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Die Urologie
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Verfasst von:
Annette Schröder
Publiziert am: 08.03.2023

Phimose beim Kind

Die Phimose im Kindesalter ist ein den meisten Fällen physiologischer Zustand, führt aber dennoch oft zur ärztlichen Vorstellung mit der Frage der Behandlungsnotwendigkeit und auch heutzutage noch häufiger zur Operation als aus medizinischer Sicht notwendig. Das Kapitel beschreibt den Ablauf der spontanen Präputiolyse, die Abgrenzung der pathologischen von der physiologischen Phimose und die in den entsprechenden Fällen empfohlenen Behandlungsoptionen.

Einleitung

Die Zirkumzision ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation im Kindesalter, was vor allem in dem oft kulturell oder religiös motivierten Hintergrund des Eingriffes in vielen Ländern begründet liegt. Die in Nordamerika weitverbreitete Neugeborenen-Beschneidung spielt in Deutschland eine untergeordnete Rolle, jedoch haben die teilweise hitzigen Debatten um einen medizinischen und gesundheitspolitischen Benefit der Bescheidung inzwischen auch Europa erreicht (Frisch et al. 2013). In Deutschland wird insbesondere die rechtliche Grundlage für die religiös motivierte Beschneidung diskutiert, die jedoch entsprechend einem seit Dezember 2012 gültigen Gesetz weiterhin straffrei möglich ist, sofern sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt wird.
Die Zirkumzision des Jungen wird bis heute allgemein als ein wenig belastender, kleiner Eingriff angesehen und die Indikation wurde lange mit leichter Hand gestellt. Doch selbst wenn gut die Hälfte der männlichen Weltbevölkerung beschnitten ist, sollte die Behandlung der Phimose ebenso gewissenhaft nach dem ärztlichen Credo „Primum nil nocere“ erfolgen, wie jeder andere Eingriff auch. Insbesondere sollten Traumatisierungen der Kinder sowohl im Rahmen der Untersuchung als auch der Behandlung unbedingt vermieden werden. Aufgrund der komplexen sensiblen Innervation der Vorhaut führt eine Zirkumzision zwangsläufig zu einer Veränderung der penilen Sensibilität, was in weit über 2000 Publikationen zum Thema des sexuellen Erlebens nach Beschneidung belegt wurde. Inwieweit ein Individuum dies als nachteilig empfindet, hängt unter anderem auch von der persönlichen und kulturell geprägten Einstellung zur Zirkumzision ab.
Die medizinische Notwendigkeit einer Zirkumzision besteht deutlich seltener als der Anteil der in Deutschland beschnittenen Jungen vermuten lässt – im Jahr 2007 waren 9,9 % der Jungen (0- bis 17-jährig) ohne Migrationshintergrund beschnitten. Es ist anzunehmen, dass dieser Prozentsatz mit der zunehmenden Verbreitung eines konservativen Therapieansatzes (lokale Steroide, s. u.) inzwischen abgenommen hat. Zudem wurde die AWMF-Leitlinie im Jahr 2017 komplett überarbeitet und empfiehlt jetzt ausdrücklich eine bis auf wenige Ausnahmen konservative Herangehensweise bis zur Pubertät.
Dennoch führt die Fehlinterpretation physiologischer Symptome ebenso wie eine gewisse Ungeduld, die z. T. bis weit über das Erreichen des Schulalters hinausgehende Zeitspanne bis zum vollständigen Lösen der Vorhaut abzuwarten, vermutlich auch weiterhin zur Durchführung nicht indizierter Operationen. In mehreren internationalen und nationalen Studien hat sich gezeigt, dass bei 69–85 % der zur Beschneidung überwiesenen Jungen lediglich eine physiologische Phimose vorlag (McGregor et al. 2005; Griffiths und Frank 1992; Eckert et al. 2017). Somit ist die Kenntnis der physiologischen Abläufe der spontanen Präputiolyse bei der Beratung von Eltern essenziell.

Physiologische Phimose

Bei der Geburt teilen Glans und inneres Präputialblatt ein gemeinsames Epithel. In den ersten Lebensjahren kommt es hier zur Akkumulation von sterilem Smegma, welches aus Talg und abgeschilferten Epithelzellen besteht. Die Akkumulation von Smegma, gemeinsam mit Peniswachstum und intermittierenden Erektionen, führt zur graduellen Separation von Glans und innerem Vorhautblatt.
Noch bis vor wenigen Jahren war die gängige Lehrmeinung, welche auf historischen Studien aus der Mitte des letzten Jahrhunderts basierte, dass weniger als 10 % der der Jungen bei der Einschulung noch eine Phimose haben, woraus sich die früher durchaus verbreitete Empfehlung einer Beschneidung vor Einschulung ergab. Eine Vielzahl großer Studien der letzten beiden Jahrzehnte hat jedoch gezeigt, dass im Alter von 7 Jahren noch in bis zu 50 % d. F. eine partielle oder vollständige Phimose vorliegt, im Alter von 13 Jahren noch bei ca. 8 %. Der Anteil noch vorhandener Adhäsionen im Bereich des Sulcus coronarius liegt noch erheblich höher.
Grundsätzlich ist somit das Vorliegen einer Phimose ohne jegliche Symptome im Vorschulalter und Schulalter prinzipiell nicht als pathologisch zu werten.

