Die Urologie
Autoren
Manuel Ritter

Phimose

Die männliche Vorhaut ist seit Jahrtausenden Gegenstand religiöser Vorstellungen und medizinischer Kontroversen. Dies ist in der heutigen Welt nicht anders. Die häufigste Form der Zirkumzision bleibt die rituelle Beschneidung, deren gesetzliche Grundlage in Deutschland 2012 neu geregelt wurde. Die medizinische Kontroverse zeigt sich u. a. dadurch, dass die Fachgesellschaften verschiedener Länder völlig gegenteilige Ansichten zur Zirkumzision vertreten. In Deutschland wird eine generelle Zirkumzisionsempfehlung für Kinder von den pädiatrischen Fachgesellschaften abgelehnt, während in den USA die entsprechenden Fachgesellschaften die Zirkumzision aus präventiven Überlegungen generell befürworten. Dies verdeutlicht, dass weltanschauliche Gründe ganz wesentlich die Beurteilung beeinflussen. Die medizinischen Indikationen zur Zirkumzision sind dagegen vergleichsweise selten und beschränken sich auf Verengungen und sonstige Erkrankungen der Vorhaut.
Die männliche Vorhaut ist seit Jahrtausenden Gegenstand religiöser Vorstellungen und medizinischer Kontroversen. Dies ist in der heutigen Welt nicht anders. Die häufigste Form der Zirkumzision bleibt die rituelle Beschneidung, deren gesetzliche Grundlage in Deutschland 2012 neu geregelt wurde (Deutscher Bundestag 2012). Die medizinische Kontroverse zeigt sich u. a. dadurch, dass die Fachgesellschaften verschiedener Ländern völlig gegenteilige Ansichten zur Zirkumzision vertreten. In Deutschland wird eine generelle Zirkumzisionsempfehlung für Kinder von den pädiatrischen Fachgesellschaften abgelehnt (AWMF 2013), während in den USA die entsprechenden Fachgesellschaften die Zirkumzision aus präventiven Überlegungen generell befürworten (American Academy of Pediatrics 2012). Dies verdeutlicht, dass weltanschauliche Gründe ganz wesentlich die Beurteilung beeinflussen (Merkel und Putzke 2013).
Die medizinischen Indikationen zur Zirkumzision sind dagegen vergleichsweise selten und beschränken sich auf Verengungen und sonstige Erkrankungen der Vorhaut.

Phimose

Definition und Ätiologie

Als Phimose wird die Verengung des Präputiums bezeichnet, die die Retraktion entweder erschwert (relative Phimose) oder unmöglich macht (absolute Phimose). Man unterscheidet die primäre Phimose durch eine Verklebung der Vorhautblätter, die im Säuglingsalter physiologisch auftritt, von der sekundären Phimose als Folge rezidivierender Entzündungen.
So ist die Retraktion der Vorhaut im 1. Lebensjahr nur bei etwa 50 % der Jungen möglich während sie im 3. Lebensjahr bereits bei 89 % der Jungen problemlos retrahiert werden kann. Die Inzidenz nimmt mit zunehmendem Alter weiter ab, sodass im Schulalter nur noch bei 8 % eine Phimose besteht.
Erkrankungen der Vorhaut (Lichen sclerosus, rezidivierende Balanoposthitiden) stellen neben der Phimose im Erwachsenenalter Indikationen zur Zirkumzision dar.
Durch eine ausgeprägte Phimose kann es zu rezidivierenden Harnwegsinfekten und schmerzhaften Balanitiden kommen. Bei forcierter Retraktion des Präputiums kann eine Paraphimose auftreten. Durch die Phimose können obstruktive Miktionsbeschwerden bis hin zum Harnverhalt entstehen.

Diagnose

Die Untersuchung zur Erkennung einer Phimose sollte in möglichst entspannter Atmosphäre und im Beisein eines Elternteils erfolgen. Ältere Kinder sollten nach Möglichkeit die Vorhaut selbst soweit zurückziehen, wie es geht. Bei kleineren Kindern kann dies vorsichtig durch einen Elternteil oder den Arzt erfolgen. In jedem Fall sollte nicht forciert versucht werden, die Vorhaut zu retrahieren, um ein Einreißen mit Schmerzen und Narbenbildung zu vermeiden.

