Die Urologie
Autoren
M. Wirth, M. Fröhner, I. Platzek, M. Laniado und J. Kotzerke

Prostatakarzinom: Diagnostik

Prostata und Samenblasen
Standard bei der Suche nach Prostatakarzinomen sind die Bestimmung des PSA-Wertes und die rektale Palpation der Drüse. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung kommen auch Fragebögen zum Einsatz. Eine Ausbreitungsdiagnostik ist beim klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinom nur beim Vorliegen von bestimmten Risikofaktoren erforderlich. Hierzu stehen Skelettszintigraphie und CT bzw. MRT des Beckens als etablierte Techniken zur Verfügung. Die Hauptbedeutung der transrektalen Ultraschalluntersuchung liegt in der Führung der Biopsienadel bei der Prostatabiopsie. Die Prostatabiopsie wird transrektal oder perineal unter antibiotischer Prophylaxe durchgeführt. Neben der Betrachtung tumorassoziierter Parameter ist beim Prostatakarzinom auch die Abschätzung der weiteren Lebenserwartung von besonderer Bedeutung für die Therapieplanung und Beratung der Patienten.

Klinische Diagnostik

Neben der Bestimmung des PSA- Wertes gilt die rektale Palpation der Prostata bisher als Standard bei der Suche nach Prostatakarzinomen. Sie gilt auch als Standarduntersuchung zur Bestimmung des lokalen Tumorstadiums (DGU 2011). Neben Anamnese und allgemeiner körperlicher Untersuchung kommen beim Prostatakarzinom auch Fragebögen, wie der International Index of Erectile Function (IIEF) oder der International Prostate Symptoms Score (IPSS) zum Einsatz. Ziel der Befragung ist die Ermittlung von Ausgangswerten zur Therapiewahl und zur Messung therapieassoziierter unerwünschter Wirkungen. So wird ein niedriger IPSS (unter 12) als Voraussetzung für eine interstitielle Brachytherapie angesehen (DGU 2011).

Tumormarker

Das PSA (prostataspezifisches Antigen) ist der einzige allgemein akzeptierte Tumormarker beim Prostatakarzinom. PSA-Derivate können zwar die Spezifität des PSA-Wertes verbessern, haben bisher aber keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden (EAU 2013). Obwohl der PCA3-Test (prostate cancer gene 3, Nachweis einer nichtkodierenden RNA [Ribonukleinsäure] im Urin nach vorheriger transrektaler Prostatamassage im Rahmen der Tastuntersuchung) dem PSA-Wert in der Auffindung von Prostatakarzinomen überlegen ist, hat sich dieser Test bisher nicht durchsetzen können. Bei einer Spezifität von 50 % liegt die Spezifität des PSA-Tests bei 57 %, die des PCA3-Tests bei 77 % (Bradley et al. 2013). Unzureichend ist jedoch die Datenlage für mögliche Vorteile bei der klinischen Entscheidungsfindung oder hinsichtlich der Therapieergebnisse (Bradley et al. 2013). Der relativ geringe diagnostische Gewinn steht dafür wahrscheinlich nicht in einem ausgewogenen Verhältnis zu den hohen Kosten des Tests. Ebenfalls unklar ist bisher der Wert des PCA3-Tests bei der Auffindung besonders aggressiver Tumoren oder der Einsatz dieses Tests bei der aktiven Überwachung (EAU 2013).

Bildgebung

Zur Einschätzung des lokalen Tumorstadiums und des Risiko eines Lymphknotenbefalls werden beim Prostatakarzinom das Ergebnis der rektalen Tastuntersuchung, der PSA-Wert und die Resultate der Biopsie (Gleason-Score, Zahl und Lokalisation der tumorpositiven Zylinder, Ausdehnung der Tumorinvasion in den Zylindern) herangezogen (DGU 2011; EAU 2013):
  • Bildgebende Diagnostik ist bei Niedrigrisikopatienten (PSA maximal 10 ng/ml, Biopsie-Gleason-Score unter 7, klinisches Stadium maximal T2a) nicht erforderlich.
  • Erst bei einem PSA-Wert von über 10 ng/ml oder einem Biopsie-Gleason-Score von über 7 ist die Durchführung einer Skelettszintigraphie erforderlich (DGU 2011).
  • Eine Option (sog. Sollte-Empfehlung) ist die Anfertigung einer Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens bei Patienten mit einem Biopsie-Gleason-Score von über 7 oder einem klinisch organüberschreitenden Tumorstadium (cT3-4) (DGU 2011).
Dabei sollte jedoch kritisch geprüft werden, welche Fragestellung im individuellen Fall vorliegt und welche therapierelevanten Zusatzinformationen durch diese Untersuchungen beantwortet werden sollen.

Ultraschallverfahren

Die transrektale Sonographie ist eine Option, ihre Testgüteparameter sind jedoch denen der rektalen Tastuntersuchung sehr ähnlich (DGU 2011). Keinen gesicherten Stellenwert in der Primärdiagnostik haben gegenwärtig die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung, die Ultraschall-Elastographie oder der computergestützte Ultraschall (Histoscanning). Die Ursachen für die negativen Bewertungen der meisten bildgebenden Verfahren zur Prostatakarzinomdiagnostik in der S3-Leitlinie sind in der bisher unzureichenden Datenqualität zu sehen. Es ist nicht ausgeschlossen, dass technische Verbesserungen und qualitativ bessere Studien hier in Zukunft neue Möglichkeiten eröffnen. Da gegenwärtig ihre diagnostische Genauigkeit nur begrenzt ist, dient die konventionelle transrektale Ultraschalluntersuchung in erster Linie der Führung der Biopsienadel bei der systematischen Prostatabiopsie. Werden anlässlich dieser Untersuchung jedoch verdächtige Areale gefunden (beispielsweise echoarme Läsionen), so kann eine zusätzliche Probeentnahme aus diesen Bezirken sinnvoll sein (EAU 2013).

