Die Urologie
Autoren
Mathias Reichert, Maurizio S. Aragona und Roberto Olianas

Penisdeviation und Induratio penis plastica

Die Induratio penis plastica (IPP) ist eine komplexe Erkrankung der Tunica albuginea, welche eine umfangreiche Diagnostik benötigt, um eine entsprechende Therapie einsetzen zu können. Während die angeborene Penisverkrümmung äußerst selten auftritt, ist bei der IPP von einer Prävalenz bis zu 9 % auszugehen, mit zum Teil hohem Leidensdruck der betroffenen Männer. Mikrotraumata führen zu einer Fibrosierung und schließlich zu einer Verkalkung der Tunica albuginea mit konsekutiver Verkürzung. Durch diese Schrumpfung der Tunica verkrümmt sich der Penis. Der natürliche Verlauf dieser Erkrankung gliedert sich in eine akut-entzündliche Phase und eine stabil-kalzifizierte Phase. Konservative Therapiemaßnahmen finden lediglich in der akuten Phase Anwendung und sind selbst in diesem Erkrankungsstadium umstritten. In der stabilen Phase hat sich die chirurgische Therapie mit sehr guten Erfolgsraten etabliert, aber auch hier ist das richtige Vorgehen entscheidend, um ein gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis zu erzielen. So kann zwischen penisverkürzenden und penisverlängernden Operationstechniken gewählt werden. Sollte zusätzlich eine erektile Dysfunktion vorliegen, kann die Implantation einer Penisprothese möglich und sinnvoll sein. Ist die richtige Therapie gewählt und erfolgreich durchgeführt worden, ist eine hohe Patientenzufriedenheit wahrscheinlich.
Bei der Kurvatur des Penis wird zwischen einer angeborenen und einer erworbenen Kurvatur unterschieden. Sowohl die Pathophysiologie als auch die therapeutischen Ansätze sind unterschiedlich.

Kongenitale/angeborene Peniskurvatur

Die kongenitale Penisverkrümmung, ohne Vorliegen weiterer kongenitalen Veränderungen, wie z. B. urethrale Abnormitäten (Hypospadien etc.), ist äußerst selten. Die anteilige Inzidenz wird in der Literatur unterschiedlich angegeben, von weniger als 1 % (Yachia et al. 1993) bis hin zu 4–6 % (Montag and Palmer 2011).
Eine ventrale Kurvatur des Penis als begleitende Anomalie einer Hypospadie ist als eigenständige Entität zu betrachten (Chordae) und beruht auf der reduzierten Länge der Harnröhre. Die verkürzte Harnröhre „zieht“ die Corpora nach ventral und verhindert so eine korrekte Expansion des Penis bei Erektion.
Ätiologisch gibt es keinen sicheren Auslöser für die angeborene Peniskurvatur. Man geht von einer Kollagenfaser-Strukturstörung der Tunica albuginea aus, wie Darewicz et al. (2001) in ihrer Arbeit beschrieben.
Die Ervorstellung des Patienten beim Arzt erfolgt meist erst einige Jahre nach Auftreten der Symptome im Alter zwischen 18 und 30 Jahren, wenn das Sexualleben dadurch beeinträchtigt wird, auch wenn die Verkrümmung des Penis bereits zuvor als abnormal wahrgenommen wurde.
Die Therapie dieser Erkrankung ist rein chirurgisch. Eine Korrektur der Deviation durch Plikaturtechniken (Nesbit 1965) wird dabei am häufigsten eingesetzt (s. unten).

Erworbene Kurvatur (Induratio penis plastica, Peyronie‘s Disease)

