Verfasst von: Daniar Osmonov, Klaus-Peter Jünemann und Steven K. Wilson
Die technische Entwicklung im Bereich der modernen penilen Implantate sowie die ständige Optimierung der Operationstechniken bieten Sicherheit für betroffene Patienten. Besonderheiten wie die antibakterielle Beschichtung (InhibiZone von AMS oder eine hydrophile Beschichtung von Coloplast Porgès) haben die Infektionsrate bei der Implantation dieser Systeme um bis zu 50 % reduziert. Die neuesten Konstruktionsentwicklungen, wie beispielsweise Touch Pumpe, Cloverleaf Reservoir und Zero Degree Winkel der Coloplast-Implantate, bieten dem Chirurgen bessere Voraussetzungen für die Implantation und letztlich bessere Ergebnisse für die Patienten. Auch operativ ergänzen und optimieren technische Innovationen wie z. B. der penoskrotale Zugang und die ektopische submuskuläre Reservoir-Implantationstechnik die Aspekte der modernen Implantologie. Mit diesem Buchkapitel beschreiben wir sowohl den Stand der heutigen Implantologie als auch die Operationstechnik mit penoskrotalem Zugang.
Hydraulische penile Implantate gehören zu den wenigen Implantaten in der Medizin, die zwei wichtige Erwartungen des Patienten erfüllen:
die Wiederherstellung der Organfunktion
ohne eine wesentliche Veränderung des sichtbaren Erscheinungsbildes.
Hydraulische Implantate werden seit über 40 Jahren in der Behandlung der erektilen Dysfunktion (ED) eingesetzt. Die ersten Penisimplantate wurden in den 1950er-Jahren vorgestellt (Goodwin und Scott 1952). Es handelte sich ausschließlich um rigide Implantate aus Acryl. 1972 wurde ein moderner Prototyp des hydraulischen Implantats aus Silikon vorgestellt (Scott et al. 1973). Das Prinzip eines hydraulischen Implantats hat sich im Laufe der Jahre durchgesetzt und eine weitere Verbesserung und Ergänzung basierte auf dem Modell, das durch Scott und Kollegen entwickelt worden war. Die modernen Penisimplantate bieten eine hohe Zufriedenheitsrate sowohl bei Patienten als auch bei deren Partnern (Rajpurkar und Dhabuwala 2003).
Die häufigsten Probleme bei Penisimplantaten sind am ehesten mechanische Fehler. Das Infektionsrisiko nach der Implantation verschiedenster Implantate hatte immer einen besonders hohen Stellenwert. Die ersten Operationen in der Geschichte der penilen Implantologie scheiterten an den relativ hohen Infektionsraten. Die Infektionsrate konnte in den letzten Jahren, bedingt durch den Einsatz der modernen hydraulischen Penisimplantate, drastisch gesenkt werden. Die Infektionsrate liegt laut jüngsten Studien weit unter 1 %. Gründe dafür sind verschiedene Beschichtungen der Implantate (InhibiZone bei AMS-Implantaten und hydrophyle Beschichtung der Coloplast-Implantate). Eine entscheidende Rolle spielen sicher die Optimierungen in der Patientenaufklärung und Patientenvorbereitung zur operativen Therapie, die Routine bei den einzelnen OP-Schritten und nicht zuletzt die Durchführung der Operation in Exzellenz-Zentren. In diesem Buchkapitel beschreiben wir Aspekte der modernen Penisimplantologie, deren Besonderheiten, neuste Entwicklungen und die penoskrotale Implantationstechnik.
Folgende Aspekte sind für den Erfolg der Operation wichtig:
1.
Patientenselektion, Indikationsstellung,
2.
ausführliche Patienten- und Partneraufklärung (Einbindung in die Sprechstunde, Video- Bildmaterial, Flyer, Aufklärung über Massenmedien),
3.
ausgiebige präoperative Diagnostik des Patienten,
4.
operative Technik (Dauer des Eingriffs, Erfahrung des Operateurs, Häufigkeit der Operation in der Institution),
5.
strenge und nachhaltige Führung der SOP („standard operating procedure“),
6.
Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals,
7.
