Die Urologie
Autoren
Matthias Trottmann und Christian G. Stief

Physiologie der Erektion und erektile Dysfunktion

Eine funktionierende Erektion setzt das komplexe Zusammenspiel vaskulärer, neurogener und endokriner Komponenten voraus. Eine Vielzahl von Störungen, psychogen, organisch oder von einer Kombination aus beiden bedingt, können zu einer Verminderung der Erektionsfähigkeit führen.

Physiologie der Erektion

Für eine funktionierende Erektion bedarf es im Wesentlichen der komplexen Aktivierung dreier Komponenten:
  • vaskuläres System mit Vasodilatation und intaktem Venookklusionsmechanismus,
  • neurogenes System mit zentralen und peripheren Regelkreisen,
  • endokrines System mit endo- und parakriner Freisetzung gefäßaktiver Substanzen.
Eine Störung eines oder mehrere Systeme führt zu einer Verminderung der Erektionsfähigkeit (Abschn. 2).
Durch die Interaktion dieser Systeme kommt es zu einer Relaxation der glatten Muskulatur der Corpora cavernosa und der sie versorgenden Gefäße, mit Steigerung des arteriellen Einstroms und Begrenzung des venösen Abflusses (Andersson und Wagner 1995).

Vaskuläres System

Die penilen Arterien werden aus der A. pudenda interna, einer Endarterie der A. iliaca interna, versorgt. Diese verzweigt sich im weiteren Verlauf in die A. bulbourethralis, A. profunda penis und A. dorsalis penis. Die A. profunda penis zieht in den Schwellkörper und verzweigt sich im weiteren Verlauf in kleine Seitenäste, den Aa. helicinae (Rankenarterien), die sich zu kavernösen Räumen weiten. Die A. dorsalis penis verläuft auf dem Corpus cavernosum nach distal und versorgt u. a. die Glans penis, das Präputium und die Penishaut.
In einer Untersuchung von Breza et al. war bei 75 % der Untersuchten die arterielle Versorgung der Schwellkörper alleinig durch die Aa. helicinae gewährleistet. Bei 25 % bestanden ausgeprägte Verbindungen zwischen der A. dorsalis penis und A. profunda penis. Zusätzlich zur arteriell kavernösen Versorgung konnte bei 70 % eine Vaskularisation über die A. pudenda accessoria, diese aus der A. obturatoria entspringend, beschrieben werden (Breza et al. 1989).
Der venöse Abfluss aus den Corpora cavernosa und dem Corpus spongiosum erfolgt über 3 Drainagesysteme. Oberflächlich verlaufen zwischen der Colle- und Buck-Faszie die Vv. dorsales penis superfisciales, die in die rechte oder linke V. saphena magna einmünden und neben der Penishaut das subkutane Penisgewebe und das Präputium drainieren. Ein intermediäres System zwischen Buck-Faszie und Tunica albuginea drainiert vor allem die Pars pendulans penis, das Corpus spongiosum und die Glans penis. Die V. dorsalis penis profunda drainiert die Vv. circumflexae und Vv. emissariae und somit als Hauptgefäß die Glans penis und Corpora cavernosa. Sie verläuft unter dem Ligamentum arcuatum und mündet intrapelvin in den periprostatischen Plexus (Plexus Santorinii) (Jünemann 1988).
Der Aufbau des kavernösen Gewebes ist „schwammähnlich“ und besteht aus glatter Muskulatur, kollagenem und elastischem Bindegewebe. Ein Endothel kleidet die kavernösen, miteinander kommunizierenden Hohlräume aus.
Eine Übersicht über die arterielle und venöse Gefäßversorgung des Penis gibt Abb. 1.

Neurogenes System

Zentrale Reizaufnahme und -verarbeitung bei sexueller Erregung

Die zerebrale Verarbeitung sexueller und erotischer Stimuli ist äußerst komplex und im Detail ungeklärt. Von Bedeutung sind zum einen erektogene Reize, wie erotische Vorstellungen und Fantasien, audiovisuelle, taktile oder olfaktorische Stimuli sowie hemmende Reize wie Angst, Furcht oder Depression.
Mit der Einführung der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) konnten in den letzten Jahren neue Erkenntnisse, insbesondere bei der Untersuchung von zentralen Störungen der sexuellen Funktion gewonnen werden.
Es konnte gezeigt werden, dass bei der sexuellen Stimulation u. a. die Gehirnregionen beteiligt sind, die bei der Untersuchung des Belohnungssystems und emotionaler Paradigmen differenziert wurden. Als kortikale Regionen sind u. a. der lateral okzipitotemporale, der inferotemporale, der parietale, der orbitofrontale, der medial präfrontale und der anteriore cinguläre Kortex sowie die Inselrinde beteiligt. Als subkortikale Regionen sind neben der Amygdala der Thalamus, der Hypothalamus, das Claustrum, der Nucleus caudatus, die Substantia nigra und das Kleinhirn zu nennen (Stoléru et al. 2012).
Unter Stimulation zeigte sich ein spezifisches Ansprechen des ventralen Striatums, das eine wichtige Komponente des dopaminergen Belohnungssystems darstellt. Eine Schlüsselfunktion bei der Wahrnehmung sexueller Stimuli und Vermittlung sexueller Reaktionen kommt dem Hypothalamus zu.
Durch die genannten Zentren werden neuronale Impulse über die thorakolumbalen und sakralen Erektionszentren zu den kavernösen Nerven weitergeleitet.