Computertomographie (CT)

Die CT ist nicht für die Lokaldiagnostik der Prostata geeignet. Auf Grund des relativ geringen Weichteilkontrasts sind in der CT die Zonen der Prostata weder in nativen noch auf Kontrastmittel(KM)-verstärkten Aufnahmen abgrenzbar. Damit können Prostatakarzinome ohne Kapselüberschreitung computertomographisch nicht diagnostiziert werden. Lediglich sehr ausgedehnte Tumoren mit extrakapsulärer Ausbreitung werden manchmal computertomographisch erkannt.
Dagegen kann die CT beim Prostatakarzinom zur Beurteilung einer Fernmetastasierung eingesetzt werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Grundlagen

Die MRT erlaubt die Darstellung der Prostata mit hoher Auflösung und sehr gutem Weichteilkontrast. In den letzten Jahren hat sich die MRT der Prostata stetig weiterentwickelt und wird zunehmend durchgeführt. Sie wird inzwischen von den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie als ergänzende Diagnostik nach negativer Prostatabiopsie empfohlen (Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung 2011).
Bei modernen MRT-Systemen nimmt eine komplette Untersuchung der Prostata ca. 30–45 Minuten in Anspruch. Wie bei den meisten MRT-Untersuchungen werden im Rahmen der Prostatadiagnostik Oberflächenspulen zur Signalakquisition benutzt. Zusätzlich können Endorektalspulen eingesetzt werden, um das Signal-zu-Rausch-Verhältnis zu verbessern. Angesichts der guten Bildqualität moderner MR-Systeme und des zusätzlichen zeitlichen und finanziellen Aufwandes, der mit der Nutzung von Endorektalspulen einhergeht, ist ihre Rolle umstritten. Insbesondere bei MRT-Systemen mit einer Magnetfeldstärke von 3,0 Tesla (T) wird zunehmend auf Endorektalspulen verzichtet (Sosna et al. 2004).
MRT der Prostata ist eine multiparametrische Untersuchung, d. h. sie umfasst mehrere, sich ergänzende Messungen (sog. Sequenzen). Dazu gehören neben T2-gewichteten (T2w) und diffusionsgewichteten Sequenzen (diffusion weighted imaging, DWI) in der Regel auch KM-verstärkte Aufnahmen. Diese machen die intravenöse Applikation von Gadolinium-haltigem KM erforderlich.
Bei der MRT der Prostata sind die üblichen Kontraindikationen zu beachten. Dazu gehören die meisten Herzschrittmacher, Neurostimulatoren, implantierte Medikamentenpumpen, aber auch eine KM-Allergie und die Niereninsuffizienz.

MRT-Anatomie der Prostata

Auf Grund ihres hervorragenden Weichteilkontrastes ist die MRT gut zur Darstellung der Prostataanatomie geeignet. Dabei haben sich besonders sog. T2-gewichtete Aufnahmen bewährt. Auf den T2-Aufnahmen stellt sich beim Gesunden die periphere Zone der Prostata signalreich und die Übergangszone signalarm dar.
Bei Prostatahyperplasie ist die Übergangszone vergrößert und inhomogen. Das anteriore fibromuskuläre Stroma stellt sich als schmaler signalarmer Streifen im ventralen Teil der Prostata dar.
Die Prostata ist beim Gesunden glatt begrenzt. Auf T1-gewichteten Aufnahmen ohne KM-Gabe stellt sich die gesamte Prostata signalarm dar. Nach KM-Gabe weist die Übergangszone ein kräftiges Enhancement auf, während die periphere Zone in der Regel kaum anreichert.

Prostatakarzinom

Die Mehrzahl der MRT-Untersuchungen der Prostata wird im Rahmen der Initialdiagnostik des Prostatakarzinoms durchgeführt. Insbesondere spielt die MRT eine zunehmend wichtige Rolle bei der Planung und Durchführung von Prostatabiopsien, u. a. bei Patienten mit negativer Initialbiopsie. Außerdem ist die MRT hilfreich bei der Beurteilung des Tumorstadiums und somit für die Therapieplanung.
Nach den Empfehlungen der European Society of Urogenital Radiology (ESUR, Barentsz et al. 2012) sollte die MRT-Untersuchung der Prostata T2w und DWI sowie dynamische KM-verstärkte T1w-Aufnahmen umfassen. Die Magnetresonanz-Spektroskopie (MRS) rückt dagegen zunehmend in den Hintergrund.
Auf T2w-Aufnahmen stellen sich Prostatakarzinome signalarm dar (Abb. 1). Da die periphere Zone der Prostata in der T2-Wichtung normalerweise signalreich ist, ist die Sequenz zur Detektion von signalarmen Läsionen der peripheren Zone besonders gut geeignet. Im Gegensatz dazu kann die Detektion von Läsionen der Übergangszone problematisch sein, da diese besonders bei Prostatahyperplasie signalarm und inhomogen erscheint. Dank ihres guten Weichteilkontrastes sind T2w-Aufnahmen sehr hilfreich für die Beurteilung einer möglichen extrakapsulären Ausdehnung von Prostatakarzinomen.
Dynamische T1w-KM-Aufnahmen ergänzen die T2w-Bildgebung der Prostata. Es handelt sich um T1w-Aufnahmen, die während und nach KM-Injektion in schneller Reihenfolge akquiriert werden. Anhand der KM-Aufnahme können malignitätsverdächtige Läsionen lokalisiert werden. Typisch für solche Läsionen ist eine kräftige früharterielle KM-Aufnahme und ein Auswaschphänomen („wash out“) in späteren KM-Phasen (Abb. 2).
In den letzten Jahren haben sich DWI-Aufnahmen als Teil der Prostatadiagnostik zunehmend etabliert. Sie erlauben die Beurteilung der Molekularbewegung (Diffusion) von Wassermolekülen und somit indirekt auch Rückschlüsse über die Beschaffenheit von Geweben. Wegen ihrer im Vergleich zum Rest der Prostata relativ hohen Zelldichte weisen Karzinome eine Diffusionsrestriktion auf. Sie stellen sich auf diffusionsgewichteten Aufnahmen signalreich, auf den resultierenden sog. ADC-Maps (ADC, apparent diffusion coefficient) dagegen signalarm dar (Abb. 3).
Im Gegensatz zu den diffusionsgewichteten Aufnahmen und KM-verstärkten dynamischen Aufnahmen rückt die MRS im Rahmen der Prostatadiagnostik zunehmend in den Hintergrund. Größere Studien konnten keinen Vorteil im Vergleich zu multiparametrischen Untersuchungsprotokollen ohne Spektroskopie nachweisen (Weinreb et al. 2009). Trotzdem kann die MRS in einzelnen Fällen eine Entscheidungshilfe sein. Sie erlaubt Rückschlüsse auf die Zusammensetzung von Geweben. Mehrere Studien konnten zeigen, dass Prostatakarzinome im Vergleich zum Rest der Prostata eine erniedrigte Konzentration von Zitrat und eine erhöhte Konzentration von Cholin und Kreatin aufweisen. Dies kann mit der MRS nachgewiesen werden (Testa et al. 2007, Abb. 4). Allerdings stellt die begrenzte räumliche Auflösung der MRS v. a. bei kleinen Läsionen ein Problem dar.
Trotz der Fortschritte bei der Therapie des Prostatakarzinoms stellen Tumorrezidive nach wie vor ein Problem dar. Bei biochemischem Tumorrezidiv ist die Unterscheidung zwischen Lokalrezidiv und Fernmetastasen entscheidend für die weitere Therapie. Die MRT wird zur Diagnose eventueller Lokalrezidive eingesetzt. Dabei spielen v. a. KM-verstärkte dynamische Aufnahmen eine wichtige Rolle (Rischke et al. 2012). In letzter Zeit werden bei Verdacht auf ein Prostatakarzinomrezidiv jedoch zunehmend nuklearmedizinische Verfahren verwendet.
Obwohl die MRT bereits sehr gute Ergebnisse bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms liefert, können durch optimierte Untersuchungsabläufe in Zukunft weitere Verbesserungen erreicht werden (Sequenzentwicklung, Spulentechnologie) Außerdem versprechen die PET/MRT-Hybridsysteme, die die Durchführung von MRT und PET (Positronenemissionstomographie) in einem Untersuchungsgang erlauben, weitere Fortschritte insbesondere bei der Diagnostik des Rezidivs.
Wenn möglich sollte die MRT der Prostata bei 3,0 T durchgeführt werden. Mindestens so wichtig sind jedoch die Erfahrung des Untersuchers und die Verwendung einer standardisierten Befundung nach der sog. PI-RADS-Klassifikation (Röthke et al. 2013).
Die MRT-Diagnostik des Prostatakarzinoms basiert auf einer Kombination von T2-, dynamischen kontrastmittelverstärkten T1- und diffusionsgewichteten Aufnahmen. Die MR-Spektroskopie kann in grenzwertigen Fällen zur Entscheidungsfindung beitragen.

