Die Urologie
Autoren
Thorsten Diemer, Hans-Christian Schuppe, Adrian Pilatz und Wolfgang Weidner

Obstruktive Azoospermie

Die Azoospermie des Mannes bei infertiler Partnerschaft wird ursächlich unterschieden in obstruktive Azoospermie (OA) und nichtobstruktive Azoospermie (NOA). Die Unterscheidung beider Azoospermieformen im Rahmen der diagnostischen Abklärung ist vor allem deshalb bedeutsam und essentiell, da bei obstruktiver Azoospermie die Rekonstruktion der ableitenden Samenwege oft möglich ist und eine assistierte Reproduktion (ART) vom betroffenen Paar somit nicht unbedingt in Anspruch genommen werden muss. Im Fall eines Verschlusses der ableitenden Samenwege ist heute die Spermatozoenasservierung und simultane Kryokonservierung mit speziellen Techniken Standard, sodass bei erfolgloser Rekonstruktion Spermatozoen für ART zu Verfügung stehen, ohne dass ein neuerliches operatives Prozedere erfolgen muss.

Einführung

Die Azoospermie (das komplette Fehlen von Spermatozoen in Ejakulat auch nach Zentrifugation) des Mannes kann 2 grundsätzliche Ursachen haben:
  • Aufgrund eines schwerwiegenden Defektes der Spermatogenese werden im Hodengewebe keine oder zu wenig Spermatozoen produziert, sodass Spermatozoen nicht in den Nebenhoden übertreten und in die Samenflüssigkeit gelangen können: nichtobstruktive Azoospermie (NOA).
  • Spermatozoen werden zwar im Hoden in ausreichender Quantität produziert, aufgrund eines Verschlusses des Samenweges, der in verschiedenen Lokalisationen möglich ist, gelangen die Spermatozoen aber nicht in die Samenflüssigkeit: obstruktive Azoospermie (OA) oder Verschlussazoospermie.
Therapie der 1. Wahl ist bei der OA die Rekonstruktion der Samenwege, verbunden mit der Möglichkeit einer spontanen Konzeption ohne assistierte Reproduktionsverfahren. Als klar sekundäre Option steht die operative Spermatozoengewinnung (MESA, mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration bzw. TESE, testikuläre Spermatozoenextraktion) zur Verfügung, falls eine Refertilisierung technisch nicht möglich (z. B. CBAVD, congenital bilateral absence of the vas deferens) oder bereits erfolglos war (z. B. persistierende Azoospermie nach Tubulovasostomie).
Da die rekonstruktiven Verfahren, wenngleich operationstechnisch sehr aufwändig, eine insgesamt günstigere Konzeptionsprognose, eine günstigere Kosten-Nutzen-Relation sowie den Vorteil haben, dass die Partnerin primär keiner medizinischen Behandlung bedarf, liegt eine signifikante Bedeutung in der andrologisch-urologischen Diagnostik bei Azoospermie in der rechtzeitigen Differenzierung dieser beiden Azoospermieformen, was im Regelfall mit einfachen diagnostischen Mitteln durchgeführt werden kann (Wosnitzer et al. 2014).
Wichtig
Die komplette und beidseitige Samenwegsobstruktion ist eine eher seltene Ursache der Azoospermie. Da sie prinzipiell chirurgisch therapierbar ist und der Patient tatsächlich refertilisiert werden kann, ohne dass artifizielle Reproduktionsmaßnahmen beansprucht werden müssen, spielt die diagnostische Abgrenzung im Rahmen der Infertilitätsdiagnostik des Mannes eine besondere Rolle.