Erektionszentren des Rückenmarks und neuronale Stimulation des Penis

Die Penisgefäße werden durch das autonome Nervensystem stimuliert. Hierbei wirkt der Parasymphatikus erektionsfördernd und der Sympathikus hemmend auf die Erektion.
Die präganglionären parasympathischen Nervenfasern entstammen der intermediären grauen Substanz von S2 bis S4 (reflexogenes Erektionszentrum oder parasympathisches erektiles Reflexzentrum), die sympathischen Nervenfasern aus der spinalen intermediolateralen grauen Substanz der Segmenten Th12 bis L2 (psychogenes Erektionszentrum oder sympathisches erektiles Reflexzentrum) (de Groat und Booth 1993).
Die parasympathischen Nervenfasern verlaufen als Nn. cavernosi (Synonym Nn. erigentes) zum Plexus pelvicus (Synonym Plexus hypogastricus inferior), in dem die Umschaltung auf die postganglionären Neuronen erfolgt. Nach Vereinigung mit sympathischen Nervenfasern ziehen diese bei 3 und 9 Uhr zwischen der endopelvinen Faszie und der Prostatakapsel weiter und treten nach Durchbruch durch das Diaphragma urogenital zusammen mit der A. und V. profunda penis in die Crura penis ein (Lue et al. 1984).
Die sympathischen Nervenfasern ziehen mit den entsprechenden Spinalnerven über die Vorderwurzeln zu den paravertebralen sympathischen Grenzstrangganglien. Ein Teil wird synaptisch umgeschaltet und verläuft auf postganglionären Neuronen präaortal zum Plexus hypogastricus superior. Dieser teilt sich kaudal in einen rechten und linken N. hypogastricus auf, die im pelvin gelegenen Plexus pelvicus münden. Von diesem Plexus verlaufen die Nn. cavernosi wie beschrieben zum Penis.
Im kavernösen Gewebe zeigte sich, dass die Dichte der neuronalen Endigungen für eine koordinierte und schnelle Stimulation der glatten Gefäßmuskulatur während der Erektion und Tumeszenz nicht ausreicht. Es konnte nachgewiesen werden, dass intrazelluläre Tunnelproteine, sog. Gap-Junctions elektrische Potenziale fortleiten und somit von funktioneller Bedeutung für die Steuerung des Gefäßtonus sind (Christ et al. 1991).
Als Weiteres sind sensorische Nervenfasern bei der Erektion beteiligt. Afferente Nervenfasern der Glans penis, der Penisschaft- und dorsalen Skrotalhaut vereinigen sich zum N. dorsalis penis. Nach einer weiteren Vereinigung mit perinealen Ästen, ziehen diese als N. pudendus internus, begleitet von der A. pudenda interna, durch den Alcock-Kanal und münden im sakralen Erektionszentrum der Segmente S2–S4. Weiter aufsteigende Bahnen bringen die Nervenimpulse zu höheren zentralen Zentren, in denen eine Reizverarbeitung stattfindet.
Neben sensiblen Nervenfasern enthält der N. pudendus auch motorische Nervenfasern aus dem Sakralmark (S2–S4), die u. a. den M. bulbocavernosus und M. ischiocavernosus innervieren. Durch Kontraktion dieser Muskelfasern kommt es zu einer Verstärkung der Rigidität.
Eine Übersicht über die neurogene Versorgung des Penis gibt Abb. 2.

Unterscheidung der zur Auslösung einer Erektion beteiligten nervalen Mechanismen

Prinzipiell können 3 verschiedene nervale Mechanismen zur Auslösung einer Erektion differenziert werden:
  • psychogene Erektion,
  • reflexogene Erektion,
  • nocturnale (nächtliche) Erektion.
Neben der genannten supraspinalen Stimulation der Erektionszentren des Rückenmarks (psychogene Erektion), kann eine genitale Stimulation eine reflexogene Erektion auslösen. Diese ist von kortikalen Einflüssen unabhängig. Diese Art der Erektion kann bei zervikalen oder thorakalen Rückenmarkverletzungen erhalten bleiben. Ein Synergismus zwischen psychogener und reflexogener Erektion wird vermutet.
Als Besonderheit sind nocturnale Erektionen zu nennen, die während der REM-Schlafphase entstehen und durch sympathische Zentren vermittelt werden. Liegt eine psychogen bedingte Erektionsstörung vor, bleibt diese Art der Erektionen erhalten. Der detaillierte Mechanismus ist noch ungeklärt.

Neuroendokrines System

Für eine koordinierte Steuerung der glatten Muskulatur im Corpus cavernosum mit folgender Relaxation der Arterien und des kavernösen Gewebes ist ein komplexes Zusammenspiel von Neurotransmittern und -modulatoren von entscheidender Bedeutung. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass bisher viele der vermuteten Zusammenhänge im Tiermodell beschrieben wurden und nur zum Teil auf den Menschen übertragen werden können (Gratzke et al. 2010). Eine graphische Übersicht über die Wirkungsweise der Neurotransmitter und -modulatoren bei Kontraktion und Relaxation der glatten Muskulatur Abb. 3.

Nonadrenerge-noncholinerge (NANC) Neurotransmitter

Maßgeblich für die Relaxierung der glatten Muskulatur im Corpus cavernosum ist die Freisetzung nonadrenerger-noncholinerger (NANC) Neurotransmitter neuronalen und endothelialen Ursprungs. Als einer der wichtigsten Faktoren ist das Stickoxid (NO) zu nennen, das enzymatisch über die Stickstoffmonoxid-Synthetase (NOS) aus der Aminosäure L-Arginin synthetisiert wird. Es kann zwischen einer endothelialen (eNOS) und neuronalen NOS (nNOS), die in den Schwellkörper innervierenden Nerven gebildet wird, differenziert werden. Hierbei wird eNOS eine entscheidende Rolle bei der Initiierung und nNOS bei der Aufrechterhaltung der Erektion zugeschrieben (Musicki und Burnett 2006).
Über die Guanylatzyklase kann das NO die Konzentration des Second Messengers zyklisches Guanosin-Monophosphat (cGMP) stimulieren. Durch Anstieg der intrazellulären cGMP-Konzentration kommt es zu unterschiedlichen Signalkaskaden an verschiedene Rezeptoren wie Phosphodiesterasen (PDE) und Proteinkinasen (PK). Durch Phosphorylierung von Proteinen und Modulation von Ionenkanälen wird ein Kalziumausstrom aus der Zelle bewirkt, sodass eine Hyperpolarisation der glattmuskulären Zelle zu einer Muskelrelaxation führt (Lue 1992; Andersson und Wagner 1995).
Es ist anzumerken, dass Mechanismen, die über einen Anstieg der cGMP- bzw. zyklischen Adenosin-Monophosphat(cAMP)-Konzentation zu einem Kalziumausstrom aus der Zell und folgender Muskelrelaxation führen, die Zell-Zell-Interaktion der Gap-Junctions reduzieren. Im Gegensatz fördert ein intrazellulärer Kalziumanstieg mit folgender Muskelkontraktion die intrazelluläre Kommunikation über Gap-Junctions.
Bei Säugetieren konnten bis heute zwei verschiedene cGMP-abhängige Proteinkinasen differenziert werden. Diese werden als Proteinkinasen I und II (entsprechend cGKI und cGKII) oder auch als Proteinkinase G (PKG) bezeichnet. Hedlund et al. konnten zeigen, dass cGKI-defiziente Mäuse sowohl nach Gabe von nNOS als auch eNOS nur reduziert mit einer Muskelrelaxation antworteten und somit cGKI der entscheidende Mediator der cGMP-Signalkaskade war (Hedlund et al. 2000).
In einer Studie von Angulo et al. 2006 wurde der Einfluss der Proteinkinase-C(PKC)-Aktivität auf den Tonus der glatten Schwellkörpermuskulatur untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass im Schwellkörper von Diabetikern eine Überaktivität der PKC verantwortlich für eine gesteigerte Kontraktion und reduzierte endothelabhängige Relaxation der glatten Muskulatur war (Angulo et al. 2006).
Aus den Vasodilatatoren Nitroglycerin, Natriumnitroprussid, S-Nitroso-N-Acetylpenicillamin und Linsidomin (SIN-1) kann sowohl enzymatisch als auch nichtenzymatisch NO freigesetzt werden. Konzentrationsabhängig kommt es zu einer Relaxation der Schwellkörpermuskulatur. Eine Stimulation der zytosolischen Guanylatzyklase mit Anstieg der intrazellulären cGMP-Konzentration konnte gezeigt werden.
Bei Knock-out-Mäusen, die weder eNOS noch nNOS exprimieren, konnten sowohl Erektionen als auch ein normales Kopulationsverhalten nachgewiesen werden (Musicki und Burnett 2006).

