Die Urologie
Autoren
A. Schröder

Phimose beim Kind

Das Vorliegen einer Phimose ohne weitere Symptome ist bis weit ins Schulalter hinein als physiologisch anzusehen. Bei harmlosen Symptomen wie Ballonieren und Smegmazysten ist keine Behandlung erforderlich. Bei dringendem Behandlungswunsch oder Vorliegen schmerzhafter Erektionen ist ein Behandlungsversuch mit lokalen Steroiden die Therapie der ersten Wahl. Bei Anomalien des oberen Harntraktes sowie einer Vorgeschichte von rezidivierenden Harnwegsinfektionen besteht eine relative Operationsindikation. Eine medizinische Indikation zur Zirkumzision besteht bei rezidivierenden Entzündungen und klinischem Verdacht auf BXO.
Die Zirkumzision ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation im Kindesalter, was vor allem in dem oft kulturell oder religiös motivierten Hintergrund des Eingriffs in vielen Ländern begründet liegt. Die in Nordamerika weitverbreitete Neugeborenen-Beschneidung spielt in Deutschland eine untergeordnete Rolle, jedoch haben die teilweise hitzigen Debatten um einen medizinischen und gesundheitspolitischen Benefit der Bescheidung inzwischen auch Europa erreicht (Frisch 2013). In Deutschland wird insbesondere die rechtliche Grundlage für die religiös motivierte Beschneidung diskutiert, die jedoch entsprechend einem seit Dezember 2012 gültigen Gesetz weiterhin straffrei möglich ist, sofern sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt wird.
In Deutschland wird die Beschneidung weitestgehend aus medizinischer Indikation durchgeführt. Die medizinische Notwendigkeit einer Zirkumzision besteht jedoch seltener, als der Anteil der in Deutschland beschnittenen Jungen vermuten lässt (im Jahr 2007 waren 9,9 % der Jungen ohne Migrationshintergrund beschnitten). Es ist anzunehmen, dass dieser Prozentsatz mit der zunehmenden Verbreitung eines konservativen Therapieansatzes (lokale Steroide, Abschn. 2.1) inzwischen abgenommen hat. Die Fehlinterpretation physiologischer Symptome sowie eine gewisse Ungeduld, die z. T. über das Erreichen des Schulalters hinausgehende Zeitspanne bis zum vollständigen Lösen der Vorhaut abzuwarten, führt jedoch weiterhin zu einer Vielzahl von medizinisch nicht indizierten Operationen.

Physiologische Phimose

Bei der Geburt teilen Glans und inneres Präputialblatt ein gemeinsames Epithel. In den ersten Lebensjahren kommt es hier zur Akkumulation von sterilem Smegma, welches aus Talg und abgeschilferten Epithelzellen besteht. Die Akkumulation von Smegma, gemeinsam mit Peniswachstum und intermittierenden Erektionen, führt zur graduellen Separation von Glans und innerem Vorhautblatt.
Noch retiniertes Smega unter der Vorhaut kann linsengroße, weißliche Zysten ausbilden, die jedoch physiologisch sind und sich im Ablöseprozess der Vorhaut spontan entleeren. Smegmaretentionszysten beunruhigen die Eltern aber oft erheblich und führen daher nicht selten zu einer Überweisung zur Zirkumzision. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, eine lokale Steroidbehandlung kann jedoch zur Beschleunigung der Präputiolyse erwogen werden.
Bis zu 8 % der Jungen können bei Einschulung noch eine Phimose haben und der Anteil noch vorhandener Adhäsionen im Bereich des Sulcus coronarius liegt noch erheblich höher. Grundsätzlich ist somit das Vorliegen einer Phimose ohne jegliche Symptome im Vorschulalter und frühen Schulalter prinzipiell als physiologisch zu werten. Das alleinige Ballonieren der Vorhaut bei Miktion ist nicht behandlungswürdig.
Präputiale Adhäsionen (Oster 1968)
6–7 Jahre:
65–80 %
10–11 Jahre:
ca. 50 %
16–17 Jahre:
5–10 %
Physiologische Phimose
  • Phimose ohne Symptome
  • Smegmazysten
  • Ballonieren bei Miktion
Hilfreich bei der Unterscheidung einer physiologischen von einer pathologischen Phimose in dieser Altersgruppe ist zudem eine einfache klinische Untersuchung: Beim vorsichtigen Zurückziehen der Vorhaut stülpt sich das innere Vorhautblatt nach außen, der Meatus muss hierbei nicht sichtbar sein (Malone und Steinbrecher 2007). Ein weißlicher Ring gespannter Vorhaut am Penisschaft ist hierbei nicht als pathologisch zu werten.
Bei der Beratung von Eltern ist die Kenntnis der physiologischen Abläufe und die Schulung der Eltern essenziell. In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass bei 75–85 % der zur Beschneidung überwiesenen Jungen lediglich eine physiologische Phimose vorlag (McGregor 2005; Griffiths 1992).

