Die Urologie
Autoren
Joachim Wilhelm Thüroff

Operative Anatomie der Prostata

Embryologische Entwicklung, Organgliederung und Gewebezusammensetzung der Prostata als Drüse mit reichlich glattmuskulärem und fibrösem Stroma sowie Prädelektionsorte der Entstehung von BPH und Prostatakarzinom bilden die Grundlagen der operativen Anatomie. Insbesondere die radikale Prostatektomie zur Therapie des Prostatakarzinoms erfordert für die Ziele des Funktionserhalts von Harnkontinenz und erektiler Funktion ein subtiles Verständnis der Gefäß- und Nervenversorgung sowie der topographischen Anatomie. Kenntnisse der komplexen Beziehungen zwischen den verschiedenen Blättern von endopelviner Faszie mit ihren Bandverstärkungen, Denonvillier-Faszie und Prostatakapsel sowie den dazwischen verlaufenden Gefäß- und Nervenbahnen und deren unterschiedlichen Projektionen bei einem suprapubischen offenen, laparoskopischen oder robotischen Zugang gegenüber einem perinealen Zugang sind von zentraler Bedeutung für die verschiedenen Techniken der Neurolyse des Gefäßnervenbündels zum Zwecke des potenzerhaltenden Vorgehens. Die hintere Rekonstruktion des Septum urorectale unter Einschluss von Denonvillier-Faszie, Musculus vesicoprostaticus und Musculus rectourethralis wird insbesondere bei den laparoskopischen und robotischen Operationstechniken favorisiert und scheint für die Harnkontinenz von Bedeutung zu sein. Für lokal fortgeschrittene Karzinome ist das onkologische Ergebnis unter anderem mit der Qualität und der Extension der Lymphadenektomie verbunden.

Prostata

In der Embryonalperiode sprossen ab der 13. Schwangerschaftswoche (SSW) aus dem entodermalen Epithel des Sinus urogenitalis im Bereich der späteren subvesikalen Harnröhre ca. 70–90 Drüsenknospen gegen das Gewebe des mesodermalen Keimblattes aus, aus denen sich später die Prostata formt. Nach Lowsley (1918) gliedern sich die Drüsenknospen in 5 Gruppen, nämlich eine mittlere, zwischen der Einmündung der Ductus ejaculatorii in die Urethra und dem Blasenhals gelegene Gruppe, jeweils eine rechte und linke seitliche Gruppe, eine hintere, dorsal der Ductus ejaculatorii gelegene Gruppe sowie eine vordere Gruppe (Abb. 1). Diese Knospen entwickeln sich in 30 – 50 tubuloalveoläre Drüsen, die vom Prostatastroma, bestehend aus Bindegewebe und kräftigen Bündeln glatter Muskulatur umgeben werden. Die Einzeldrüsen münden über den gesamten Umfang der Pars prostatica urethrae, besonders zahlreich beidseits des Colliculus seminalis. Die Prostata wird von der Pars prostatica der Harnröhre durchzogen, die Übergangsepithel trägt, das im Bereich der Apex in mehrschichtiges Zylinderepithel übergeht, und von einer inneren Lage glatter Längsmuskulatur umgeben wird, die eine Fortsetzung der oberflächlichen Trigonalmuskulatur darstellt, und einer äußeren Lage spiralig angeordneter glatter Muskulatur, einer Fortsetzung der mittleren Schicht der Blasenhalsmuskulatur des Detrusor (Abb. 2).
An der Oberfläche wird die Prostata von einer feinen bindegewebigen Organkapsel sowie der kräftigeren, aus Kollagen und elastischen Fasern unter Einschluss glatter Muskulatur bestehenden Fascia prostatae umgeben, die das viszerale Blatt der endopelvinen Faszie darstellt, dem lateral unmittelbar das parietale Blatt anliegt, das Teil der Levatorfaszie ist (Abb. 3). Die von Lowsley während der embryonalen Entwicklungsperiode beschriebenen bindegewebigen Separationen der einzelnen Drüsengruppen sind im Erwachsenenalter bis auf eine auch endosonographisch darstellbare Abgrenzung des Hinterlappens und der Seitenlappen kaum mehr nachweisbar. In der neueren zonalen Betrachtungsweise der topographischen Anatomie nach McNeal entsprechen der Mittellappen nach Lowsley der zentralen Zone nach McNeal (1972, 1980, 1988), die rechten und linken Seitenlappen der Transitionalzone oder Übergangszone, der Hinterlappen der peripheren Zone und der Vorderlappen dem anterioren fibromuskulären Stroma (Abb. 4).