Dopamin und Serotonin

Eine Reihe von Studien untersuchte die Bedeutung dopaminerger und serotoninerger Systeme bei der zentralen Regulation der männlichen Sexualfunktion.
Nach Gabe von Apomorphin, einem Agonisten der Dopaminrezeptoren D1 und D2 konnte eine Erektion sowohl bei normal-potenten Männern als auch bei Patienten mit erektiler Dysfunktion induziert werden. Allerdings wurde die Medikation von erheblichen zentralnervösen Nebenwirkungen begleitet. Diese Effekte konnten lediglich von zentralnervös wirkenden Dopamin-Antagonisten blockiert werden, sodass vermutet wird, dass Agonisten ausschließlich im zentralen Nervensystem wirken. In tierexperimentellen Studien wurde gezeigt, dass die proerektile Aktivität zentraler oxytocinerger und dopaminerger Mechanismen über supraspinale und spinale Oxytocinrezeptoren und D2-ähnliche (D4-) Rezeptoraktivierung vermittelt werden.
Prinzipiell kann das Serotonin die Sexualfunktion in Abhängigkeit vom Rezeptortyp und dessen Lokalisation sowohl fördern als auch hemmen (de Groat und Booth 1993). Ein Nachweis serotoninhaltiger Vesikel kann im ZNS, im Rückenmark und in peripheren Nerven erfolgen. In einer neueren Studie von Kimura et al. konnte nach Gabe eines 5-HT2C-Rezeptor-Agonisten (YM348) im Tiermodell eine Erektion induziert werden (Kimura et al. 2006).

Endogene Opioidpeptide und Opioide

Ein Einfluss endogener Opioidpeptide und Opioide auf das männliche Sexualverhalten wird allgemein akzeptiert. Mehrere Studien zeigten, dass eine anhaltende Einnahme von Opioiden beim Menschen zu einer sexuellen Dysfunktion, insbesondere Beeinträchtigung der Ejakulation mit Verlust der Libido führen kann.
Die kombinierte Gabe des Opioid-Antagonisten Naloxon mit Yohimbin (ein selektiver α2-Adrenorezeptor-Blocker) führte zu anhaltenden Erektionen, sodass eine funktionelle Verbindung des opioiden und nonadrenergen Systems bei der Erektion zu vermuten ist. Hinweise für die Bedeutung einer opioid-dopaminergen Interaktion beim Vorgang der Erektion ergeben sich durch die Beobachtung, dass Morphin nicht nur spontane, sondern auch dopaminerg induzierte Erektionen unterdrücken kann.

Calcitonin gene-related peptide (CGRP)

In kavernösen Nerven konnte das „calcitonin gene-related peptide(CGRP), ein potenter Vasodilatator, detektiert werden. Im Gegensatz zu geringen In-vitro-Effekten kam es nach intrakavernöser Injektion von CGRP zu einer deutlichen erektilen Reaktion.

Vasoaktiv intestinales Polypeptid (VIP)

In unterschiedlichen In-vitro-Studien konnte die Anwesenheit verschiedener Peptide in den Nervenfasern der kavernösen Muskulatur demonstriert und für das vasoaktiv intestinale Polypeptid (VIP) ein relaxierender Effekt nachgewiesen werden (Hedlund und Andersson 1985). Nerven, die eine Immunreaktivität für VIP aufwiesen, exprimierten auch NOS und waren meistens cholinerg innerviert. In einer Studie von Becker et al. konnte ein Anstieg der VIP-Konzentration im kavernösen Blut zum Zeitpunkt der Detumeszenz beobachtet werden (Becker et al. 2002).
Nach intrakavernöser Injektion von Papaverin konnte während der Tumeszenzphase ein Anstieg von VIP im kavernösen Blut gezeigt werden.
Weil nach intrakavernöser Injektion von VIP zwar eine Tumeszenz, aber keine volle Rigidität erzeugt werden kann, liegt die Vermutung nahe, dass weitere NANC-Mediatoren bei der Erektion eine Rolle spielen.

Neurotransmitter adrenerger Neuronen

Die Kontraktion der kavernösen Muskulatur wird im flakziden Stadium durch Freisetzung von Noradrenalin aufrechterhalten, das an α-Adrenorezeptoren (α-AR) der kavernösen und helizinen Arterien und der Schwellkörpermuskulatur bindet (Saenz de Tejada et al. 1989). Prinzipiell kommt es nach Freisetzung zu einer postsynaptischen Aktivierung der α1- und α2-Rezeptoren, im humanen Corpus cavernosum der Subtypen α2A-, α2B- und α2C-AR. Im Tiermodell wurde eine funktionelle α1A-AR-Population in kavernösen Arterien isoliert.
Bei der Regulation des Muskeltonus spielen besonders Kalzium- und Kaliumionen eine zentrale Rolle. Eine intrazelluläre Erhöhung der Kalziumkonzentration führt zu einer Muskelkontraktion. Zur Aufrechterhaltung ist ein kontinuierlicher Ioneneinstrom aus dem Extrazellulärraum notwendig.
Die α 1A -AR sind an Gq-Proteine gekoppelt, die nach Stimulation eine Signalkaskade freisetzen. In der Zellmembran wird die Phospholipase C (PLC) stimuliert, die eine Spaltung von Phosphatidylinositol-4,5-biphosphat (PIP2) in die beiden Second Messenger Inositoltriphosphat (IP3) und Diacylglycerol (DAG) bewirkt. Als Folge erhöht das IP3 die intrazelluläre Kalziumkonzentration durch die Freisetzung von Kalziumionen aus intrazellulären Speichern, wie dem endoplasmatischen Retikulum (ER). Das DAG aktiviert die Proteinkinase C (PKC), die wiederum die Phosphorylierung von Membrankanälen und anderen Proteinen bewirkt. Das IP3 und DAG wirken nur kurzzeitig und werden in einem komplexen Zyklus metabolisiert und zur Synthese von PIP2 wiederverwendet.
Weiter zeigte sich, dass präganglionäre α 2 -AR die Ausschüttung von Noradrenalin in Nerven des humanen Corpus cavernosum inhibieren. Bei Pferden wurde zudem in den penilen Widerstandsarterien eine Inhibition der NANC-Transmitter beschrieben, welche einen Hinweis für die Bedeutung bei der Aufrechterhaltung der Detumeszenz geben könnte.
Die intrakavernöse Gabe von α-AR-Antagonisten wie Phentolamin, Thymoxamin und Phenoxybenzamin verursachen eine Tumeszenz, die Gabe der α-AR-Agonisten Noradrenalin und Metaraminol hingegen eine Detumeszenz.
Im Gegensatz zum α1-AR-Antagonisten Prazosin konnte für die selektiven α2-AR-Antagonisten Yohimbin und Idazoxan keine effektive Relaxierung und Inhibition der kontraktilen Aktivität gezeigt werden (Hedlund und Andersson 1985). Eine signifikante Wirksamkeit des α2-Antagonisten Yohimbin zur Therapie der organischen und psychogen bedingten erektilen Dysfunktion konnte in klinischen Studien beim Menschen nicht gezeigt werden.
Auch über β-Adrenorezeptoren (β-AR) kann eine Vasodilatation peniler Arterien induziert werden. Nach Injektion von β 2 -AR-Agonisten kam es im Tierversuch zu einer Erektion (Andersson und Wagner 1995). Ein Anstieg der Adrenalin-Plasmakonzentration während der Erektion ist bekannt.
Die Bedeutung von Modulatoren der adrenergen Aktivität zur Aufrechterhaltung des kontraktilen Zustands schließen die Beteiligung anderer kontrahierender Faktoren wie Neuropeptid Y oder Endothelin ein.

