Die Urologie
Autoren
Sergio Guzmán K und P. Alken

Operative Anatomie: Thoraxwand, Flanke

Ein transthorakaler Zugang zu den Nieren über den Rippen kann mit oder ohne Rippenresektion und mit oder ohne Eröffnung der Pleura erfolgen. Die Rippenresektion ist nicht notwendig, um einen weiten Zugang zu etablieren. Die Pleura kann selbst bei einem Zugang über der 10. Rippe erhalten werden, kleine Defekte sind unproblematisch zu verschließen. Erst bei Zugängen in höheren Interkostalräumen ist die Pleuraeröffnung zeitsparend oder eine Zwerchfellinzision nötig. Beim Zugang über die Flanke besteht die Gefahr von Nervenverletzungen mit folgender hernienartiger Bauchwandschwäche.

Thoraxwand

Ein transthorakaler Zugang zu den Nieren über den Rippen kann mit oder ohne Rippenresektion und mit oder ohne Eröffnung der Pleura erfolgen. Die Rippenresektion ist nicht notwendig, um einen weiten Zugang zu etablieren. Die Pleura kann selbst bei einem Zugang über der 10. Rippe erhalten werden, kleine Defekte sind unproblematisch zu verschließen. Erst bei Zugängen in höheren Interkostalräumen ist die Pleuraeröffnung zeitsparend oder eine Zwerchfellinzision nötig.
Folgende Strukturen der Interkostalräume der Thoraxwand sind für einen lateralen, suprakostalen Zugang ohne Eröffnung der Pleura bedeutend (Abb. 1a): Von außen gesehen folgt auf die Mm. intercostales externi, interni und intimi die Fascia thoracica interna, die mit der Muskulatur fest verbunden ist. Darunter liegt lockeres, subseröses Bindegewebe auf der Fascia endothoracica; sie lässt sich mit der darunter liegenden Pleura parietalis abheben und erlaubt so, den Thoraxraum bei geschlossenem Pleuraraum zu eröffnen.
Zu weit präpariert (roter Pfeil 1) (Abb. 1b) eröffnet man die Pleura, zu eng der Rippe orientiert (roter Pfeil 3) gerät man unter das Periost oder die Fascia thoracica interna, von wo man allerdings wieder einen Weg in die richtige Schicht, unter die Fascia endothoracica finden kann (grüner Pfeil 2), die man eigentlich primär erreichen sollte und die für eine ggf. nötige Pleuranaht die nötige Substanz bietet.
Die dorsolateral gelegenen Ansätze der Mm. subcostales und weitere nach dorsal zunehmend sehnige Verbindungen zwischen den Rippen (Abb. 2) verhindern ein Abwinkeln der Rippen nach kaudal; um den suprakostalen Zugang weit öffnen zu können, müssen sie ggf. durchtrennt werden.
Die variable Lage der Äste des N. phrenicus (Abb. 3) erfordert beim hohen thorakoabdominalen Zugang mit Zwerchfelldurchtrennung eine laterale Inzision, um Läsionen zu vermeiden. Auch hier gilt die einfache Regel, dass die Spaltung der Muskulatur in Richtung des Faserverlaufs den geringsten Schaden anrichtet.
Die Pleura kann auch ein Problem für den suprakostalen Zugang bei der perkutanen Nephrolithotomie (PNL) sein. Theoretisch verläuft die untere dorsale Pleuragrenze in der Axillarlinie in Höhe der 9.–10. Rippe, in der Skapularlinie unter der 11. Rippe und von dort vertikal in Richtung des 12. Brustwirbels. Praktisch ist die tatsächliche Lage der Pleura indirekt festzustellen durch Sonographie während einer tiefen Inspiration, wenn die lufthaltige Lunge hinter dem Interkostalraum durch diffuse Reflexionen erkennbar wird (Abb. 4).

Flanke

Der Zugang über die Flanke bietet ein weiteres Problem: Die Muskulatur des Abdomens wird innerviert durch die von weiter kranial entspringenden untersten 6 Interkostalnerven und die ebenfalls teilweise im Inzisionsbereich liegenden Nn. iliohypogastrici und ilioinguinales, die zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis verlaufen (Tab. 1, Abb. 5). Ihre Lage und ihre überlappende Versorgung der verschiedenen Muskeln sind nicht so schematisch erfassbar, dass eine zeichnerische Darstellung Anleitung sein könnte, ihre Verletzung bei der Operation zu vermeiden. Eine unangenehme Folge von Nervenverletzungen bei der Flankeninzision ist die hernienartige Bauchwandschwäche, die in 5–50 % (Chatterjee et al. 2004) der Fälle auftritt. Selbst ein Standardwerk der operativen Urologie gibt keine Hinweise, wie dieses Problem sicher vermieden werden kann (Hinman 2007). Als allgemeine Regel kann gelten, dass schräge Inzisionen, die in Richtung des Verlaufs der Rippen gelegt sind, das geringste Risiko der Nervenverletzung tragen und beliebig verlängerbar sind, auf derselben Seite bis in den Thoraxraum hinein und, bei Bedarf, spiegelbildlich auf die Gegenseite. Sie folgen weitgehend dem Faserverlauf der Bauchdeckenmuskulatur und haben so geführt ein geringes Risiko von Nervenverletzungen, wenn man die zu erwartenden Positionen der Nerven berücksichtigt und sie schont. Ein aufmerksames und anatomieorientiertes Vorgehen mit Inzisionen in der Faserrichtung der Muskulatur, Erhaltung und Schonung sichtbarer Nerven sowohl bei der Inzision als auch beim Wundverschluss ist die einzige Empfehlung, die gegeben werden kann.
Tab. 1
Nervale Versorgung der Bauchdeckenmuskulatur
Muskel
Nervale Versorgung
M. rectus abdominis
Interkostalnerven
Th7–Th12
M. obliquus externus abdominis
Interkostalnerven
Th5–Th12
M. obliquusinternus abdominis
Interkostalnerven
Th8–L1 (L2),
N. iliohypogastricus
N. ilioinguinalis
M. transversus abdominis
Interkostalnerven
Th5–Th12
N. iliohypogastricus
N. ilioinguinalis

Zusammenfassung

  • Transthorakaler Zugang zu den Nieren über den Rippen: mit oder ohne Rippenresektion und mit oder ohne Eröffnung der Pleura.
  • Rippenresektion für weiten Zugang nicht notwendig. Pleura kann bei Zugang bis über der 10. Rippe erhalten werden. Erst bei Zugängen in höheren Interkostalräumen Pleuraeröffnung oder Zwerchfellinzision.
  • Bei Zugang über die Flanke: Gefahr von Nervenverletzungen mit folgender hernienartiger Bauchwandschwäche.
Literatur
Chatterjee S, Nam R, Fleshner N, Klotz L (2004) Permanent flank bulge is a consequence of flank incision for radical nephrectomy in one half of patients. Urol Oncol 22(1):36–39PubMedCrossRef
Hinman F (2007) Atlas Urologischer Operationen im Kindes- und Erwachsenenalter. Springer, Heidelberg, Berlin, New York
Tillmann BN (2005) Atlas der Anatomie des Menschen. Springer, Springer Heidelberg, Berlin, New York