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Die benigne Prostatahyperplasie (siehe auch Kap. Benigne Prostatahyperplasie (BPH)/Benignes Prostatasyndrom (BPS)) ist eine fibromyoglanduläre Hyperplasie („Prostataadenom“), wobei bei einer Prostatahyperplasie die Proportionen von bindegewebigem und glattmuskulärem Stroma sowie Drüsenanteilen individuell stark variieren können. So kann eine Prostatahyperplasie eher den Charakter von Fibromyomen mit nur geringen drüsigen Anteilen haben oder auch den eines vorwiegenden Adenoms mit nur geringeren stromalen Anteilen. Ausgangspunkt sind am häufigsten die Seitenlappen/Transitionalzone, deren ausgeprägte Vergrößerung die übrigen Prostataanteile zur „chirurgischen Kapsel“ komprimiert (Abb. 5), sowie der Mittellappen/zentrale Zone (Abb. 6), häufig auch in Kombination miteinander und/oder asymmetrischer Ausprägung (ein Seitenlappen mit stärkerer Hyperplasie als die Gegenseite).
Dabei ist für die Symptomatik und den objektiven Befund einer obstruktiven Blasenentleerungsstörung weniger die Gesamtgröße einer benignen Prostatavergrößerung entscheidend als die Lokalisation bzw. anatomische Konfiguration von Adenomknoten. Insgesamt korreliert zwar die Gesamtgröße der Prostata mit dem Risiko des Auftretens einer Obstruktion bzw. Harnverhaltung, dennoch sind kleine Seitenlappenadenome bei gleichzeitig engem Blasenhals („trapped prostate“ nach Turner-Warwick) unabhängig vom Gesamtvolumen der Prostata meist hoch obstruktiv, ebenso wie Mittlappenadenome durch ihre obstruktive Kugelventil-Charakteristik, die meist auch einer medikamentösen Therapie schlecht zugänglich sind. Im Gegensatz zur konzentrischen Prostatavergrößerung wirkt hier der „Knoten am falschen Ort“ und ist nur chirurgisch angehbar.

Prostatakarzinom (PCA)

Das Prostatakarzinom entwickelt sich vorwiegend (75 %) im Bereich des Hinterlappens/periphere Zone, seltener (20 %) im Bereich der Seitenlappen/Übergangszone oder (5 %) im Mittlappenbereich/zentrale Zone. Histologisch handelt es sich in der Regel um Adenokarzinome, die in irregulärer Form wachsen und zumeist multifokal auftreten und histopathologisch entweder entsprechend ihrer zytomorphologischen Charakteristika (WHO Grad I–III) charakterisiert werden oder nach Gleason entsprechend ihres Wachstumsmusters in Grad I–V (Abb. 7). Da es sich meist um multiklonale Tumoren handelt, werden anteilige Differenzierungsgrade im sog. Gleason-Score als Summenbildung der Differenzierungsgrade von vorherrschenden Tumoranteilen (1. Summand) und geringer vorkommenden Tumoranteilen (2. Summand) zusammengefasst. Dementsprechend kann ein Gleason-Score von 3 + 4 = 7a durchaus eine andere biologische Wertigkeit als ein Gleason-Score von 4 + 3 = 7b haben (Kap. Prostatakarzinom: Histopathologie). Seltenere Tumoren wie z. B. die neuroendokrinen Prostatakarzinome sind in der Regel hoch aggressiv und früh metastasierend.

Gefäßversorgung

Die paarige arterielle Gefäßversorgung kommt über die jeweilige A. iliaca interna, A. obturatoria, A. vesicalis inferior, Aa. prostatae superior, medialis und inferior mit apikalen Ästen aus A. haemorrhoidalis media und A. pudenda interna (Abb. 8). Dabei erfolgt die arterielle Blutversorgung der Prostata im Wesentlichen über die „oberen Prostatapfeiler“, in denen die Aa. prostatae superiores aus der A. vesicalis inferior distal der Fusionslinie der beiden Blätter der Denonvillier-Faszie im Dreieck zwischen Blasenhals und Prostatabasis im Mesoprostaticum verlaufend die Prostatakapsel perforieren und in das Drüsengewebe eindringen (Abb. 3 und 14). Aus der A. prostatae des dorsolateralen Gefäßnervenbündels entspringen im Mesoprostaticum weitere kleine Äste, die die Prostatakapsel in der Mitte und am Apex perforieren und das Drüsengewebe mit Blut versorgen („mittlere“ und „untere“ Prostatapfeiler) (Abb. 14). Diese sind in der Regel klein und/oder variabel ausgebildet und werden beim nervenerhaltenden Vorgehen der radikalen Prostatektomie im Zuge der Präparation des Gefäßnervenbündels schrittweise dargestellt, am Abgang geklippt und durchtrennt. Die venösen Abflüsse verlaufen als ausgeprägte venöse Plexus dazu parallel im Mesoprostaticum.