Prothesenschulung und Nachsorge.
Indikationsstellung zur Implantation eines hydraulischen Penisimplantats
Die Implantation eines Penisimplantats dient als Ultima Ratio in der Behandlung der erektilen Dysfunktion. Grundsätzlich resultiert die Indikationsstellung zur operativen Therapie aus folgenden Grundprinzipen:
Phosphodiesterase- 5 (PDE-5)- Non- Responder: Dazu gehören Patienten, die kein adäquates Ansprechen auf die verschieden Regime der PDE-5-Hemmer-Therapie (Langzeit-low-dose-Therapie, On-demand-Therapie) sowie ein fehlendes Ansprechen auf die verschiedenen PDE-5-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil etc.) zeigen.
Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT)- Non-Responder: Therapieversager einer Schwellkörperinjektionstherapie. Es sind Patienten, die sowohl primär kein Ansprechen auf die SKAT-Therapie zeigen, als auch Patienten, die eine sekundäre medikamentöse Resistenz zur SKAT-Therapie entwickelt haben.
Einfluss der Behandlung mit MUSE und Penispumpenvakuumtherapie
Ein sekundäres oder primäres Therapieversagen einer transurethralen Alprostadil-Behandlung mit MUSE (medikamentöses urethrales System zur Erektion) oder das Versagen einer Therapie mit der Vakuum-Penispumpe resultieren nicht in der Indikationsstellung zur Implantation der Penisprothese.
Bei einer nicht effektiven MUSE-Therapie könnte ein Therapieversuch mit SKAT empfohlen werden.
Eine Therapie mit der Vakuum-Penispumpe kann sowohl als besonders nebenwirkungsarme Behandlungsalternative als auch als Vorbehandlung bei einer Penisverkürzung zur präoperativen Vorbereitung zur Penisprothesenimplantation empfohlen werden (Dalkin und Christopher 2007).
Besondere Patientenkollektive mit verschiedenen Mechanismen der ED oder anderen Penisaffektionen
Patienten nach Operationen im kleinen Becken
Dazu gehören Patienten nach einer radikalen Prostatektomie, die eine ED nach der Operation entwickelt haben. Dies kann Patienten sowohl nach einer nerverhaltenden Operation als auch nach einer Operation ohne Nerverhalt betreffen. Bei einer primär nicht nerverhaltenden Operation unmittelbar postoperativ könnte eine SKAT-Therapie empfohlen werden (Bannowsky et al. 2013). Patienten sollten aber über eine deutliche Penisverkürzung als Nebeneffekt der nervdestruktiven Operation sowie über eine zukünftige Dosiseskalation und letztendlich die zukünftige pharmakologische Resistenz der SKAT-Therapie aufgeklärt werden.
Patienten nach einem mono- oder bilateralen Nervenerhalt
Es macht keinen Unterschied, welche Operationstechnik verwendet wurde (offenchirurgisch, laparoskopisch oder roboterassistiert). Allerdings ist die Rehabilitation der EF mindestens genauso abhängig von der Operationstechnik wie von der postoperativen Rehabilitation (Bannowsky et al. 2013). Dazu gehören verschiedene medikamentöse Therapieregime, physikalische Maßnahmen und kombinierte Verfahren. Es sind dies PDE-5-Hemmer -Langzeit-low-dose- und on-demand-Regime, On-demand-Regime, Einsatz der Penis-Vakuumpumpe. Sollte die EF sich nach 1 Jahr der aktiven Rehabilitation nicht verbessern, sollte die Implantation einer Penisprothese empfohlen werden.
Patienten nach einer radikalen Zystoprostatektomie aufgrund von Harnblasenkarzinom
Die Implantation einer Penisprothese bei diesen Patienten wird immer mit dem Respekt vor möglichen Komplikationen bei der Reservoir-Platzierung verbunden. In solchen Fällen versucht man, die Reservoir-Platzierung zu vermeiden. Dabei wird oftmals entweder ein semirigides Implantat (Spectra von AMS, Abb. 1, Genesis von Coloplast Porgès) oder ein zweiteiliges Implantat (AMS Ambicor, Abb. 2) empfohlen.
