern aus. In vielen europäischen Ländern ist in den letzten Jahren ein Anstieg der altersstandardisierten Inzidenz (knapp 2 %) bei deutlicher Abnahme der altersstandardisierten Mortalität (minus 30 %) zu verzeichnen. Ursache dafür sind die deutlich verbesserten Behandlungsmethoden. Das Hodenkarzinom tritt im frühen Alter auf, nämlich zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr (STATcube-Statistische Datenbank von Statistik Austria 2011). 95 % aller malignen Hodentumoren sind Keimzelltumoren, die sich wiederum in Seminome und nichtseminomatöse Tumoren (Embryonalzellkarzinom, Dottersacktumor, Chorionkarzinom und Teratom) unterteilen lassen. Die nichtseminomatösen Tumoren treten statistisch gesehenen gehäuft im 3. Lebensjahrzehnt auf und sind aggressiver als die Seminome, deren Altersgipfel im 4. Lebensjahrzehnt liegt (Motzer et al. 1998; Ravi et al. 2014).
Ausschlaggebend für die Prognose ist das Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Klinisch verdächtig ist eine derbe, schmerzlose Verhärtung oder Schwellung des Hodens. In der Literatur wird berichtet, dass bei 20 % der Patienten zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bereits Symptome aufgrund sekundärblastomatöser Veränderungen vorliegen (vergrößerte Lymphknoten, pulmonale Beschwerden, abdominelle Raumforderung usw.) (Bosl et al. 2000). Die primäre Sonographie hat bei entsprechender Expertise des Untersuchers eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität (>95 %) im Hinblick auf eine intratestikuläre Raumforderung.
Die Tumormarker AFP (Alpha-Fetoprotein) und ß-HCG (humanes Choriongonadotropin) besitzen in der Risikostratifizierung eine hohe Bedeutung und zusammen mit LDH (Laktatdehydrogenase) liefern sie wichtige Informationen in Bezug auf Diagnose, Prognose und Therapieansprechen. AFP wird von nichtseminomatösen Strukturen erzeugt, sein Nachweis schließt ein reines Seminom aus. Hingegen kann ß-HCG sowohl bei seminomatösen als auch bei nichtseminomatösen Tumoren erhöht sein. Der fehlende Nachweis eines Tumormarkers schließt jedoch einen Keimzelltumor nicht aus (Olofsson et al. 2011).
Der Tumormarker wird prä- und postoperativ bzw. auch im Verlauf einer Chemotherapie bis zur Normalisierung evaluiert. Diese Information ist von prognostischem Wert und auch im Verlauf der Nachsorge von großer Bedeutung.
Der Großteil der Hodentumoren ist heilbar (über 90 %). Das Therapiemanagement ist dabei abhängig von der Histologie (Seminom bzw. Nichtseminom) und vom klinischen Stadium (Ravi et al. 2014; Schmoll et al. 2004).
Wichtig
Auch bei Patienten, die primär bereits Metastasen aufweisen, kann durch alleinige Chemotherapie in 70 % eine komplette Remission erzielt werden, in weiteren 10–15 % kann durch eine additive Entfernung des Resttumors eine Tumorfreiheit erreicht werden.

18 F-FDG-PET-CT

Primärdiagnostik

Der normale Hoden weist in der 18 F-FDG-PET-CT sehr unterschiedliche FDG-Anreicherungen mit einem in der Literatur beschriebenen SUV von 0,9–5,7 auf. Auch der Uptake in Hodentumoren, der in einer Reihe von Studien untersucht wurde, ist sehr uneinheitlich. Insgesamt weisen Seminome einen höheren FDG-Uptake auf als nichtseminomatöse Tumoren. Abhängig vom Tumorstadium und von der Größe zeigt sich ab Stadium 2 und einer Größe über 0,5 cm bei der PET-CT eine deutlich höhere Sensitivität und Spezifität (70 bzw. 100 %) als in der CT (40 % bzw. 78 %) (Albers et al. 1999; Cook et al. 2015). Falsch-negative PET-Resultate sind zu erwarten bei kleinen Läsionen (unter 0,5 cm) und bei einem reifen Teratom (Stephens et al. 1996).