Skelettszintigraphie

Die Skelettszintigraphie ist ein sensitives diagnostisches Verfahren zum Nachweis ossärer Metastasen, aber auch entzündlicher bzw. degenerativer skelettaler Veränderungen, welches bei vergleichsweise niedriger Strahlenbelastung (effektive Dosis 4–6 mSv) eine Ganzkörperdarstellung und -beurteilung erlaubt.
Für die Skelettszintigraphie werden osteotrope Radiotracer verwendet, die über die Osteoblastentätigkeit im Knochen akkumulieren. Wurden anfänglich Isotope wie Strontium-85 mit ungünstigen physikalischen Eigenschaften verwendet, hat sich seit mehr als 40 Jahren der Einsatz von Technetium-99 m-markierten Diphosphonaten durchgesetzt, welche sämtlich eine vergleichbare diagnostische Wertigkeit aufweisen. Alternativ hierzu und in den letzten Jahren zunehmend kann die F-18-Fluorid-Positronenemissionstomographie (F-18-Fluorid-PET) zur Skelettdiagnostik eingesetzt werden. Diese ist der planaren und auch der tomographischen konventionellen Szintigraphie mit der Gammkamera aufgrund der hohen Affinität von F-18-Fluorid zum Knochen und einer Messtechnik mit hoher Empfindlichkeit und Auflösung überlegen.
Der Nachweis von Skelettmetastasen in der Szintigraphie gelingt durch eine erhöhte, seltener verminderte Radiopharmakonanreicherung und wird durch Hyperperfusion, vermehrten Knochenumbau und erhöhte Osteoblastenaktivität verursacht. Die eingesetzte Radioaktivitätsmenge richtet sich nach der Indikation. Bei benignen Erkrankungen werden 7 MBq/kg und bei malignen Erkrankungen 10 MBq/kg intravenös appliziert (Referenzwerte des Bundesamtes für Strahlenschutz). Szintigraphische Aufnahmen werden je nach Fragestellung zu unterschiedlichen Zeitpunkten akquiriert. Dabei werden die Perfusions-, die Weichteil- und die Knochenphase unterschieden. Während für die Metastasendiagnostik primär die Knochenphase, sog. Spätphase (etwa 2 Stunden nach Applikation des knochenaffinen Radiotracers), Informationen liefert, werden in den Frühphasen (Perfusions- und Weichteilphase) entzündliche Veränderungen detektiert und deren Intensität bestimmt. Mittels tomographischer Schnittbildgebung (SPECT, single photon emission computed tomography) können regionale Mehrspeicherungen anatomischen Strukturen besser zugeordnet werden. Das ist differenzialdiagnostisch hilfreich, um degenerative (z. B. Mehrspeicherung der kleinen Wirbelgelenke) von auf Metastasen verdächtige Veränderungen (rundliche Mehrspeicherungen zentral im Wirbelkörper) unterscheiden zu können.
Messtechnisch sind Mehrspeicherungen (sog. hot spots) einfacher als Minderspeicherungen (sog. cold spots) zu detektieren. Das Prostatakarzinom entwickelt primär osteoblastische Metastasen, sodass auch kleine Läsionen gut detektierbar sind (Abb. 5). Während gemischt osteoblastisch/-osteolytische Läsionen beim Bronchial- und Mammakarzinom auftreten, entwickeln z. B. Nierenzell- und Schilddrüsenkarzinome primär osteolytische Läsionen und stellen damit erhöhte Anforderungen an die Messtechnik und Befunderhebung.
Die Radioaktivitätsverteilung in der Spätphase wird bestimmt von der regionalen Perfusion, der Knochenmasse und der (regionalen) Aktivität des Knochenstoffwechsels. Sie kann durch systemische Erkrankungen (Hyperkalzinose, paraneoplastisches Syndrom) oder Therapie (verstärkte Nierenanreicherung nach nephrotoxischer Chemotherapie) ebenso wie durch Frakturen, Osteoporose oder nach Bestrahlung verändert sein. Da Skelettmetastasen beim Prostatakarzinom häufig im vorgerückten Lebensalter entstehen, besteht eine erhöhte Prävalenz an degenerativen Veränderungen, die differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen sind. Aufgrund der hohen Sensitivität der Methode liegt ihre Stärke in der Ausschlussdiagnostik von Skelettmetastasen bzw. der Lokalisation von unklaren Läsionen im gesamten Skelettsystem, die radiologisch weiter abgeklärt werden müssen. Eine Verbesserung der Spezifität wurde durch die Kombination von SPECT und radiologischer Schnittbildgebung in Form einer Computertomographie als sog. SPECT/CT-Geräte erreicht.
Die S3-Leitlinie Prostatakarzinom empfiehlt die Skelettszintigraphie auf der Grundlage einer Metaanalyse von 23 Arbeiten unter Berücksichtigung des PSA-Werts, der T-Kategorie und dem Gleason-Score. Bei einer Prävalenz von Knochenmetastasen bei einem PSA-Wert <10 ng/ml von 2,3 %, wird sie als nicht indiziert angegeben. Die Empfehlung lautet daher: „PSA-Wert >10 ng/ml, lokal fortgeschrittener Tumor (T3/4 mit einer Prävalenz von Knochenmetastasen von 47 %), Gleason-Score >7 (Prävalenz von Knochenmetastasen 28 %), Knochenschmerzen oder ein unklarer Anstieg bzw. eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase“ als Voraussetzung für eine Szintigraphie.
