Die Urologie
Autoren
R. Stein und J. W. Thüroff

Operative Anatomie: Penis

Der strukturelle Aufbau des Penis mit den beiden Corpora cavernosa und der im Corpus spongiosum eingebetteten Urethra, sowie die Beachtung der neurovaskulären Versorgung der verschiedenen Kompartimente ist sowohl in der Kinderurologie (Hypospadie, Epispadie-Ekstrophie-Komplex), der rekonstruktiven Urologie (Urethrastriktur, Penisdeviation etc.) als auch der urologischen Onkologie (Peniskarzinom) von Bedeutung.

Operative Anatomie

Der Penis besteht aus den beiden Corpora cavernosa und dem Corpus spongiosum, in dem die Urethra eingebettet ist, mit der Glans penis an der Spitze des Corpus spongiosum.
Der Penis kann in 3 Segmente unterteilt werden:
  • den am Periost des Os pubis fixierten Anteil (Pars affixa/Radix penis),
  • den frei beweglichen Penisschaft (Pars libera oder pendulans/Corpus penis) und
  • die Eichel (Glans penis).
Beim Penisschaft (Corpus penis) wird zwischen der Rückseite (Dorsum penis) und der Vorderseite mit der Urethra (Ventrum penis/Facies urethralis) unterschieden (Abb. 1).

Faszien und Ligamente

Die Fascia penis profunda (Buck’sche Faszie) vereinigt die beiden Corpora cavernosa und umschließt fast vollständig das Corpus spongiosum der Urethra. Elastische und fibröse Fasern der Rektusscheide strahlen in die Buck’sche Faszie von ventral her ein. Etwas tiefer strahlen die Fasern des Lig. suspensorium penis in die Faszie ein. Auf der Ventralseite geht die Fascia penis profunda in die Fasern bzw. Scheide der Tunica albuginea zu den Mm. ischiocavernosi über. Distal endet die Buck’sche Faszie in Bereich der Corona glandis. Die Buck’sche Faszie trennt die oberflächlichen dorsalen Venen von den tiefer gelegenen Venen. Die Buck’sche Faszie ist relativ fest mit der Tunica albuginea der Corpora cavernosa verwachsen, weswegen das Lösen des Gefäß-Nerven-Bündels von der Tunica der Schwellkörper meist scharf mit der Schere erfolgen muss.
Zwischen der Buck‘schen Faszie und der Fascia penis superficialis liegt die Tela subfascialis penis, die sehr dünn ist und die extrakorporalen Anteile der Arterien, Venen und Nerven bedeckt. Sie wird in vielen anatomischen Beschreibungen nicht berücksichtigt.
Der Penisschaft wird von der elastischen Fascia penis superficialis umschlossen. Sie geht in die Scarpa’sche Faszie des Unterbauches bzw. in die Fascia dartos des Skrotums und nach posterior in die Colle‘sche Faszie über, welche die Mm. ischiocavernosi und M. bulbospongiosus bedeckt. Die Fascia penis superficialis wird im Rahmen von rekonstruktiven Eingriffen zur Deckung z. B. der rekonstruierten Urethra verwendet und hierbei meist als Scarpa’sche Faszie oder Fascia dartos bezeichnet. In der Fascia penis superficialis verlaufen die oberflächlichen Gefäße, welche die Haut versorgen (Abb. 2).
Der Penisschaft ist auf der Dorsalseite über das Lig. suspensorium penis an der Symphyse fixiert, welches vom vorderen Rektusblatt der Rektusscheide und von der Symphyse in die Penisfaszie einstrahlt. Das Lig. fundiforme penis umgreift als Schlinge den Penisschaft und ist mehr oder weniger eine Verdickung der Fascia superficialis penis (Scarpa’sche Faszie). Es geht aus der Linea alba des Rektus hervor umschließt den Penisschaft und geht posterior in die Colle’sche Faszie über. Das Ligamentum fundiforme penis hat keine wesentliche funktionelle und anatomische Bedeutung (Brooks 2007; Frick et al. 1980; Hinman 1993; Lippert 2003; Netter et al. 2003; Platzer 1994; Schünke et al. 2005).