Epidemiologie und Pathophysiologie

Die Peyronie-Erkrankung (PE), weltweit auch bekannt als Induratio penis plastica (IPP), wurde erstmals 1743 von Francois Gigot de la Peyronie beschrieben. Der Ausgangspunkt dieses Krankheitsbildes, welches in Schwere, Ätiologie und Krankheitsverlauf sehr variabel sein kann, ist die Tunica albuginea.
Die Prävalenz dieser Erkrankung wird sehr unterschiedlich beschrieben. Man kann von einer hohen Dunkelziffer ausgehen, da sog. Autopsiestudien eine Prävalenz bis zu 22 % zeigen (Wein und Kavoussi 2007). Glücklicherweise beeinträchtigt die Deviation nur in einem geringen Anteil der Fälle durch ihren Schweregrad den Geschlechtsverkehr. Die Spannbreite der Prävalenz symptomatischer Fälle reicht von 0,4 bis 9 % (Schwarzer et al. 2001; Sommer et al. 2002). Sie tritt meist ab dem 5. Lebensjahrzehnt auf.
Es ist wahrscheinlich, dass die Peyronie-Erkrankung eine Art Wundheilungsstörung darstellt, vor allem bei genetisch prädisponierten Patienten mit erektiler Dysfunktion nach einem penilen Trauma. Man geht davon aus, dass bei diesen Patienten rezidivierende Mikrotraumata der Tunica albuginea die Ursache sind (Devine et al. 1997), was einen akuten entzündlichen Schub hervorruft.
Finden solche Mikrotraumata in der Verbindungsstelle zwischen dem Corpora-Septum und der Tunica albuginea statt, so verursacht die daraus resultierende Entzündung eine gesteigerte Proliferation der Fibroblasten und eine vermehrte Bildung von Kollagen, welches sich mit Elastin und Fibrin vernetzt. Hält diese Entzündung an oder rezidiviert in kurzer Zeit, bildet sich durch „Remodelling“ ein fibrotischer Plaque (Gonzalez-Cadavid und Rajfer 2005). Durch diesen Plaque entsteht eine Verkrümmung, die in Grad und Stärke sehr unterschiedlich ausfallen kann.
Eine entscheidende Rolle in diesem entzündlich-fibrosierenden Prozess spielen verschiedene Zytokine und Wachstumsfaktoren. Durch die relative Avaskularität der Tunica albuginea sammeln sich diese Faktoren und führen zu einer redundanten Wundheilung.
Für diesen Gewebsumbau ist u a. der „transforming growth factor β“ (TGF- β ) hauptverantwortlich. Da dieser Wachstumsfaktor zu einer Selbstinduktion fähig ist, kommt es nach und nach zu einer immer stärkeren Ausschüttung dieses Wachstumsfaktors in die traumatisierte Stelle der Tunica. Es folgt eine unstrukturierte Wundheilung mit Ablagerung von Bindegewebe und Kollagen. Zusätzlich werden Kollagenasen gehemmt. Durch die Vernarbung ist eine Expansion der Tunica an dieser Stelle unmöglich und es kommt zu einer Abknickung oder Einkerbung des Penisschafts (Wein und Kavoussi 2007).
Einen weiteren Einfluss auf die Pathogenese der IPP nimmt die „Downregulierung“ der Metalloproteinase, die normalerweise den Narbenabbau initiiert.
Bestätigte Risikofaktoren sind Diabetes, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Rauchen, erektile Dysfunktion, ischämische Kardiomyopathien, exzessiver Alkoholgenuss oder Beckentraumata (Rhoden et al. 2010). Es besteht eine erhöhte Koinzidenz mit der Dupuytren-Kontraktur, welche auf demselben Pathomechanismus beruht.
Im Verlauf der Erkrankung kann eine akute und eine chronische Phase unterschieden werden. In der akuten Phase findet die aktive Entzündung statt. Diese dauert ca. 6–18 Monate. Hier kann es zu schmerzhaften Erektionen kommen. Schmerzen im nicht erigierten Zustand sind aber nicht selten. Ein weicher Knoten/Plaque kann in diesem Stadium bereits getastet werden. Im Verlauf der akuten Phase lassen die Schmerzen häufig nach. Die zweite, chronische Phase ist charakterisiert durch die Fibrosierung und Verkalkung des Knotens. Es kommt es zu einer Umwandlung dieses weichen Knotens in einen harten palpierbaren Plaque. Von nun an können unterschiedliche Verläufe auftreten. In ca. 30–50 % aller Fälle kommt es zu einer weiteren Verschlechterung mit einer zunehmenden Verkrümmung. Andererseits kann sich der Zustand stabilisieren (47–67 %) oder sogar wieder verbessern (3–13 %) (Mulhall et al. 2006; Kadioglu et al. 2002). Falls es zu einer spontanen Verbesserung kommt, tritt diese meist in der früheren Phase der Erkrankung auf – vor Kalzifizierung des Plaques.
Wichtig
Die Plaquegröße korreliert nicht mit dem Ausmaß der Penisverkrümmung.

Diagnostik

Anamnese

An erster Stelle der Diagnostik steht die Anamnese, wobei neben den einzelnen Symptomen auch deren Auswirkung auf die Lebensqualität des Patienten wichtig ist.
Hierbei sind folgende einzelne Symptome, deren Schwere und Dauer zu erfragen:
  • erektile Schmerzen,
  • palpable Knoten,
  • Kurvatur (Grad und Ausrichtung),
  • Rigidität,
  • erektile Funktion.
Die erektile Funktion erhält hier einen Sonderstatus, da genau evaluiert werden muss, ob die evtl. vorliegende Dysfunktion ein sekundärer Effekt der vorher genannten Symptome ist oder eine eigenständige Entität darstellt. Hier kann der Fragebogen des International Index of Erectile Function (IIEF) hilfreich sein, obwohl dieser kein speziell für die IPP entwickelter Fragebogen ist. Falls der Patient in den letzten 4 Wochen vor Beantwortung des IIEF-Fragebogens keinen Geschlechtsverkehr hatte, ist dieser nicht einsetzbar. Seit 2013 ist ein neuer Fragebogen verfügbar, um diese Einschränkung des IIEF zu umgehen. Der Peyronie’s Disease Questionnaire (PDQ) steht zurzeit jedoch nur in einer englischen Version zur Verfügung (folgende Übersicht).
Fragen aus dem neuen PDQ (Peyronie‘s Disease Questionnaire)
Der Fragebogen enthält 15 Fragen zur Beurteilung der Auswirkung und Heftigkeit Erkrankung. Es teilt sich in 3 spezifische Domänen: Psychologisch und physische Symptome, Penisschmerz, Heftigkeit/Gewicht/Last der Symptome
1.
Concern about damaging penis while having vaginal intercourse
 
2.
Bending or collapsing of penis while having vaginal intercourse
 
3.
Trouble inserting erect penis into partner’s vagina
 
4.
Difficulty with some positions that you used to enjoy when having vaginal intercourse
 
5.
Awkwardness with some positions that you used to enjoy when having vaginal intercouse
 
6.
Discomfort with some positions that you used to enjoy when having vaginal intercourse
 
7.
In the last 24 hours, how much pain or discomfort have you felt in your penis when it was not erect?
 
8.
Thinking about the last time you were erect, how much pain or discomfort did you feel in you penis when it was erect?
 
9.
Thinking about the last time you had vaginal intercourse, how much pain or discomfort did you feel in your penis when having vaginal intercourse?
 
10.
Thinking about the last time you had an erection, how bothered were you by any pain or discomfort you may have felt in your erect penis?
 
