Operative Anatomie: Thoraxwand, Flanke

Ein offener, transthorakaler Zugang zu den Nieren über den Rippen kann mit oder ohne Rippenresektion und mit oder ohne Eröffnung der Pleura erfolgen. Die Rippenresektion ist nicht notwendig, um einen weiten Zugang zu etablieren. Die Pleura kann selbst bei einem Zugang über der 10. Rippe erhalten werden, kleine Defekte sind unproblematisch zu verschließen. Erst bei Zugängen in höheren Interkostalräumen ist die Pleuraeröffnung zeitsparend oder eine Zwerchfellinzision nötig.

Folgende Strukturen der Interkostalräume der Thoraxwand sind für einen lateralen, suprakostalen Zugang ohne Eröffnung der Pleura bedeutend (Abb. 1a): Von außen gesehen folgt auf die Mm. intercostales externi, interni und intimi die Fascia thoracica interna, die mit der Muskulatur fest verbunden ist. Darunter liegt lockeres, subseröses Bindegewebe auf der Fascia endothoracica; sie lässt sich mit der darunterliegenden Pleura parietalis abheben und erlaubt so, den Thoraxraum bei geschlossenem Pleuraraum zu eröffnen.

Zu weit präpariert (roter Pfeil 1) (Abb. 1b) eröffnet man die Pleura, zu eng der Rippe orientiert (roter Pfeil 3) gerät man unter das Periost oder die Fascia thoracica interna, von wo man allerdings wieder einen Weg in die richtige Schicht, unter die Fascia endothoracica finden kann (grüner Pfeil 2), die man eigentlich primär erreichen sollte und die für eine ggf. nötige Pleuranaht die nötige Substanz bietet.

Die dorsolateral gelegenen Ansätze der Mm. subcostales und weitere nach dorsal zunehmend sehnige Verbindungen zwischen den Rippen (Abb. 2) verhindern ein Abwinkeln der Rippen nach dorso-kaudal; um den suprakostalen Zugang weit öffnen zu können, müssen sie ggf. durchtrennt werden.

Die variable Lage der Äste des N. phrenicus (Abb. 3) erfordert beim hohen thorakoabdominalen Zugang mit Zwerchfelldurchtrennung eine laterale Inzision, um Läsionen zu vermeiden. Auch hier gilt die einfache Regel, dass die Spaltung der Muskulatur in Richtung des Faserverlaufs den geringsten Schaden anrichtet.

Die Pleura kann auch ein Problem für den suprakostalen Zugang bei der perkutanen Nephrolithotomie (PNL) sein. Theoretisch verläuft die untere dorsale Pleuragrenze in der hinteren Axillarlinie in Höhe der 9.–10. Rippe, in der Skapularlinie unter der 11. Rippe und von dort vertikal in Richtung des 12. Brustwirbels. Praktisch ist die tatsächliche Lage der Pleura indirekt bzw. die der Lunge direkt durch Sonografie festzustellen. Während einer tiefen Inspiration wird die lufthaltige Lunge hinter dem Interkostalraum durch diffuse Reflexionen erkennbar (Abb. 4).

Der Zugang über die Flanke bietet ein weiteres Problem: Die Muskulatur des Abdomens wird innerviert durch die von weiter kranial entspringenden untersten 6 Interkostalnerven und die ebenfalls teilweise im Inzisionsbereich liegenden Nn. iliohypogastrici und ilioinguinales, die zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis verlaufen (Tab. 1, Abb. 5). Ihre Lage und ihre überlappende Versorgung der verschiedenen Muskeln sind nicht so schematisch erfassbar, dass eine zeichnerische Darstellung Anleitung sein könnte, ihre Verletzung bei der Operation zu vermeiden. Eine unangenehme Folge von Nervenverletzungen bei der Flankeninzision ist die hernienartige Bauchwandschwäche, die in 5–50 % (Chatterjee et al. 2004) der Fälle auftritt. Selbst ein Standardwerk der operativen Urologie gibt keine Hinweise, wie dieses Problem sicher vermieden werden kann (Hinman 2007). Als allgemeine Regel kann gelten, dass schräge Inzisionen, die in Richtung des Verlaufs der Rippen gelegt sind, das geringste Risiko der Nervenverletzung tragen und beliebig verlängerbar sind, auf derselben Seite bis in den Thoraxraum hinein und, bei Bedarf, spiegelbildlich auf die Gegenseite. Sie folgen weitgehend dem Faserverlauf der Bauchdeckenmuskulatur und haben so geführt ein geringes Risiko von Nervenverletzungen, wenn man die zu erwartenden Positionen der Nerven berücksichtigt und sie schont. Ein aufmerksames und anatomieorientiertes Vorgehen bei der offenen Operation mit Inzisionen in der Faserrichtung der Muskulatur, Erhaltung und Schonung sichtbarer Nerven sowohl bei der Inzision als auch beim Wundverschluss ist die einzige Empfehlung, die gegeben werden kann. Die nahezu sichere Vermeidung dieser unangenehmen Komplikation ist einer der großen Vorteile der laparoskopischen Nierenchirurgie.