Physiologische Phasen der spontanen Präputiolyse

Ballonieren

Das leichte „Aufblähen“ der Vorhaut zu Beginn der Miktion ist ein häufig zu beobachtendes Phänomen bei Säuglingen und Kleinkindern, ist aber in aller Regel passager und nicht behandlungswürdig.

Smegmaretentionszysten/Präputiale Adhäsionen

Noch retiniertes Smegma unter der Vorhaut kann bis zu bohnengroße, weißliche Zysten ausbilden, die jedoch physiologisch sind und sich im Ablöseprozess der Vorhaut spontan entleeren. (Abb. 1) Smegmaretentionszysten beunruhigen die Eltern aber oft sehr und führen daher nicht selten zu einer Überweisung zur Zirkumzision. Eine Behandlung ist jedoch nicht erforderlich, ebenso wenig wie die Behandlung oder gar manuelle Lösung des der Glans noch adhärenten inneren Vorhautblattes.

Schnürring/Flowering Phänomen

Hilfreich bei der bei Unterscheidung einer physiologischen von einer pathologischen Phimose bei Kindern ist eine einfache klinische Untersuchung: Beim vorsichtigen Zurückziehen der Vorhaut stülpt sich das innere Vorhautblatt nach außen – das „Flowering Phänomen“, der Meatus muss hierbei nicht sichtbar sein (Malone und Steinbrecher 2007). Ein Schnürring gespannter Vorhaut am Penisschaft ist hierbei nicht als pathologisch zu werten. (Abb. 2)

Pathologische Phimose und Beschwerden mit Krankheitswert

Grundsätzlich gilt, dass vor der Pubertät nicht die Enge per se die Pathologie definiert, sondern sekundäre Störungen oder Beschwerden mit Krankheitswert.
Klinisch relevante Symptome wie Schmerzen bei Miktion, Erektion oder Kohabitation, die Vorgeschichte einer Paraphimose oder offensichtliche starke Vernarbungen sind als behandlungswürdig zu werten.

Narbige Phimose

Eine narbige Phimose entsteht in den meisten Fällen infolge eines forcierten Zurückziehens der Vorhaut, was zu Einrissen und später zur Vernarbung führt. Ebenso können stattgehabte Balanoposthitiden oder Paraphimosen zu Narben führen. Bei der klinischen Untersuchung findet sich beim vorsichtigen Zurückziehen der Vorhaut anstelle des Flowering Phänomens oft eine nicht elastische, zirkuläre Spange ohne das charakteristische Hervorstülpen des inneren Vorhautblattes. Der Meatus ist gelegentlich sogar ohne das Zurückziehen der Vorhaut sichtbar. (Abb. 3)
Bei zarten Narben ist ein Behandlungsversuch mit Steroiden (s. u.) gerechtfertigt und aus klinischer Erfahrung nicht selten erfolgreich, bei ausgeprägten Narben ist jedoch meist eine operative Behandlung erforderlich.

Balanophostitis

Bei der Balanophostitis kommt es zur Rötung und teils erheblichen Schwellung von Glans, Vorhaut und gelegentlich der gesamten Penishaut. Austritt von eitrigem Sekret ist möglich und gelegentlich kann die Dysurie bei älteren Kindern zu akutem Harnverhalt führen. In der Regel sind einfache Maßnahmen wie lokale Kühlung, Sitzbäder und orale Analgesie ausreichend, in wenigen Einzelfällen kann jedoch eine systemische Antibiotikatherapie indiziert sein. Meist heilt die Balanophostitis folgenlos ab, bei Vernarbungen oder wiederholtem Auftreten ist jedoch eine Behandlung indiziert.

Paraphimose

Wird eine enge Vorhaut hinter die Glans gezogen und dort belassen, kann eine derartig ausgeprägte ödematöse Schwellung des distal des Schnürrings gelegenen Vorhautanteils auftreten, dass die Vorhaut nicht mehr reponibel ist. (Abb. 4a) Oft ist die Reposition unter lokaler Anästhesie erfolgreich (Abb. 4b) und nur selten muss in der Akutsituation eine dorsale Inzision oder „triple incision“ durchgeführt werden. Nach Abschwellung kann eine Steriodbehandlung durchgeführt werden. Führt diese nicht zum Erfolg, ist eine operative Therapie indiziert.