Lymphabflussverhältnisse

Die Lymphdrainage der Prostata folgt prinzipiell der vaskulären Versorgung, wobei die Lymphgefäße von der Prostata ausgehend auf der Seitenwand des Rektums zunächst nach dorsal ziehen und von dort mit den Gefäßen wiederum nach ventral ziehen, sodass der Verlauf die Konfiguration eines umgekehrten Omega beschreibt. Damit werden bei einer pelvinen Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen Prostatektomie selten sämtliche Lymphbahnen erfasst, wobei – insbesondere bei nervenerhaltendem Vorgehen – organnahe Lymphknoten und solche auf der Rektumseitenwand verbleiben. In der Regel werden als erste Lymphknotenstation die obturatorischen und internen iliakalen Lymphknoten erfasst (Abb. 9). Von der obturatorischen Lymphknotengruppe erfolgt der weitere Abtransport nach lateral und kranial unter den externen und internen Iliakalgefäßen hindurch zur Lymphknotengruppe der A. iliaca communis, vom Gebiet der internen iliakalen Lymphknoten zur Medialseite der V. iliaca communis und den präsakralen Lymphknoten. Von den Iliaca-communis-Gefäßen und präsakralen Lymphknotenstationen ist der Lymphabfluss nach parakaval, interaortokaval und paraaortal. Aus dem Bereich der Apex prostatae gibt es einzelne Lymphbahnen, die direkt zur Iliaca-externa-Gruppe ziehen.

Nerven

Die nervale Versorgung der Prostata mit kapselperforierenden Ästen der Nn. cavernosi ist insofern von Bedeutung, als bei einem frühen Kapseldurchbruch eines Prostatakarzinoms die Evasion grundsätzlich entlang der perforierenden Nerven (Perineuralscheideninfiltration) erfolgt. Weiterhin ist von Bedeutung, dass die Nn. cavernosi entlang der Prostata und membranösen Harnröhre zum Hilum penis verlaufen, um dort die Corpora cavernosa zu innervieren als nervale Mediatoren der erektilen Funktion. Die präsynaptischen parasympathischen Fasern des N. pelvicus entspringen dem Nucleus intermediolateralis der sakralen Rückenmarksegmente (S2–S5) und verbinden sich mit den präsynaptischen sympathischen Fasern des N. hypogastricus aus dem Nucleus intermediolateralis der thorakolumbalen Rückenmarksegmente (Th9–L1) in den Ganglien des Plexus pelvicus, der beidseits der Seitenwand des Rektums anliegt und nach distal etwa bis zur Höhe der Samenblasenspitzen reicht. Daraus formen sich nach kaudal hin die Nn. cavernosi oder Nn. erigentes, die außerhalb der Denonvillier-Faszie zwischen Prostatakapsel und viszeralem Blatt der endopelvinen Faszie im Mesoprostaticum entlang von Prostata und membranöser Harnröhre zum Hilum penis verlaufen (Abb. 10).
In topographisch-anatomischen Untersuchungen lassen sich der Prostata anliegende Nervenfasern nahezu rundum nachweisen, hauptsächlich in den Lokalisationen 2–5 Uhr und 7–10 Uhr, wobei jedoch nach neuroanatomischen Untersuchungen von Costello et al. die erektionsvermittelnden Nervenfaserzüge beidseits dorsolateral liegen (Position 4–5 Uhr und 7–8 Uhr). Diese Kenntnis ist insofern von Bedeutung, als bei einer radikalen Prostatektomie mit entsprechender Indikation zu einer eingeschränkten Radikalität zum Zwecke der Potenzerhaltung diese Nerven von der Prostatakapsel abzupräparieren und zu schonen sind. Da die Nerven kaum makroskopisch erkennbar sind, kann man sich bei der Präparation entweder auf die bekannte neuroanatomische Topographie stützen oder sich an den begleitenden Gefäßen (neurovaskuläres Bündel nach Walsh) orientieren. In der Präparationstechnik nach Walshet al. (1983, 1982) beginnt die Mobilisation des neurovaskulären Bündels am Apex prostatae und der Prostataseitenfläche in einer Höhe von etwa 3 Uhr und 9 Uhr und erstreckt sich von dort nach dorsal, bei einer hoch-ventralen Mobilisation (Veil of Aphrodite nach Menon) beginnt die Mobilisation ventral bei etwa 2 Uhr und 10 Uhr (Abb. 11) Savera et al. (2006). Ob diese ventral zusätzlich präparierten und geschonten Nerven (bei theoretisch zusätzlichem Risiko einer Inzision der Prostatakapsel) von funktioneller Bedeutung für die Vermittlung der Erektion sind, ist allerdings noch ungeklärt.