Für die Evaluation neuer therapeutischer Ansätze beim kastrationsresistenten metastasierten Prostatakarzinom ist die Skelettszintigraphie sowohl für den Ausgangsbefund, als auch alle 12 Wochen unter Therapie innerhalb von Studien vorgesehen (Scher et al. 2008). Insofern kann sie in dieser Häufigkeit bei Skelettmetastasen des Prostatakarzinoms als Versorgungsstandard verstanden werden. Als Progress wird das Auftreten von 2 oder mehr neuen Läsionen definiert, wobei unklare Befunde durch weitere Bildgebung (bzw. den Verlauf) weiter abgeklärt werden sollten. Zu berücksichtigen ist dabei, dass eine antihormonelle Therapie häufig die Konsolidierung von Metastasen initiiert und damit eine Knochenstoffwechselsteigerung in der Szintigraphie verursacht (Flare-Phänomen), was nicht als ein Progress fehlinterpretiert werden darf. Insbesondere bei isolierten Läsionen oder großvolumigen Mehrspeicherungen im Beckenbereich oder den Extremitäten ist differenzialdiagnostisch auch immer an einen Morbus Paget zu denken. Eine weitere Sondersituation stellt die diffuse Skelett- bzw. Knochenmarkmetastasierung dar, die mit einem generell erhöhten Knochenstoffwechsel einhergeht (sog. Superscan, Abb. 6).
Für eine quantitative Analyse wurde der Bone Scan Index (BSI) vorgeschlagen (Dennis et al. 2012), der den Anteil befallenen Knochens im Verhältnis zur gesamten Skelettmasse angibt. Veränderungen unter Therapie können quantitativ erfasst werden. Der Vergleich mit dem PSA-Verlauf unter Therapie zeigte, dass der BSI ein unabhängiger Parameter bzgl. des Überlebens der Patienten ist.
Die Skelettszintigraphie wird genutzt, um Knochenmetastasen zu identifizieren oder den Erfolg lokaler und systemischer Therapie einzuschätzen. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass sie nicht die Tumorzelle direkt adressiert, sondern den Knochenstoffwechsel darstellt, und daher nur ein Surrogatmarker für das Tumorgeschehen ist. Die Adressierung der Tumorzelle selbst bzw. ihres Stoffwechsels durch andere Radiopharmaka könnte hier Abhilfe schaffen (Abschn. 3.5).

Positronenemissionstomographie (PET)

Prinzip (Messtechnik, Radiopharmaka)

Die Positronenemissionstomographie (PET) unterscheidet sich von der Szintigraphie mit einer Gammakamera dadurch, dass nicht ein einzelnes Gammaquant detektiert wird und zum Bildaufbau beiträgt, sondern dass ein Paar von Gammaquanten für einen Bildpunkt erforderlich ist. Physikalisch werden von einem Mutternuklid (z. B. C-11, F-18) Positronen (β+) emittiert, die dann mit Elektronen verschmelzen (Annihilation). Dabei wird die sog. Vernichtungsstrahlung bestehend aus 2 entgegengesetzt gerichteten 511 keV-Gammaquanten, frei. In einem Ringdetektorsystem wird dieses Paar entgegengesetzt gerichteter Gammaquanten gemessen und einem einzelnen Zerfallsereignis zugeordnet. Aus der Vielzahl von Zerfällen kann ein 3-dimensionales Bild der Aktivitätsverteilung im Patienten rekonstruiert werden, welches eine deutlich bessere Ortsauflösung besitzt als die konventionelle Szintigraphie.
Typische Positronenstrahler sind O-15, N-13, C-11 und F-18 mit physikalischen Halbwertszeiten zwischen 2 und 110 min. Der Vorteil dieser Isotope ist, dass sie in nahezu allen Biomolekülen repräsentiert sind, sodass diese Biomoleküle (oder entsprechende Vorläufermoleküle) auch radioaktiv markiert werden können. Die Herstellung der radioaktiven Isotope erfolgt in einem Zyklotron. Anschließend werden die gewünschten Biomoleküle mit dem passenden Positronenemitter in einem radiopharmazeutischen Labor markiert. Die erstgenannten Isotope erfordern ein PET-Gerät in unmittelbarer Nähe des Produktionsortes, weshalb es keine kommerzielle Produktion für sie gibt. Aufgrund der Halbwertszeit von 110 min können F-18-Verbindungen auch weiter entfernten Einrichtungen zur Verfügung gestellt werden. Das Potenzial der Methode PET ist auch daran erkennbar, dass bereits Hunderte von (Neuro-)Rezeptoren radioaktiv markiert und in der Forschung eingesetzt wurden. Eine Sonderstellung nimmt der Positronenemitter Ga-68 ein. Er kann aus einem Generatorsystem eluiert werden, steht also auch ohne Zyklotron zur Verfügung. Seine physikalische Halbwertszeit von 68 min erlaubt auch etwas anspruchsvollere Synthesen, die aus Gründen der Strahlenhygiene über automatische Synthesemodule realisiert werden. Die Anzahl Ga-68-markierter Verbindungen ist aufgrund der logistischen Vorteile ständig steigend, z. B. als Ligand für den Somatostatin-Rezeptor oder das prostataspezifische Membranantigen (PSMA).