Neuropeptid Y

Die Freisetzung des Neuropeptid Y (NYP) kann eine Kontraktion der glatten Muskulatur bewirken. Eine Expression ist auf noradrenergen perivaskulären Neuronen bekannt und wurde sowohl im Tiermodell als auch beim Menschen im kavernösen Gewebe nachgewiesen.
Als diskrepanter Befund führte die intrakavernöse Injektion von NYP beim Hasen zu einer penilen Tumeszenz. Eine mögliche Erklärung hierfür könnte durch Untersuchungen am Rattenmodell gegeben werden, bei der eine heterogene Population von NYP-Rezeptoren (NYP1 und NYP2) beschrieben wurde. Postsynaptisch sind beide Rezeptoren bei der Verstärkung der adrenerg induzierten Kontraktion beteiligt, wohingegen präsynaptisch NYP2-Rezeptoren eine Noradrenalinfreisetzung aus den Nervenenden limitieren. Der NYP1-Rezeptor ist G-Protein-gekoppelt, der zum einen kontrahierende Faktoren verstärkt und zum anderen die cAMP-Konzentration inhibiert.
Entsprechend der Erregungsphase konnte eine signifikante Abnahme der direkt aus dem kavernösen Blut bestimmten NPY-Konzentration beim Menschen gemessen werden. Eine Bedeutung des NYP für die Erhaltung der Ruhephase wird postuliert.

Cholinerge Mechanismen

Die Relaxation der glatten Muskulatur wird durch Freisetzung von Acetylcholin des Parasympathikus gesteuert. Im penilen Gewebe beim Menschen konnten zahlreiche Acetylcholinesterase enthaltende Nerven nachgewiesen werden (Dail 1993).
Wegen der schnellen Spaltung (0,1 ms) ist die direkte Bestimmung von Acetylcholin nicht möglich. In-vitro-Studien zeigten eine konzentrationsabhängige Relaxierung der mit Noradrenalin kontrahierten glatten Muskulatur des Corpus cavernosus und spongiosum durch Carbachol und Acetylcholin. Diese Wirkung konnte durch Scopolamin blockiert werden, sodass eine durch Muscarinrezeptoren vermittelte Reaktion vermutet wurde. In weiteren Untersuchungen konnte dies belegt und die Rezeptorendichte im Gewebe quantifiziert werden. Ergebnisse neuerer Studien zeigen im Tiermodel eine verstärkte Muskelrelaxierung durch Aktivierung nikotinischer Acetylcholinrezeptoren nach Ausschüttung von NO.
Die frühere Annahme, dass die muskarinerge Neurotransmission nur von geringer Bedeutung für die erektile Funktion ist, wird heute relativiert. Es wird postuliert, dass eine Noradrenalinfreisetzung durch die Stimulation muskarinerger Rezeptoren auf den terminalen adrenergen Nerven inhibiert wird. Weiter könnte eine Antagonisierung der postsynaptischen Effekte des Noradrenalins durch die von Muskarinrezeptoren vermittelte Freisetzung relaxierender endothelialer Faktoren bedingt sein. Als Faktoren sind NO und andere Überträgerstoffe aus parasympathischen Nerven denkbar.

Endotheliale und autakoide Mechanismen

Dem Endothel, das die Grenze zwischen zirkulierendem Blut und der Gefäßwand bildet, kommt eine zentrale Rolle bei der Regulation des lokalen Gefäßtonus zu. Neben der Aufnahme und Modulation vasoaktiver Substanzen aus dem zirkulierenden Blut, werden diese, wenn vom Endothel selber gebildet und freigesetzt, als Autakoide bezeichnet.
Vom Endothel werden u. a. Serotonin, Noradrenalin und die im Blut zirkulierenden Adeninnukleotide (Adenosintriphosphat [ATP] und Adenosindiphosphat [ADP]) aufgenommen und metabolisiert. Das endotheliale Angiotensin-converting-Enzym (ACE) hydrolisiert zum einen das schwach vasokonstriktorische Angiotensin I zum potenten Angiotensin II, zum anderen wird das stark vasodilatatorisch wirkende Bradykinin durch das ACE proteolytisch inaktiviert.
Als Autakoide sind das NO, Bradykinin, Eikosanoide, „endothelium-derived hyperpolarizing factor(EDHF) und das stark vasokonstriktorisch wirkende Peptid Endothelin zu nennen.
Eikosanoide vermitteln als Autakoide eine Vielzahl von lokalen Effekten, u. a. eine Vasodilatation und -konstriktion. Das Corpus cavernosum synthetisiert in Abhängigkeit von der Gewebeoxygenierung das Prostazyklin (PGI 2 ), Prostaglandin D 2 (PGD 2 ), Prostaglandin E 2 (PGE 2 ), Prostaglandin F (PGF ) und das Thromboxan A 2 (TXA 2 ).
Für das Prostaglandin E 1 (PGE 1 ) konnte eine muskelrelaxierende Wirkung beschrieben werden. Die Arachidonsäure, die über die Zyklooxygenase zu PGE2 metabolisiert wird, kann ebenfalls zu einer Relaxierung der korporalen Muskulatur führen. Hierbei ist das PGE1 potenter als das PGE2, das in höheren Konzentrationen zu einer Konstriktion führt. Diese unterschiedliche Wirkung könnte neben der Anhängigkeit von der Konzentration durch eine unterschiedliche Bindung an verschiedenen Rezeptorsubtypen erklärt werden (Moreland et al. 2003). In ähnlicher Weise wie das VIP bewirkt das PGE1, über eine Aktivierung des zyklischen cAMP, eine Modulation von Ionenkanälen und Gap-Junctions.
In kleinen Penisarterien konnte eine NOS- und Zyklooxygenase-unabhängige Relaxierung durch Endothelfaktoren erreicht werden, die als „endothelium-derived hyperpolarizing factor(EDHF) bezeichnet wurden. Anzumerken ist, dass die Identifizierung weiterhin kontrovers diskutiert wird und mehrere EDHF denkbar sind (Prieto 2008).
Das im penilen Gewebe nachgewiesene Endothelin kann zur Aufrechterhaltung des glattmuskulären Tonus des Schwellkörpergewebes beitragen (Andersson und Wagner 1995). In einer Untersuchung des kavernösen Blutes von Patienten mit Erektionsstörung fanden sich in der Phase der Detumeszenz niedrigere Konzentrationen von Endothelin-1 und -2 im Vergleich zu gesunden Männern.