Therapie

Zur Behandlung der Phimose stehen konservative und operative Therapieverfahren zur Verfügung.
Konservative Therapie
Lokale Therapie mit 0,05–0,1 % Betamethasonsalbe 2-mal täglich für 30 Tage. Die Therapie kann bei nicht ausreichendem Ansprechen für weitere 30 Tage fortgeführt werden. Die Ansprechraten der Therapie liegen je nach Ausprägung der Phimose bei 70–90 %. Die Rezidivraten liegen unter 10 % (American Academy of Pediatrics 2012).
Operative Therapie
Zur operativen Therapie der Phimose stehen die radikale oder plastische Zirkumzision zur Verfügung.
Wichtig
Aufgrund der sehr guten Wirksamkeit der konservativen Therapie ist die Zirkumzision im Säuglings- oder Kindesalter aus medizinischen Gründen nur sehr selten erforderlich.

Zirkumzision

Indikation

Sekundäre Phimose, rezidivierende Balanitiden, Erkrankungen der Vorhaut, rezidivierende Harnwegsinfekte, Ballonierung der Vorhaut bei Miktion, frustrane konservative Therapie, im Erwachsenenalter Schmerzen bei Erektion oder Geschlechtsverkehr (Rickwood 1999).

Kontraindikationen

Akute Entzündungen, nicht behandelte Gerinnungsstörungen oder eine bestehende Hypospadie vor einer geplanten operativen Therapie.

Varianten

Bei der radikalen Zirkumzision werden das gesamte innere und äußere Vorhautblatt entfernt, während bei der plastischen Zirkumzision nur der verengte Teil entfernt wird.
Neben verschiedenen operativen Techniken zur Durchführung kann man aus ästhetischen Erwägungen, auf die manche Patienten sehr großen Wert legen, 4 kosmetische Operationsziele unterscheiden:
Kosmetische Varianten der Zirkumzision
  • „High-loose“: Inneres Vorhautblatt und Schafthaut werden relativ lang belassen, sodass die Schafthaut im nicht erigierten Zustand locker anliegt und die Narbe nicht sichtbar ist.
  • „High-tight“: Das innere Vorhautblatt wird relativ lang belassen, die Schafthaut jedoch so gekürzt, dass die Narbe auch im nicht erigierten Zustand gut erkennbar ist.
  • „Low-loose“: Das innere Vorhautblatt wird unter Belassung eines schmalen Randsaums entfernt und mit der lockeren Schafthaut so vernäht, dass die Narbe im nicht erigierten Zustand des Penis nicht sichtbar ist.
  • „Low-tight“: Das innere Vorhautblatt wird unter Belassung eines schmalen Randsaums entfernt und mit der leicht gekürzten Schafthaut so vernäht, dass die Narbe auch im nicht erigierten Zustand gut erkennbar ist. Dies entspricht der radikalen Zirkumzision.
Als Alternative zur Zirkumzision mit Entfernung der Vorhaut steht als plastische Variante mit Vorhauterhalt die sog. Triple-Inzision-Technik zur Verfügung. Dabei handelt es sich um eine modifizierte Technik der dorsalen Inzision, bei der ein bestehender Schnürring längs inzidiert und quer vernäht wird, um eine plastische Erweiterung des Präputiums zu erreichen. Da die Vorhaut bei dieser Technik belassen wird, besteht im Vergleich zur Zirkumzision ein höheres Risiko eines Rezidivs, und die Patienten sollten auf die Möglichkeit eines eingeschränkten kosmetischen Ergebnisses hingewiesen werden. Bei ausgeprägten Phimosen ist meist eine komplette Zirkumzision vorzuziehen.

Durchführung der kompletten Zirkumzision

Die komplette („radikale“) Zirkumzision sollte bei Kindern in Vollnarkose durchgeführt werden. Zusätzlich ist es empfehlenswert, am Ende des Eingriffs einen Peniswurzelblock mit Lokalanästhetikum durchzuführen, da dies die postoperativen Schmerzen deutlich reduzieren kann. Bei Erwachsenen kann der Eingriff in Lokalanästhesie mit z. B. 0,1 ml/kg KG Bupivacain 0,5 % pro Seite durchgeführt werden.
Nach Desinfektion des Operationsgebiets und sterilem Abdecken wird das Präputium angeklemmt und das äußere Vorhautblatt mit dem Skalpell in der gesamten Zirkumferenz inzidiert (Abb. 1).
Dabei ist darauf zu achten, dass die Penisschafthaut nicht zu sehr gekürzt wird. Anschließend wird das angeklemmte Präputium dorsal mit der Schere bis nahe an den Sulcus coronarius inzidiert. War bei einer absoluten Phimose eine Desinfektion der Glans penis präoperativ nicht ausreichend möglich, sollte dies jetzt erfolgen. Das innere Vorhautblatt wird anschließend zirkulär unter Belassung eines schmalen Randsaums abgetrennt. Das abgetrennte Frenulum wird mit Einzelknopfnähten rekonstruiert und dabei die Arteria frenularis umstochen. Die Blutstillung im Wundgebiet erfolgt gezielt mit der bipolaren Pinzette. Anschließend wird der Randsaum des inneren Vorhautblatts mit der Schafthaut vernäht. Ein zirkulärer Wundverband mit fetthaltiger Wundsalbe unter Aussparung des Meatus sollte bis zum nächsten Tag angelegt werden. Bei Erwachsenen wird die zusätzliche Gabe eines Analgetikums empfohlen.