Definition

Die normale Fertilität des Mannes setzt im männlichen Reproduktionstrakt eine intakte Spermatogenese sowie einen ungestörten Spermatozoentransport voraus. Bei einer Azoospermie als Ursache der männlichen Infertilität ist deshalb zwischen einer Spermatogenesestörung (testikulärer Schaden) und einem Verschluss bzw. Agenesie/Dysplasie der ableitenden Samenwege (Verschlussazoospermie, Transportstörung) im Bereich von Epididymis, Ductus deferens oder Ductus ejaculatorii zu unterscheiden. Eine Obstruktion findet sich bei zirka 5 % aller infertilen Männer in andrologischen Sprechstunden. Dieser Verschluss kann kongenital vorhanden oder auch erworben sein. Zusammenfassend ist die Verschlussazoospermie als Ursache einer infertilen Partnerschaft aber als eher selten zu betrachten (Diemer et al. 2011).

Pathogenese und Ätiologie

Epididymaler Verschluss

Ursächlich müssen kongenitale und erworbene Verschlüsse unterschieden werden. Die wichtigste kongenitale Ursache ist die uni- oder bilaterale Aplasie des Vas deferens (CUAVD, congenital unilateral absence of the vas deferens; CBAVD). Sie tritt bei ca. 1,4 % der infertilen männlichen Bevölkerung auf, dabei überwiegt die bilaterale Form. In 48–80 % finden sich 1 oder mehrere Mutationen im CFTR-Gen (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene). Die CBAVD kann isoliert vorliegen oder phänotypisch mit der zystischen Fibrose vergesellschaftet sein. Je nach Art und Lokalisation der Mutation kommt es zur unterschiedlichen klinischen (z. B. pulmonalen oder pankreatischen) Ausprägungen. Zusätzlich zur Aplasie der Samenleiter ist der Nebenhoden im Korpus und Schwanzbereich oft dysplastisch oder hypoplastisch (Krausz und Carrell 2014). Weitere Anomalien der Bläschendrüsen, aber auch der Harnwege (Nierenagenesie) kommen vor.
Entzündungen des Nebenhodens als erworbene Ursache einer Verschlussazoospermie sind bekannt, finden sich aber auch nach beiderseitiger Epididymitis letztlich selten (Weidner et al. 2010). Traumatische Verschlüsse oder Verletzungen sind eher Raritäten.

Ductus-deferens-Verschluss

Die häufigste Ursache einer Verschlussazoospermie ist die Vasektomie zum Zwecke der Sterilisation (Dohle et al. 2012). Jedoch steigt durch die zunehmende Zahl der Vasektomien als Mittel der Familienplanung auch die Zahl der Männer, die eine Refertilisierung wünschen. Im deutschsprachigen Europa (BRD, Österreich, Schweiz) wurden z. B. 1988 ca. 28.500 Vasektomien durchgeführt. 6 % der vasektomierten Männer wünschten die Refertilisierung, die bei 3,5 % realisiert wurde. Ähnliche Daten konnten Derrick et al. 1973 für die USA erheben und auch neuere Übersichten bestätigen diese Zahlen (Dohle et al. 2012).
Weitere Ursachen eines Verschlusses der Vasa deferentia können iatrogene Verletzungen sein. Hier ist an den Verschluss der Samenleiter nach vorausgegangener Vasographie und an die versehentliche Durchtrennung der Samenleiter bei Leistenoperationen, Operationen im kleinen Becken oder Hydrozelenresektionen zu denken. Dabei scheinen Hernienoperation im Kindesalter ein besonderes Risiko darzustellen, so fand Matsuda bei 15 von 54 Patienten mit einer Hernienoperation im Kindesalter eine Vas-deferens-Obstruktion als Grund ihrer Fertilitätsstörung. Entzündungen der Samenwege als Ursache einer Verschlussazoospermie sind heute am ehesten durch gramnegative Bakterien, Chlamydien und Mykoplasmen hervorgerufen, treten aber insgesamt nur selten auf (Weidner et al. 2010). Unfälle und Atresien oder Agenesien gehen nur sehr selten vasalen Obstruktionen voraus.