11.
Thinking about the last time you looked at your erected penis, how bothered were you by the way your penis looked?
 
12.
Does your Peyronie’s disease make having vaginal intercourse difficult or impossible?
 
13.
Thinking about the last time you had or tried vaginal intercourse, how bothered were you by your Peyronie’s disease?
 
14.
Are you having vaginal intercourse less often than you used to due to your Peyronie’s disease?
 
15.
How bothered are you with having vaginal intercourse less often?
 
Aus: Journal of Urology (2013) 190(2): 627–634, kompletter Fragebogen auf der Website http://www.auxilium.com/PDQ
Eine Koinzidenz der erektilen Dysfunktion mit der IPP ist mit über 50 % recht häufig. Eine erektile Dysfunktion kann auch einen entscheidenden Einfluss auf die Therapie haben (Abschn. 2.2.2).
Besteht keine ED, so ist die Sexualanamnese zu erfragen, insbesondere ob eine Penetration trotz der Verkrümmung möglich ist oder nicht.
Des Weiteren sollte nach den bereits zuvor genannten Risikofaktoren und nach assoziierten Begleiterkrankungen (besonders Morbus Dupuytren, Ledderhose etc.) gefragt werden.
Wichtig
Es ist essenziell zu evaluieren, ob die IPP in ihrer akuten Phase ist oder bereits den stabilen Zustand erreicht hat, da dies einen großen Einfluss auf die einzuleitende Therapie hat. Hinweise auf eine floride Entzündung sind die bisher kurze Erkrankungsdauer, Schmerzen bei Erektion oder kurzfristige Veränderungen der Kurvatur. Sind die Schmerzen gebessert oder besteht die Schwere der Kurvatur gleichbleibend für mindestens 3 Monate, so kann von einer stabilen Phase ausgegangen werden (Gelbard et al. 1990).

Körperliche Untersuchung

Im weiteren Verlauf der Diagnostik sollte die körperliche Untersuchung erfolgen. Ein Plaque muss exakt palpiert werden. Anschließend sollte die dorsale Penislänge vom Schaftansatz zur Glans gemessen und hierbei auch die Plaquegröße bestimmt werden.
Es ist wichtig, die Messung im erigierten Zustand durchzuführen, da das Messergebnis (die Länge) direkten Einfluss auf die Therapieentscheidung haben sollte.
Eine ultraschallgesteuerte Ausmessung der Plaquegröße kann hilfreich sein, sollte aber nicht im alltäglichen Gebrauch der Diagnostik empfohlen werden, da die Ergebnisse stark untersucherabhängig sind – und dazu noch ungenau. Die Dopplersonographie gibt Hinweise auf den Gefäßstatus und komplettiert die Diagnostik einer möglichen erektilen Dysfunktion (Porst et al. 2010).
Eine objektive Beurteilung und Dokumentation des Verkrümmungsausmaßes ist obligat (Grad und Ausrichtung). Hierzu kann eine vom Patienten eigenständig angefertigte Fotographie dienen oder eine mittels intracavernöser Injektion mit vasoaktiven Substanzen (Schwellkörper-Autoinjektionstherapie-Test, SKAT-Test mit Prostaglandin oder Papaverin) hervorgerufene Erektion (Levine and Greenfield 2003).
An der University of Washington wurde eine Smartphone-App entwickelt („UWPenn“), um eine Hilfe in der Beurteilung der Peniskurvatur bei IPP zu haben. Der Patient fotografiert sich über die App selbst, in 3 verschiedenen Ebenen, sodass das Programm den Grad der Kurvatur erfassen kann. UWPenn kann eine präzise, nichtinvasive und zuverlässige Beurteilung der IPP gewärleisten und vereinfacht es, den Verlauf und somit eine mögliche Progression zu dokumentieren (Ryan et al. 2013).
Viele IPP-Patienten leiden unter der psychischen Belastung dieser Erkrankung und entwickeln infolgedessen emotionale Störungen und Depressionen. Etwa 48 % aller IPP-Patienten weisen eine Depression auf mit steigender Inzidenz proportional zur Dauer der Grunderkrankung (38 % nach 6 Monaten, 56 % nach >18 Monaten) (Nelson et al 2008). Emotionale Belastungsstörungen treten sogar bei ca. 81 % aller Patienten als Folge der IPP auf, Beziehungsprobleme bei 54 % aller Patienten (Smith et al 2008). Ursächlich für diese Störungen sind meist der Längenverlust des Penis und die Penetrationsschwierigkeiten beim Geschlechtsverkehr. Werden diese Probleme behoben, kommt es meist auch rasch zu einer Besserung der Folgeerkrankungen.
Wichtig
Die Diagnostik der IPP ist multimodal, neben der reinen Plaque-Diagnostik sind mehrere überlappende Untersuchungen bezüglich weiterer Erkrankungen (ED, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Gefäßstatus etc.) nötig, um ein Gesamtbild des Patienten und dessen Erkrankung zu erzeugen.