Hormonelle Mechanismen

Die Bedeutung der Androgene, speziell des Testosterons, bei der Regulation der humanen Sexualfunktion ist komplex und bisher in weiten Teilen ungeklärt. Im Tierversuch wurden Androgenrezeptoren im erektilen Gewebe des Penis beschrieben.
Nach Kastration wird im Allgemeinen eine Verminderung der Libido, der Erektion und Ejakulation beobachtet. Hierbei muss eine Reduktion der Androgene nicht zwangsläufig zu einem Verlust der erektilen Funktion führen.
Elektronenmikroskopisch konnte an den dorsalen Nerven eine Abnahme des Durchmessers myelinisierter und nichtmyelinisierter Axone gezeigt werden. Nach Kastration von Ratten wurde eine Reduktion der Stickoxidsynthase(NOS)-haltigen Nervenfasern des erektilen Gewebes und Apoptose von Zellen des Corpus cavernosum und Corpus spongiosum gezeigt. Weiter kommt es durch fehlende Testosteronstimulation zu einer geringeren Proliferation und Migration endothelialer Zellen und reduzierten Differenzierung der glatten Muskulatur.
Nocturnale Erektionen sind testosteronabhängig und im Falle eines Androgendefizits eingeschränkt. Nach Testosteronsubstitution kann es zu einer Wiederherstellung dieser Erektionen kommen. Auch führte eine Androgensubstitution bei Männern mit subnormalen Testosteronkonzentrationen zu einer Verbesserung der Libido und der erektilen Funktion.
Im zentralen Nervensystem kommt Testosteron bei der Aktivierung des sexuell stimulierenden dopaminergen und sexuell hemmenden serotoninergen Systems eine entscheidende Rolle zu (Frajese et al. 1990).
Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass es im kavernösen Blut während der Phase der Tumeszenz und Rigidität zu einem signifikanten Anstieg der Testosteronkonzentration kommt. Dieser Anstieg war bei Patienten mit Erektionsstörung schwächer.
Der „insulin-like growth factor 1(IGF-1) wird nach Stimulation der Leber aus dem somatotropem Hormon (STH, auch als Somatropin oder „growth hormone“, GH bezeichnet) gebildet. Dieses Polypeptid hat eine strukturelle Homologie zum Proinsulin. In Studien konnte eine Schlüsselrolle für die Bildung der NOS-haltigen Nervenfasern intrakavernöser Nerven und ein NO-unabhängiger Effekt auf die Guanylatzyklase-Aktivität gezeigt werden. Eine intrakavernöse Gabe von IGF-1 im Rattenmodell führte zu einer Regeneration der Nervenfasern und Verbesserung der erektilen Funktion nach vorheriger Kryoablation. In Ratten mit Diabetes und erektiler Dysfunktion wurde eine verminderte Proteinexpression von IGF-1 im Corpus cavernosum gefunden.

Physiologie der Erektion entsprechend der Erektionsphasen

Die Erektion kann in Ruhe-, Füllungs-, Tumeszenz-, Rigiditäts- und Detumeszenzphase unterteilt werden (Andersson und Wagner 1995; Lue 1992).
In der Ruhephase (flakzider Zustand) sind die Hohlräume aufgrund der kontrahierten glatten Muskulatur komprimiert und nur minimal arteriell durchblutet. Der Abstrom über die subtunikalen Venen erfolgt kontinuierlich. Eine Dominanz der sympathischen Innervation (thorakolumbales System) wird vermutet.
Durch sensorische Reizung peniler Afferenzen (reflexogene Erektion) oder durch supraspinale Stimulation (psychogene Erektion) kommt es in der Füllungsphase überwiegend zu einer parasympathischen Aktivität (sakrales System). Als Folge der glattmuskulären intratrabekulären Relaxation kommt es zu einem Herabsetzen des peripheren Strömungswiderstands und zu einer Steigerung des Blutflusses der A. pudenda interna um das 8- bis 60-Fache. Aufgrund der gesteigerten Füllung der Corpora cavernosa kommt es zu einer Volumenzunahme. Der venöse Abfluss ist zu diesem Zeitpunkt unverändert.
Ist das submaximale Schwellkörpervolumen erreicht – die Ausdehnung der helizinen und kavernösen Arterien ist aufgrund der Tunica albuginea begrenzt –, kommt es in der Tumeszenzphase zu einer zunehmenden Kompression der Vv. emissariae und sinkenden venösem Abfluss. Mit Erreichen des systolischen Drucks sinken arterieller Einstrom und venöser Abfluss. Dies wird als venookklusiver Mechanismus bezeichnet (Abb. 4).
Durch Kontraktion des M. ischiocavernosus erhöht sich der Druck in den Schwellkörpern über den systolischen Druck. In diesem als Rigiditätsphase bezeichneten Stadium werden die Corpora cavernosa nicht durchblutet. In der Glans penis stehen die Venen direkt mit der V. dorsalis profunda in Verbindung, sodass es während der Erektion zu einem Druck von etwa 40–50 mmHg kommt.
In der Detumeszenzphase kommt es nach Erreichen des Orgasmus oder Verschwinden des sexuellen Reizes zu einer Rückführung der parasympathischen und Zunahme der sympathischen Aktivität. Die folgende Kontraktion der glatten Muskulatur führt zu einer Verminderung des arteriellen Einstroms. Weil somit der Druck in den Schwellkörpern reduziert wird, kehrt der erigierte Penis in den flakziden Zustand zurück. Der venöse Abfluss wird durch die fehlende Kompression der Vv. emissariae erleichtert.

