Die Urologie
Autoren
Guzmán K. Sergio und P. Alken

Operative Anatomie: Blase

Dieses Kapitel beschreibt die die Beckenorgane umgebenden operativ wichtigen Strukturen im kleinen Becken – Spatien, Organhüllen und Leitbahnen – sowie die Besonderheiten der Zugänge zur Blase bei der Frau und beim Mann.

Strukturen im kleinen Becken

Subperitoneal gibt es im kleinen Becken drei operativ wichtige, prinzipielle Strukturen, die die Beckenorgane (Kap. Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren, Abb. 20 und 24, Abb. 1 und 2) umgeben (Abb. 3):
  • Spatien: Sie liegen zwischen der Fascia pelvis parietalis, die die Beckenwand auskleidet, umschlägt und von dort als Fascia pelvis visceralis, als eine Hüllfaszie, die Organe überzieht; es sind mit lockerem, verschieblichem Binde- und Fettgewebe gefüllte „Spalten“, die zum Raum eröffnet werden können: der retropubische Raum, das Cavum-Retzii, das Spatium paravesicale lateral der Blase, das Spatium vesicogenitale oder das Spatium rectogenitale, aber auch ein zwischen der Fascia pelvis parietalis und der Fascia superior diaphragmatis gelegenes paraprostatisches Spatium lateral und ventral der Prostata. Sie sind operativ wichtig, weil sie die „richtigen“ gefäßarmen präparatorischen Schichten sind, in denen man mit „einer Handbewegung“ stumpf schnell und atraumatisch vorwärts kommt. Es sind so auch die Räume, die sich bei Beckenfrakturen spontan öffnen und mit Hämatom füllen.
  • Organhüllen: Unter der Fascia pelvis visceralis umgeben die fett- und bindegewebshaltigen Hüllen die Beckenorgane, Vagina (Parakolpium), Rektum (Paraproktium) und Blase (Paracystium). Man muss sie ggf. scharf vom Organ trennen, wenn man das Organ direkt erreichen will, z. B. bei der Entfernung eines Blasendivertikels. Bei malignen Prozessen ist man dort „in der falschen Schicht“, denn sie gehören im Sinn der Radikalität zum Präparat.
  • Leitbahnen: Zu den Beckenorganen ziehen durch die Organhüllen die von den Hauptgefäß- und Nervenbahnen des Beckens ausgehenden gefäß- und nervenführenden, bindegewebsreicheren Leitbahnen, wie der laterale Blasenpfeiler (A. vesicalis superior und inferior) und der weiter kaudal gelegene hintere, dorsale Blasenpfeiler (Samenblasen- und Prostatagefäße und Nn. erigentes beim Mann, Gefäße und Nerven zusammen mit den Lig. cardinale bei der Frau); sie werden bei der Organentfernung durchtrennt oder bei nervenerhaltenden Eingriffen organnah teilweise geschont.

Zugänge

Nach der Eröffnung des Retroperitonealraumes z. B. durch eine hohe suprainguinale Inzision oder nach einem transperitonealen Zugang findet man lateral der Blase und medial der Iliakalgefäße den Ductus deferens beim Mann, das Lig. teres uteri bei der Frau, darunter unter der Plica umbilicalis lateralis die Chorda umbilicalis mit dem obliterierten Nabelschnurgefäß, das von der A. iliaca interna abgeht und zur A. vesicalis superior führt, und die A. obturatoria. In dem Bereich liegt auch der Ureter. Weiter kaudal liegt die A. vesicalis inferior und bei der Frau auch die A. uterina. Die Gefäßabgänge der A. iliaca interna sind sehr variabel. Oft sind bei Operationen nur die kranialen Äste eindeutig identifizierbar. Der operative Weg wird eher durch die Gefäß-Nerven-Leitbahnen gewiesen, die zu den Organen ziehen.
Mediodorsal des Ureters liegen beim Mann dorsal des Blasenfundus die Samenblasenspitzen und die Ampullen der Ductus deferentii.
Hier ist die Gegend der Excavatio rectovesicalis beim Mann (Abb. 4 und 5). Von dort zieht dorsal von der Blasenhinterwand und den Samenblasen zwischen Rektum und Prostata die Denonvillier-Faszie, eine Bindegewebsplatte, die auch mit einer doppelten Lamelle ausgebildet sein kann, zur Dammgegend (Centrum tendineum perinei). Nach Inzision des Peritoneums im Bereich der Excavatio rectovesicalis erreicht man von dort meist stumpf entlang der Denonvillier-Faszie den gefäßfreien Raum zwischen Blase und Rektum, die dorsale Prostataoberfläche und von dort weiter kaudal die dorsale Urethrazirkumferenz. In dieser Höhe liegen auf der Ventralseite der Urethra der venöse Plexus Santorini und darüber die puboprostatischen Ligamente.
Anatomisch nahe an den Organen orientiert sich die nervenerhaltende Zystoprostatektomie, um die dort liegenden Nerven zu schonen.
Bei der Frau führt bei der vorderen Exenteration der Weg über die Excavatio rectouterina, den Douglas-Raum, zur Scheidenhinterwand und lateral zum hinteren Blasenpfeiler, der zusammen mit dem Lig. cardinale durchtrennt wird.
Wird bei der Zystektomie der Frau die Urethra erhalten, ist der Bereich des Septum urethrovaginale kaudal vom Septum vesicovaginale der Ort, wo die Urethra vom Uterus-Blasenpräparat abgesetzt wird.