Therapie

Je nach Phase der Erkrankung bestehen verschiedene Ansatzmöglichkeiten der Therapie. So fokussiert sich die konservative Therapie meist auf den frühen Krankheitsbeginn – die akute Entzündung – während sich in der stabilen Phase das operative Vorgehen bewährt hat.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie wird hauptsächlich in der frühen Krankheitsphase angewendet, wenn der Plaque noch nicht fibrosiert bzw. kalzifiziert ist.
Der Nutzen der konservativen Therapie wird kontrovers diskutiert und konnte bisher noch nicht hinlänglich bewiesen werden. Die bisher veröffentlichen Studien sind zum Teil widersprüchlich, was den Einsatz der untersuchten Substanzen fraglich erscheinen lässt.
Die konservative Therapie findet vornehmlich Anwendung bei Patienten, die aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustands nicht für eine operative Therapie geeignet sind oder schlicht eine Operation ablehnen.
Viele der vorgeschlagenen Substanzen haben ihre maximale Wirkung in der akuten Krankheitsphase. Sie sind jedoch meist unwirksam, wenn die stabile Phase mit einem fibrosierten Plaque erreicht ist. Verschiedene Ansätze werden propagiert.
Orale Therapie
In der oralen Therapie werden alle Substanzen zusammengefasst, welche oral von den Patienten eingenommen werden. Hierzu gehören Vitamin E, Potaba (Potassium-para-aminobenzoat), Tamoxifen, Colchicine, Carnitin-Acetylesterase und Pentoxifylline.
  • Vitamin E ist bekannt als Antioxidant und führt dadurch zur Senkung der Sauerstoffradikale im Metabolismus. Aufgrund der niedrigen Kosten, guten Verfügbarkeit und fehlender Nebenwirkungen wird es gerne verwendet (400 IE 1- bis 2-mal/Tag). Jedoch konnte in einer Doppelblindstudie von Pryor et al. kein Nutzen bestätigt werden (Pryor und Farrell 1983).
  • Potaba (Potassium-para-aminobenzoat) sollte theoretisch die Sauerstoffaufnahme des Gewebes und die Aktivität der Monoaminooxidase steigern. Unterschiedliche Studien zeigten Verbesserung entweder im Schmerzempfinden, in der Plaquegröße oder der Kurvatur, jedoch waren diese Studien ebenfalls teilweise widersprüchlich. Letztendlich zeigte es eine eher stabilisierende Wirkung (4-mal 3 g/Tag über 12 Monate) (Weidner et al. 2005).
  • Tamoxifen wirkt als nichtsteroidaler Östrogenrezeptorantagonist und moduliert die TGF-β1-Sekretion der Fibrolasten und zeigte in einer Studie von Teloken et al. (1999) keine signifikante Verbesserung des Krankheitsverlaufs.
  • Colchicin ist bekannt für seinen antiinflammatorischen Effekt (vgl. Gichttherapie). In mehreren Studien konnte ein positiver Effekt auf Verkrümmungsgrad und Schmerzen nachgewiesen werden (0,5–1 mg/Tag für 3–5 Monate, anschließend 2 mg 2-mal/Tag) (Kadioglu et al. 2000).
  • Carnitin-Acetylesterase soll die Kalziumkonzentration in den endothelialen Zellen senken (nicht bestätigt!). Es wird vermutet, dass dadurch die Fibroblastenproliferation und Kollagenbildung reduziert werden kann (1 g 2-mal/Tag) (Netticadan et al. 1999). Laut Leitlinien ist dieses Verfahren jedoch nicht empfohlen (EAU Guidelines, Hatzimouratidis et al. 2012).
  • Pentoxifylline sind nichtspezifische Phosphodiesterasehemmer, welche die Sekretion des TGFβ1 verringern (vgl. Tamoxifen). Es zeigte sich eine Verbesserung der Plaquekalzifizierung und hierdurch auch der Kurvaturschwere (Brant et al. 2006). Laut Leitlinien ist dieses Verfahren jedoch nicht empfohlen (EAU Guidelines, Hatzimouratidis et al. 2012).
Intraläsionale Behandlung
Durch die gezielte Injektion von Substanzen kann eine höhere Medikamentenkonzentration am Ort des Geschehens erreicht werden.
  • Steroide können durch ihren antiinflammatorischen Effekt (Phospholipase-A2-Inhibition, Immunabwehr-, Kollagensynthesesuppression) einen günstigen Einfluss auf die Plaquegröße und Schmerzverminderung haben (Desanctis und Furey 1967), jedoch konnte dies nicht belegt werden. Ihr Einsatz ist deswegen nicht mehr empfohlen.
  • Verapamil soll theoretisch kalziumabhängige Transporte von Kollagen, Fibronektin und Glykosaminoglykanen hemmen und somit die Kollagensynthese, die Entzündungsreaktion und die Fibroblastenproliferation hemmen. Einige Studien belegen eine Verbesserung der Verkrümmung (Bennett et al. 2007), und somit stellt die Verapamil-Injektion ggf. eine Möglichkeit der Therapie in der akuten Entzündungsphase dar.
  • Kollagenase aus Clostridien zeigte eine hochsignifikante Verbesserung der Plaquegröße, Penisdeviation sowie der Symptome in Doppelblindstudien. Mit Kollagenase aus C. hystolithicum hat sich eine durchschnittliche Verbesserung der penilen Kurvatur von 34 % gezeigt (18,2 % in der Placebogruppe). Die durchschnittliche Verbesserung der Symptome erreicht −2,8 Punkte des PDQ-Scores im Vergleich zu −1,8 Punkten in der Placebogruppe. Die IMPRESS-Studien I und II zeigten, dass die Kollagenase am besten wirkt, wenn zusätzlich zur Injektion ein Stretching des Penis im Bereich des Plaques durch den Arzt durchgeführt wird (Penis-Modelling); normalerweise sollte der Stretcher 24–72 h nach der zweiten Injektion angewendet werden (Gelbard et al. 2013; Hellstrom et al. 2013). Als seltene Komplikation kann eine Ruptur der Corpora eintreten, die dann eine chirurgische Intervention erfordert (3 Fälle bei ca. 832 Patienten).
  • Interferon α2b zeigte ebenfalls gute Ergebnisse in der akuten Phase (Hellstrom et al. 2006).
Topische Behandlung
Verapamil stellt bisher die einzige topische Anwendung eines Medikaments in der Behandlung einer IPP dar. Jedoch fehlt bisher jeder Beweis, dass durch die topische Anwendung am Penisschaft eine ausreichende Konzentration an der Tunica albuginea bereitgetsellt werden kann.
Man erhofft sich, eine höhere Konzentration des Medikaments an der Tunica albuginea durch „electromotive drug administration“ (EMDA) zu erreichen. Hier werden zu den 5 mg Verapamil zusätzlich 8 mg Dexamethason appliziert. Es bestehen widersprüchliche Studien bezüglich der Therapieergebnisse (Di Stasi et al. 2003; Greenfield et al. 2007).
Ein weiterer Ansatz der topischen Behandlung stellt die „extracorporeal shock wave lithotrypsy“ (ESWL) dar. Einerseits soll sie einen direkten Einfluss auf den Plaque haben, andererseits durch Provokation minimaler Entzündungen eine Vaskularisierung stimulieren und damit eine Auflösung des Plaques bewirken. Bisher konnte in mehreren Studien aber kein positiver Einfluss auf die Deviation nachgewiesen werden.
Stretching und Vakuumpumpe
Durch mechanischen Zug am Penis mittels „Stretcher“ wurde in Studien eine Verbesserung der Deviation und eine Verlängerung der Penislänge gezeigt. Die Wahrscheinlichkeit einer Begradigung des Penisschafts scheint höher zu sein, je stärker die Deviation ausgeprägt ist (Gontero et al. 2009). Vakuumpumpen verfolgen dieselbe Theorie. Ihr Einsatz kann einen positiven Effekt auf Schmerzen, Länge und Deviation haben – besonders in der akuten Erkrankungsphase (Martinez-Salamanca et al. 2013). Obwohl der Stretcher und die Vakuumpumpe sich als eigenständige Therapie der IPP nicht durchsetzen konnten, haben sie sich als Rehabilitationsmaßnahme nach chirurgischen Therapien etablieren können.