Pathologische Phimose

Klinisch relevante Symptome wie Schmerzen bei Erektion oder Miktion sowie offensichtliche Vernarbungen sind als behandlungswürdig zu werten. Bei der klinischen Untersuchung findet sich beim vorsichtigen Zurückziehen der Vorhaut oft ein narbiger Ring, der sich nicht über die Glans ziehen lässt, der Meatus ist meist sogar ohne das Zurückziehen der Vorhaut sichtbar. Das physiologische Hervorstﺰlpen des inneren Vorhautblattes ist hier nicht zu beobachten.
Die Veränderung im Sinnen einer Balanitis xerotica obliterans (BXO) werden weiter unten beschrieben.

Behandlungsindikation

Eine Behandlungsindikation stellt nicht notwendigerweise eine Indikation zur Beschneidung dar. Eine Vielzahl der mit einer Phimose assoziierten Symptome spricht gut auf die Behandlung mit lokalen Steroiden an, was somit der erste Behandlungsansatz sein sollte (Leitlinien). Hierzu zählen schmerzhafte Erektionen, eine einmalige Balanitis infolge einer Phimose und die Paraphimose.

Steroide

Die topische Behandlung mit Steroiden ist bereits seit 1986 etabliert (Lang 1986) und hat heutzutage eine festen Stellenwert in der Behandlung der Phimose. Die Applikation von Betamethason (0,1 % 3- bis 4-mal/Tag für 4 Wochen) zeigt gute initiale Ergebnisse in bis zu 95 % der Fälle. Eine gewisse Rezidivrate muss jedoch bedacht werden.

Schmerzhafte Erektion

Durch einen phimotischen Ring erzeugte Schmerzen bei Erektion sprechen nahezu immer auf lokale Steroidbehandlung an.

Balanitis/Balanoposthitis

Bei der Balanoposthitis kommt es zur Rötung und teils erheblichen Schwellung von Glans und Vorhaut, bei der Balanitis ist nur die Glans betroffen. Austritt von eitrigem Sekret ist möglich und gelegentlich kann die Dysurie zu akutem Harnverhalt führen. In der Regel sind lokale Maßnahmen wie Sitzbäder und ggf. Antibiotikasalben ausreichend, in Einzelfällen ist jedoch sogar eine systemische Antibiotikatherapie indiziert. Meist heilt die Balanitis/Balanoposthitis folgenlos ab, bei schweren Vernarbungen oder wiederholtem Auftreten ist jedoch eine Zirkumzision indiziert.

Paraphimose

Wird eine enge Vorhaut hinter die Glans gezogen und dort belassen, kann eine derartig ausgeprägte ödematöse Schwellung des distal des Schnürrings gelegenen Vorhautanteils auftreten, dass die Vorhaut nicht mehr reponibel ist. Oft ist die Reposition unter lokaler oder allgemeiner Anästhesie erfolgreich und nach Abschwellung kann eine Steriodbehandlung durchgeführt werden. Nur selten muss in der Akutsituation eine dorsale Inzision oder „triple incision“ durchgeführt werden. Hiernach ist das Ergebnis im Langzeitverlauf oft kosmetisch zufriedenstellend, sodass eine Zirkumzision selten erforderlich ist.

Relative Indikationen zur Zirkumzision

Harnwegsinfektionen

Es gilt als gesichert, dass die Zirkumzision das Risiko des Auftretens von Harnwegsinfektionen reduziert. Tatsächlich profitieren davon aber nur Jungen, bei denen ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Harnwegsinfektion aufgrund einer Anomalie des oberen Harntraktes (z. B. hochgradiger vesikoureteraler Reflux) oder eine Vorgeschichte rezidivierender Harnwegsinfektionen vorliegt, so dass die Bescheidung nur in diesen Fällen empfohlen wird.

Intermittierender Einmalkatheterismus (CIC)

Erschwert eine lange oder enge Vorhaut die Durchführung des CIC, so kann eine Zirkumzision dessen Durchführung erleichtern. Ob hierdurch das Risiko für die Entstehung von Harnwegsinfektionen gesenkt wird, ist nicht belegt.

