Die Urologie
Autoren
Herbert Sperling und Oliver W. Hakenberg

Penisverletzungen

Verletzungen des Penis treten sowohl als Teil komplexer Verletzungen des äußeren Genitales als auch isoliert auf. 30–60 % der urogenitalen Traumata betreffen das äußere Genitale. Betroffen sind überwiegend Männer zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr. Auch bei isolierten Verletzungen des Penis sind eine genaue Anamneseerhebung über den Unfall- bzw. Verletzungsmechanismus sowie eine sachgerechte Diagnostik von großer Bedeutung, da z. B. der Verletzungszeitpunkt über die weitere Therapie entscheiden kann. Da nicht selten auch sexuelle Belange beteiligt sind oder auch ein sexueller Missbrauch vorliegen kann, muss der Umgang mit dem Patienten sehr rücksichtsvoll sein und die Intimsphäre des Patienten respektiert werden.
Verletzungen des Penis treten sowohl als Teil komplexer Verletzungen des äußeren Genitales als auch isoliert auf. 30–60 % der urogenitalen Traumata betreffen das äußere Genitale. Betroffen sind überwiegend Männer zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr.
Auch bei isolierten Verletzungen des Penis sind eine genaue Anamneseerhebung über den Unfall- bzw. Verletzungsmechanismus sowie eine sachgerechte Diagnostik von großer Bedeutung, da z. B. der Verletzungszeitpunkt über die weitere Therapie entscheiden kann. Da nicht selten auch sexuelle Belange beteiligt sind oder auch ein sexueller Missbrauch vorliegen kann, muss der Umgang mit dem Patienten sehr rücksichtsvoll sein und die Intimsphäre des Patienten respektiert werden.
Man unterscheidet äußere und innere Verletzungen, wobei äußere Verletzungen die Haut einbeziehen und durch spitze oder stumpfe äußere Gewalteinwirkung hervorgerufen werden.

Verletzungsmuster

Äußere Gewalteinwirkung beim nicht erigierten Penis

Da der nicht erigierte Penis ein sehr mobiles Organ ist, führen Verletzungen bei stumpfer Gewalteinwirkung meist nicht zu ausgedehnten Schäden, mit Ausnahme von subkutanen Hämatomen. Stumpfe Gewalteinwirkung kann durch Schläge oder Tritte verursacht werden. Nicht ganz selten sind Verletzungen durch herunterklappende Toilettenbrillen (Glass et al. 2013).
Bissverletzungen durch Tiere oder durch Menschen kommen vor. Stich- und Schussverletzungen sind äußerst selten, Verbrennungen betreffen meist größere Flächen am Unterleib. Iatrogene Verletzungen durch penile Verbrennungen im Rahmen einer transurethralen Prostataresektion (TUR) sind beschrieben (Yachia 2007), ebenso treten Zirkumzisionsverletzungen bei Kindern auf.
Die Versorgung richtet sich nach der Verletzungsart, ob es sich um stumpfe oder penetrierende Verletzungen handelt, nach dem Ausmaß einer möglichen Wundverunreinigung und der bestehenden Infektionsgefahr.

Äußere Gewalteinwirkung beim erigierten Penis

Beim erigierten Penis können Verletzungen eher auftreten. Typisch ist die Verletzung durch stumpfe Gewalt beim Geschlechtsverkehr („Penisfraktur“). Autoerotisch bedingte Verletzungen der Urethra und der Corpora cavernosa können beim erigierten Penis durch Einführung spitzer Gegenstände in die Harnröhre auftreten. Strangulationsverletzungen des Penis können bei Verwendung von zu engen Konstriktionsbändern zur Unterstützung der Erektion oder von metallischen Fremdkörpern um den Penis auftreten.
Typisch sind auch Reißverschlussverletzungen der Vorhaut oder Glans, wenn diese im Reißverschluss der Hose eingeklemmt werden.

