Operative Anatomie: Körperebenen und Prinzipien der Zugänge

Man unterscheidet 3 Körperebenen (Abb. 1), die Transversalebene, die Frontalebene und die Sagittalebene, zu denen es beliebig viele Parallelebenen gibt. Als Medianebene wird die mittlere Sagittalebene bezeichnet. In der radiologischen Bildgebung mit Schnittbildtechnik werden Bilder in der Frontalebene auch als Koronal- oder Koronarschnitte und Bilder in der Transversalebene als axiale Schnitte bezeichnet.

Zwei grundsätzlich unterschiedliche Zugänge gibt es zu den im Retroperitonealraum gelegenen Organen und Prozessen: den direkten retroperitonealen (1-Höhlen-Eingriff) und den indirekten transperitonealen (2-Höhlen-Eingriff). Hinzu kommt der transthorakale Zugang in Kombination mit einem retroperitonealen (2-Höhlen-Eingriff) oder einem retro- plus transperitonealen (3-Höhlen-Eingriff) Vorgehen.

Der transperitoneale Zugang bietet speziell beim laparoskopischen oder robotischen Vorgehen mehr Raum, Übersicht und einfachere Erweiterungsmöglichkeiten. Der retroperitoneale Zugang führt meist auf kürzerem Weg zum Zielgebiet; er kann als Zugang zum gesamten Urogenitaltrakt benutzt werden und ist für den Patienten prinzipiell weniger belastend. Primär retroperitoneale Zugänge können unproblematisch transperitoneal erweitert werden.

Abgesehen vom „schulmäßigen“ trans- oder retroperitonealen Vorgehen – z. B. bei der radikalen Nephrektomie – wird der Zugangsweg diktiert durch die Erfordernisse des Eingriffs aber auch durch die Operationstechnik: Bei primär infiziertem operativen Zielgebiet wird man den Zugang so wählen, dass es bei einem 1-Höhlen-Eingriff bleibt – z. B. retroperitonealer Zugang bei septischer Niere –, um nicht eine zweite Höhle – den Bauchraum – zu infizieren. Offene transperitoneale Zugänge werden gewählt, wenn krankhafte Prozesse operativ behandelt werden müssen, die Zugang zu mehreren Organsystemen im Bauch- und Retroperitonealraum erfordern oder bilateral entwickelt sind (Morbus Ormond, Lymphknotenbefall bei Hodentumoren, Sigma-Blasenfisteln, Ureter- oder Blasenscheidenfisteln, retroperitoneale Tumoren mit enger Nachbarschaft zu den großen Gefäßen, Nierentumoren mit Tumorthromben in der V. cava, Zystektomie und Harnableitung). Bei der Laparoskopie sind transperitonealer und retroperitonealer Zugang Standardverfahren.

Offene oder laparoskopische Zugänge unterhalb des Nabels können alle transperitoneal oder retroperitoneal ausgeführt werden bzw. von einem primär retroperitonealen in einen transperitonealen Zugang umgewandelt werden, wenn z. B. der primäre Zugang keine ausreichende Übersicht bietet oder eine Erweiterung des Eingriffs notwendig wird.