Indikationen zur Zirkumzision

Balanitis xerotica obliterans

Balanitis xerotica obliterans (BXO) – die kindliche Form des Lichen sclerosus – hat eine unklare Genese. Die chronisch entzündliche Hautveränderung führt zu weißlichen Atrophien/Hautläsionen der phimotischen Vorhaut und/oder der Glans. Die BXO galt lange als selten, jedoch scheint die Prävalenz dramatisch unterschätzt worden zu sein. In einer britischen Studie wurde in 12,1 % der Beschneidungsfälle bei Kindern eine BXO histologisch nachwiesen und eine große Studie aus Ungarn fand sogar in 40 % der Fälle unterschiedliche histologische Stadien der BXO. Auch das Entartungsrisiko scheint lange unterschätzt worden zu sein. Eine prospektive Studie zeigte in 28 % der Fälle von Peniskarzinomen histologisch ein Vorliegen von BXO/Lichen sclerosus.
Die korrekte (histologische) Diagnose der BXO ist aus zwei Gründen relevant: Das Risiko für eine postoperative Progredienz der BXO und somit die Entstehung einer hochgradigen Meatusstenose ist hoch. Zudem sind auch aufgrund des Entartungsriskos langfristige Nachkontrollen angezeigt. Zur Prävention der postoperativen Meatusstenose kann eine topische Behandlung mit Tacrolimus-Salbe erfolgen (off label), die in einer deutschen Studie gute Behandlungserfolge zeigte.

Rezidivierende Balanitis/Balanoposthitis

Das rezidivierende Auftreten von Balanitis/Balanoposthitis ist eine der wenigen medizinisch begründeten Indikationen zur Zirkumzision. In der folgenden Übersicht sind die Indikationen zur Behandlung bzw. Zirkumzision noch einmal zusammengefasst.
Behandlungsindikationen bei Phimose
  • Indikation zur Behandlung (nicht notwendigerweise Operation):
  • Relative Indikation zur Zirkumzision:
  • Indikation zur Zirkumzision:
    • Rezidiverende Balanitis/Balanoposthitis
    • Verdacht auf BXO (Histologie)

Operation, Kontraindikationen und Komplikationen

Die Zirkumzision sollte immer nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt werden. Obligat sind sterile Konditionen und suffiziente Anästhesie. Vorhauterhaltende Techniken sind möglich, bergen allerdings das Risiko einer erneuten Phimosenbildung.
Bei Vorliegen einer Hypospadie oder eines „buried penis“ ist in der Regel eine aufwendigere Operation erforderlich, in deren Rahmen die Beschneidung dann durchgeführt werden kann.
Komplikationen nach Zirkumzision sind mit ca. 1,5 % selten und meistens harmloser Natur (Meatusstenose, unschöne Vorhautreste). Sie erfordern allerdings in den meisten Fällen eine zweite Operation, weshalb auch die Zirkumzision, die oft als „Anfängereingriff“ angesehen wird, immer mit Sorgfalt durchgeführt werden sollte. Zu den schwerwiegenderen Komplikationen gehören Nachblutungen, Fisteln, Verlust der Schafthaut, Glansverletzungen und das Auftreten einer in Einzelfällen letalen Sepsis. Die besonders schwerwiegenden Komplikationen treten insgesamt sehr selten und häufiger bei Neugeborenen-Zirkumzisionen auf, die in Deutschland weniger üblich sind.

Zusammenfassung

  • Phimose ohne weitere Symptome: bis ins Schulalter hinein physiologisch.
  • Bei harmlosen Symptomen wie Ballonieren und Smegmazysten: keine Behandlung erforderlich.
  • Bei dringendem Behandlungswunsch oder schmerzhaften Erektionen: Behandlungsversuch mit lokalen Steroiden Therapie der ersten Wahl.
  • Bei Anomalien des oberen Harntraktes oder Vorgeschichte von rezidivierenden Harnwegsinfektionen: relative Operationsindikation.
  • Bei rezidivierenden Entzündungen der Vorhaut und klinischem Verdacht auf BXO: medizinische Indikation zur Zirkumzision.
Literatur
AWMF S1-Leitlinie Phimose und Paraphimose, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)- Ständige Kommission Leitlinien (2012) AWMF-Regelwerk „Leitlinien“, 1. Aufl. http://​www.​awmf.​org/​leitlinien/​awmf-regelwerk.​html. Zugegriffen am 02.01.2014
Gairdner D (1949) The fate of the foreskin. A study of circumcision. BMJ 2:1433–1437PubMedCentralCrossRefPubMed
Malone P, Steinbrecher H (2007) Medical aspects of male circumcision. BMJ 335(7631):1206–1290PubMedCentralCrossRefPubMed
Oester J (1968) Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Childh 43:200–203CrossRef
Palmer J (2011) Abnormalities of the external genitalia in boys, chapter 131. In: Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A. Peters (Hrsg) Campbell-Walsh Urology, 10. Aufl. Saunders, Philadelphia, S 3537 ff