Zusammenfassung

Operativ wichtige Strukturen im kleinen Becken:
  • Spatien,
  • Organhüllen,
  • Leitungsbahnen.
Literatur
Abaza R(Hrsg) (2013) Robotic renal surgery. Springer, New York
Alken P, Altwein JE (1981) Selective partial kidney resection. The transsinusal approach. Eur Urol 7(1):53–56PubMed
Bartsch G, Poisel S (1994) Operative Zugangswege in der Urologie. Thieme
Chatterjee S, Nam R, Fleshner N, Klotz L (2004) Permanent flank bulge is a consequence of flank incision for radical nephrectomy in one half of patients. Urol Oncol 22(1):36–39CrossRefPubMed
Duty B, Waingankar N, Okhunov Z, Ben Levi E, Smith A, Okeke Z (2012) Anatomical variation between the prone, supine, and supine oblique positions on computed tomography: implications for percutaneous nephrolithotomy access. Urology 79(1):67–71CrossRefPubMed
Eisenberg MS, Patil MB, Thangathurai D, Gill IS (2011) Innovations in laparoscopic and robotic partial nephrectomy: a novel „Zero ischemia“ technique. Curr Opin Urol 21:93–98CrossRefPubMed
Elbahnasy AM, Clayman RV, Shalhav AL, Hoenig DM, Chandhoke P, Lingeman JE, Denstedt JD, Kahn R, Assimos DG, Nakada SY (1998) Lower-pole caliceal stone clearance after shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy: impact of radiographic spatial anatomy. J Endourol 12(2):113–119CrossRefPubMed
Gill IS, Eisenberg MS, Aron M et al (2011) „Zero ischemia“ partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol 59:128–134CrossRefPubMed
Hinman F (2007) Atlas Urologischer Operationen im Kindes- und Erwachsenenalter. Springer
Hohenfellner R (1994) Ausgewählte urologische OP-Techniken. Thieme
Jessen JP, Honeck P, Knoll T, Wendt-Nordahl G (2014) Flexible ureterorenoscopy for lower pole stones: influence of the collecting system's anatomy. J Endourol 28(2):146–151CrossRefPubMed
John H, Wiklund P (Hrsg) (2013) Robotic urology. Springer, Berlin
Knoll T, Musial A, Trojan L, Ptashnyk T, Michel MS, Alken P, Köhrmann KU (2003) Measurement of renal anatomy for prediction of lower-pole caliceal stone clearance: reproducibility of different parameters. J Endourol 17(7):447–451CrossRefPubMed
Kremer, K Lierse W, Platzer W, Schreiber HW, Weller S (Hrsg) (1994) Chirurgische Operationslehre, Bauchwand, Hernien, Relaparotomie, Retroperitoneum, Urologische Notfälle, Gynäkologische Notfälle. Thieme
Ordon M, Schuler TD, Ghiculete D, Pace KT, Honey RJ (2013) Stones lodge at three sites of anatomic narrowing in the ureter: clinical fact or fiction? J Endourol 27(3):270–276CrossRefPubMed
Lanz T, Wachsmuth W (2004) Praktische Anatomie: Bauch. Springer
Lanz T, Wachsmuth W (2004) Praktische Anatomie: Rücken. Springer
Ronney A (Hrsg) (2013) Robotic renal surgery. Springer, New York
Schiebler TH, Korf H-W (2007) Anatomie. Steinkopff
Skandalakis LJ, Skandalakis JE (Hrsg) (2014) Surgical anatomy and technique. A pocket manual. Springer, New York
Stolzenburg J-U, Türk IA, Liatsikos EN (Hrsg) (2011) Laparoskopische und roboterassistierte Chirurgie in der Urologie. Springer
Thiel W (2005) Photographischer Atlas der Praktischen Anatomie. Springer
Tillmann BN (2004) Atlas der Anatomie des Menschen. Springer, Berlin Heidelberg New York
Tuttle DN, Yeh BM, Meng MV, Breiman RS, Stoller ML, Coakley FV (2005) Risk of injury to adjacent organs with lower-pole fluoroscopically guided percutaneous nephrostomy: evaluation with prone, supine, and multiplanar reformatted CT. J Vasc Interv Radiol 16(11):1489–1492CrossRefPubMed
Zilles K, Tillmann BN (2010) Anatomie. Springer