Operative Therapie

Die operative Therapie stellt die einzige Möglichkeit einer suffizienten, für den Patienten zufriedenstellenden Begradigung einer penilen Verkrümmung dar. Jedoch sollte sie ausschließlich in der stabilen (fibrotischen) Phase der Erkrankung erfolgen.
Ziele der chirurgischen Therapie
  • So wenig wie möglich operieren
  • Funktionale, gerade Erektion (Kurvatur < 20°)
  • Ermöglichung der vaginalen Penetration
In den vergangenen 30 Jahren hat sich die chirurgische Therapie stetig weiterentwickelt und in den letzten Jahren haben sich anerkannte Algorithmen durchgesetzt.
Die ersten Behandlungsmaßnahmen in den 1980er-Jahren waren auf die Penisbegradigung sowie auf die Korrektur der begleitenden erektilen Dysfunktion fokussiert. Subrini, Kelamy, Carrion und Scott beschrieben 2010, dass durch Implantation einer Penisprothese die Penetration ermöglicht und die Progression der IPP gestoppt oder begrenzt werden konnte (Austoni 2010).
Einen weiteren Entwicklungsschritt, welcher auf der Nesbit -Technik basiert, stellte die plastische Rekonstruktion der Tunica albuginea dar. Um die penile Deformität zu korrigieren, wurde die Tunica albuginea gezielt plikiert oder inzidiert, wie von Pryor, Belgrano und Yachia postuliert. Dadurch wird die Tunica albuginea – und somit der gesamte Penisschaft – auf der konvexen Seite verkürzt. Die Patientenzufriedenheit postoperativ war trotz der sehr guten Erfolgsrate nicht sehr hoch, da es durch die „Raffung“ der Tunica zu einer Verkürzung des Penis kam.
Mitte der 1980er-Jahre beschrieb die Arbeitsgruppe um Prof. Austoni die sog. radikale Plaque-Chirurgie. Um die Kurvatur zu korrigieren und den chronischen inflammatorischen Prozess zu begrenzen, wurde der Plaque komplett entfernt und der Tunica-Defekt mittels Transplantat (Graft) aus autologer Haut gedeckt. Durch die Transplantation eines elastischen Gewebes sollte eine zufriedenstellende Erektion gewährleistet werden. Verschiedene Gewebearten und Transplantate wurden vorgeschlagen; die biologischen Grafts wurden zunächst bevorzugt, da befürchtet wurde, dass synthetische Grafts ein erhöhtes Schrumpfungsrisiko durch entzündliche Reaktionen aufweisen und es dadurch zu einem erneuten Rezidiv kommt. Der Einsatz dieser Operationstechnik verbreitete sich in den 1990er-Jahren schnell weltweit (Austoni 2010). Jedoch kam es in bis zu 27 % der Fälle im Verlauf zu Schrumpfungen des Transplantats. Die Rate der postoperativen erektilen Dysfunktionen war ebenfalls erhöht (24 %). Es zeigte sich, dass je größer der Plaque bzw. der Defekt durch Plaqueexzision ist, desto höher ist auch die Komorbidität. Dadurch entwickelten sich die minimalinvasiven Eingriffe (funktionelle Chirurgie).
Prof. Schreiter und seine Arbeitsgruppe schlugen die Inzision der Tunica mit mehreren, jedoch kleineren Schnitten vor. Damit sollte das Trauma der Corpora minimiert und somit der nachfolgende inflammatorische Prozess, die Fibrose und die postoperative erektile Dysfunktion verhindert werden.
Eine weitere Methode ist die „single incision“ des Plaques und die Deckung mit einem Saphena-Transplantat. Egydio beschrieb eine Single-Incision-Technik mit einer präzisen Messung des benötigten Grafts. Diese Techniken führten zu einer Reduktion der postoperativen erektilen Dysfunktion und Schrumpfungstendenzen des Transplantats im Vergleich zu den zuvor beschriebenen radikal-chirurgischen Methoden.
Historische Entwicklung der chirurgischen IPP-Therapie (nach Austoni 2010)
  • 1980
    • Halbstarre Penisprothese (Subrini, Kelamy, Carrion, Scott)
    • Nesbit (Kelamy, Pryor, Ralph, Belgrano, Yachia)
  • Mitte der 1980er-Jahre
    • Komplette Exzision der Plaque und Dermalgraft: Austoni, Devine, Horton (erektile Dysfunktion 24 %, Retraktion 27 %)
  • 1990
    • Partielle Exzision der Plaque: Lue
    • Kleine Inzisionen: Schreiter und Olianas
  • Ende 1990
    • Prosthetische Chirurgie + Plaque-Relaxation: Wilson
    • Austoni
In der Entwicklung der funktionellen Therapie stellt die postoperative Rehabilitation ebenfalls eine wichtige Rolle dar. Durch Einnahme oraler Phosphodiesterasehemmer wird die Sauerstoffversorgung des Gewebes verbessert und dadurch die Rigidität während der Erektion. Wie oben bereits erwähnt, ist der Einsatz eines Stretchers oder einer Vakuumpumpe während dieser Phase sinnvoll.