Pathophysiologie der erektilen Dysfunktion

Wie in Abschn. 1 beschrieben, setzt eine suffiziente Erektion ein Zusammenspiel vaskulärer, neurogener und endokriner Komponenten voraus. Kommt es zu einer Störung einer oder mehrerer Komponenten, resultiert eine Verminderung der erektilen Funktion.
Neben psychogenen kommen vor allem organische Ursachen für eine Störung in Betracht. Gemäß der aktuellen Studienlage wird heutzutage bei bis zu 80 % der Männer eine organische Ursache der erektilen Dysfunktion (ED) vermutet. Allerdings sollte nicht übersehen werden, dass sich vor allem eine länger bestehende Störung negativ auf die männliche Psyche und die Partnerbeziehung auswirken kann.

Psychogene Ursachen

Psychische Faktoren spielen im Zusammenhang mit Erektionsstörungen eine wesentliche Rolle und werden in Kap. Erektile Dysfunktion ausführlich dargestellt. Weil beim Erektionsaufbau eine Stimulation des Parasympathikus entscheidend ist, können alleine Stress und Ängste zu Problemen führen.
Durch „Versagensängste“ kann eine erektile Dysfunktion verstärkt werden und, vor allem bei jüngeren, oft organisch gesunden Männern, in einem Circulus vitiosus enden. Auch kann auf der Grundlage einer organisch bedingten Erektionsstörung zusätzlich eine psychische Fixierung auf die Erektionsstörung entstehen.
Psychogene Ursachen sind oft partner- und situationsabhängig, kommen bei der Mehrzahl der Männer unter 40 Jahren vor und entstehen nicht selten kurzfristig.
Weitere psychogene Faktoren, die eine erektile Dysfunktion verstärken können, sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.
Psychogene Faktoren, die eine erektile Dysfunktion verstärken können
  • Trennung vom Sexualpartner
  • Neue Partnerschaft nach langjähriger Beziehungslosigkeit
  • Persönlichkeits- und Partnerschaftskonflikte
  • Schuldgefühle, z. B. bei Witwern
  • Unmutsäußerungen des Sexualpartners
  • Erkrankung des Sexualpartners
  • Traumatische Erlebnisse, insbesondere sexuelle Gewalt
  • Vermindertes Selbstbewusstsein
Als weiterer Ursachenkomplex für die Entstehung einer erektilen Dysfunktion sind psychische Erkrankungen wie Depression, Angst- und Zwangsstörungen sowie Psychosen zu nennen (Farre et al. 2004).

Neurogene Ursachen

Eine neurogen bedingte Erektionsstörung kann entsprechend des komplizierten Entstehungs- bzw. Übertragungsmechanismus durch Schädigungen der für die Sexualfunktion relevanten Hirnregionen, der Erektionszentren des Rückenmarks und durch Schädigung peripherer Nerven auftreten.
Wie beschrieben, bleibt bei mehr als 90 % der Patienten mit einer supranukleären spinalen Schädigung eine reflexogene Erektion erhalten. Liegt die spinale Schädigung im sakralen Bereich, kommt es nur bei etwa jedem 4. Patienten zu zentral ausgelösten Erektionen (Deforge et al. 2006).
Kommt es zu einer peripheren Nervenverletzung, kann eine Apoptose des Schwellkörpergewebes mit folgender Penisdegeneration beobachtet werden. Im weiteren Verlauf kann es zu einer Schwellkörperfibrose kommen. Hierfür werden fehlende intermittierende Erektionen verantwortlich gemacht, die für die Oxygenierung der Schwellkörper essenziell sind.
Neurogene Ursachen einer erektilen Dysfunktion

Vaskuläre Störungen

Montorsi et al. konnten zeigen, dass Erektionsstörungen als Frühmanifestation arteriosklerotischer Veränderungen zu werten sind. Grund dieser Einschätzung ist zum einen die Tatsache, dass die arterielle Durchblutung zur Ausbildung einer vollständigen Erektion um das bis zu 30-Fache gegenüber des Ruhezustands gesteigert werden muss, und zum anderen, dass die tiefen Penisarterien lediglich einen Innendurchmesser von 1–2 mm haben (Montorsi et al. 2003).
Ist der arterielle Einstrom in die Schwellkörper gestört, kommt es zu einer verminderten venösen Kompression mit reduzierter Rigidität und Dauer der Erektion.
Die erektile Dysfunktion korreliert eng mit der koronaren Herzerkrankung (KHK) und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Die für die KHK und pAVK bekannten Risikofaktoren sind auch für die ED relevant (Feldman et al. 2000):
  • arterieller Hypertonus,
  • Dyslipidämie,
  • Insulinresistenz mit diabetischer Angiopathie,
  • Nikotinabusus,
  • Übergewicht.
Ist der arterielle Blutdruck chronisch erhöht, kommt es zu pathologischen Gefäßveränderungen mit Störung der Gefäßrelaxation. In einer Studie von Braun et al. lag das Risiko einer Erektionsstörung bei Männern mit arteriellem Hypertonus bei 36 % im Vergleich zu 19 % der Gesamtpopulation (Braun et al. 2000).
Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass eine Hypercholesterinämie die neurogene und endotheliale Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur beeinträchtigt. In einer Reihe klinischer Studien wurde eine Korrelation zwischen hohem Gesamtcholesterin, erniedrigtem High-density-Lipoprotein (HDL) und Erektionsstörung beschrieben.
Diabetes mellitus als Risikofaktor einer erektilen Dysfunktion ist allgemein anerkannt. Hierbei schwanken die Angaben bezüglich der Prävalenz zwischen 35 und 90 %. Für die Ausprägung der erektilen Dysfunktion sind Dauer der Stoffwechselerkrankung und Einstellung der Blutzuckerspiegel relevant. Die Schädigungen beim Diabetiker umfassen wie folgt (Musicki und Burnett 2007):
  • Angiopathie,
  • gestörte Synthese der Neurotransmitter,
  • Störung der endothelialen und glatt-muskulären Zellfunktion.
  • Störung der Architektur des Corpus cavernosum.
Als weitere Ursache vaskulärer Störungen sind traumatisch oder iatrogen bedingte Verletzungen zu nennen (Abschn. 2.9).
Neben einem gesteigerten arteriellen Einstrom ist die Verzögerung des venösen Abflusses aus den Schwellkörpern für das Erreichen einer ausreichenden Erektion essenziell. Hierbei sind angeborene Fehlanlagen, wie z. B. ektope Venen sehr selten.
Hauptursachen einer venösen Insuffizienz sind neben einer funktionellen Störung des komplexen kavernösen Verschlussmechanismus morphologische Veränderungen der glatten Schwellkörpermuskulatur mit fehlender Relaxation (Gratzke et al. 2010).
Weitere morphologische Veränderungen können z. B. nach einem Priapismus oder peniler Traumatisierung auftreten. Auch kann eine Induratio penis plastica (Abschn. 2.10) den venösen Verschlussmechanismus beeinträchtigen.
Ist das venöse System isoliert betroffen, kommt es meist zu einer abgeschwächten und schnell nachlassenden Erektion. Ist die Störung ausgeprägt, ist das Erliegen der erektilen Funktion die Folge, die selbst durch intrakavernöse Pharmakoinjektion nicht therapiert werden kann.
Eine kombinierte Störung des arteriellen und venösen Systems liegt häufig vor.