Professor Morey aus Dallas, USA hat eine ektopische oder hohe submuskuläre Platzierung des Reservoirs vorgeschlagen (Morey et al. 2013). Diese Implantationsmethode ermöglicht eine komplikationsarme Platzierung des Reservoirs auch bei den zystektomierten Patienten.
Priapismus
In wenigen Zentren empfiehlt man bei einem ischämischen Priapismus im Zeitintervall über 46–72 h die sofortige Implantation der Penisprothese (Ralph et al. 2009).
Bei einer rezidivierenden Form des „stattering“ Priapismus könnte zusätzlich die Implantation der hydraulischen Penisprothese als gute alternative Therapieoption diskutiert werden.
Induratio penis plastica (IPP oder Morbus Peyronie)
Bei einer Kombination der IPP mit verschiedenen Penisdeviationen (dorsaler, ventraler, seitlicher Deviation oder Deviation mit „Sanduhr-Phänomen“) könnte die Implantation des hydraulischen Penisimplantats erfolgen. Dabei werden sowohl die ED als auch die Deformationen aufgrund der IPP mitbehandelt. Deviationen unter 30° werden durch Dauereinsatz der Penisprothese langfristig korrigiert. Penisdeformationen über 30° können intraoperativ durch Plikationen („12 dots technique“ oder Kieler Knotentechnik) vor Einsatz der Schwellkörperzylinder korrigiert werden (Abb. 3 und 4, Gholami und Lue 2002; Osmonov und Jünemann 2013).
Abb. 3
Kieler Knotentechnik bei einer ventralen Penisdeformation. (Aus Osmonov und Jünemann 2013, mit freundl. Genehmigung des UKSH)
Abb. 4
Kieler Knotentechnik bei einer dorsalen Penisdeformation. (Aus Osmonov und Jünemann 2013, mit freundl. Genehmigung des UKSH)
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×
Alternativ besteht die Möglichkeit einer Penismodulation nach Wilson (Wilson et al. 2001). Nach Implantation der Penisprothese werden beide Verbindungsschläuche zu den Zylindern abgeklemmt und der Penis mit dem aktivierten Implantat in Gegenrichtung zur Deviation für 90 s aufgebogen. Bei Bedarf kann dieses Manöver 2- bis 3-mal wiederholt werden (Abb. 5).
Abb. 5
Wilson-Modeling-Manöver
×
Infektionsrisiken und Präventionsmaßnahmen
Bei vorliegender Infektion empfiehlt sich folgendes strategisches Vorgehen:
1.
systemische Antibiotika-Behandlung,
2.
sofortige Explantation der Prothese,
3.
Langzeitantibiose,
4.
Reimplantation des Implantats nach Abheilung der Wunde, nicht jedoch vor Ablauf von 3 Monaten.
Mikrobiologische Untersuchungen nach Explantation einer infizierten Prothese zeigen eine breitflächige Kolonisation auf der Oberfläche des Implantats. Vermutlich kommt es bei der Implantation zu einer minimalen Kontamination, da eine absolute Sterilität im OP real nicht möglich ist. Schon in vivo kann es zur weiteren biologischen Entwicklung der Mikrobenpopulation und schließlich zum klinischen Ausbruch der Infektion kommen.
Eine spezielle antibakterielle Beschichtung der hydraulischen Implantate kann die Komplikationsrate drastisch senken. Am Markt erhältlich sind zwei vergleichbare antibakterielle Systeme.
InhibiZone (AMS)
Die Firma American Medical Systems (AMS) stellte im Mai 2001 das InhibiZone-Implantat vor, welches mit Minocyclin und Rifampicin antibiotisch beschichtet ist (Abb. 6).
Neueste Ergebnisse von In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen zeigen, dass die mit Minocyclin und Rifampin beschichteten InhibiZone-Implantate ein noch breiteres Spektrum an antimikrobiologischen Aktivitäten aufweisen und dass die InhibiZone-Implantate eine signifikant breitere Inhibitionszone gegen Staphylococcus aureus nach 14 Tagen haben.