Penisschafthaut und Vorhaut

Die Penisschafthaut ist relativ dünn, sehr elastisch, frei von Fett, Haaren (bis auf den proximalen Anteil) und Drüsen (außer im Bereich der Corona). Aufgrund der guten Verschieblichkeit und geringen Fixierung kommt es schnell zu einem Ödem der Vorhaut bzw. Penisschafthaut. Auf der Ventralseite liegt entwicklungsgeschichtlich bedingt die Raphe penis. (Kap. Embryologie und Fehlbildungen des Penis). Über der Glans bildet die Haut eine Duplikatur: die Vorhaut (Präputium). Diese setzt an der Corona glandis an und besteht aus dem mit einem verhornenden Plattenepithel bedeckten äußerem Vorhautblatt und dem mit einem mehrschichtigen wenig verhornenden Plattenepithel bedecktem inneren Vorhautblatt. Letzteres kann zur Rekonstruktion der Urethra verwendet werden. An der Unterseite (ventral) befindet sich das Vorhautbändchen (Frenulum praeputii), welches die nach dem Lösen des inneren Vorhautblattes von der Eichel gewonnene Beweglichkeit des Präputiums etwas einschränkt und beim Geschlechtsverkehr einreißen kann. Im Sulcus coronarius befinden sich die Glandulae praeputiales (Tyson-Drüsen/Talgdrüsen). Zusammen mit abgeschilferten Epithelzellen bilden sie das Smegma. Bei den meisten Säuglingen besteht zur Geburt eine Verklebung des inneren Vorhautblattes mit der Eichel. Diese Verklebungen lösen sich langsam (Kap. Phimose).

Corpora cavernosa

Die paarigen Corpora cavernosa verjüngen sich nach proximal und sind mit ihren proximalen Enden (Crus penis) am Os pubis fixiert. Die Cura penis werden von den Mm. ischiocavernosi umgeben. Der Muskel entspringt jeweils am Sitzbeinast, verläuft über das jeweilige Crus penis und inseriert mit seinen Fasern in der Tunica albuginea der Corpora cavernosa. Die oben gelegenen Fasern ziehen unter der Symphyse zur jeweiligen Gegenseite. Er wird durch einen perinealen Ast des N. pudendus aus S3 und S4 innerviert (Abb. 3). Eine Kontraktion der Mm. ischiocavernosi führt zu einer Erhöhung der Tumeszenz der beiden von ihnen umgebenen Corpora cavernosa.
Die beiden Schwellkörper werden in ihrem distalen Anteil unvollständig durch das Septum pectiniforme penis in der Medianebene voneinander separiert. Beide sind von einer ca. 1–2 mm dicken Tunica albuginea umgeben. Diese ist reich an elastischen Fasern, die einem Überdehnen bei maximaler Erektion entgegenwirken. Das distale Ende der Corpora cavernosa verjüngt sich zu einer abgerundeten Spitze, welche unter dem Dach der Corona glandis endigt.
Die Corpora cavernosa bestehen aus den Cavernae corporum cavernosorum, einem labyrinthartigen Hohlraumsystem, welches in der Mitte etwas weitlumiger ist als in der Peripherie. Die kavernösen Sinus sind mit Endothel ausgekleidet und durch bindegewebige Trabekel getrennt, die glatte Muskelfasern enthalten. In den Trabekel verlaufen die Äste der am Ende rankenförmigen verdrehten Aa. helicinae zusammen mit markarmen Nervenfasern aus dem Plexus pelvicus (Frick et al. 1980; Hinman 1993; Lippert 2003; Netter et al. 2003; Platzer 1994; Schünke et al. 2005).

Corpus spongiosum penis

Das Corpus spongiosum penis beginnt unter dem Diaphragma urogenitale mit einer an diesen angehefteten Auftreibung (Bulbus penis). Der Bulbus nimmt die Urethra und die Ausführungsgänge der beiden in die Urethra mündenden Glandulae bulbourethralis auf. Der Bulbus penis wird vom M. bulbospongiosum umgeben. Dieser entspringt dem Centrum tendineum des Dammes und von einer medianen Raphe an der Unterseite des Corpus spongiosums. Der Muskel zieht divergiert nach distal um den Schwellkörper herum zur unteren Faszie des Diaphragma urogenitale und teilweise auch mit den oberen Fasern zum Dorsum des Penis. Er wird durch einen perinealen Ast des N. pudendus aus S3 und S4 innerviert. Der Muskel komprimiert willkürlich oder reflektorisch die posteriore Urethra z. B. bei der Ejakulation. Das Corpus spongiosum mit der eingebetteten Urethra verläuft entlang der konkaven Seite der beiden Corpora cavernosa und geht dann in die Eichel über.
Das Corpus spongiosum hat dünnere Trabekel als die Corpora cavernosa und auch kaum glatte Muskulatur. Die Tunica ist nicht so kräftig wie diejenige der Corpora cavernosa. Das Corpus spongiosum ist von der Buck’schen Faszie umgeben, wobei nur sehr wenige Gefäße zwischen den beiden Corpora cavernosa und dem Corpus spongiosum gibt. Eine Separierung des Corpus spongiosum mit der Urethra und Glans von den Corpora cavernosa ist möglich, ohne die Blutversorgung der jeweiligen Strukturen zu gefährden (Frick et al. 1980; Schünke et al. 2005).

