Operative Anatomie: Abdominalwand

Bei der Laparoskopie sollen durch die Portplatzierung bedingte Verletzungen der Bauchwandgefäße vermieden werden; zu ihnen gehören (Abb. 1a–d) oberflächliche und tiefe Gefäße: die Vasa epigastrica superficialis, die V. thoracoepigastrica, die Vasa epigastrica superiores und inferiores und die Vv. vesicoumbilicales. Subkutan verlaufende, nicht systematisch platzierte größere Venen können teilweise durch Diaphanoskopie von innen her sichtbar gemacht werden. Die heute verwendeten Trokare mit stumpfen und transparenten Spitzen ermöglichen eine direkte Visualisierung dieser Wandgefäße und verringern das Verletzungsrisiko.

Abhängig vom Ort der Portplatzierung und der Technik sind die Aponeurosen, Muskeln und Faszien der Bauchwand spürbar – mit der Verresnadel – oder sichtbar mit dem optischen Trokar: als weiße Kreise die Aponeurosen und Faszien, als rote Kreise die Muskulatur und schließlich das gelbe präperitoneale Fettgewebe mit dem nachfolgenden Peritoneum.

Bei der offenen Operation geht die mediane Laparotomie durch die Linea alba (Abb. 2a, b) und umschneidet den Nabel links in ca. 1 cm Abstand, um das Lig. teres hepatis zu umgehen. Bei geplanter kontinenter Harnableitung mit Nabelstoma wird mehr Faszienmaterial zum sicheren Verankern des Stomas in Höhe des Nabels gebraucht. Deshalb geht die linksseitige Umschneidung des Nabels nach Abschieben des M. rectus abdominis 3–4 cm weiter nach lateral in die dorsale Rektusscheide.

Die Innenansicht der vorderen Bauchwand (Abb. 3) – ein gewohntes Bild bei der Laparoskopie – zeigt kaudal das Ligamentum umbilicale medianum mit dem obliterierten Urachusgang und das Ligamentum umbilicale mediale mit der obliterierten A. umbilicalis (Abb. 4a-c). Dieser Bereich wird bei der radikalen Zystektomie mitentfernt. Kranial liegt das Ligamentum falciforme hepatis mit dem Ligamentum teres hepatis und der V. paraumbilicalis (Abb. 5), die bei hoch bis zum Processus xiphoideus geführtem Schnitt durchtrennt werden können.

Für den tiefen lumbalen Schrägschnitt (Abb. 6) als retroperitonealer Zugang zum lumbalen Ureter werden (Abb. 7) M. obliquus externus und internus in Faserrichtung gespalten. Der M. transversus abdominis oder – mehr medial – seine Aponeurose und die darunter liegende Fascia transversalis werden längs inzidiert.

Distaler Ureter und Blase werden retroperitoneal über den Suprainguinalschnitt – auch als tiefer Inguinalschnitt bezeichnet (Abb. 6) – erreicht. Die Aponeurose des M. obliquus externus wird inzidiert, M. obliquus internus und M. transversus abdominis werden in Faserrichtung durchtrennt.

Auch die Pfannenstielinzision (Abb. 8) bietet Zugang zum Unterbauch. Der zwischen M. obliquus externus und internus liegende N. iliohypogastricus sollte dabei geschont werden.