Zentraler Samenwegsverschluss

Der zentrale Samenwegsverschluss (sog. hoher Verschluss) findet sich bei bis zu 5 % aller Patienten mit einer Verschlussazoospermie. Zystische Veränderungen mit unterschiedlicher Ätiologie (Utrikuluszysten, Ductus-ejaculatorius-Zysten, einfache Prostatazysten) stellen den überwiegenden Anteil der kongenital bedingten zentralen Samenwegsverschlüsse dar. es finden sich aber auch Atresien oder Stenosen. Prostatitis, Prostataabszesse, Vesikulitis und Urethritis posterior gelten als seltene postinflammatorische Ursachen eines zentralen Verschlusses (Jungwirth et al. 2014).

Spezielle Diagnostik

Leitsymptom und Hauptindikation für eine Rekonstruktion der Samenwege ist die gesicherte Azoospermie. Die Aufarbeitung der Seminalplasmabiochemie mit Bestimmung einzelner Sekretionsparameter des Nebenhodens (α-Glukosidase, Carnitin) liefert in der Primärdiagnostik zwar wertvolle Hinweise, kann aber selten eine Verschlusslokalisation zuordnen. Einzig ein geringer oder fehlender Fruktosegehalt bei niedrigem Ejakulatvolumen (im Regelfall <1,0 ml) ist hinweisend für einen zentralen Verschluss. Klinisch sprechen kleine Hodenvolumina (<12 ml/Seite) und Erhöhungen des FSH-Wertes für eine begleitende testikuläre Produktionsstörung.
Die obligate skrotale Sonographie dient zur Hodenvolumenbestimmung und deckt zystische Veränderungen des Nebenhodens auf. Der transrektale Ultraschall (TRUS) hat sich zur Evaluierung von Veränderungen der Bläschendrüsen, der Ductus ejaculatorii und der Prostata als Standarddiagnostik etabliert. Es lassen sich zystische Veränderungen der Prostata, aber auch erweiterte Ductus ejaculatorii (Lumen >2 mm) oder dilatierte Bläschendrüsen (Querdurchmesser >15 mm) darstellen.
Bei refertilisierenden Eingriffen erfolgt die Sicherung der Diagnose Verschlussazoospermie in der Regel durch Kanülierung des Ductus deferens und Flüssigkeitsinjektion. Meist ist die Injektion von 2 ml Kochsalzlösung bei problemloser Passage ausreichend, ein Nachweis der Passage durch Methylenblauinjektion und sukzessiver Nachweis der Blaufärbung im Katheterurin kann notwendig sein. Vor allem zur Lokalisation eines zentralen Verschlusses setzt man heute noch die intraoperative Vasographie zur Diagnostik ein (Kochsalzlösung, Kontrastmittel, Methylenblau).
Die Bestimmung des Serum-FSH wird zur Beurteilung einer testikulären Beteiligung vor jeder refertilisierenden Operation empfohlen. FSH ist mit der Zahl der Spermatogonien assoziiert, es besteht jedoch keine lineare Korrelation zum Nachweis von Spermatozoen im Hoden bei begleitender testikulärer Schädigung. Die Bestimmung von Inhibin-B ist möglich, wird aber zumeist nicht zusätzlich durchgeführt (Popken und Schwarzer 2008).

Refertilisierende Eingriffe

Refertilisierende und fertilisierende Eingriffe betreffen Verschlüsse am Nebenhoden, den Verlauf des Ductus deferens und die zentralen Areale der Prostata (Verumontanum). Folgende mikrochirurgische und endoskopische Verfahren stehen derzeit zur Verfügung und werden im Weiteren kurz diskutiert:
  • mikrochirurgische Vasovasostomie (VV),
  • Tubulo(epididymo)vasostomie (TV),
  • transurethrale Resektion des Ductus ejaculatorius (TURED).