Anreicherungsprinzip

Tumoren unterscheiden sich in ihrer Biologie von Normalgewebe, weisen einen anderen Metabolismus auf und exprimieren auch andere Oberflächenmarker. Ein wichtiger Effekt wurde von O. Warburg bereits 1930 beschrieben: Krebszellen wechseln von der aeroben zur anaeroben Glykolyse und zeigen aufgrund der geringeren Effizienz der Energieproduktion einen stark erhöhten Glukosebedarf. Diesen Effekt nutzt die PET mit dem radioaktiven Glukoseanalogon Fluordeoxyglukose (FDG) zur Detektion maligner Tumoren. Prostatakarzinome weisen in Abhängigkeit von ihrem Differenzierungsgrad und ihrer Hormonansprechbarkeit einen variablen Glukosestoffwechsel auf. Als günstiger für den Nachweis von Metastasen des Prostatakarzinoms haben sich die PET-Tracer C-11/F-18-Cholin oder C-11-Acetat erwiesen. Beide sind Marker des Lipidstoffwechsels und der Phosphatidylcholinsynthese, die bei Prostatakarzinomen gesteigert ist. Systematische Vergleiche zur Wertigkeit der beiden Marker existieren (bis auf eine Studie) nicht. Aus Gruppenvergleichen ergeben sich jedoch ähnliche Sensitivitäten und Spezifitäten, sodass grundsätzlich beide gleichwertig eingesetzt werden können (Brogsitter et al. 2013).

Indikationen und Grenzen der PET

Indikationen zur PET-Untersuchung begründen sich aus klinischen Entscheidungssituationen in der Onkologie: funktionelle Charakterisierung einer bekannten Läsion (z. B. unklarer solitärer Lungenrundherd), Lokalisation eines Tumors bei erhöhtem Tumormarker, paraneoplastischem Syndrom oder Lymphknotenmetastase, Staging bei bekanntem Karzinom zur Auswahl der stadiengerechten Therapie, Therapiemonitoring bei Möglichkeit der Dosisadaptation oder Wechsel auf eine Zweitlinientherapie, posttherapeutische Verlaufskontrolle bzw. Wiederanstieg eines Tumormarkers. Dabei ist allen Radiopharmaka gemein, dass sich der mikroskopische Befall nicht nachweisen lässt und unspezifische Anreicherungen (z. B. bei Entzündungen) auftreten können. Neben den technischen Restriktionen ist die Intention des Patienten einzubeziehen: Lehnt er jegliche Therapie ab, kann auf eine Diagnostik verzichtet werden. Eine Implikation der PET-Diagnostik ist es auch, weitere aufwändige diagnostische und therapeutische Maßnahmen vermeiden zu können, wenn sie keinen Überlebensvorteil für den Patienten bedeuten. Darüber hinaus hilft die PET-Diagnostik, Risikokollektive zu identifizieren, die von aggressiven Maßnahmen besonders profitieren könnten.
In der amerikanischen Registerstudie konnte FDG-PET das therapeutische Management in rund einem Drittel der Fälle beeinflussen, wobei der Anteil beim PSA-Rezidiv am höchsten war (39 %) (Hillner et al. 2008). Dieser Erhebung wird immer vorgehalten, dass sie nur die Intention, aber nicht die tatsächliche Vorgehensweise erfasst hat und die Richtigkeit der Änderung nicht verifiziert wurde. Sorgfältige Analysen zeigen für Fluorcholin und Azetat, dass die Sensitivität für den Nachweis vom Tumorvolumen abhängt, wofür der PSA-Spiegel ein Surrogat darstellt. Die Sensitivität der PET für den Nachweis befallener Lymphknoten ist geringer als für den Primarius oder das Lokalrezidiv. Ursächlich ist die typischerweise geringere Tumorzellzahl in Lymphknotenmetastasen. Abbildung 7 zeigt das Beispiel eines Patienten mit PSA-Rezidiv (5,2 ng/ml).
Kommt es nach der totalen Prostatektomie wegen eines Karzinoms zu einem Wiederanstieg des PSA-Wertes, wird frühzeitig zu einer lokalen Bestrahlung der Prostataloge geraten. Bei einem Cut-off-Level von 0,5 ng/ml ist jedoch in weniger als 10 % der Fälle mit einem lokalen Befund in der PET-Diagnostik zu rechnen. Insofern erfolgt die Rezidivbestrahlung „blind“ ohne histologische oder bildgebende Validierung. Bei weiter steigendem PSA-Wert sind disseminierte oder lokalisierte Szenarien denkbar. Eine lokale Tumorausbreitung bzw. -last erlaubt eine lokale Therapie (Operation oder Radiotherapie) in kurativer Intention. Abbildung 8 zeigt das Beispiel eines Lokalrezidivs eines Prostatakarzinoms in der C-11-Acetat-PET. Insofern besteht in einem PSA-Korridor von 2–20 ng/ml eine gute Chance auf einen lokalisierten Prozess, der mittels PET-Diagnostik mit einer Wahrscheinlichkeit von 70–90 % lokalisiert wird. Bei weiter steigenden PSA-Werten sinkt die Wahrscheinlichkeit für einen lokalisierten Prozess, der noch Maßnahmen in kurativer Intention zulässt.
Wichtig
Die Bildgebung hilft ein lokales Tumorgeschehen von einem disseminierten Befund zu unterscheiden, woraus jeweils andere Therapieansätze folgen.
Die S3-Leitlinie Prostatakarzinom führt aus: „Zum Nutzen der Cholin-PET/CT bei der Rezidivdiagnostik liegen 2 systematische Reviews vor….Die Sensitivität des PET/CT korreliert positiv mit der Höhe des PSA-Wertes…Der höchste prädiktive Wert der PET/CT für den Nachweis eines Rezidivs nach Operation wurde …mit 91 % erreicht…Auch Picchio et al. (2011) weisen in ihrer systematischen Übersichtsarbeit zum Restaging auf die eingeschränkte Sensitivität des PET/CT zur Beurteilung des Befundes bei PSA-Werten <1 ng/ml. Die PET/CT zum Restaging nach Operation soll deshalb bei PSA-Werten <1 ng/ml nicht angewandt werden.“ Der Leitlinie steht natürlich der einzelne Patient gegenüber mit dem Wunsch nach einer individualisierten Therapie: „Falls im Rahmen eines individuellen Heilversuchs bei V. a. Rezidiv nach primärer Operation eine Salvage-Lymphknotenchirurgie oder nodale Bestrahlung angestrebt wird, kann bei PSA >1 ng/ml eine Cholin-PET/CT zur Lokalisationsdiagnostik durchgeführt werden.“ Diese Methode erlaubt, Änderungen im Stoffwechsel der Tumorzelle durch lokale Bestrahlung oder systemische Therapie zu visualisieren. Bei inhomogener Differenzierung des Tumors oder seiner Metastasen kann sie bei gutem generellen Ansprechen auch einzelne Regionen mit geringem Ansprechen identifizieren, die von einer Intensivierung profitieren könnte.
Neuere Entwicklungen mit der Adressierung des prostataspezifischen Membranantigens (PSMA) geben Hoffnung nicht nur auf ein sensitiveres diagnostisches Target, sondern möglicherweise auch auf ein relevantes therapeutisches Potenzial (Abb. 9).