Coloplast-Prothesen
Die Firma Mentor (jetzt Coloplast Porgès) präsentierte im September 2002 ein peniles Implantat mit hydrophiler Ummantelung (Polyvinylpyrrolidon, PVP) zur präoperativen Absorption und späteren Diffusion verschiedener wasserlöslicher Antibiotika. Das dabei am häufigsten verwendete Antibiotikum ist Vancomycin, welches gegen die meisten an Infektkomplikationen beteiligten Keime wirksam ist. Zusätzlich empfiehlt man den Einsatz folgender Antibiotikakombination: Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Bactrim in flüssiger Form) sowie Rifampicin 10 mg/ml und Gentamycin 1 mg/ml (Dhabuwala et al. 2011). In der Regel handelt es sich um Staphylococcus aureus (inklusive Methicillin-resistenten und sensitiven Stämmen) sowie Staphylococcus epidermalis und Enterococcus (Abb. 7).
Abb. 7
Coloplast-Zylinder mit hydrophiler Ummantelung (PVP) in Antibiotika Bad (Rifampicin 10 mg/ml und Gentamycin 1 mg/ml)
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Alle Anteile der Coloplast-Prothesen sind hydrophil beschichtet. Die hydrophile Beschichtung der Firma Coloplast Porgès bietet eine klinische Besonderheit, nämlich Flexibilität in der Entscheidung, welches Antibiotikum benutzt wird, und damit in Bezug auf die aktuelle nosokomiale Situation in der jeweiligen Klinik.
Wichtig
Insgesamt betrachtet zeigen beide beschichtete Systeme deutliche Vorteile gegenüber den herkömmlichen Penisimplantaten. Die Infektionsrate unter Verwendung der beschichteten Implantate konnte bei unterschiedlichen Arbeitsgruppen um bis zu 50 % gesenkt werden (Mandava et al. 2012). Bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko bietet der Einsatz der beschichteten Systeme einen zusätzlichen Infektschutz.
Penoskrotale Implantationstechnik bei allen hydraulischen Präparaten
Implantationstechnik
Die Implantationstechnik der hydraulischen Penisimplantate ist standardisiert und technisch problemlos durchführbar. Grundsätzlich sind 2 Implantationszugangswege etabliert:
infrapubische Implantation,
penoskrotale Implantation.
Beide Operationstechniken sind gleich effektiv und werden in etwa gleich häufig durchgeführt. Die traditionelle deutsche Schule der Implantation der hydraulischen Penisprothese war überwiegend suprapubisch. Der penoskrotale Zugang findet häufiger in Amerika Anwendung und wird in den letzten Jahren zunehmend auch in Europa durchgeführt. In der deutschsprachigen Literatur wird der penoskrotale Zugang weniger als andere Implantationstechniken beschrieben. Aus diesem Grund beschreiben wir eine klassische penoskrotale Implantation „Schritt für Schritt“.
Penoskrotale Inzision längs oder quer
Dabei wird empfohlen, die Schnittführung eher skrotal als direkt am penoskrotalen Übergang zu wählen, um den Zug auf die Nähte zu vermeiden (Abb. 8).
Dieses ursprünglich durch B. Scott entwickelte selbsthaltende Rahmen-System wurde durch S. K. Wilson weiterentwickelt und ist in der modernen Ausführung auch als Wilson-Rahmen bekannt (AMS-Rahmen). Der neue Coloplast-SKW-Rahmen hat im Vergleich zum AMS-Rahmen zwei gleich große Ringe, die Häkchen-Auswahl ist aber identisch. Dabei werden stumpfe Haken an den elastischen Gummibändern an dem Rahmen bei 11 und 1 sowie bei 7, 3 und 9 Uhr aufgespannt. Zusätzlich fixiert ein unter Spannung zwischen beiden Ringen eingesetztes elastisches Band den Scott-Rahmen in situ. Das Bändchen dient auch als Elevation des Penis über dem Rahmen (Abb. 9).
Weiter erfolgt die scharfe Exposition bis zur Tunica albuginea auf beiden Seiten. Dabei werden die Häkchen nachgesetzt. Subtile Blutstillung.