Mikrochirurgische Vasovasostomie (VV)

Die Reanastomose des Ductus deferens, überwiegend nach Vasektomie durchgeführt, wird als Vasovasostomie (VV) bezeichnet. Die Verwendung eines Operationsmikroskops gilt als Standard. Die Mehrzahl der Operateure verwendet eine 2-schichtige Anastomosentechnik, bei der zunächst die Mukosa in Einzelknopftechnik genäht und dann die Muskularis und Serosa adaptiert wird. Es wird angenommen, dass durch eine exakte Anastomosierung der unterschiedlichen Lumina eine „wasserdichte“ und spannungsfreie Anastomose möglich wird, die als Voraussetzung für einen Erfolg dieser aufwändigen Operation angesehen wird.
Die chirurgische und biologische Erfolgsrate einer VV ist in großen publizierten Operationsserien hoch, Durchgängigkeitsraten bis 90 % und Schwangerschaftsraten bis 65 % sind möglich. Die Schwangerschaftsrate wird dabei durch nicht operative Faktoren entscheidend mit beeinflusst, z. B. insbesondere vom Alter der Partnerin (gynäkologischer Ko-Faktor).
Damit wird klar, dass bei der Beurteilung der postoperativen Ergebnisse nach refertilisierenden Operationen eine Differenzierung zwischen Durchgängigkeitsrate einerseits und Schwangerschaftsrate andererseits vorgenommen werden muss. Eine erfolgreiche Wiederherstellung der Samenleiterkontinuität lässt sich aus einem positiven Spermiogramm nach vorausgegangener Azoospermie ableiten (Popken und Schwarzer 2008).

Operatives Vorgehen

Beim operativen Vorgehen werden die Wertigkeit der intraoperativen Aspiratbeschaffenheit bezüglich operationstaktischer Entscheidungen (Wechsel zur Tubulovasostomie) und die Anastomosentechnik (einschichtig vs. zweischichtig) in der Literatur kontrovers diskutiert, Standardvorgehen ist aber heute die zwei- oder mehrschichtige (multi-layer) Anastomose unter mikrochirurgischen Bedingungen, wobei die Verwendung eines Operationsmikroskops mit der entsprechend möglichen Vergrößerung obligat sein sollte (Popken und Schwarzer 2008).

Intraoperative Aspiratbeschaffenheit

Die Bedeutung der intraoperativen Aspiratbeschaffenheit wurde erstmals von Silber 1977 beschrieben. Dabei wird zwischen den makroskopischen (Vorhandensein und Aussehen) und mikroskopischen Aspekten unterschieden. Entnommen wird das Aspirat aus dem testikulären Ende des Ductus deferens. Es gelingt nicht immer vor einer VV Aspirat zu gewinnen, die Häufigkeit scheint abhängig vom Untersucher zu sein. Trotzdem konnte auch bei fehlendem Aspirat eine Durchgängigkeit von 88 % und eine Schwangerschaftsrate von 59 % erreicht werden. Kann Aspirat gewonnen werden, wird dieses durch den Operateur nach verschiedenen makroskopischen Merkmalen beurteilt bzw. unter dem Phasenkontrastmikroskop bei 400-facher Vergrößerung nach Silber eingeteilt. Makroskopisch wird das Aspirat nach Farbe bzw. Konsistenz beschrieben als klar, opaleszent, cremig oder pastös. Wasserklare Aspirate werden im Allgemeinen als prognostisch günstig angesehen. Die von Silber inaugurierte Klassifikation hat sich weltweit in der intraoperativen mikroskopischen Beurteilung Beurteilung von Aspiraten bei refertilisierenden Operationen durchgesetzt.
Das Vorliegen von Spermatozoen im postepididymalen Aspirat hat einen günstigen Einfluss auf das Ergebnis der VV. Bei 5,7–27 % aller Patienten finden sich im intraoperativen Aspirat jedoch keine Spermatozoen. Die Durchgängigkeitsraten bei der VV scheinen bei dieser Gruppe zusätzlich noch durch die Beschaffenheit des Aspirates beeinflusst zu werden. Betrachtet man dazu die Ergebnisse von Tubulovasostomien in größeren Studien, so liegen diese bezüglich der Durchgängigkeitsraten zwischen 70 % und 83 %, die Schwangerschaftsraten zwischen 31 % und 56 %. Im Vergleich dieser Ergebnisse scheint es durchaus vertretbar bei wässrigem oder opaleszentem Aspirat trotz fehlendem Spermatozoennachweis eine VV durchzuführen, während bei einem dicken, cremigen Aspirat und langer Obstruktionsdauer eine Tubulovasostomie erwogen werden kann.