Prostatabiopsie

Die S3-Leitlinie empfiehlt die Durchführung der Prostata biopsie unter transrektaler Ultraschallkontrolle unter Antibiotikaprophylaxe (DGU 2011). Dabei sollen 10–12 Biopsiezylinder entnommen werden. Zusätzlich können in der Tastuntersuchung verdächtige Areale palpatorisch gezielt biopsiert werden. Eine infiltrative Lokalanästhesie kann die Schmerzempfindung bei der Prostatabiopsie vermindern. Wegen des damit verbundenen erhöhten Aufwandes verzichtete die S3-Leitlinie jedoch hier auf eine generelle Empfehlung. Zur Antibiotikaprophylaxe eignen sich Gyrasehemmer, jedoch sollte die zunehmende Resistenzentwicklung beachtet werden. Als Alternative können Cephalosporine der 3. Generation eingesetzt werden (Wacha et al. 2010; EAU 2013). Der Einsatz von Cephalosporinen der 3. Generation wird von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft bei antibiotisch vorbehandelten Patienten und solchen mit permanenter Harnableitung empfohlen (Wacha et al. 2010).
Vor Durchführung einer Prostatabiopsie muss der Patient mit adäquater Bedenkzeit über die Risiken, den Nutzen und die möglichen weiteren Konsequenzen aufgeklärt werden. Dazu gehört die Erläuterung möglicher falsch-negativer Untersuchungsergebnisse und ihrer Folgen sowie der therapeutischen Optionen im Falle eines positiven Befundes (DGU 2011).
Als Indikationen für die Durchführung einer Prostatabiopsie nennt die S3-Leitlinie 3 Kriterien, von denen mindestens eines erfüllt sein muss:
  • ein kontrollierter PSA-Wert von mindestens 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungsuntersuchung,
  • eine karzinomsuspekter Tastbefund der Prostata oder
  • ein auffälliger PSA-Anstieg (unter Nutzung desselben Testverfahrens, DGU 2011).
Dabei erlaubt die bisherige Datenlage jedoch keine Angabe eines allgemein akzeptierten Grenzwertes für einen auffälligen PSA-Anstieg. Im Falle einer negativen Prostatabiopsie wird die Wiederholung der Gewebeentnahme innerhalb von 6–12 Monaten in folgenden Fällen empfohlen: einem Nachweis von High-grade-PIN (prostatischer intraepithelialer Neoplasie) in 4 oder mehr Biopsiezylindern, dem Nachweis einer atypischen kleinazinären Proliferation (ASAP) oder das Fortbestehen eines suspekten PSA-Wertes oder -Verlaufs. Patienten mit den genannten histopathologischen Auffälligkeiten haben ein hohes Risiko für einen Karzinomnachweis in einer Wiederholungsbiopsie (DGU 2011). Was unter einem suspekten PSA-Wert oder -Verlauf zu verstehen ist, wird in der S3-Leitlinie nicht definiert. Hier können nur individuelle Entscheidungen, insbesondere nach wiederholt negativer Biopsie, getroffen werden. Vor jeder erneuten Biopsie müssen Nutzen, Risiken und mögliche Konsequenzen erneut mit dem betroffenen Patienten besprochen werden (DGU 2011).
Eine neue Entwicklung, die zunehmend Interesse hervorruft, jedoch bisher von den relevanten Leitlinien (DGU 2011; EAU 2013) noch nicht bewertet wurde, ist die MRT-ultraschallfusionierte Prostatabiopsie. Bei dieser Biopsietechnik wird ein präoperativ angefertigtes MRT mit Beschreibung von tumorverdächtigen Veränderungen elektronisch mit dem Echtzeitultraschallbild fusioniert, um eine gezielte Probeentnahme aus den im MRT verdächtigen Befunden zu ermöglichen. Dieser Technik wird großes Zukunftspotenzial zugeschrieben. Sie kann gegenwärtig jedoch noch nicht die systematische Prostatabiopsie ersetzen (Popert 2013, Kuru et al. 2013).