Platzierung der Haltenähte
Platzierung der Haltenähte parallel zur Urethra, ca. 1 cm unterhalb des Bändchens zwischen beiden Ringen des Wilsons-Rahmens. Danach erfolgt eine 1,5 cm große beidseitige Korporotomie (Abb. 10).
Primäres Eingehen mit der Metzenbaum-Schere in die Schwellkörper Richtung distal. Es wird streng davon abgeraten, die Schere nach proximal zu führen (Abb. 11).
Abb. 11
Führung der Schere nach distal
×
Cave
Die Führung der Instrumentenspitze muss streng nach lateral gerichtet sein.
Weiter erfolgt die Bougierung der beiden Schwellkörper mit einem Bruchs-Dilatator. Die „herkömmliche“ Art der Bougierung mit den Haeger-Stiften wird nicht mehr empfohlen. Bruchs-Dilatatoren haben einen Haltegriff und eine „Z-förmige“ Biegung des Schaftes, dies ermöglicht eine bessere Verteilung der Bougierkraft auf das Instrument und somit eine bessere Kontrolle der Bougierung (Abb. 12). Nach der Bougierung erfolgt die erste Kontrolle der Schwellkörper auf eine mögliche distale Perforation der Harnröhre. Mit einer Irrigationslösung (Ringer-Lösung mit Gentamycin, im Verhältnis 10:1) wird die bereits bougierte Höhle der Schwellkörper mit 50 ml gespült. Dabei achtet man auf den Austritt der Spülflüssigkeit aus dem distalen Anteil der Harnröhre. Beim Austritt der Flüssigkeit distal empfiehlt sich der Abbruch der Operation und eine Reoperation nach Abheilung der Wunde, nicht früher als 12 Wochen nach dem ersten Implantationsversuch.
Abb. 12
Bruchs-Dilatatoren
×
Abmessung der Schwellkörperlänge nach proximal und distal
Eine Bougierung und Abmessung der Länge der Schwellkörper erfolgt mit einem Furlow-Stab (Abb. 13).
Eine Intubation und Führung des Instruments muss streng nach lateral gerichtet sein.
Einfügung der Schwellkörperzylinder
Weiter erfolgt die Einführung beider Schwellkörper-Zylinder mit der Nadel mit Hilfe des Furlow-Stabs (Abb. 14). Danach erfolgt eine Führung der Nadel im Furlow-Stab nach proximal. Dabei sollte man streng lateral bleiben und die Urethra digital, weg von der implantierten Schwellkörperseite halten. Nach distaler Einführung erfolgt die Anlage nach proximal (Abb. 15). Eine Optimierung bzw. Anpassung der Zylinderlänge erfolgt durch den Einsatz von Verlängerungskappen, sog. „rear tip extender.“ Sie können beispielsweise bei den AMS-Implantaten bei Bedarf bis zur Länge von 7 cm (reine Rear-tip-extender-Länge) eingesetzt werden. Moderne Coloplast-Implantate können bei einer proximalen Länge unter 10 cm auch ohne rear tip extender problemlos implantiert werden.
Klassische Implantation in das Spatium Retzii: Als erster Schritt wird der äußere Leistenring identifiziert. Dann wird ein S-förmiger Wilson-Haken im Leistenkanal platziert, dabei wird der Leistenkanal nach kranial aufgespannt. Weiter wird das Tuberkel des Schambeins palpiert und kranial davon wird der mediale Aspekt des Leistenkanals identifiziert. Nach Entleerung der Harnblase (um eine Harnblasenperforation zu vermeiden) wird der Boden des Leistenkanals bzw. die mit dem Haken aufgespannte Fascia transversalis medial gerichtet perforiert. Gleich danach wird der Haken in die Perforation eingebracht und das Spatium Retzii abgetastet. Diesen Schritt sollte man mit einer nicht dominanten Hand machen (die dominante Hand hat bei der Palpation eine physiologische Tendenz, nach lateral zu präparieren). Weiter wird das Reservoir an dem Haken nach medial gerichtet in das Spatium Retzii platziert (Abb. 16 und 17).
b)
Hohe submuskuläre Implantation des Reservoirs: Diese Methode wurde von Prof. Morey im Southwestern Medical Center der University of Texas in Dallas entwickelt. Dazu benutzt er eine sog. lange gefensterte Lungenfasszange (Morey et al. 2013). Wir nehmen dazu eine Kornzange, die genauso gut dafür geeignet ist. Mit dieser Zange kann eine Platzierung problemlos erfolgen.