Anastomosentechnik

Die erste Beschreibung einer Reanastomosierungen der Vasa deferentia erfolgte 1895. In der Regel handelte es sich um adaptierende Techniken, bei denen zum Teil das Lumen der Vasa deferentia mit Splinten geschient wurde. Bis Mitte der 70er-Jahre wurde die VV makroskopisch durchgeführt. Erst mit den Untersuchungen von Silber und Owen begann der Einsatz eines Operationsmikroskops zur Reanastomosierung. Heute gilt die Verwendung eines Operationsmikroskops als Standard (Wosnitzer et al. 2014).
Über einen skrotalen Zugang werden die beiden Enden des Ductus frei präpariert und narbiges Gewebe reseziert. Die Durchgängigkeit des proximalen Vasanteiles wird mit einem Faden oder einer Injektion von Kochsalzlösung überprüft. Das austretende Aspirat des distalen Endes wird auf das Vorhandensein von Spermatozoen untersucht und nach Silber eingeteilt. Unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskops werden die Enden unter korrekter Annäherung beider Lumina ein- oder zweischichtig mit 9-0 oder 10-0 Nahtmaterial adaptiert. Die Mehrzahl der heute tätigen Mikrochirurgen verwendet eine zweischichtige Anastomosentechnik bei der zunächst die Mukosa mit einem 10-0er Faden in Einzelknopftechnik genäht wird und dann die Muskularis und Serosa mit einen 9-0er Faden, auch werden dreischichtige Anastomosen (multi-layer) durchgeführt. Als Nahtmaterial werden dabei nicht resorbierbare Fäden verwendet. Die meisten Autoren betonen, dass so eine exaktere Anastomosierung der unterschiedlichen Lumina zu erreichen ist und nur so eine „wasserdichte“ Anastomose möglich sei, die als Voraussetzung für einen Erfolg der Operation gilt.

Tubulo(epididymo)vasostomie (TV)

Eine Tubulovasostomie (TV) wird durchgeführt, wenn der Verschluss im Bereich des Nebenhodens lokalisiert ist. Eine weitere Indikation ist die technisch nicht mögliche oder fehlgeschlagene VV. Heute gilt die zweischichtige mikrochirurgische End-zu-Seit-Anastomose von Ductus deferens und dem Nebenhodengang als Standardtechnik, alternativ wird von einigen Autoren auch die sog. Intusseption-Technik favorisiert. Die mittlere Durchgängigkeit und mittlere Schwangerschaftsrate liegt deutlich unter den Ergebnissen der VV. Dabei ist die Höhe der Anastomose bei der TV ein wesentlicher Faktor, der die Schwangerschaftsrate mit beeinflusst. Allgemein wird die Anastomose dort angelegt, wo nach der Eröffnung distaler, gestauter Tubuli normale, und optimalerweise auch motile Spermatozoen im Aspirat erscheinen. Vereinzelt werden Schwangerschaften nach Anastomosen im Rete testis beschrieben (Popken und Schwarzer 2008).