Lichen sclerosus/BXO

Der Lichen sclerosus, der bei Kindern oft noch traditionell Balanitis xerotica obliterans (BXO) genannt wird, hat eine unklare Genese. Die chronisch entzündliche Hautveränderung führt zu weißlicher und sehr derber Veränderung und Verdickung der phimotischen Vorhaut und u. U. der Glans.
Eine sekundär entstandene Phimose sollte immer als verdächtig auf das Vorliegen eines Lichen sclerosus angesehen werden. Der Lichen im Kindesalter galt lange als sehr selten, jedoch scheint die Prävalenz früher unterschätzt worden zu sein. In einer britischen Studie wurde in 12,1 % der Beschneidungsfälle bei Kindern ein Lichen histologisch nachwiesen werden und eine große Studie aus Ungarn fand sogar in 40 % der Fälle unterschiedliche Stadien eines Lichen. Der prozentuale Anteil eines Lichen in der histologischen Aufarbeitung ist allerdings naturgemäß abhängig von der Strenge der Indikationsstellung zur Zirkumzision im jeweiligen Zentrum und der Regelhaftigkeit, mit der eine histologische Aufarbeitung erfolgt.
Wenngleich die gesicherte Diagnose eines Lichen sclerosus eine histologische Aufarbeitung erfordert, ist das klinische Bild in dem meisten Fällen nahezu eindeutig.
Je nach Ausprägung und Stadium der Erkrankung ist die Vorhaut zirkulär verdickt, weißlich und verhärtet und eine Retraktion der Vorhaut unmöglich. (Abb. 5)
Ein Lichen sclerosus muss behandelt werden, da es sich um eine fortschreitende Erkrankung handelt, die auf Glans und Urothel übergreifen kann. Weiterhin gilt die radikale Zirkumzision als Therapie der ersten Wahl, bei ausdrücklichem Wunsch nach Erhalt der Vorhaut kann allerdings ein konservativer Therapieversuch mit Clobetasolpropionat 0,05 % erfolgen (off label), wobei darauf hingewiesen werden sollte, dass die Behandlung langwierig und nicht immer erfolgreich ist.
Die histologische Diagnose des Lichen ist relevant, weshalb eine histologische Aufarbeitung des OP-Präparates im Verdachtsfall immer erforderlich ist. Das Risiko für eine postoperative Progredienz der BXO ist gegeben und die Entstehung einer postopertiven Meatusstenose deutlich häufiger als nach Zirkumzision ohne Vorliegen eines Lichen. Eine langfristige Nachsorge der betroffenen Patienten ist ratsam.
Bezüglich des Potentials eines Peniskarzinoms im späteren Leben bei Nachweis eines Lichen im Kindesalter gibt es aktuell keine Daten.

Behandlungsoptionen bei Phimose

Eine Behandlungsindikation stellt nicht notwendigerweise eine Indikation zur Beschneidung dar. Eine Vielzahl der mit einer Phimose assoziierten Symptome spricht gut auf die Behandlung mit lokalen Steroiden an, was somit auch nach den Empfehlungen der aktualisierten Leitlinie der erste Behandlungsansatz sein sollte. Hierzu zählen schmerzhafte Erektionen, Balanoposthitiden infolge einer Phimose und die Paraphimose.

Steroide

Die topische Behandlung mit Steroiden ist bereits seit 1986 etabliert (Lang 1986) und hat heutzutage bei der Behandlung der Phimose einen der Zirkumzision übergeordneten Stellenwert, selbst wenn sie bis heute im Sinne eines „off label use“ erfolgt. Die Applikation von z. B. Betamethason Salbe (0,1 % 2x/d für 4(-8) Wochen) zeigt gute initiale Ergebnisse von bis zu 95 %. Essenziell für den Behandlungserfolg ist die korrekte Applikationstechnik auf den verengten Präputialring und die sehr konsequente Durchführung der Behandlung. Unter Berücksichtigung des kindlichen Schamgefühls ist die Selbstbehandlung insbesondere bei älteren Jungen zu bevorzugen.
Die einfache Durchführung der Salben-Behandlung verleitet gelegentlich zur Verordnung der Salbentherapie selbst wenn keine der o. g. medizinischen Indikationen vorliegt. Wenn die Behandlung dann aber nicht zum gewünschten Erfolg führt, kann es schwierig sein, den Eltern die Nicht-Notwendigkeit einer Beschneidung zu vermitteln, da die Durchführung der Salbentherapie bereits eine Behandlungsindikation suggeriert hat. Aus diesem Grund sollte auch die Indikation zur Salbentherapie streng gestellt werden.