Komplikationen

Die Komplikationsraten der Zirkumzision sind mit ca. 1 % gering. Nachblutungen und Wundinfektionen treten dabei am häufigsten auf. In seltenen Fällen kann es zu Meatus- oder Urethrastenosen, Urethrafisteln oder Sensibilitätsstörungen kommen. Schwerwiegende Komplikationen wie Glansnekrosen sind nur in Einzelfällen berichtet worden.

Vor- und Nachteile der Zirkumzision

Sexualität

Der Einfluss der Zirkumzision auf die Sexualität wird kontrovers diskutiert. Einige Studien beschreiben einen negativen Einfluss der Zirkumzision auf die sexuelle Erfüllung der befragten Männer, was auf die ausgeprägte sensible Innervation der Vorhaut und deren mechanische Schutzfunktion für die Glans penis zurückgeführt wird. Andere Studien kommen zum gegenteiligen Ergebnis und beschreiben eine verbesserte sexuelle Zufriedenheit der Männer und der befragten Partnerinnen nach Zirkumzision. Insgesamt ist die Frage nicht abschließend geklärt, und es scheint erhebliche soziokulturelle Unterschiede in Abhängigkeit von den befragten Gruppen zu geben.

Genitalhygiene

In der industriellen Welt kann die Indikation zur Zirkumzision nicht mit einer Verbesserung der Genitalhygiene begründet werden. Eine regelmäßige Reinigung mit Retraktion der Vorhaut ist als mindestens gleichwertig anzusehen.

Sexuell übertragbare Erkrankungen

Aus in afrikanischen Ländern durchgeführten epidemiologischen Untersuchungen ergeben sich Hinweise auf eine höhere Rate an sexuell übertragbaren Krankheiten bei unbeschnittenen Männern. Insbesondere für HIV-Infektionen wurde dieser Zusammenhang gezeigt. Bei anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen wie Syphilis, Herpes genitalis oder Gonorrhö ist die Datenlage dagegen unzureichend. Die pauschale Übertragung dieser epidemiologischen Erkenntnisse auf andere Kontinente und kulturelle Gruppen ist problematisch. Andere Faktoren bei der Verbreitung von sexuell übertragbaren Krankheiten (Kondome, soziokulturelle Faktoren) sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden (American Academy of Pediatrics 2012).

Peniskarzinom

Das Risiko für die Entstehung eines Peniskarzinoms scheint bei beschnittenen Männern geringer zu sein. Insgesamt ist die Inzidenz des Peniskarzinoms in der westlichen Welt jedoch bereits sehr niedrig. Eine generelle Indikation zur Zirkumzision aus Gründen der Prävention eines Peniskarzinoms, würde geschätzt bedeuten, dass man ca. 900 Männer zirkumzidieren müsste, um ein Peniskarzinom zu vermeiden und dabei gleichzeitig jedoch zwei Komplikationen in Kauf nehmen müsste (Christakis et al. 2000).

Rituelle Beschneidung

Die häufigste Begründung für nicht medizinisch indizierte Zirkumzisionen im Säuglings- und Kindesalter sind religiös motiviert (Christakis et al. 2000). Insbesondere im Judentum und im Islam hat die rituelle Zirkumzision einen besonderen Stellenwert. Während im Judentum die Beschneidung am 8. Tag nach der Geburt durchgeführt werden soll und nur in besonderen Fällen aufgeschoben wird, findet die rituelle Beschneidung im Islam ohne definierten Zeitpunkt meist vor der Pubertät statt und signalisiert die Aufnahme des Jungen als vollwertiges männliches Mitglied der Glaubensgemeinschaft. Nachdem die Rechtslage der rituellen Zirkumzision in Deutschland lange Zeit zwar diskutiert, aber unproblematisch praktiziert wurde, wurde diese 2012 im § 1631d des bürgerlichen Gesetzbuchs geregelt (Deutscher Bundestag 2012). Darin wird den Eltern eines Jungen erlaubt, in eine religiös motivierte, rituelle Beschneidung ihres unmündigen Sohnes einzuwilligen, wenn die Zugehörigkeit zu einer Religionsgemeinschaft dies vorsieht und die Beschneidung nach medizinischen Regeln (hygienische Standards, Schmerzfreiheit) durchgeführt wird. Dies beinhaltet nach der gesetzlichen Regelung auch die rituelle Beschneidung durch geschulte, nichtärztliche Personen. Eine Beschneidung des Kindes aus anderen weltanschaulichen Erwägungen der Eltern (mutmaßliche Prävention von Erkrankungen, kosmetisch) ist damit ausdrücklich nicht abgedeckt und kann vom Arzt abgelehnt werden.