Transurethrale Resektion der Ductus ejaculatorii (TURED)

Der Verschluss der Ductus ejaculatorii als Ursache einer Infertilität ist mit 3,8 % eine seltene, operativ therapierbare Form der obstruktiven Azoospermie. Ätiologisch kommen dabei kongenitale, postinflammatorische oder iatrogene Geschehen in Frage. Zystische Veränderungen der Prostataregion stellen den überwiegenden Anteil der kongenitalen Verschlüsse dar. Prostatitis, Prostataabzesse, Vesikulitis und Urethritis posterior sind als seltene postinflammatorische Gründe eines sog. hohen Verschlusses anerkannt. Vernarbungen der Ausführungsgänge nach transurethraler Resektion sind iatrogen begründet.
Die Therapie eines zentralen Samenwegsverschlusses besteht in der transurethralen Resektion der Ductus ejaculatorii (TURED). Technisch wird dabei nach mikrochirurgischer Punktion des Vas deferens der Colliculus seminalis reseziert, bis durch Injektion von Farbstoff in den Ductus deferens die Durchgängigkeit zentral nachgewiesen ist. In der Literatur sind ca. 400 Fälle chirurgischer Therapie eines zentralen Samenwegsverschlusses beschrieben. Bei der Auswertung von 297 ausreichend dokumentierten Patienten finden sich im Mittel ein postoperatives Ansteigen der Spermatozoenzahl auf 60 % und eine Schwangerschaftsrate von 23 %. Ob und inwieweit dabei die Kontamination mit Urin durch Reflux in die Samenwege eine Auswirkung auf die Ejakulatqualität und Schwangerschaftsrate haben, bleibt ungeklärt. Die TURED bleibt dabei auch in andrologischen Zentren ein seltener Eingriff (Jungwirth et al. 2014).

Anmerkung zur Vasographie

Die früher geäußerte Auffassung, dass die intravasale Kontrastmittelapplikation in einem hohen Prozentsatz per se zu einem Samenleiterverschluss führen kann, ist inzwischen durch tierexperimentelle Untersuchungen widerlegt werden.
Cave
Entscheidend für die Verhinderung einer Stenose oder eines Verschlusses ist die möglichst schonende Kanülierung des Vas und die Verwendung eines niedrig viskösen Kontrastmittels.
Alternativ zur Vasographie wird die transrektale Punktion der Samenbläschen mit Aspiration und anschließender Kontrastmitteldarstellung vorgeschlagen. Diese Methode der Darstellung hat jedoch den Nachteil, dass bei fehlendem Spermatozoennachweis im Samenblasenaspirat ein zusätzlich bestehender epididymaler Block nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

Erfolgsraten

Bezüglich Durchgängigkeit oder Verbesserung der Spermiogrammparameter werden in der Literatur Erfolge zwischen 46–65 % beschrieben, demgegenüber sind die Schwangerschaftsdaten mit 20–33 % enttäuschend. In Anbetracht dieser geringen Schwangerschaftsraten ist heute zu fordern, dass das intraoperativ gewonnene Aspirat kryokonserviert wird, damit es für eine eventuell notwenige assistierte Befruchtung zur Verfügung steht. Aus diesem Grund sollten postoperative Ejakulate, bei entsprechendem Spermatozoennachweis, auch bei fehlendem Kinderwunsch immer kryokonserviert werden.

Operative Spermatozoengewinnung

Zur operativen Spermatozoengewinnung bei Verschlussazoospermie stehen folgende Verfahren zur Verfügung:
  • mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration (MESA),
  • perkutane epididymale Spermatozoenaspiration (PESA),
  • Vas-Aspiration,
  • TESE (zumeist kombiniert mit der MESA als MESA/TESE).

Mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration (MESA)