Therapiekontrolle

Eine große Bedeutung hat die 18 F_FDGPET-CT in der Therapiekontrolle nach Chemotherapie und dabei insbesondere in der Differenzierung zwischen nekrotischem Gewebe und vitalem Tumorresiduum. Bei ausgedehnten Seminomen verbleiben in bis zu 70 % der Fälle morphologisch messbare Residuen, wobei eine Korrelation der Größe des Residuums mit der Wahrscheinlichkeit von vitalem Tumorgewebe festgestellt werden konnte (De Santis et al. 2001). Letztlich zeigt aber nur ein geringer Prozentsatz der resezierten Residuen vitale Tumorzellen und das ist die Fragestellung bei der die 18 F_FDGPET-CT wichtige und therapieentscheidende Antworten liefern kann. Wichtig ist es ein Zeitintervall von zumindest 4, besser 6 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie vor der 18 F_FDGPET-CT-Untersuchung einzuhalten um falsch-positive Befunde zu vermeiden (Singh et al. 2012).
Aufgrund der unterschiedlichen Histologie sind auch die Empfehlungen im Management der postchemotherapeutischen Nachsorge nicht einheitlich für Seminom und nichtseminomatöse Tumoren. Bei nichtseminomatösen Tumoren schließt ein negativer 18 F_FDGPET-CT-Befund residuales Tumorgewebe nicht aus, was auf häufig vorhandene hochdifferenzierte Teratomanteile zurückzuführen ist. Ein positiver 18 F_FDGPET-CT-Befund ist jedoch sehr spezifisch für das Vorhandensein von vitalen Tumorzellen sowohl bei Seminomen als auch bei nichtseminomatösen Tumoren (Johns Putra et al. 2004).
Die Leitlinien der ESMO (European Society for Medical Oncology) und der NCCN (National Comprehensive Cancer Network) für das Seminom bei postchemotherapeutisch vorhandenen Läsionen >3 cm empfehlen ausdrücklich eine 18 F-FDG-PET-CT-Untersuchung, bei Läsionen <3 cm ist die PET-CT der Standard-CT überlegen.
Basierend auf einem NPV von >90 % kann bei einer negativen PET-CT-Untersuchung einer nicht größenprogredienten Läsion bei bekanntem Seminom auf eine histologische Sicherung verzichtet werden, bei einem in der 18 F_FDGPET-CT positiven Befund ist die Wahrscheinlichkeit eines Tumorresiduums sehr hoch und eine histologische Sicherung bzw. Resektion dringend empfohlen (Heidenreich et al. 2001).
Bei nichtseminomatösen Tumoren ist aufgrund der vorhandenen hochdifferenzierten Tumoranteile der NPV der 18 F_FDGPET-CT-Untersuchung in residualen Läsionen deutlich geringer.

Rezidivdiagnostik

Bei Rezidivverdacht aufgrund erhöhter oder steigender Tumormarker liegen nur wenige Daten über die Wertigkeit der PET-CT-Untersuchung vor. Der PPV der 18 F-FDG-PET-CT ist vergleichbar mit dem PPV der Tumormarker (96 % bzw. 94 %) mit dem Vorteil, dass das Rezidiv bei unauffälligem CT-Befund aufgrund der Mehrspeicherung lokalisiert werden kann (Cook et al. 2015; Sanchez et al. 2002; Treglia et al. 2014). Der große Vorteil der 18 F-FDG-PET-CT beim Seminom oder NSGCT (nichtseminomatöse Keimzelltumoren) ist, dass auch metastatische retroperitoneale Lymphknotenmetastasen ab einer Größe von ca. 6 mm erkannt und lokalisiert werden können. Ähnlich wie beim Lymphom kann das Therapieansprechen von metastasierenden Keimzelltumoren mit der 18 F-FDG-PET-CT kontrolliert werden (Treglia et al. 2014).

Zusammenfassung

  • 18 F-FDG: eingeschränkter Stellenwert in der Diagnostik des Prostatakarzinoms.
  • 11C- und 18 F-Cholin-PET-CT: hohe Wertigkeit im Restaging des Prostatakarzinoms, bei biochemischem Rezidiv oder zur Evaluierung desselben.
  • 68Ga-PSMA: vielversprechende Ergebnisse in der Bildgebung, bietet möglicherweise auch einen theranostischen Ansatz als Targeted Therapie.
  • Hodenkarzinom: 18 F-FDG-PET-CT hohe Spezifität in Therapiekontrolle zur Differenzierung des nekrotischen Gewebes von vitalen Tumorzellen.
Literatur
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