Endokrine Ursachen

Wie bereits genannt, ist die Bedeutung der Androgene für die Sexualfunktion komplex. Ein Einfluss auf die Erektionsentstehung aufgrund des Nachweises von Androgenrezeptoren im Schwellkörpergewebe ist zu vermuten.
Ein Testosteronmangel im Sinne eines Hypogonadismus führt neben einer Verminderung der sexuellen Appetenz anfänglich zu einem selteneren Auftreten von Spontanerektion. Erst nach längerem Hormonmangel kommt es zu einer erektilen Dysfunktion. In neueren Untersuchungen konnte ein Zusammenhang des Testosteronmangels mit dem metabolischem Syndrom und anderen Risikofaktoren der Arteriosklerose gezeigt werden.
Das Dehydroepiandrosteron (DHEA) ist eine Vorstufe der männlichen und weiblichen Sexualhormone und wird größtenteils in der Nebennierenrinde zu DHEA-Sulfat (DHEAS) sulfatiert. Letzteres weist keine eigene androgene Aktivität auf. Hierbei konnte eine starke Korrelation der DHEAS-Konzentration und der Prävalenz einer erektilen Dysfunktion gezeigt und ein Anstieg der Serumkonzentration unter Sildenafil-Therapie beschrieben werden.
Eine schwere Hyperprolaktinämie (>35 ng/ml oder 735 mU/l), aufgrund eines Hypophysentumors oder medikamentös induziert, kann die Sexualfunktion beeinträchtigen. Das Prolaktin supprimiert die Gonadotropinproduktion im Sinne eines hypogonadotropen Hypogonadismus und somit die Testosteronbildung. Bei steigenden Spiegeln kommt es neben einer Libidostörung, Gynäkomastie und Infertilität auch zu einer erektilen Dysfunktion (Maggi et al. 2013).
Als seltene Ursache einer Erektionsstörung sind Schilddrüsenerkrankungen zu nennen. Als Symptome einer Hyperthyreose sind eine Ejaculatio praecox und erektile Dysfunktion, bei Hypothyreose eine reduzierte Libido und Abschwächung des Ejakulationsreflexes beschrieben (Maggi et al. 2013).
Die Einflüsse des STH und des nach Stimulation der Leber gebildeten IGF-1 auf die Sexualfunktion sind nicht geklärt. Als wichtige Regulatoren der Hypothalamus-Hypophysen-Achse spielen sie eine wichtige Rolle bei der genitalen Erregung. Bei Patienten mit Wachstumshormondefizit oder übermäßiger Produktion, wie bei Patienten mit Akromegalie, konnte eine eingeschränkte sexuelle Appetenz, reduzierte Erregbarkeit und erektile Dysfunktion beschrieben werden. Unklar bleibt, ob diese Hormonstörungen die Sexualfunktion direkt beeinträchtigen oder Folge des resultierenden Hypogonadismus sind.

Alter und erektile Funktion

Es ist durch eine Vielzahl von Studien belegt, dass mit zunehmendem Alter die Prävalenz und der Schweregrad einer erektilen Dysfunktion zunehmen. Folgende Alterungsvorgänge mit Auswirkung auf die Erektion sind zu nennen (Romanelli et al. 2010):
  • Zunahme kardiovaskulärer Risikofaktoren (Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus, Dyslipidämie),
  • Veränderung der penilen Gefäße, u. a. Abnahme der glatten Muskulatur,
  • Abnahme der NO-Produktion,
  • erhöhte α-Adrenorezeptorendichte,
  • Abnahme des freien Testosterons (Altershypogonadismus) und der DHEA,
  • Abnahme des somatotropen Hormons,
  • Zunahme von „lower urinary tract symptoms“ (LUTS) und benigner Prostatahyperplasie (BPH),
  • Langzeitfolge eines Nikotinabusus,
  • Zunahme einer Dauermedikation.

Einfluss des Lebensstils

Der Lebensstil hat einen wesentlichen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit, eine erektile Dysfunktion zu entwickeln. Als wichtige Faktoren sind wie folgt zu nennen (Lewis et al. 2000):
  • fehlende Bewegung,
  • Übergewicht,
  • Stress,
  • Schlafstörung,
  • exogene Noxen wie Nikotin-, Alkohol- und Drogenabusus.
Studien konnten einen positiven Effekt auf die erektile Funktion nach Änderung des Lebensstils zeigen.
Ein Nikotinabusus ist seit Längerem als unabhängiger Risikofaktor für Erektionsstörungen bekannt. Bei langfristigem Abusus konnte eine Korrelation zwischen Schweregrad und Nikotindosis gezeigt werden. Auch kurzfristige negative Effekte wurden beschrieben. Die erektile Antwort auf eine intrakavernöse Gabe von Papaverin war unmittelbar nach dem Rauchen einer Zigarette vermindert. In neueren Arbeiten konnte weiter gezeigt werden, dass sich langfristiges Passivrauchen negativ auf die Erektionsfähigkeit auszuwirken kann.
In einem Fallbericht wurde bei einem jungen Mann, der sich ausschließlich vegan ernährte, eine Erektionsstörung beschrieben. Der beim Patienten auffällige Hypogonadismus und die erhöhte DHEA-Konzentration wurden durch die stark sojabasierte Ernährung, die das dem Östrogen ähnliche Isoflavon enthält, erklärt. Nach Nahrungsumstellung kam es zu einer Normalisierung der Erektionen und der Laborparameter.

Systemische Erkrankungen und erektile Dysfunktion

Für folgende systemische Erkrankungen ist eine erhöhte Inzidenz von Erektionsstörungen beschrieben:
Bei pulmonalen Erkrankungen wird eine Hypoxie der Schwellkörper vermutet. Bei Lebererkrankungen stehen hormonelle Störungen im Vordergrund, vor allem erhöhte Konzentrationen des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) mit Abnahme des freien Testosterons sowie erhöhte Östrogen- und Prolaktinkonzentrationen.
Bei der Hälfte der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz kann eine erektile Dysfunktion auftreten. Die Ursachen hierfür sind multifaktoriell (Carson 1980):
Studien zeigten, dass es durch eine Dialyse zu keiner Verbesserung der erektilen Funktion kam. Die Pathogenese und Prävalenz einer ED waren unabhängig von der Art der Dialyse. Wurden Patienten nierentransplantiert, konnte oft eine Verbesserung der erektilen Funktion beobachtet werden.