Autoerotische Verletzungen

Diese treten bei allen Altersgruppen auf. Das Einführen von länglichen spitzen Gegenständen in die Harnröhre (Bleistift, Thermometer, o. Ä.) kann als stimulierend empfunden werden und zu erheblichen Verletzungen führen, wenn diese Gegenstände abbrechen oder zu tief eingeführt werden und der Patient sie nicht mehr selbst herausbekommt. Eine endoskopische Entfernung und/oder offene Versorgung der Verletzungen kann erforderlich sein (Rahman et al. 2004).
Metallische Ringe werden gelegentlich auf den Penisschaft geschoben, um als Erektionsring zu dienen. Sind diese zu eng, resultiert unter der Erektion eine massive Konstriktion mit venöser Stauung und Ödembildung, sodass der Ring nicht mehr entfernt werden kann. Dieser muss dann operativ, nicht selten unter Einsatz ungewöhnlicher Werkzeuge, durchtrennt und entfernt werden.
Sogenannte „Staubsaugerverletzungen“, bei denen der erigierte Penis in autoerotischer Absicht in Maschinenansaugstutzen eingeführt wird, können durch Rotationsblätter zu erheblichen Verletzungen führen (Abb. 4).

Psychogen bedingte Verletzungen

Genitale Selbstverstümmelungen bis hin zur Autoamputation kommen manchmal bei psychotischen Patienten vor, besonders bei sexuellen oder religiösen psychotischen Inhalten (Klingsor-Syndrom) (Ozan et al. 2010). Rekonstruktive Operationen oder auch eine Retransplantation des abgetrennten Penisteils sind erforderlich. Es ist daher immer notwendig, in solchen Fällen neben der Erstversorgung der Blutung das abgetrennte Glied möglichst sauber zu asservieren und zu kühlen (in einem sauberen Plastikbeutel, der in einen zweiten Plastikbeutel mit Eiswürfeln getan wird).

Therapie

Weil Genitalverletzungen und insbesondere isolierte Penisverletzungen insgesamt eher selten sind, gibt es keine allgemein anerkannten Behandlungskonzepte oder evidenzbasierte Leitlinien für deren Versorgung (Van der Horst et al. 2004; Djordjevic et al. 2014).

Subkutane Hämatome

Bei ausgedehnten Hämatomen nach stumpfen oder penetrierenden Verletzungen kann eine operative Revision mit Drainage erforderlich sein, um nekrotisches oder schwer geschädigtes Gewebe zu resezieren, blutende Gefäße zu koagulieren und die Hautverletzungen zu nähen.

Äußere Verletzungen

Bei äußeren Verletzungen, die auf die Haut beschränkt sind, ist die weitere Therapie vom Ausmaß des Haut- und Unterhautdefekts abhängig. Verunreinigungen der Wunde können vorliegen, bei älteren Verletzungen kann eine Wundinfektion eingetreten sein.
Bei frischen Wunden (Abb. 1) wird eine chirurgische Wundreinigung, ggf. mit Debridement, durchgeführt und anschließend die Wunde primär verschlossen. Unter Umständen kann auch ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll sein, wenn Zweifel an der primären Heilungstendenz aufgrund einer schon länger zurückliegenden Verletzung bestehen oder wenn die Gefahr einer Wundinfektion relativ groß erscheint. Gegebenenfalls sind antibiotische Prophylaxe oder Therapie sinnvoll sein. Die Versorgung solcher Verletzung beinhaltet auch die Tetanusauffrischung, falls erforderlich.
Verletzungen durch Tierbisse führen nicht selten zu langwierigen kosmetischen und funktionellen Schädigungen. Daher ist oft ein schrittweises, mehrzeitiges Vorgehen sinnvoll. Nach Wundreinigung und Debridement sollten Breitspektrumantibiotika gegeben werden, eine Antibiotikaspülung des Wundsitus kann ratsam sein, Tetanusschutz und ggf. eine Tollwutimpfung sind erforderlich. Bei urethralen Verletzungen ist eine suprapubische Ableitung der Harnblase notwendig. Verletzungen der Schwellkörper müssen genäht werden, deren Rekonstruktion kann aber zweizeitig sinnvoll sein (Gomes et al. 2000).

