Die Urologie
Autoren
Ruth Kirschner-Hermanns

Pathophysiologie von Blasenfunktionsstörungen

Patienten mit einer suprapontinen Läsion leiden unter einem Kontrollverlust der Blasenfunktion, der Miktionsreflex bleibt erhalten. Störungen im pontinen Miktionszentrum können sowohl mit einem Verlust der Kontrollfunktion als auch mit einer Störung des Miktionsreflexes einhergehen. Bei einer suprasakralen Rückenmarkverletzung fehlt eine willkürliche supraspinale Kontrolle der Miktion. Die Patienten entwickeln durch die Unterbrechung der spinalen Leitungsbahnen eine sog. Reflexblase, in deren Folge die Miktion reflektorisch über das autonome Nervensystem des Sakralmarks erfolgt. Subsakrale Schäden und Schäden im Bereich der peripheren Nerven führen zur Detrusorhypo- oder Atonie. Restharnbildung, Harnverhalt und Überlaufinkontinenz sind die klinischen Korrelate.

Suprapontine Läsion

Patienten mit suprapontiner Läsionen leiden in den meisten Fällen unter einem überaktiven Blasensyndrom („overactive bladder“, OAB). Der Miktionsreflex bleibt erhalten, aber oft sind die willentliche Einleitung der Miktion, die Steuerung des Miktionszeitpunktes und auch die Sensorik und die Interaktion mit anderen Organsystemen gestört.
Überaktives Blasensyndrom (OAB)
Symptomenkomplex mit:
  • überfallartigem, kaum unterdrückbarem Harndrang
  • Pollakisurie
  • (Nykturie)
  • (Harninkontinenz)
Die sog. „neurogenic hypothesis“ (de Groat 1997) postuliert, dass Schäden der inhibitorischen Bahnen zu einer Demaskierung primitiver Miktionsreflexe führt, die in der Folge Detursorüberaktivitäten auslösen (Abb. 1). Patienten verlieren die willentliche Kontrolle über die Miktion. Untersuchungen mittels funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRI) unterstützen diese These. Übergeordnete Gehirnzentren haben einen wichtigen Einfluss auf die Miktionskontrolle. So scheinen der präfrontale Kortex, die Inselregion und der vordere Gyrus cingulus die bewusste Wahrnehmung, das „Miktionieren-Wollen“ und das Empfinden der Blasenfüllung zu steuern. Dabei konnten Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne OAB nachgewiesen werden (Griffith und Tadic 2008). Die bei Patienten mit OAB beschriebenen vermehrten Aktivitäten im fMRI werden interpretiert als Ausdruck einer Gegensteuerung zur Dämpfung der Drangsymptomatik (Gulur und Drake 2010). Auch wenn die Ergebnisse von fMRI-Untersuchungen zum Teil zu unterschiedlichen Beobachtungen führen, so scheint doch die Beteiligung mehrerer übergeordneter Zentren im Gehirn eine Erklärung dafür zu bieten, dass zerebrale Erkrankungen und senile zerebrale Atrophie Risikofaktoren für die Entwicklung von NLUTD („neurogenic lower urinary tract dysfunction“) sind (Tab. 1).
Tab. 1
Läsionsort: Suprapontin/Hirnstamm
 
Krankheiten/Syndrome
Vorkommen von NLUTD (ICUD-EAU 2012)
Angeboren/bzw. perinatal erworben
Geistige Retardierung
12–65 % (Reid et al. 1978)
Zerebralparese
30–40 %
Normaldruckhydrozephalus
Selten
Erworbene stabile Erkrankungen
20–50 % in der akuten Phase und 20–30 % (Currie 1986) noch 6 Monate nach dem Insult
Kopfverletzung
 
Erworbene fortschreitende Erkrankungen
Demenz, Morbus Alzheimer
 
Multiple Systematrophie
37,9–70 %
 
NLUTD „neurogenic lower urinary tract dysfunction“.
In tierexperimentellen Versuchen konnte gezeigt werden, dass es beim Schlaganfall, bedingt durch Veränderungen im glutamatergen Stoffwechsel, zu einem Missverhältnis von exzitatorischen und inhibitorischen Impulsen kommt.
Ähnlich verhält es sich beim Morbus Parkinson. Die Parkinson-Krankheit (PD) ist eine degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems – deren Ursache das Absterben von Dopamin erzeugenden Zellen in der Substantia nigra ist. Bei Patienten mit PD zeigt sich in 33–54 % der Fälle eine Drangsymptomatik und bei 45–93 % eine neurogene Blasenfunktionsstörung (de Groat et al. 1990). Man geht davon aus, dass die Basalganglien einen inhibitorischen Effekt, vermittelt über D1-Rezeptoren, auf den Miktionsreflex haben. Bedingt durch den Niedergang dompaminerger Zellen wird dieser hemmende Einfluss reduziert und damit die Entwicklung einer Drangsymptomatik bis hin zur überaktiven Blase begünstigt.
Einige Patienten können durch eine kompensatorische Überaktivierung des urethralen Sphinkters eine sog. Pseudo-Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie entwickeln, die klinisch schwer von einer echten neurogen bedingten Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie zu unterscheiden ist (Siroky und Krane 1982).