Im Jahr 1985 gelang es erstmalig mit mikrochirurgisch gewonnenen Nebenhodenspermatozoen mittels IVF eine Schwangerschaft zu erzeugen. Nach epididymaler Spermatozoenentnahme aus dem Nebenhodenkorpus konnte mit motilen Spermatozoen die Fertilisation einer Oozyte initiiert werden. Trotzdem waren die Schwangerschaftsraten nach MESA in Verbindung mit der konventionellen IVF enttäuschend. Dieser Umstand änderte sich maßgeblich mit der Einführung der ICSI 10 Jahre später. Erst durch die Einführung der ICSI 1992 konnten mit epididymalen Spermatozoen akzeptable Schwangerschaftsraten von 18–58 % erreicht werden.
Eine Indikation zur MESA besteht bei Ductus-deferens-Aplasie, bei inoperabler Obstruktion des Ductus deferens und bei Versagern nach Refertilisierungsoperationen. Voraussetzung für die ICSI in Verbindung mit MESA bei CBAVD ist ein prätherapeutisches genetisches Screening des Patienten und der Partnerin, weil bei etwa der Hälfte der Männer mit beidseitiger Aplasie des Ductus deferens eine einfache oder komplexe Heterozygotie für Mutationen im CFTR-Gen vorliegt (Krausz und Carrell 2014). Erfolgsunterschiede zwischen kongenitaler und erworbener Verschlussazoospermie bestehen nicht. In einer misslungenen VV wird eine primäre Indikation gesehen, dabei kann die Aspiration allein oder im Rahmen einer TV erfolgen.
Die Koordination von MESA und zeitgleicher ICSI bedeutet einen erheblichen organisatorischen Aufwand und gehört deshalb der Vergangenheit an. Ein zeitlich asynchrones Vorgehen mit epididymaler Aspiration und Kryokonservierung hat sich heute weitgehend durchgesetzt. Der Nachteil einer Schädigung der Spermatozoen durch die Kryokonservierung erscheint tolerabel. In der Literatur finden sich keine unterschiedlichen Schwangerschaftsraten bei der Verwendung frischer oder kryokonservierter epididymaler Spermatozoen (Diemer et al. 2011).

Operative Technik

Die MESA ist ein mikrochirurgisches Standardverfahren. Dabei wird nach operativer Exploration des Nebenhodens schrittweise vom Nebenhodenschwanz beginnend bis zum Caput Fenster auf Fenster eröffnet und Spermien werden asserviert und – falls beweglich – kryokonserviert. So können durchschnittlich Proben für bis zu 7 oder mehr ICSI-Versuche gewonnen werden.

Perkutane epididymale Spermatozoenaspiration (PESA)

Die PESA bezeichnet eine perkutane Aspiration von Spermatozoen aus dem Nebenhoden in Lokalanästhesie. Unterschiedliche Nadeln werden dazu verwendet. Es ist gesichert, dass diese Technik nur bei deutlich gestautem Nebenhoden erfolgreich sein kann. Bei wiederholter perkutaner Aspiration können nur in der Hälfte der Fälle genügend epididymale kryokonservierte Spermatozoen aspiriert werden. Die Auswirkungen von Fehlpunktionen auf die testikuläre Durchblutung sind unklar (Jungwirth et al. 2014).

Vas-Aspiration

Während refertilisierender Eingriffe und bei schweren Ejakulationsstörungen kann Aspirat für eine Kryokonservierung und ICSI aus dem Vas deferens gewonnen werden (sog. Vas-Aspiration). Die Gewinnung von Spermatozoen nach Implantation von sog. Spermareservoiren am Nebenhoden (alloplastische Spermatozele) oder am Ductus (Brindley-Reservoir) hat sich nicht durchgesetzt und wird nicht mehr klinisch angewendet.

Zusammenfassung

  • Im Rahmen der Diagnostik der Azoospermie Unterscheidung von OA und NOA wichtig.
  • Bei OA gilt Prinzip „Rekonstruktion vor assistierter Reproduktion“.
  • Spermatozoenasservierung und Kryokonservierung: sollten im Rahmen rekonstruktiver Eingriffe parallel und standardisiert erfolgen.
  • Bei Spermatozoenasservierung werden bestmögliche Spermatozoen asserviert.
Literatur
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Jungwirth A, Diemer T, Dohle G, Giwercman A, Kopa Z, Tournaye H, Krausz C, EAU Working Group on Male Infertility (2014) EAU guidelines on male infertility: Update 2014. EAU Guideline Office, Arnhem
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