Genau wie bei einer klassischen Implantation wird der Leistenring mit dem Haken aufgespannt. Mit einer nach mediokranial gerichteten Kornzange wird die Hinterwand des Leistenkanals perforiert. Danach wird die Kornzange weiterhin nach kraniomedial so hoch, wie es geht, geschoben. Die nach oben gerichtete Spitze der Kornzange dient als Hebelpunkt der Zange und kann leicht palpiert werden.
Abb. 16
Klassische Implantation des Reservoirs in das Spatium Retzii (mit freundl. Genehmigung Prof. Wilson)
Wichtiger Aspekt der Platzierung: keine Dilatation nach lateral, wegen des Verlaufs der epigastrischen Gefäße!
Eine ektopische Reservoir-Implantation wurde in der Kieler Universitätsklinik an mehreren Körperspendern erprobt (Abb. 18 und 19). Ektopische Lage des Implantats hinter dem M. rectus abdominis und vor der Fascia transversalis siehe Abb. 20. Nach Implantation des Reservoirs erfolgte die Füllung des Reservoirs mit physiologischer Kochsalzlösung.
Abb. 18
Ektopische Implantation des Reservoirs an einem Körperspender
Abb. 19
Ektopisch implantiertes Reservoir. Bild einer laparoskopischen Kamera transperitoneal
Abb. 20
Ektopische oder hohe submuskuläre Lage des Reservoirs. (Aus Wilson 2012, mit freundl. Genehmigung)
×
×
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Wichtig
Bei einer ektopischen Implantation empfiehlt man bei einer Zylinderlänge von unter 20 cm trotzdem ein 125-ml-Reservoir (Cleverleaf der Firma Coloplast oder Concial Reservoir der Firma AMS), wobei das Reservoir nur mit 80 oder 90 ml gefüllt wird.
Verbindung
Anschließend erfolgt eine Verbindung mit Schnellkonnektoren zwischen dem Verbindungsschlauch zum Reservoir und dem Verbindungskabel zu Penispumpe und Zylinder. Bei den AMS-Implantaten benötigt man eine Konnektorzange, bei den Coloplast-Implantaten erfolgt dieser Schritt ohne Zange (Abb. 21).
Im Anschluss erfolgen die Drainagenanlage skrotal mit Ausleitung am tiefsten Punkt am Skrotum (z. B. Redon-10-12-Drainage) sowie ein Wundverschluss. Die Notwendigkeit einer Drainagenanlage nach der Implantation wird kontrovers diskutiert. Fakt ist, dass etwa 10 % der Implantationen mit Hämatombildung skrotal sind, die zu Reoperationen führen können. Auf der anderen Seite gibt es keine evidenzbasierten Daten zu einem höheren Infektionsrisiko nach Drainagenanlage. Letztendlich wird die Drainagenanlage empfohlen, und in einzelnen Fällen kann individuell entschieden werden. In der Regel werden Drainagen mit Sog verwendet. Im Anschluss erfolgt eine 70 %ige Aktivierung der Prothese zwecks Blutstillung. Die Wunde wird verbunden. Eine der möglichen Varianten des Verbands ist in Abb. 23 abgebildet, der sog. „mummy wrap“ nach Henry (Henry 2009).
Reservoir-Platzierung während der Implantation einer hydraulischen Penisprothese
Eine Reservoir-Platzierung (RP) ist häufig zugleich ein schwieriger und anspruchsvoller chirurgischer Schritt während der Implantation einer Penisprothese (PP) (Wilson et al. 2020).