Aktuelle chirurgische Verfahren

Vor jeder chirurgischen Intervention muss der Patient über eine mögliche Penisverkürzung informiert werden. Weitere Aspekte, die obligat besprochen werden müssen, sind eine mögliche postoperative erektile Dysfunktion sowie das Auftreten eines Rezidivs und Taubheitsgefühl des Penis. In manchen Fällen ist eine intraoperative Zirkumzision unumgänglich (Ralph et al. 2010).
Die Wahl des operativen Verfahrens ist abhängig von der Penislänge, Schwere der Deviation und des Vorliegens einer erektilen Dysfunktion und deren Ansprechen auf eine pharmakologische Therapie. Ebenso ist die Patientenerwartung in die Auswahl der Operationsmethode mit einzubeziehen. Eine Aufklärung des Patienten über die realistischen postoperativen Ziele führt zu einer höheren Patientenzufriedenheit.
Die operativen Möglichkeiten lassen sich einteilen in eine penisverkürzende und -verlängernde Operation, entweder auf der konvexen oder auf der konkaven Seite des Penisschafts.
Die Methode nach Nesbit und die Plikaturtechnik zählen zu den verkürzenden OP Techniken, welche auf der konvexen Seite des verkrümmten Penisschafts Anwendung finden. Um penisverlängernd operieren zu können, müssen Transplantate auf der konkaven Schaftseite eingesetzt werden.
Es gilt derzeit als Standard, zunächst die kutane Schicht von distal nach proximal am Penisschaft abzustreifen, um auf die Buck-Faszie zu gelangen (Langston and Carson 2011). Hier ist auf den dorsalen Gefäßnervenstrang besonders zu achten. Eine ausreichende und vorsichtige Präparation ist ein sehr wichtiger Schlüsselpunkt der Operation. Um Nervenfasern, welche parallel zum eigentlich Gefäßnervenstrang verlaufen, zu schonen, sollte weit lateral mit der Präparation begonnen werden. Um die Freilegung zu erleichtern, sollte im gesunden Tunicaabschnitt begonnen werden.
Zur Vermeidung einer postoperativen Phimose war es bisher Standard, bei jeder Prozedur in einer Sitzung zu zirkumzidieren. Jedoch zeigen neuere Studien, dass die Zirkumzision nicht immer notwendig ist, falls es präoperativ keinen Hinweis auf die Gefahr einer Phimose gibt.
Besteht gleichzeitig zur Deviation eine nicht medikamentös behandelbare erektile Dysfunktion, kann in einer operativen Sitzung die Deviation behoben und eine Penisprothese eingesetzt werden (Mulhall et al. 2005).
Die Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens kann nach einem Algorithmus erfolgen. Hat man die Indikation zur Operation gestellt (stabile Phase, mindestens 6 Monate ohne Schmerzen oder Progression, mindestens 12 Monate nach der ersten Manifestation, Patientenwunsch) und es liegt keine erektile Dysfunktion vor, ist die Entscheidung, welches Verfahren angewendet werden sollte, abhängig von der Penisverkürzung durch den Plaque und den Grad der Deviation.
  • Liegt eine ausreichende Penislänge vor und ist der Deviationsgrad unter 60° so ist das Nesbit-oder Plikations-Verfahren vorzuziehen.
  • Ist die Penislänge durch die Deviation stark verkürzt und/oder besteht eine Deviation über 60°, so sollte auf ein penisverlängerndes Verfahren zurückgegriffen werden.
  • Besteht eine erektile Dysfunktion, so ist die Implantation einer (aufpumpbaren) Penisprothese die Methode der Wahl.
Bei allen Eingriffen, bei denen das dorsale Gefäßnervenbündel mobilisiert wird, kann mit einem penilen Taubheitsgefühl postoperativ gerechnet werden.
Plikatur-Techniken
Die Nesbit-Technik wurde 1965 erstmals beschrieben und als operative Therapie einer kongenitalen IPP und später auch bei der Peyronie‘s Disease erfolgreich eingesetzt. Hierbei wird auf der gegenüberliegenden Schaftseite des pathologischen Tunica-albuginea-Abschnitts ein Teil der Tunica, meist ellipsenförmig mit ca. 5–10 mm Breite, entfernt und vernäht (Nesbit 1965). Die Größe variiert natürlich von Fall zu Fall (ca. 1 mm Breite je 10° Deviation der Penisschafts). Das Outcome dieser Methode ist hervorragend mit einer Erfolgsrate von über 80 % (Pryor 1998) und einer geringen (ca. 10 %) Rezidivrate (Ralph et al. 1995). Jedoch kommt es hierbei zu einer Penisverkürzung, welche die Patienten sehr belasten kann. Diese wird durch die Patienten fulminanter wahrgenommen und bewertet als es in Realität ist. Daher ist eine prä- sowie postoperative objektive Längenbestimmung des Penis zu empfehlen. Im Schnitt wird bei dieser Prozedur der Penisschafft um ca. 1–1,5 cm verkürzt (Savoca et al. 2000).
Eine Modifikation der Nesbit-Methode ist die Tunica-Ausdünnung mittels bohrerähnlichen Instrumenten anstatt der kompletten Exzidierung der gegenüberliegenden Tunica albuginea (Rehman et al. 1997).
Andere verkürzende OP-Techniken beruhen auf dem gleichen Prinzip wie die Operationstechnik nach Nesbit und greifen auf der konvexen Penisschaftseite an (Essed und Schroeder 1985; Yachia 1990). Dabei wird jedoch auf eine komplette Exzision eines Tunica-Abschnitts verzichtet, es werden lediglich longitudinal gelegte Nähte benutzt, um einer Deviation entgegenzuwirken. Dies kann in Kombination mit longitudinalen Schafteinschnitten geschehen, welche horizontal vernäht werden, oder es kann auf die Einschnitte verzichtet werden (vgl. Essed und Schröder 1985). Es sollte darauf geachtet werden, nicht resorbierbare Fäden zu verwenden. Die Erfolgsraten sind äquivalent zu denen des ursprünglichen Nesbit-Verfahrens, in den Leitlinien kann keine Empfehlung zu einer speziellen Technik gegeben werden (Tab. 1).
Tab. 1
Ergebnisse von Plikaturtechniken und penisverlängernden Prozeduren. (Adaptiert nach Carson und Levine 2013)
Prozedur
Autoren
Patientenzahl (n)
Follow-up (Monate)
Begradigung (%)
Schrumpfung (%)
Postoperative ED (%)
Patientenzufriedenheit (%)
Plikaturtechniken
Nesbit
Syed et al. 2003
57
84
61,9
50
12,2
76,2
TAP („tunica albuginea plication“)
Paez et al. 2007
76
70,5
42,1
n.b.
60,5
n.b.
Yachia
Daitch et al. 1999
19
24,1
93
57
7,1
79
Rehman et al. 1997
26
22
73,1
73,1
23,1
77
„16 (24) dot procedure“
Gholami u. Lue 2002
132
6–30
93
41
96
n.b.