Paraphimose

Eine Paraphimose entsteht, wenn nach Zurückziehen der verengten Vorhaut diese nicht wieder reponiert wird und durch gestörten lymphatischen und venösen Abfluss ein schmerzhaftes Ödem von Glans und distaler Vorhaut entsteht, wobei die Reposition durch den Patienten nicht mehr möglich ist. Paraphimosen können bei Kindern und Erwachsenen auftreten, nach forciertem Zurückstreifen und bei Erwachsenen auch nach Geschlechtsverkehr. Die eigentliche Ursache besteht in einem Missverhältnis zwischen der Größe der Glans und der Größe der Vorhautöffnung, also einer relativen Phimose. Bei längerer Dauer sind Entzündung, Ulzeration sowie Nekrose der Glans möglich. Klinisch bestehen starke, zunehmende Schmerzen.
Die Behandlung erfolgt bei Kindern in Narkose, bei Erwachsenen ist dies auch in Lokalanästhesie möglich. Ein Auspressen des Ödems mittels umschließendem Fingerdruck und gleichzeitigem vorsichtigem Zurückschieben der Glans durch den engen Vorhautring kann zur Reposition führen und ist bei Kindern die bevorzugte Methode. Bei länger bestehender Paraphimose erfolgt die Längsinzision des Schnürrings dorsal. Häufig ist bei ausgeprägter Vernarbung eine gleichzeitige oder spätere Zirkumzision notwendig. Es kann ratsam sein, diese erst nach Abklingen der Schwellung durchzuführen.

Zusammenfassung

  • Die männliche Vorhaut ist seit Jahrtausenden Gegenstand religiöser und medizinischer Kontroversen. Religiös motivierte, rituelle Zirkumzision in Deutschland seit 2012 gesetzlich geregelt und bei Einwilligung der Eltern erlaubt. Zirkumzision aus gesundheitlich-präventiven Erwägungen ist nicht indiziert.
  • Heterogene Datenlage zu sexuellen Auswirkungen einer Zirkumzision.
  • Physiologische Phimose häufig bei Neugeborenen, löst sich in den meisten Fällen spontan. Bis zum Schulalter bleiben behandlungsbedürftige Phimosen bei bis zu 8 % der Kinder. Forcierte Retraktion weder zur Untersuchung noch zur Therapie indiziert.
  • Echte Phimose: Verklebung der Vorhaut mit erschwerter oder unmöglicher Retraktion des Präputiums. Bei Kindern konservative Therapie mit Kortikoidsalbe möglich.
  • Indikationen zur Zirkumzision: erfolglose konservative Therapieversuche, rezidivierende Balanitiden oder Harnwegsinfekte, schmerzhafte Einrisse der Vorhaut beim Geschlechtsverkehr im Erwachsenenalter.
  • Zirkumzision bei Erwachsenen aus kosmetischen Gründen ist Thema in manchen Bevölkerungsgruppen, dann meist mit definierten Vorstellungen bezüglich des optischen Ergebnisses.
  • Komplikationen der Zirkumzision in <1 % der Fälle (Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, selten Meatusstenose, Urethrafistel oder Glansnekrose).
Literatur
American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision (2012) Circumcision policy statement. Pediatrics 130(3):585–586CrossRef
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2013) S1-Leitlinie Phimose und Paraphimose (federführende Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie). AWMF online. http://​www.​awmf.​org/​leitlinien/​detail/​ll/​006-052.​html. Zugegriffen am 14.05.2014
Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, Feudtner C, Wright JA, Connell FA (2000) A trade-off analysis of routine newborn circumcision. Pediatrics 105(1 Pt 3):246–249, PubMed PMID: 10617731PubMed
Deutscher Bundestag (2012) Gesetz über den Umfang der Personensorge bei einer Beschneidung des männlichen Kindes (Entwurf vom 5.11.2012 mit Wirkung zum 14.12.2012), Drucksache 17/11295
Merkel R, Putzke H (2013) After Cologne: male circumcision and the law. Parental right, religious liberty or criminal assault? J Med Ethics 39(7):444–449CrossRefPubMed
Rickwood AMK (1999) Medical indications for circumcision. BJU Int 83(Suppl 1):45–51PubMed