Lower urinary tract symptoms (LUTS) und erektile Dysfunktion

Ob es zufällig im Alter zu einer Koinzidenz von Beschwerden des unteren Harntrakts (lower urinary tract symptomy, LUTS ) und einer erektilen Dysfunktion kommt oder ob es gemeinsame Ursachen oder eine direkte Korrelation beider Erkrankungen gibt, ist bislang nicht geklärt. In einer Studie von El-Sakka wurden bei 77 % der Männer mit Erektionsstörungen gleichzeitige LUTS beschrieben (El-Sakka 2006).
Als mögliche Pathomechanismen sind zu nennen:
  • Abnahme/Veränderung der Stickoxidsynthase (NOS) und des Stickoxids (NO) in der Prostata und der glatten Schwellkörpermuskulatur,
  • prostatische und penile Ischämie,
  • autonome stimulierende Effekte.

Iatrogene bedingte Erektionsstörung

Als iatrogen bedingte Erektionsstörungen sind zu unterscheiden:
  • postoperative Störungen,
  • postradiogene Störungen,
  • medikamentös induzierte Störungen.
Bei einer Reihe von Operationen kann es aufgrund einer vaskulären und/oder neurogenen Schädigung zu einer passager oder dauerhaften erektilen Dysfunktion kommen. Die Angabe über Häufigkeiten aufgrund der vielen zu berücksichtigenden Einflussfaktoren ist schwierig. Neben individuellen Faktoren (etwa dem Tumorstadium oder dem Alter des Patienten), spielen auch die Operationstechnik und die Erfahrung des Operateurs eine große Rolle. Als Operationen mit dem Risiko einer neu aufgetretenen Erektionsstörung sind zu nennen:
  • transurethrale Eingriffe, insbesondere transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P),
  • radikale Prostatektomie,
  • Adenomenukleation der Prostata,
  • radikale Zystoprostatektomie,
  • abdominoperineale Rektumresektion,
  • gefäßchirurgische Eingriffe, insbesondere aortoiliakaler Bypass.
Durch Modifizierung der Operationstechniken, u. a. der Entwicklung einer nervschonenden Technik bei der radikalen Prostatektomie, konnte eine deutliche Verbesserung der postoperativ auftretenden ED in der neueren Zeit erreicht werden.
Das Auftreten einer Erektionsstörung nach Strahlentherapie im Beckenbereich wird in der Literatur mit 20–75 % angegeben. Es kommt meist zu einem zeitverzögerten Beschwerdebeginn, zum Teil erst nach Jahren. Als Schädigung wird vor allem eine vaskuläre Störung vermutet.
Eine Vielzahl von Medikamenten und Drogen können die Sexualfunktion beeinträchtigen (Tab. 1). In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass eine Differenzierung zwischen einer ursächlichen Medikamentennebenwirkung und der chronischen Erkrankung, als Ursache an sich, oft nicht möglich ist. Als Hauptfaktoren einer medikamentenassozierten erektilen Dysfunktion sind neben einer Beeinflussung des hormonellen Haushalts ein Volumenverlust und Kaliummangel, z. B. als Folge einer Diuretikatherapie, eine verminderte Relaxation der glatten kavernösen Muskulatur und eine Störung des autonomen bzw. zentralen Nervensystems zu nennen.
Tab. 1
Auswahl von Medikamenten und Drogen, die eine erektile Dysfunktion verursachen können. (nach Ghanem und Porst 2006)
Gruppe
Substanz
Thiaziddiuretika
Nichtkardioselektive Beta-Blocker
Kalziumkanalblocker
Trizyklische Antidepressiva
Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI)
Phenothiazine
Tranquillizer
Antiarrhythmika
Digoxin
Amiodaron
Disopyramid
Lipidsenker
Statine
Medikamente mit Einfluss auf den Hormonhaushalt
Antiandrogene
GnRH-Agonisten
Flutamid
Ketokonazol
Spironolakton
H2-Antagonisten
Cimetidin
Östrogene
Drogen
Marihuana
Opiate
Kokain
Nikotin
Alkohol
Ein chronischer Alkoholabusus führt bei bis zu 54 % der Männer zu einer Erektionsstörung. Die negativen Auswirkungen eines längeren Konsums von Marihuana, Opiaten oder Kokain sind seit Langem nachgewiesen.

Induratio penis plastica (IPP) und erektile Dysfunktion

Bei etwa 25 % der Patienten mit Induratio penis plastica (IPP) kommt es koinzident zu einer erektilen Dysfunktion. Als Mechanismen einer Störung sind neben einer venösen Insuffizienz im Bereich der Plaque vor allem arteriogene Störungen u. a. durch die bereits genannten Risikofaktoren wie Diabetes mellitus und Nikotinabusus zu beschreiben.

Zusammenfassung

  • Erektionsphasen:
    • Am Anfang der Erektion überwiegend parasympathische Aktivität durch sensorische Reizung des Penis und/oder supraspinale Stimulation.
    • Tumeszenz: Als Folge der glattmuskulären intratrabekulären Relaxation Steigerung der Füllung der Corpora cavernosa.
    • Venookklusiver Mechanismus: Die Tunica albuginea der Schwellkörper limitiert die penile Ausdehnung, durch die zunehmende Kompression der abfließenden Venen Senkung des venösen Abflusses aus dem Penis.
    • Rigidität: Durch zusätzliche Kontraktion des M. ischiocavernosus erhöht sich der Druck in den Schwellkörpern über den systolischen Druck.
    • Nach Erreichen des Orgasmus oder Verschwinden des sexuellen Reizes Rückführung der parasympathischen und Zunahme der sympathischen Aktivität. Kontraktion der glatten Muskulatur führt zu Verminderung des arteriellen Einstroms und Reduktion des Schwellkörperdrucks. Rückkehr in den ursprünglichen, flakziden Zustand.
  • Voraussetzung für funktionierenden Ablauf dieser Erektionsphasen ist das komplexe Zusammenspiel vaskulärer, neurogener und endokriner Komponenten.
  • Störung einer oder mehrerer Komponenten kann zu Verminderung der erektilen Funktion führen mit einer Vielzahl von psychogenen und organischen Ursachen.
  • Organische Ursachen werden bei der Mehrzahl der betroffenen Männer vermutet. Bei länger andauernden Störungen jedoch häufig negative Beeinflussung der männlichen Psyche, die eine erektile Dysfunktion zusätzlich verstärken kann.
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