Biopsien von Metastasen

Die bioptische Sicherung von Metastasen beim Prostatakarzinom ist eher selten indiziert. Oft kann die Diagnose auch nicht invasiv durch weitere Bildgebung, Verlaufskontrolle unter Beachtung des PSA-Wertes und der Veränderung der Läsionen mit oder ohne Therapie gesichert werden. Vor Gewinnung einer Gewebeprobe aus suspekten Läsionen muss der therapeutische Gewinn durch die zu erwartende Information abgewogen werde. Eine mögliche Indikation zur Gewebeentnahme ist der Verdacht auf einen behandelbaren Zweittumor bei klinisch unklaren Tumormanifestationen. Eine solche Konstellation wäre ein Metastasennachweis nach radikaler Prostatektomie ohne PSA-Nachweis im Serum ohne Hormontherapie (Abb. 10). In einer Studie mit nahezu 2.000 Patienten, die nach der radikalen Prostatektomie keine Hormontherapie erhielten, wurde kein einziges klinisches Rezidiv ohne gleichzeitigen PSA-Nachweis im Serum beobachtet (Pound et al. 1999). Eine Alternative zur Klärung unklarer Prostatakarzinommanifestationen ist die PET-CT/MRT-Diagnostik mit einem tracermarkierten Peptid, welches an das PSMA (Abb. 11) bindet. Auf diese Weise kann das Prostatakarzinomgewebe direkt und nicht über seine Stoffwechselaktivität darstellt werden (Mease et al. 2013).

Beurteilung der Komorbidität und Abschätzung der Lebenserwartung

Bei der Therapieentscheidungsfindung beim Prostatakarzinom können Komorbiditätsklassifikationen zum Einsatz kommen. Die Leitlinie der EAU (Heidenreich et al. 2013) nennt den Charlson-Score (Charlson et al. 1987) und die ASA-Klassifikation (American Association of Anesthesiologists Klassifikation) (ASA 2013) als mögliche Instrumente. Beide Komorbiditätsklassifikationen liefern eigenständige prognostische Informationen über das Langzeitüberleben zusätzlich zum kalendarischen Alter (Walz et al. 2007; Kunz et al. 2013). Die konkurrierende Sterblichkeit nach radikaler Prostatektomie bei Stratifizierung nach dem Charlson-Score im eigenen Krankengut ist in Abb. 12 dargestellt. Sowohl der Charlson-Score als auch die ASA-Klassifikation sind relativ leicht anwendbar und messen zumindest teilweise unterschiedliche Aspekte des Gesundheitszustandes. Der Charlson-Score erfasst eine Liste von 19 Erkrankungen von unterschiedlichem prognostischem Gewicht und wird durch Addition der bei einem Patienten erreichten Punkte berechnet (Charlson et al. 1987).
Gewicht der 19 zum Charlson-Score beitragenden Krankheitsbilder
  • 1 Punkt:
    • Herzinfarkt
    • Kongestives Herzversagen
    • Periphere arterielle Verschlusserkrankung
    • Zerebrovaskuläre Erkrankung
    • Chronische Lungenerkrankung
    • Kollagenose
    • Ulkusleiden
    • Milde Lebererkrankung
  • 2 Punkte:
    • Hemiplegie
    • Moderate bis schwere Nierenerkrankung
    • Diabetes mit Endorganschaden
    • Tumor
    • Leukämie
    • Lymphom
  • 3 Punkte:
    • Moderate bis schwere Lebererkrankung
  • 4 Punkte:
    • Metastasierender solider Tumor
Die ASA-Klassifikation bewertet die Einschränkung des Allgemeinzustandes mit Schwerpunkt auf das perioperative kardiopulmonale Risiko.
Definition der ASA-Klassifikation [American Society of Anesthesiologists, Website http://​www.​frca.​co.​uk/​article.​aspx?​articleid=​100184.]
Klasse 1: Normaler, gesunder Patient
Klasse 2: Patient mit einer leichten systemischen Erkrankung
Klasse 3: Patient mit einer schweren systemischen Erkrankung
Klasse 4: Patient mit einer schweren, permanent lebensbedrohlichen systemischen Erkrankung
Klasse 5: Moribunder Patient, der voraussichtlich mit und ohne Operation nicht überleben wird
Klasse 6: Hirntoter Organspender
Der Einfluss einer Komorbiditätsklasse auf das Überleben variiert deutlich in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Stichprobe. So enthält eine unselektierte (populationsbasierte oder nicht nach Therapiemodalitäten stratifizierte) Stichprobe alle Risiken (gute und schlechte), während eine radikale-Prostatektomie-Stichprobe vorwiegend gute Risiken enthält (Tab. 1).
Tab. 1
Konkurrierende Sterblichkeit nach 10 Jahren in 3 Patientenstichproben nach radikaler Prostatektomie*
 
Barry et al. 2001
n = 11 %
Froehner et al. 2010
(n = 2.205)
Guzzo et al. 2010
(n = 14.052)
Charlson-Score 0
11 %
7 %
4 %
Charlson-Score 1
20 %
14 %
6 %
Charlson-Score 2+
26 %
15 %
12 %
* Durch die Selektion der Patienten wurde auch in den höheren Charlson-Score-Klassen eine relativ niedrige konkurrierende Sterblichkeit beobachtet. Die Patienten in der Studie von Barry et al. 2001 wurden in der Prä-PSA-Ära behandelt
Konkurrierende Sterblichkeit nach 10 Jahren bei 509 anderweitig unselektionierten Patienten mit Low-risk-Prostatakarzinom, die zwischen 1997 und 2004 in den Greater Los Angeles and Long Beach Veterans Affairs Medical Centers diagnostiziert wurden (Daskivich et al. 2011)
Charlson-Score 0: 9 %
Charlson-Score 1: 40 %
Charlson-Score 2: 38 %
Charlson-Score 3+: 70 %
Strahlentherapiestichproben können viele ungünstige Risiken enthalten. Dies wird in den großen Überlebensunterschieden zwischen operierten und bestrahlten Patienten in nominell identischen Risikoklassen eines Nomogramms von Walz und Mitarbeitern (Walz et al. 2007) deutlich. Auch in Subgruppen sind zwischen unterschiedlichen Stichproben klinisch relevante Unterschiede möglich. In einer deutschen Stichprobe von gesunden älteren Patienten, die sich zwischen 1992 und 2004 einer radikalen Prostatektomie unterzogen, wurde ein signifikant höheres 10-Jahres-Überleben beobachtet, als von einem Nomogramm (Walz et al. 2007) vorausgesagt wurde, welches anhand von Patienten entwickelt wurde, die zwischen 1989 und 2000 in Quebec (Kanada) operiert wurden (Froehner et al. 2009). Einige Autoren halten populationsbasierte Kohorten für das beste Modell für Entscheidungsprozesse beim frühen Prostatakarzinom (Daskievich et al. 2013). Patienten mit sehr kurzer Lebenserwartung (bei denen nur im Ausnahmefall eine kurative Therapie erwogen wird) können jedoch die Überlebensraten in populationsbasierten Studien stark beeinflussen. Im klinischen Alltag erfolgt die Therapieentscheidung (zumeist für eine konservativ-symptomorientierte oder eventuell strahlentherapeutische Option) bei diesen Patienten durch klinischen Augenschein. In der Regel ist dafür keine weitere Klassifikation der schweren Begleiterkrankungen erforderlich. Am ehesten für die klinische Praxis relevant erscheint darum ein Szenario nach Ausschluss der schlechtesten Risiken (Froehner et al. 2013a). Dabei ist zu beachten, dass bei den relativ gesunden Kandidaten für eine radikale Prostatektomie selbst im Alter von 65 oder mehr Jahren die 10-Jahres-konkurrierende-Sterblichkeit selbst in den ungünstigsten Komorbiditätsklassen teilweise deutlich unter 50 % liegt (Froehner et al. 2012).