Die klassische Reservoir-Implantation erfolgt extraperitoneal oder intraabdominell. Die chirurgische Implantationstechnik wurde am Anfang des Kapitels bereits ausführlich beschrieben. Während der RP in das Spatium Retzii kann es auch bei nicht voroperierten Patienten zu Harnblasen- oder iliacalen Gefäßverletzungen kommen (Wilson et al. 2020). Das Risiko derartiger Verletzungen steigt bei den voroperierten Patienten mit zusätzlichen potenziellen Verletzungsgefahren des Darmes in Form einer Dick- oder Dünndarmperforationen, Fisteln und oder mechanischen Ileus (Wilson et al. 2020).
Es existieren jedoch alternative Verfahren wie ektopische, hohe submuskuläre Implantationen (Wilson et al. 2002; Tausch et al. 2014; Osmonov et al. 2014). In diesem Buchkapitel beschreiben wir die Besonderheiten der ektopischen RP.
Geschichte der ektopischen Reservoir-Platzierung
Die erste Beschreibung einer sogenannten nicht traditionellen RP erfolgte durch Remenschneider im Jahre 1980 (Riemenschneider 1981). Dr. Mulcahy hat diese Methode weiterentwickelt und hat die sogenannte extraperitoneale RP im epigastrischen Bereich durch die separate Hautinzision popularisiert (Abb. 24).
Abb. 24
Extraperitoneale RP nach Mulcahy (Oberlin et al. 2015)
×
Es muss erwähnt werden, dass die erste Beschreibung der OP-Technik der RP-Platzierung durch den Erfinder der PP Dr. F. Brantley Scott erfolgte (Scott et al. 1973). Die ersten Reservoire waren lediglich nur Flüssigkeitsbehälter, welche relativ viel Platz benötigten (Abb. 25). Daher hat Herr Scott den extraperitonealen Retzius-Raum als geeignet vorgeschlagen (Wilson et al. 2020; Scott et al. 1973). Dr. Scott hat auch das Phänomen der Pseudokapselformation um das Reservoir beobachtet und beschrieben. Die Patienten damals wurden darüber informiert und es wurde empfohlen die Prothese nach einem bestimmten Regime zu aktivieren, bzw. zu deaktivieren, um eine Einengung durch die Pseudokapselbildung zu vermeiden (Wilson et al. 2002; Wilson und Delk 1995). In den Studien entwickelten etwa 12 % der Patienten eine Autoinflations oder „Selbstaktivierung“ der Prothese. In 4 % dieser Patientenfälle musste eine Revision des Reservoirs vorgenommen werden (Wilson et al. 2002; Wilson und Delk 1995).
Die Firma Mentor/Coloplast hat einen Rück-Schluss-Ventil oder lock-out valve im Jahre 2001 vorgestellt (Wilson et al. 2020). Zwei Jahre später hatte die Fa. AMS/Boston Scientific auch eine in der Regulierpumpe integrierte lock-out valve präsentiert (Wilson et al. 2020). Diese Entwicklung war ein „Meilenstein“ in der PP Chirurgie. Nun waren die Chirurgen nicht mehr gezwungen die „Körperbereiche mit viel Platz“ zu suchen. Mehrere Kollegen suchten alternative Wege zur RP (Wilson et al. 2002, 2020; Tausch et al. 2014). Anfangs wurden die Reservoire subfascial im Bereich der Leiste platziert. Das führte allerdings zu keinem guten kosmetischen Ergebnis. Die klinische Erfahrung zeigte konsequenterweise, dass wenn Reservoir höher als die chirurgische Fingerlänge subfascial liegt, dann ist das Reservoir weniger sichtbar und wird besser toleriert (Karpman et al. 2013; Osmonov et al. 2020).
Dr. A. Morey hatte die Idee einer hohen submuskulären Reservoir-Platzierung, dazu wandte er die sogenannte Forrester-Lungen-Greifzange an (Karpman et al. 2013), (Abb. 26a). Dr. Morey veröffentlichte auch die weltweit ersten Ergebnisse der ektopen hohen submuskulären Reservoir-Platzierungen (Morey et al. 2013). Dr. Wilson entwickelte eine spezielle teleskopische Zange, mit der eine RP deutlich schneller und atraumatischer durchzuführen ist. (Abb. 26b).