Innere Verletzungen

Die typische innere Verletzung des Penis ist die Penisfraktur. Diese ist eine Verletzung des erigierten Penis durch stumpfe Gewalteinwirkung, die in den meisten Fällen (60 %) durch Geschlechtsverkehr verursacht wird. Es kommt zur Ruptur der Tunica albuginea eines der Corpora cavernosa, typischerweise lateroventral, da dort die Tunica am dünnsten ist (Hsu et al. 1994). Begleitend kann es auch zur Ruptur der Urethra kommen.
Die Anamnese ist meist richtungsweisend. Während des Geschlechtsverkehrs kommt es zu einem hörbaren „Knacken“ mit plötzlichem starkem Schmerz im Penis und gleichzeitigem sofortigem Erektionsverlust. Anschließend entwickelt sich eine lokale Schwellung im Penisschaftbereich mit Ausbildung eines subkutanen Hämatoms (Abb. 2).
Die klinische Untersuchung zeigt ein Penisschafthämatom mit Schwellung, das Skrotum kann einbezogen sein, eine Lücke kann manchmal in der Tunica albuginea getastet oder im Ultraschall dargestellt werden (Unnikrishnan et al. 2013). Die Untersuchung ist meist schmerzhaft.
Diagnostisch muss geklärt werden, ob tatsächlich eine Penisfraktur vorliegt oder es sich nur um ein Penishämatom durch Ruptur eines subkutanen Gefäßes handelt. Als bildgebende Verfahren zur Diagnose der Penisfraktur stehen Kavernosographie (Abb. 3) und Kernspintomographie zur Verfügung. Beide Techniken können die Lücke der Tunica albuginea darstellen. Bei Verdacht auf eine Penisfraktur sollte eines dieser beiden Verfahren vor einer operativen Versorgung angewendet werden. Bei Verdacht auf eine Urethraruptur ist zusätzlich ein Urethrogramm erforderlich.
Die Therapie der Penisfraktur erfordert die operative Versorgung mittels Rekonstruktion der Kontinuität der Tunica albuginea durch Naht des Corpusdefekts. Eine konservative Behandlung einer frischen Penisfraktur ist nicht indiziert, da diese zu bleibenden Schäden führen kann und insgesamt Komplikationsraten der konservativen Behandlung von 29–41 % beschrieben wurden (u. a. Schwellkörperfibrose, Penisdeviation, erektile Dysfunktion). Die Komplikationsraten nach operativer Versorgung sind dagegen deutlich geringer (0–8 %) (Zargooshi 2002, 2000). Bei verzögerter Vorstellung einer schon älteren Penisfraktur muss eine individuelle Entscheidung getroffen werden (Muentener et al. 2004).
Der operative Zugang kann durch Schafthautinzision direkt über dem Defekt, skrotal oder durch Mobilisation der gesamten Schafthaut über eine Zirkumzisionsinzision unterhalb des Sulcus coronarius („Degloving“) erfolgen. Das Degloving des Penis gewährleistet dabei die beste und komplette Exposition der Schwellkörper. Die Ränder der Ruptur in der Tunica werden angefrischt und mit langsam resorbierbaren Fäden und invertierten Knoten verschlossen. Urethrale Verletzungen sollten mit dünneren, resorbierbaren Fäden genäht werden (5.0 oder 6.0). Eine Katheterschienung der Urethra für 2–3 Wochen ist erforderlich (Chapple et al. 2004).
Den Patienten sollte nach operativ versorgter Penisfraktur dringend dazu geraten werden, 6 Wochen lang jede sexuelle Aktivität zu vermeiden, um einer Reruptur vorzubeugen.

Kombinierte Verletzungen

Komplexe, kombinierte Verletzungen mit inneren und äußeren Verletzungen am Penis erfordern zunächst neben der unmittelbaren Versorgung mit Blutstillung eine funktionelle wie auch kosmetische Rekonstruktion (Abb. 4). Hier sind ein ausgedehntes Debridement, eine suprapubische Ableitung der Blase und ein mehrzeitiges Vorgehen in jedem Fall ratsam. Spätere plastische Deckungen mit Spalthaut oder Verschiebelappenplastik können notwendig werden. Die Glansrekonstruktion kann mit Spalthaut auf den vernähten Spitzen der Corpora cavernosa erfolgen und akzeptable kosmetische Ergebnisse erzielen.