Pontine Läsion

Isolierte Läsionen im Hirnstamm sind verhältnismäßig selten und oft nicht mit dem Leben vereinbar. Bei Kindern (Renier und Gabreels 1980) mit Tumoren mit Bereichs des Pons und in einzelnen Fallstudien wurde bei Patienten mit isolierten Läsionen im Ponsbereich Harnverhalte beschrieben. Schon 1925 hatte Barrington durch Versuche an Katzen als Erster das pontine Miktionszentrum beschrieben (Barrington 1921). Später konnte die Lokalisation genauer definiert werden als Nukleus im dorsalen Bereich des Pons und wird deshalb auch „Barrington-Nukleus“ genannt (Abb. 2, Tab. 2).
Tab. 2
Läsionsort: Pons
 
Krankheiten
Vorkommen von NLUTD
Angeboren/bzw. perinatal erworben
Tumoren im Bereich des Pons
Harnverhalt
Erworbene stabile Erkrankungen
Insult
 
Erworbene fortschreitende Erkrankungen
Tumoren
 
NLUTD „neurogenic lower urinary tract dysfunction“.

Suprasakrale Läsion

Bei einer suprasakralen Rückenmarkverletzung fehlt eine willkürlich supraspinale Kontrolle der Miktion. Die Patienten entwickeln durch die Unterbrechung der spinalen Leitungsbahnen eine sog. Reflexblase, in deren Folge die Miktion reflektorisch über das autonome Nervensystem des Sakralmarks erfolgt. Eine Reflexblase kann auch bei fortgeschrittener multipler Sklerose (MS) auftreten.
Durch eine Aktivierung pathologischer sakraler Reflexbögen funktioniert eine Reflexblase anders als eine gesunde Blase:
1.
unkontrollierte Kontraktionen der Detrusormuskulatur mit häufiger Reflexinkontinenz,
 
2.
Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit Gefahr erhöhter Blasendrücke und Restharnbildung,
 
3.
reflektorische Entleerung durch äußere Stimuli (z. B. Triggern).
 
Typischerweise ist bei einer suprasakralen Läsion nicht nur die Speicherfunktion, sondern auch die Blasenentleerungsfunktion gestört – unwillkürliche Miktion von kleinen Mengen und Restharnbildung sind typische Symptome. Auch wenn eine gewisse Sensorik erhalten bleibt, ist eine willkürliche Steuerung der Miktion nicht möglich (Abb. 3, Tab. 3).
Tab. 3
Läsion: suprasakral
 
Krankheiten/Syndrome
Vorkommen von NLUTD (ICUD-EAU 2012)
Angeboren/bzw. perinatal erworben
Erbliche spastische Paraparese
 
Spinale Dysraphie (abhängig von der Höhe der Läsion)
90–97 %
Fast 50 % haben DSD
Erworbene stabile Erkrankungen
Trauma (abhängig von der Höhe der Läsion)
Fast alle Patienten abhängig vom Schweregrad der Läsion
Inkomplette Rückenmarkläsion:
- Zentrale Läsion
- Vorderes Rückenmarksyndrom
- Brown-Sequard-Syndrom
Bei einer zentralen Läsion: 42 % bei Erstdiagnose
Erworbene fortschreitende Erkrankungen
Demyelisation – multiple Sklerose (abhängig von der Höhe der Läsionen, kann auch suprapontin sein)
59–90 %
Intradurale Metastasen – z. B. Nierenzellkarzinom
22 %
DSD Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie; NLUTD „neurogenic lower urinary tract dysfunction“. Terminologie nach den ICS-Standards - siehe Referenz ICS
Wichtig
Bei einer Läsion in der Regel oberhalb der Höhe TH6, bei der der darunter gelegene Teil des Rückenmarks (u. a. sympathisches Steuerungszentrum (TH1–L3) unabhängig von einer zentralen Steuerung reagiert, kann es zusätzlich zu einer potenziell lebensgefährlichen sog. autonomen Dysregulation kommen
Autonome Dysregulation
Die autonome Dysregulation ist eine potenziell lebensbedrohliche Fehlsteuerung des vegetativen Nervensystems bei (in)kompletter Querschnittlähmung oberhalb TH6.
Häufigster Auslöser ist eine Irritation viszeraler Organe, von Darm und Blase (z. B. Harnverhalt, Manipulation im Rahmen einer Katheterisierung oder Zystoskopie)
Typische Zeichen sind:
  • Hoher Blutdruck
  • Bradykardie
  • Veränderte Hautdurchblutung (Gefäßverengung unterhalb und Gefäßerweiterung oberhalb der Läsion)