Penisverlängernde Prozeduren
Dermal Graft
Goyal et al. 2008
11
6–24
81,8
N.B.
9,1
81,8
Venöser Graft
El-Sakka et al. 1999
112
18
96
17
12
92
Tutoplast Human Pericardial Grafting
Taylor und Levine. 2008
81
58
91
33
32
75
„Porcine small intestinal submucosa (SIS) 4 layer“
Lee et al. 2008
13
14
100
n.b.
54
n.b.
Knoll 2007
162
38
91
5
21
n.b.
ED erektile Dysfunktion; N.B. nicht berichtet.
Penisverlängernde Prozeduren (Inzision und Exzision mit Graftdeckungstechniken)
Das Prinzip der penisverlängernden Techniken beruht auf der Tunica-Verlängerung der konkaven Penisschaftseite. Dadurch wird auf der betroffenen Seite der Penis verlängert. Der Defekt muss mit einem Transplantat gedeckt werden. Die erste Studie wurde 1974 von Devine und Horton veröffentlicht (Devine und Horton 1974), dabei wurde ein Hautpatch verwendet. Seither wurden mehrere Studien mit unterschiedlichen Transplantatarten veröffentlicht, jedoch hat sich bisher kein Transplantat als Standard durchsetzen können.
Bei diesen OP-Techniken kann es zu erektilen Dysfunktionen kommen (ca. 25 %), die Langzeiterfolgen sind, trotz guter OP-Ergebnisse unmittelbar postoperativ, eher ernüchternd (17 % Reoperationen) (Kadioglu et al. 2006).
Zurzeit hat sich die Inzision über die komplette Exzision des Defekts durchgesetzt. Man unterscheidet autologe Transplantate (Haut, Venentransplantate, Tunica albuginea, Tunica vaginalis, Temporalisfaszie, Mundschleimhaut), Allografts (Perikard, Fascia lata, Dura mater, Haut), Xenografts („small intestinal submucosa“ [SIS], Perikard, Schweinehaut) und synthetische Transplantate. Bei Transplantaten aus autologem Venenmaterial wird meist die V. saphena verwendet (Langston and Carson 2011). Bei diesem Material besteht der Vorteil in dem Kontakt von Endothel auf Endothel.
Der Vorteil eines Tunica-vaginalis-Patches liegt in dem robusten Gewebe ohne viel Metabolismus, sodass hier die Gefahr einer Transplantatschrumpfung gering ist (Das 1980).
Die Schrumpfung des verwendeten Transplantats stellt ein Rezidivrisiko dar und ist bei Hauttransplantaten relativ hoch. In ca. 35 % der Fälle treten rezidivierende und therapiebedürftige Verkrümmungen des Penis auf, in 40 % eine zunehmende Verkürzung und in 17 % muss eine erneute Operation erfolgen (Chun et al. 2001). Auch bei Allografts wie dem Perikard (Tutoplast) werden Rezidive in 44 % der Fälle berichtet (Taylor und Levine 2008a).
Das SIS hat neben der Defektdeckung einen weiteren Vorteil der Angiogenesestimulation, die durch dieses Material angeregt wird. Des Weiteren werden Endothelzellen zur Proliferation stimuliert. Durch weitere Differenzierung und Zellmigration bildet sich ein Gewebe, welches dem ursprünglichen Gewebe in der Umgebung gleich kommt. Studien zeigen gute Erfolge (Knoll 2001).
Postoperativ wird ein Kompressionsverband mit Lagerung des Penis in Hyperextension für 3–5 Tage belassen.
Nach allen operativen Verfahren hat sich, wie bereits mehrfach erwähnt, die Anwendung eines penisdehnenden Geräts (Penisstretcher oder Vakuumpumpe) positiv auf die Penislänge ausgewirkt (Taylor und Levine 2007), dies spielt eine wichtige Rolle in der Rehabilitation, um Schrumpfungstendenzen des Transplantats vorzubeugen.
Wichtig
Mit einem schlechterem postoperativen Outcome nach Transplantat-Corporoplastik ist zu rechnen, wenn präoperativ eine erektile Dysfunktion besteht, große Transplantate benötigt werden, Patienten älter als 60 Jahre sind oder die Verkrümmungen ventral gelegen sind. Dies ist bei der Aufklärung der Patienten unbedingt zu beachten, auch wenn die Gefahr von Penisverkürzungen viel geringer ist als bei der herkömmlichen Nesbit-Technik.
Operative Behandlung mit Penisprothese
Wie oben bereits beschrieben, stellt die einzeitige Penisprothesenimplantation in Kombination mit einer Corporoplastik eine optimale Möglichkeit der operativen Therapie einer IPP bei gleichzeitig bestehender erektiler Dysfunktion dar, besonders bei fehlendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie. Besteht intraoperativ eine Verkrümmung von weniger als 30°, sollte auf eine weitere Korrektur dieser leichten Deviation verzichtet werden, da eine komplette Remission allein durch die Dehnung durch die Prothese erreichbar ist (Wilson 2007). Die intra- und postoperativen Komplikationen bei Implantation einer Penisprothese und gleichzeitiger Korrektur einer IPP sind vergleichbar mit denen eines „normalen“ Patientenkollektivs.
Unsere Verfahren
Unser therapeutisches Vorgehen entspricht dem Algorithmus in Abb. 1. Nach üblicher präoperativer Vorbereitung und Aufklärung des Patienten wird eine intraoperative Erektion durchgeführt, um die genaue Länge des Penis und den Grad der Kurvatur zu bestimmen. Dieser Vorgang wird fotodokumentiert (Abb. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, und 9).
Abhängig von der Länge des Penis und dem Grad der Kurvatur wird entschieden, ob eine Plikaturtechnik angewendet werden soll oder ob eine penisverlängernde Operation evtl. zu einer größeren Patientenzufriedenheit führt. Es sollte versucht werden, so wenig invasiv wie möglich zu operieren.
Bei penisverlängernden Eingriffen sollte der Plaque lediglich inzidiert werden. Bei großen Plaques oder in Extremfällen wird der Plaque teilweise entfernt oder komplett exzidiert. Abschließend ist eine erneute Fotodokumentation des chirurgischen Ergebnisses sinnvoll. Wie bereits beschrieben, sollte eine hydraulische Penisprothese bei schwerwiegender, zusätzlicher erektiler Dysfunktion implantiert werden.
Postoperativ wird ein lockerer, peniler Kompressionsverband in gestrecktem Zustand für 5 Tage belassen.
Wir empfehlen eine postoperative Rehabilitationsphase von 4–6 Wochen. Hierzu sollte ein „Penis-Stretcher“ oder eine Vakuumpumpe ab 2 Wochen nach der Operation regelmäßig angewendet werden, wobei die Vakuumpumpe in Anwendung und Patientenverträglichkeit dem Stretcher überlegen zu sein scheint. Bei erektiler Dysfunktion sind zusätzlich auch Phosphodiesterasehemmer empfohlen.