Teilamputation

Bei Selbstverletzungen muss eine zunächst eine operative Revision zur Blutstillung erfolgen. Falls das amputierte Organ verfügbar ist und sachgerecht asserviert wurde, kann eine mikrochirurgische Autotransplantation mit Reanastomosierung der penilen Hauptgefäße, der Urethra und der Schwellkörper vorgenommen werden (El Harrech et al. 2013).

Zusammenfassung

  • Isolierte Penisverletzungen sind selten, komplexe Verletzungen kommen im Rahmen urogenitaler Traumata vor.
  • Versorgung nach Verletzungsmuster. Offene Verletzungen nach allgemeinen Regeln der Wundversorgung, Verletzungen der Schwellkörper und der Urethra offene chirurgische Versorgung, inklusive Antibiotikaschutz und Tetanusprophylaxe. Komplexe Rekonstruktionen ggf. sekundär vornehmen.
  • Penisfraktur: Typische Verletzung des erigierten Penis, offene operative Versorgung durch Rekonstruktion der Schwellkörperkontinuität, konservative Behandlung führt zu zahlreichen Komplikationen.
  • Autoerotisch verursachte Verletzungen: endourologische und/oder offen chirurgische Behandlung.
Literatur
Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Mundy AR, Rodrigues-Netto N, Pansadoro V, McAninch JW (2004) Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 93(9):1195–1202CrossRefPubMed
Djordjevic ML, Bumbasirevic MZ, Krstic Z, Bizic MR, Stojanovic BZ, Miocinovic R, Santucci RA (2014) Severe penile injuries in children and adolescents: reconstruction modalities and outcomes. Urology 83(2):465–470CrossRefPubMed
El Harrech Y, Abaka N, Ghoundale O, Touiti D (2013) Genital self-amputation or the Klingsor syndrome: successful non-microsurgical penile replantation. Urol Ann 5(4):305–308CrossRefPubMed
Glass AS, Bagga HS, Tasian GE et al (2013) No small slam: increasing incidents of genitourinary injury from toilets and toilet seats. BJU Int 112(3):398–403PubMedCentralCrossRefPubMed
Gomes CM, Ribiero-Filho L, Giron AM et al (2000) Genital trauma due to animal bites. J Urol 165:80–83CrossRefPubMed
Hsu GL, Brock GB, Martinez-Pinero L et al (1994) Anatomy and strength of the tunica albuguinea: its relevance to penile prosthesis extrusion. J Urol 151:1205–1208PubMed
Lynch TH, Martínez-Piñeiro L, Plas E, Serafetinides E, Türkeri L, Santucci RA, Santucci RA, Hohenfellner M, European Association of Urology (2005) EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol 47(1):1–15CrossRefPubMed
Martínez-Piñeiro L, Djakovic N, Plas E, European Association of Urology et al (2010) EAU guidelines on urethral trauma. Eur Urol 57(5):791–803CrossRefPubMed
Muentener M, Suter S, Hauri D et al (2004) Long-term experience with surgical and conservative treatment of penile fracture. J Urol 172:576–579CrossRefPubMed
Ozan E, Deveci E, Oral M, Yazici E, Kirpinar I (2010) Male genital self-mutilation as a psychotic solution. Isr J Psychiatry Relat Sci 47(4):297–303PubMed
Rahman NU, Elliott SP, McAninch JW (2004) Self inflicted male urethral foreign body insertion: endoscopic management and complications. BJU Int 94:1051–1053CrossRefPubMed
Unnikrishnan R, Goel R, Thupili C, Rackley R (2013) Ultrasound of acute penile fracture. J Urol 190(6):2253–2254CrossRefPubMed
Van der Horst C, Martinez Portillo FJ, Seif C et al (2004) Male genital injury: diagnostics and treatment. BJU Int 93:927–930
Yachia D (2007) Penile injuries. In: Yachia D (Hrsg) Text Atlas of penile surgery. Informa healthcare, London, 131–140CrossRef
Zargooshi J (2000) Penile fracture in Kermanshah, Iran. Report of 172 cases. J Urol 164:364–366CrossRefPubMed
Zargooshi J (2002) Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment. BJU Int 89:890–894CrossRefPubMed