Eichel (Glans penis)

Die Glans bildet das distale Ende des Corpus spongiosum penis und bedeckt die beiden abgerundeten Enden der Corpora cavernosa. Sie setzt sich mit einem wulstigen Rand (Corona glandis) von den Corpora cavernosa ab. Danach kommt das Collum glandis als Furche. Auf der Spitze der Eichel mündet schlitzförmig die Urethra (Meatus urethrae). Die Gefäß- und Nervenversorgung der Eichel erfolgt über ein dorsal gelegenes Gefäß-Nerven-Bündel mit den Aa. dorsalis penis, V. dorsalis penis und den Nn. dorsalis penis (Abb. 4).

Urethra masculina

Die männliche Harnröhre kann in 3 Segmente unterteilt werden. Die prostatische Harnröhre (pars prostatica), die membranöse Harnröhre (pars membranacea) sowie die posteriore und anteriore Urethra (pars spongiosa urethrae). Die Urethra mündet in der Fossa navicularis, einer ca. 2 cm langen, spindelförmigen Erweiterung der Harnröhre (Hinman 1993).

Gefäßversorgung

Die Hauptversorgung wird über Äste der A. iliaca interna (vor allem der A. pudenda interna) gewährleistet, eine deutlich geringere Versorgung erfolgt über 2 Äste der A. femoralis, die der A. iliaca externa entspringen: A. pudenda externa superficialis und profunda (Abb. 5; Brooks 2007; Frick et al. 1980; Hinman 1993; Lippert 2003; Netter et al. 2003; Platzer 1994; Schünke et al. 2005).
Die Blutversorgung der Penisschafthaut und der Vorhaut erfolgt über die Aa. und Vv. superficialis penis aus der A. und V. pudenda externa. Sie verlaufen in der Fascia penis superficialis. Die Gefäßversorgung der Schafthaut ist sehr gut, jedoch auch sehr variabel. Die A. superficialis penis teilt sich relativ früh in einen dorsolateralen und einen ventrolateralen Ast mit unterschiedlichen Versorgungsgebieten; Auch die Seitenversorgung von der linken und der rechten A. superficialis penis ist sehr variabel, sodass die Blutversorgung unter Umständen vorwiegend von der linken oder rechten Arterie kommen kann. Die Blutversorgung der Vorhaut ist insofern von Interesse, da sie bei Harnröhrenstrikturen und Hypospadien zur Rekonstruktion der Urethra und bei proximaler Hypospadie zur Rekonstruktion des Penisschaftes mit herangezogen werden kann. Die Äste der A. superficialis penis enden letztlich im Bereich der Corona glans und anastomosieren nicht mit der restlichen Blutversorgung des Penis (Abb. 5). Die A. frenularis ist jedoch ein Ast der A. dorsalis penis und kann bei einer Zirkumzision zu Nachblutungen führen.
Der größte Teil des Penis wird über Äste der A. pudenda interna versorgt, die einen der zahlreichen Äste der A. ilica interna darstellt. Die A. pudenda interna verläuft nach Abgang der A. rectalis inferior am Hinterrand des Diaphragma urogenitale durch die Fossa ischiorectalis und das Diaphragma urogenitale hindurch in das Spatium perinei superficiale (Abb. 6). Es gibt jedoch eine Vielzahl von Variationen der arteriellen Versorgung (z. B. akzessorischen Arterien, A. pudenda interna aus der A. oburatoria, A. vesicalis inferior oder A. vesicalis superior). Die von der A. iliaca interna abgehende A. perinealis versorgt u. a. die Mm. ischiocavernosi und M. bulbospongiosus. Weiterhin gehen in diesem Bereich die Rr. scrotales posteriores ab, welche die Unterseite des Skrotums versorgen. Die A. urethralis tritt in Höhe der Vereinigung der beiden Crura in das Corpus spongiosum penis ein und versorgt die Urethra bis hin zur Glans penis. Ihr Ursprung kann ebenfalls variieren (Ast der A. dorsalis penis, der A. bulbi penis oder A. profunda penis). Die Blutversorgung des Corpus spongiosum erfolgt zum einem durch Aa. bulbi penis, welche beidseits am Bulbus penis eintreten sowie durch kleinere Äste der A. dorsalis penis. Die Corpora cavernosa werden durch die Aa. profunda penis versorgt. Diese versorgen die zahlreichen Äste der Aa. helicinea, die ohne zwischengeschaltetes Kapillarbett direkt in die kavernöse Sinus münden. Die Aa. dorsalis penis, ebenfalls Endarterien der A. pudena interna, ziehen unter der Symphyse etwas lateral auf dem Penisrücken zur Glans. In ca. 2/3 der Fälle sind die beiden Aa. dorsalis penis asymmetrisch und können auch von einer akzessorischen A. pudenda interna versorgt werden. Sie sind eingebettet in die Tela subfascialis penis und die Buck’sche Faszie.
Der venöse Abfluss aus den kavernösen Sinus des Corpus cavernosus erfolgt über die großen zentralen zu den kleinen mehr peripher gelegenen Sinus. Über die Vv. emissariae wird das Blut dann durch die Tunica albuginea in die Vv. circumflexae geleitet, die in die V. profunda penis münden. Aus den Vv. dorsales penis superficialis und den Venen von der Ventralseite des Skrotums, die in die Vv. pudendae externae bzw. V. saphena münden, erfolgt der venöse Abfluss teils direkt in die V. pudenda interna bzw. über den Plexus venosus prostaticus (Plexus santorini) in die V. pudenda interna.