Zusammenfassung

  • Die kongenitale Penisverkrümmung ist äußerst selten.
  • Unterscheidung zwischen einer angeborenen Peniskurvatur und der Chordae im Rahmen einer Hypospadie.
  • Therapie der kongenitalen Penisverkrümmung rein chirurgisch: Korrektur durch Plikaturtechniken empfohlen.
  • Prävalenz der IPP (PE) sehr unterschiedlich: in „Autopsiestudien“ bis zu 22 %, symptomatische Fälle variieren von 0,4 bis 9 %.
  • PE tritt meist ab dem 5. Lebensjahrzehnt auf.
  • Ätiologie und Pathophysiologie noch unbekannt, rezidivierende Mikrotraumata der Tunica albuginea scheinen die Ursache zu sein, was bei genetisch bestehender Prädisposition einen akuten entzündlichen Schub hervorruft.
  • Im Verlauf der Erkrankung kann eine akute und chronische Phase unterschieden werden.
  • Akute Phase dauert 6–12 Monate, erzeugt progressive Deformation des Penis mit progressiver ED und schmerzhaften Erektionen.
  • In der chronischen Phase werden die Läsionen klinisch immer relevanter. Stabilisierung des Plaques mit Fibrosierung und Kalzifikation. Zudem Auftreten von psychischen Symptomen und ED als Begleiterscheinungen.
  • Diagnostik: Anamnese, Fotodokumentation ggf. unter Anwendung von UWPenn, IIEF, PDQ, SKAT-Test, Ausschluss begleitender psychischer/emotionaler Störungen.
  • Konservative Therapie: hauptsächlich in der frühen Krankheitsphase, wenn der Plaque noch nicht fibrosiert bzw. kalzifiziert ist. Optionen: orale, intraläsionale, topische Therapie, Stretching und Vakuumpumpe.
  • Beste Ergebnisse durch die intraläsionale Therapie. Anwendung von Kollagenase offenbar besonders effektiv, die Zulassung in den USA wird aufgrund neuster Studien durch die FDA geprüft.
  • Stretch: Die Anwendung von Stretcher oder Vakuumpumpe als Einzeltherapie nur bei leichten Formen der Erkrankung wirksam, aber entscheidend während der postoperativen Rehabilitationsphase sehr effektiv.
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