Operative Behandlung

Operationen der Vorhaut sollten immer nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt werden. Obligat sind sterile Konditionen und im Kindesalter selbstverständlich die Allgemeinanästhesie, idealerweise kombiniert mit regionalanästethischen Verfahren wir Peniswurzel- oder Kaudalblock.
Vorhauterhaltende Techniken im Sinne von Erweiterungsplastiken oder vorhauterhaltender, sparsamer Zirkumzision sind möglich und sollten bei Wunsch von Seiten des Kindes und/oder der Eltern durchgeführt werden. Allerdings bergen sie das Risiko einer erneuten Phimosenbildung oder eines nicht zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnisses. Bei Vorliegen eines Lichen sclerosus sollte allerdings immer die „radikale“ Zirkumzision durchgeführt werden.
Bei der radikalen Zirkumzision wird das gesamte innere und äußere Vorhautblatt komplett chirurgisch entfernt und der innere Vorhautrest an die Schafthaut mit resobierbaren Nähten adaptiert.
Nahtlose Techniken unter Verwendung von Klemmen und anderen Hilfsmitteln (z. B. Mogen-Klemme oder Plastibell), die in Nordamerika bei Neonatalbeschneidungen weit verbreitet sind, sind in Deutschland unüblich und können bei falscher Handhabung zu schweren Komplikationen führen.

Operation, Kontraindikationen und Komplikationen

Bei Vorliegen einer Hypospadie oder eines buried penis ist in der Regel eine aufwendigere Technik erforderlich, die in erfahrenen Händen erfolgen sollten und in deren Rahmen die Beschneidung dann durchgeführt werden kann.
Komplikationen nach Zirkumzision ist mit ca. 1,5 % selten und in den meisten Fällen harmloser Natur (Meatusstenosen, unschöne Vorhautreste, epithelialisierte Stichkanäle), erfordern allerdings in der Regel einen zweiten operativen Eingriff, weshalb auch der vergleichsweise kleine Eingriff der Zirkumzision immer mit größter Sorgfalt durchgeführt werden sollte. Zu den schwerwiegenderen Komplikationen gehören Nachblutungen, Fisteln, Verlust der Schafthaut, Glansverletzungen und das Auftreten einer in Einzelfällen letalen Sepsis. Diese treten allerdings häufiger bei Neugeborenen-Zirkumzisionen auf, die in Deutschland weniger üblich sind.

Relative Indikationen zur Zirkumzision

Harnwegsinfektionen
Die Zirkumzision reduziert das Risiko des Auftretens von Harnwegsinfektionen signifikant. Tatsächlich profitieren davon aber nur Jungen, bei denen eine ein deutlich erhöhtes Risiko für eine relevante Harnwegsinfektion aufgrund einer Anomalie des Harntraktes (z. B. hochgradiger vesikoureteraler Reflux, Urethralklappe, Megaureter) oder einer Vorgeschichte rezidivierenden Harnwegsinfektionen vorliegt, sodass die Bescheidung in diesen Fällen eine infektionsprophylaktische Zirkumzision sinnvoll sein kann. Dieses gilt im Wesentlichen für Jungen in den ersten 12 Lebensmonaten, da danach das Risiko für Harnwegsinfektionen bei Jungen nur noch sehr gering ist.
Obwohl ausreichende Daten zur Belegung folgender Hypothese fehlen, ist vorstellbar, dass die Lösung einer Phimose durch topische Behandlung mit Steroiden einen vergleichbaren Effekt haben könnten.
Intermittierender Einmalkatheterismus (CIC)
Erschwert eine lange oder enge Vorhaut die Durchführung des CIC, so kann eine Zirkumzision dessen Durchführung erleichtern. Ob hierdurch das Risiko für die Entstehung von Harnwegsinfektionen gesenkt wird, ist nicht belegt.

Zusammenfassung

  • Das Vorliegen einer Phimose ohne weitere Symptome ist bis weit ins Schulalter hinein als physiologisch anzusehen. Bei harmlosen Symptomen wie Ballonieren, Smegmaretentionszysten und präputialen Adhäsionen ist keine Behandlung erforderlich.
  • Bei den meisten Beschwerden ist ein Behandlungsversuch mit lokalen Steroiden die erste Wahl.
  • Eine medizinische Indikation zur Zirkumzision besteht bei klinischem Verdacht auf BXO, es sei denn ein konservativer Behandlungsversuch ist ausdrücklich gewünscht.
  • Bei Anomalien des Harntraktes sowie einer Vorgeschichte von rezidivierenden Harnwegsinfektionen besteht eine relative Operationsindikation.
Literatur
AWMF S2k-Leitlinie Phimose und Paraphimose, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)- Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Aufl 2012. (Neuauflage ab Ende 2021). http://​www.​awmf.​org/​leitlinien/​awmf-regelwerk.​html. Zugegriffen am 14.12.2020.
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Weiterführende Literatur
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