Sakrale und conale Läsion

Die parasympathische cholinerge Innervation erfolgt im sakralen Bereich durch den intermediolateralen Nukleus. Schäden in diesem Bereich führen zur Detrusorhypo - oder Atonie. Restharnbildung, Harnverhalt und Überlaufinkontinenz sind die klinischen Korrelate. Die Sensorik kann beeinträchtigt sein und verhindert oft, dass die Betroffenen weder eine Blasenfüllung noch Urin in der Harnröhre adäquat spüren. Zudem leiden die Patienten meistens unter einer Obstipation, auch wenn der Plexus myentericus trotz sakraler Läsion eine segmentale Peristaltik im Kolon auslösen kann. Die Neuronen des Onuf-Kerns (Nucleus nervi pudendi) sind verantwortlich für die Steuerung von externen Schließmuskel des Anus und Harnröhre beim Menschen. Als Onuf-Kern wird eine Gruppe von Neuronen im ventralen Teil des vorderen Horns zwischen S1 und S2 des sakralen Bereichs des menschlichen Rückenmarks bezeichnet (Kap. Innervation und Reflexkontrolle des unteren Harntraktes).
Schäden in diesem Bereich haben einen negativen Einfluss auf die Harn- und Stuhlinkontinenz. Ist auch noch der N. pudendus betroffen, steigt das Risiko für Inkontinenz.

Subsakrale, periphere Läsion (inkl. Cauda equina/periphere Nerven)

Es zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei der sakralen Läsion. Auch hier sind möglicherweise die somatische wie auch die parasympathische Versorgung der Blasen- und Beckenbodenmuskulatur gestört. Der Detrusor kann hypo- oder aton und durch den Verlust der somatischen Versorgung können die urethralen Schließmuskel betroffen sein. Bedingt durch die meist intakte hypogastrische sympathische Versorgung der Blase kann ein Teil der Sensorik erhalten sein. Aufgrund der überwiegend sympathischen Innervation des Blasenhalses ist selbst bei denerviertem äußeren Schließmuskel Kontinenz erhalten. Typisch für eine Schädigung des autonomen Nervensystems ist ein durch entsprechende Bildgebung nachweisbarer offener Blasenhals. Dies kann beim Mann bei erhaltener Ejakulationsfähigkeit zur retrograden Ejakulation führen (Abb. 4, Tab. 4).
Tab. 4
Läsionsort: subsakral und peripher
 
Krankheiten/Syndrome
Vorkommen von NLUTD (ICUD-EAU 2012)
Angeboren/bzw. perinatal erworben
Agenesie des Sakrums
 
Spinale Dysraphie (abhängig von der Höhe der Läsion)
 
Familäre Dysautonomie
 
Familäre Amyloidose (Polyneuropathie)
50 %
Erworbene stabile Erkrankungen
Zentraler lumbarer Bandscheibenprolaps
1–5 % aller Bandscheibenvorfälle (Shapiro 2000)
Erworbene fortschreitende Erkrankungen
Periphere Neuropathie
75–100 %
Diabetes mellitus
Typ 1: 43–87 %, Typ 2: 25 %
Alkoholabusus
5–15 % bis 64 %
12 %
Selten
Herpes im Lumbosakral- und im genitalen Bereich
4 %
25–80 % mit hoher Verbesserungstendenz
Selten 1 %
NLUTD „neurogenic lower urinary tract dysfunction“.

Zusammenfassung

  • Suprapontine Läsion: Defekt liegt oberhalb des pontinen Miktionszentrums. Reflexkontraktionen des Detrusors bleiben erhalten. Oft gehen im Rahmen der zentralen Miktionsstörung verloren:
    • willentliche Steuerung, eine Miktion bis zu einem gewissen Grad zu verschieben,
    • Unterdrückung von Detrusorkontraktionen in der Füllphase,
    • Sensitivität der Blasenfüllung
    • Sensitivität der Miktion.
    • Koordination des Detrusors mit urethralem Sphinkter oder der Beckenbodenmuskulatur erhalten.
  • Suprasakrale Läsion: Defekt im Rückenmark unterhalb des pontinen Miktionszentrums. Durch Unterbrechung der Nervenbahnen zum pontinen Miktionsszentrum und höher gelegenen zentralen Steuerungszentren Verlust der Fähigkeit zur koordinierten Miktion.Typisch: Entwicklung einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie:
    • Fehlende Koordination des Detrusors mit urethralem Sphinkter oder Beckenbodenmuskulatur.
    • Detursorüberaktivitäten führen zur Harninkontinenz.
    • Nicht ausreichende Relaxation des Sphinkters führt zur Restharnbildung.
    • Gefahr intervesikal erhöhter Drücke mit sekundärer Gefährdung des Harntrakts.
  • Sakrale Läsion: Defekt im Bereich des Conus medullaris. Schädigung der parasympathischen und somatischen Versorgung der Blase und der Beckenbodenmuskulatur. Typisch:
    • Verlust der Kontraktionsfähigkeit des Detrusors.
    • Harnverhalt durch Detrusorhypotonie und -atonie.
    • Inkontinenz als Folge der nicht entleerten Blase.
  • Subsakrale Läsion: Defekt im Rückenmark im Bereich der Cauda equina und/oder der peripheren Nerven. Ähnliche Schädigungen wie bei einer sakralen Läsion.
Literatur
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