Faszien/Organkapsel

Die Prostata ist bei einem retropubischen Zugang von der endopelvinen Faszie bedeckt, deren parietales Blatt (Faszie des M. levator ani) am Arcus tendineus fasciae pelvis ansetzt, einer zumeist als Landmarke deutlich sichtbaren Kondensation kollagener Fasern, die sich vom Os pubis im lateralen Bereich des Ursprungs der Ligamenta puboprostatica bis zur Spina ischiadica erstreckt (Abb. 11). Am Arcus tendineus fasciae pelvis geht das parietale Blatt nach medial in das viszerale Blatt der endopelvinen Faszie über, das die Prostatavorderseite bedeckt und lediglich von der oberflächlichen Vene des Plexus Santorini perforiert wird. Die sog. puboprostatischen Ligamente und die pubovesikalen Ligamente stellen kollagene Kondensationen des viszeralen Blattes der endopelvinen Faszie dar, das im Übrigen neben elastischem Bindegewebe auch zahlreiche glattmuskuläre Muskelfasern enthält. Bei retropubischer radikaler Prostatektomie muss die endopelvine Faszie zur Darstellung der Prostata inzidiert werden. Standard beim radikalen Vorgehen ist die Inzision lateral des Arcus tendineus fasciae pelvis, beim nervenerhaltenden Vorgehen mit hoch-ventraler Mobilisation der Gefäßnervenbündel kann eine organnahe Inzision des medialen Anteils der endopelvinen Faszie auf der Prostatavorderfläche, etwa bei 2 Uhr und 10 Uhr erfolgen (Abb. 11). Darunter ist die Prostata von einer eigenen, zarten bindegewebigen Kapsel umgeben, die im Bereich der Insertion der quergestreiften Muskulatur des Sphincter externus am Apex prostatae ebenso fehlt wie im Bereich der Fixation der Prostatabasis an das tiefe Trigonum, was die pathologisch-anatomische Interpretation von Absetzungsrändern/Tumorinfiltrationen in diesen Bereichen besonders schwierig erscheinen lässt (Epstein 1989).
Hinter dem Blasenhals und vor den Samenblasen fixiert der M. vesicoprostaticus als dünne Muskelplatte mit glattmuskulären und bindegewebigen Fasern den Fundus vesicae an der Prostatabasis (Abb. 12). Dorsolateral wird die Prostatakapsel von Gefäß- und Nervenästen perforiert, die den neurovaskulären Bündeln entstammen und bei einem nervenerhaltenden Vorgehen organnahe geklippt und durchtrennt werden müssen (Abb. 3 und 13). Die Gefäße sind Äste des unteren Blasenpfeilers (A. vesicalis inferior), die im Wesentlichen im Bereich der Prostatabasis bei 5 Uhr und 7 Uhr in die Prostata eintreten („obere Prostatapfeiler“) und im Verlauf der neurovaskulären Bündel in der Mitte der Prostata und im Apexbereich weitere kleinere perforierende Äste abgeben, deren chirurgische Versorgung beim nervenerhaltenden Vorgehen in gleicher Weise erfolgt. Dabei formen Kondensationen der endopelvinen Faszie lateral sowie dorsal ein mit lockerem Binde- und Fettgewebe gefülltes Meso („Mesoprostaticum“), aus dem die Gefäße und Nerven in die Prostata eintreten (Abb. 14).
Dorsal des Eintritts der beiden Samenstränge in die Prostatabasis findet sich die Fusion der beiden Blätter der Denonvillier-Faszie, die sich weiterhin an der Rückseite der Prostata als einheitliche Faszie des Septum urorectale bis zum Apex prostatae fortsetzt, wo sie in den M. rectourethralis inseriert. Der M. rectourethralis bildet einerseits in Verbindung mit der Denonvillier-Faszie das Septum urorectale und fixiert andererseits das Rektum oberhalb des Sphincter ani nach ventral (Abb. 12), sodass er bei einem perinealen Zugang zur radikalen Prostatektomie vor Verlagerung des Rektums nach dorsal durchtrennt werden muss (Abb. 16 und 18). Je nach Radikalität des Vorgehens bei der radikalen Prostatektomie kann die fusionierte Denonvillier-Faszie von der Prostata abpräpariert und auf der Rektumvorderseite belassen werden oder aber in Höhe der Prostatabasis quer inzidiert werden, sodass das fusionierte Blatt der Denonvillier-Faszie auf der Prostatahinterfläche verbleibt und die Präparation im prärektalen lockeren Bindegewebe und Fettgewebe erfolgt. Die eingeschränkte Radikalität des Vorgehens beim Belassen der Denonvillier-Faszie ist auch beim nervenerhaltenden Vorgehen nur dann gerechtfertigt, wenn auch dorsal kreuzende Nervenfasern, deren funktionelle Bedeutung für die erektile Funktion allerdings derzeit noch ungeklärt ist, geschont werden sollen.
Nach retropubischer oder laparoskopischer radikaler Prostatektomie umfasst die sog. hintere Rekonstruktion die Vereinigungsnähte von M. rectourethralis mit der Fusionsline der beiden Blätter der Denonvillier-Faszie und dem M. vesicoprostaticus („Rocco-Naht“), was insbesondere in der Trendelenburg-Position der laparoskopischen und robotischen radikalen Prostatektomie die spannungsfreie vesikourethrale Anastomose erleichtert (Abb. 15).