Lymphabflussverhältnisse

Der Lymphabfluss erfolgt über die Nn. lympatici inguinalis superficiales in der Leistenbeuge, die die erste Lymphknotenstation beim Peniskarzinom darstellen (Kap. Peniskarzinom, Abb. 7; Brooks 2007; Schünke et al. 2005).

Nerven

Die nervale Versorgung des Penis erfolgt im Wesentlichen über den N. pudendus, welcher aus den sakralen Rückenmarksnerven S2–S4 entspringt. Die sympathische Versorgung kommt über die Nn. hypogastrici und den Grenzstrang aus L1 und L2, die parasympathische Versorgung über die Nn. pelvici aus dem sakralen Rückenmarksnerven S2–S4. Über die Nn. perinealis wird unter anderem die Dorsalseite des Skrotums innerviert. Unter der Symphyse hindurch verläuft dann der Endast des N. pudendus, der N. dorsalis penis. Aus dem Plexus lumbalis ziehen über den N. ilioinguinalis Äste zur sensiblen Versorgung des Skrotums im R. genitalis des N. genitofemoralis zur Ventralseite des Skrotums (Abb. 8; Hinman 1993; Platzer 1994).

Zusammenfassung

  • Penis: besteht aus Corpora cavernosa sowie Corpus spongiosum mit Glans penis, welches die Harnröhre umschließt.
  • Fascia penis profunda (Buck’sche Faszie): umschließt Corprora cavernosa und Corpus spongiosum. In ihr und Tela subfascialis penis verläuft Gefäß-Nerven-Bündel (bei Korrektur einer Penisdeviation von Tunica albuginea der Corpora cavernosa scharf lösbar).
  • Fascia penis superficialis (Scarpa’sche Faszie, Fascia dartos): beinhaltet als lockere, gut verschiebliche Schicht oberflächliche Penisgefäße (kann zur Deckung bei rekonstruktiven Eingriffen verwendet werden).
  • Innere Vorhautblatt: bedeckt mit gering verhornendem Plattenepithel, hat variable Gefäßversorgung, kann unter anderem zur Urethrarekonstruktion verwendet werden.
  • Gefäßversorgung des Penis: sehr variabel, erfolgt im Wesentlichen über Äste der A. iliaca interna, nur wenige oberflächliche Gefäße kommen über A. pudenda externa aus A. femoralis.
  • Lymphabfluss: über die Nodi lympatici inguinalis superficiales
Literatur
Brooks JD (2007) Anatomy of the lower urinary tract and male genitalia. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al (Hrsg) Campbell-Walsh urology, 9. Aufl., S 38–78 Saunders, Philadelphia /USA
Frick H, Leonhardt H, Strack D (1980) Spezielle Anatomie II. Thieme, Stuttgart
Hinman F (1993) Atlas of urosurgical anatomy. Saunders Company, Philadelphia
Lippert H (2003) Lehrbuch Anatomie. 6. Aufl. Elsevier, München
Netter FH, Hansen JT, Olah AJ, Müller O (2003) Atlas der Anatomie des Menschen – dritte überarbeitete und erweiterte Auflage, 3. Aufl., Thieme, Stuttgart
Platzer W (1994) Pernkopf Anatomie – Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen. Urban & Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore
Schünke M, Schulte E, Schumacher U (2005) Prometheus LernAtlas der Anatomie Hals und Innere Organe. Thieme, Stuttgart