Potenzielle gravierende Komplikationen einer RP müssen wahrgenommen werden. Diese passieren extrem selten und können daher die unerwarteten klinischen Situationen für Operateur und OP-Team hervorrufen. Man kann sicher bereits präoperativ anhand der Patientenvorgeschichte die potenziellen Komplikationen vermuten, um gegebenenfalls für alle Eventualitäten vorbereitet zu sein. Es ist dringend empfohlen das „worse Szenario“ mit dem OP-Team zu simulieren, mit dem Ziel was machen wir, wenn beispielsweise die V. iliaca externa perforiert wird. Es betrifft mehr oder weniger die Fälle mit klassischer RP in das Spatium Retzii.
Was muss man beachten, wenn es um die ektope RP geht?
Durch die ektope RP können Iliaalgefäße oder Harnblase nicht erreicht werden, somit besteht keinerlei Risiko einer Verletzung (Wilson et al. 2020; Osmonov et al. 2020). Die ersten deutschen klinischen Langzeitdaten aus Kiel einer ektopen RP bestätigen die Ergebnisse in Hinblick auf die Komplikationsraten der amerikanischen Kollegen. In den beschriebenen Kollektiven wurden kein Patient mit Darmverletzung oder Verletzung eines epigastrischen Gefäßes beobachtet (Osmonov et al. 2020).
Was kann dann noch passieren?
Das Schlimmste, was passieren könnte, sind die kosmetischen Ereignisse wie beispielsweise ein sichtbares oder palpables Reservoir (Wilson et al. 2020; Osmonov et al. 2020). Die Akzeptanz dieser Veränderungen ist allerdings sehr hoch und wie es aus unseren Beobachtungen hervorgeht bereits nach 3 Monaten postoperativ besser tolerabel ist (Osmonov et al. 2020; Oberlin et al. 2015) (Abb. 27). Das liegt an der Tatsache, dass aufgrund der Pseudokapselformation die anfängliche Buckelbildung durch das Reservoir sich deutlich zurückbildet (Osmonov et al. 2020).
Abb. 27
3 Monate nach ektoper RP rechts (Mit freundlicher Genehmigung UKSH, Campus Kiel)
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Die Idee einer ektopen RP existiert seit fast 20 Jahren. Während dieser Zeit haben sich viele PP-Implanteure mit der Prozedur betraut und nutzen diese Implantationsmethode als Standard bei allen PP Implantationen. Es wurde keine lebensbedrohlichen Früh- und/oder Langezeitkomplikationen beobachtet (Stember et al. 2014; Hudak 2019). Wir hoffen, dass auch eingehende PP-Implanteure diese Methode erlernen wollen. Insbesondere im Hinblick auf die steigende Zahl bereits voroperierter insbesondere roboterassistiert operierten Patienten.
Zusammenfassung
Moderne Penisimplantate bieten gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implantation. Inhibizone- und PVP-hydrophile Beschichtungen sind Schutzmaßnahmen gegen Implantatinfektionen.
Implantation einer Penisprothese nach radikaler Prostatektomie sollte bei Versagen der alternativen Behandlungsverfahren bereits nach 1 Jahr diskutiert werden.
Implantation der Penisprothesen, insbesondere des Reservoirs bei zystektomierten Patienten, ist durch ektopische Platzierung des Reservoirs deutlich einfacher.
Einsatz der Penisprothese bei IPP in Kombination mit ED behebt zwei Probleme: Penisdeformation und ED.
Volle Aufklärung des Betroffenen und seiner Partnerin wichtig für eine erfolgreiche Implantation. Patient sollte vor chirurgischem Eingriff über alle anderen alternativen Verfahren in Kenntnis gesetzt und ggf. auch behandelt worden sein. Patient muss mit den Funktionsprinzipien des Systems vertraut sein. Er und seine Partnerin sollten vor dem operativen Schritt davon überzeugt sein.
Operationstechniken sind sehr gut standardisiert und etablierbar.
Implantation sollte unter 60 min dauern, größerer Zeitraum führt zu einem höheren Infektionsrisiko.
Wichtig sind ständiges Training und zunehmende Routine bei den einzelnen Operationsschritten, lässt sich nur durch Etablierung von Exzellenz-Zentren für penile Implantate umsetzen.
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