Perineale Anatomie

Bei der perinealen radikalen Prostatektomie erfolgen über eine bogenförmige Hautinzision in der Technik nach Young (Abb. 16) zunächst die Inzision von Centrum tendineum (Abb. 17) und kranial davon von M. rectourethralis (Abb. 18), um das Rektum nach dorsal verlagern zu können. Beim nervenerhaltenden Vorgehen muss anschließend das fusionierte Blatt der Denonvillier-Faszie auf der Prostatarückseite längs inzidiert werden, um die schrittweise Präparation und Ablösung der Gefäßnervenbündel nach lateral hin zu ermöglichen, was mit organnaher Darstellung, Klippung und Durchtrennung von kapselperforierenden Gefäßen in vergleichbarer Weise wie beim retropubischen Vorgehen erfolgt (Abb. 19). Vom perinealen Zugang aus ist die Darstellung der Apex prostatae und des externen Sphinkters besonders übersichtlich (Abb. 20), schwieriger kann allerdings – insbesondere bei größeren Drüsen – die Darstellung von Blasenhals und Samenblasen sein. Die perineale Vorgehensweise ist insbesondere deshalb besonders blutungsarm, weil die Präparation unterhalb des viszeralen Blattes der endopelvinen Faszie unter Schonung der pubovesikalen Ligamente und des Plexus Santorini erfolgt.
Literatur
Costello AJ, Dowdle BW, Namdarian B, Pedersen J, Murphy DG (2011) Immunhistochemical study of the cavernous nerves in the periprostatic region. BJU Int 107:1210–1215CrossRefPubMed
Epstein JI (1989) The prostate and seminal vesicles. In: Sternberg SS (Hrsg) Diagnostic surgical pathology. Raven Press, New York, S 1393–1432
Gillitzer R et al (2004) Radical pesincal prostatectomy. BJUI 93:427–455CrossRef
Gillitzer R et al (2009) Robot-assisted ascending-descending laparoscopic nerve-sparing prostatectomy. BJUI 104:128–153CrossRef
Lowsley OS (1918) Surgical pathology of the human prostate gland. Ann Surg 68:399–415PubMedCentralCrossRefPubMed
Mc Neal JE (1972) The prostate and prostatic urethra: a morphologic synthesis. J Urol 107:1008–1016
Mc Neal JE (1980) Anatomy of the prostate: an historical survey of divergent views. Prostate 1:3–13CrossRef
Mc Neal JE (1988) Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol 12:619–633CrossRef
Savera AT, Kaul S, Badani K, Stark AT, Shah NL, Menon M (2006) Robotic radical prostatectomy with the „veil of aphrodite“: histologic evidence of enhanced nerve sparing. Eur Urol 49:1065–1073CrossRefPubMed
Stolzenburg JU et al (2008) BJUI 101:909–928CrossRef
Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC (1983) Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 4:473–485CrossRefPubMed
Walsh PC, Donker PJ (1982) Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 128:492–497PubMed