Zusammenfassung

  • Diagnostik: Anamneseerhebung, klinische Untersuchung, PSA-Bestimmung und gegebenenfalls Bildgebung (Skelettszintigraphie, CT, MRT, PET-Diagnostik).
  • MRT-Untersuchungen an Systemen mit sehr hoher Magnetfeldstärke (3 T).
  • Kombination von T2-, dynamischen kontrastmittelverstärkten T1- und diffusionsgewichteten Aufnahmen sowie MR-Spektroskopie in grenzwertigen Fällen.
  • Skelettszintigraphie zum Nachweis von Skelettmetastasen bei PSA >10 ng/ml oder Gleason-Score >7.
  • PET beim Prostatakarzinom in Rezidivsituation bei erneutem Anstieg des PSA-Wertes.
Literatur
American Society of Anesthesiologists (2013) ASA physical status classification system. http://​www.​asahq.​org/​clinical/​physicalstatus.​htm. Zugegriffen am 15.07.2013
Barentsz JO, Richenberg J, Clements R et al (2012) ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol 22(4):746–757PubMedCentralCrossRefPubMed
Barry MJ, Albertsen PC, Bagshaw MA, Blute ML, Cox R, Middleton RG, Gleason DF, Zincke H, Bergstralh EJ, Jacobsen SJ (2001) Outcomes for men with clinically nonmetastatic prostate carcinoma managed with radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or expectant management: a retrospective analysis. Cancer 91:2302–2314
Bradley LA, Palomaki GE, Gutman S, Samson D, Aronson N (2013) Comparative effectiveness review: prostate cancer antigen 3 testing for the diagnosis and management of prostate cancer. J Urol 190:389–398CrossRefPubMed
Brogsitter C, Zophel K, Kotzerke J (2013) 18F-Choline, 11C-choline and 11C-acetate PET/CT: comparative analysis for imaging prostate cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 40(Suppl 1):18–27CrossRef
Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987) A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 40:373–383CrossRefPubMed
Daskivich TJ, Chamie K, Kwan L, Labo J, Palvolgyi R, Dash A, Greenfield S, Litwin MS (2011) Overtreatment of men with low-risk prostate cancer and significant comorbidity. Cancer 117:2058–2066
Dennis ER et al (2012) Bone scan index: a quantitative treatment response biomarker for castration-resistant metastatic prostate cancer. J Clin Oncol 30(5):519–524PubMedCentralCrossRefPubMed
Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0 – 1. Aktualisierung 2011. Verfügbar auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) http://​www.​urologenportal.​de/​fileadmin/​MDB/​PDF/​S3_​LL_​PCAS3_​PCa_​Aktualisierung_​2011_​110912f.​pdf. Zugegriffen am 29.07.2013
DGN Handlungsempfehlung Skelettszintigraphie (S1-Leitlininie) AWMF-Registernummer: 031–022 Stand: 4/2013 http://​www.​awmf.​org/​leitlinien/​detail/​ll/​031-022.​html. Zugegriffen am 13.08.2015
Froehner M, Koch R, Litz RJ, Wirth MP (2009) Nomogram underestimates 10-year survival in healthy men selected for radical prostatectomy at age 70 years or older. Urology 73:610–613CrossRefPubMed
Froehner M, Koch R, Litz RJ, Wirth MP (2010) Prediction of mortality after radical prostatectomy by Charlson comorbidity index. Urology 76:553–557, 1522
Froehner M, Koch R, Litz RJ, Hakenberg OW, Wirth MP (2012) Which patients are at the highest risk of dying from competing causes ≤10 years after radical prostatectomy? BJU Int 110:206–210CrossRefPubMed
Froehner M, Koch R, Wirth MP (2013a) Comorbidity and competing mortality. Ann Intern Med (im Druck)
Froehner M, Abolmaali N, Wirth MP (2013b) Prostate-specific antigen-negative prostate cancer recurrence? Urology 81:e17–e18
Guzzo TJ, Dluzniewski P, Orosco R, Platz EA, Partin AW, Han M (2010) Prediction of mortality after radical prostatectomy by Charlson comorbidity index. Urology 76:553–557
Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev V, Mottet N, van der Kwast TH, Wiegel T, Zattoni F. EAU guidelines on prostate cancer. Update 2013. http://​www.​uroweb.​org/​gls/​pdf/​08%20​Prostate%20​Cancer_​LR%20​March%20​13th%20​2012.​pdf. Zugegriffen am 08.07.2013
Hillner BE et al (2008) Relationship between cancer type and impact of PET and PET/CT on intended management: findings of the national oncologic PET registry. J Nucl Med 49(12):1928–1935CrossRefPubMed
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. (2011) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V (Hrsg)
Kunz I, Musch M, Roggenbuck U, Klevecka V, Kroepfl D (2013) Tumour characteristics, oncological and functional outcomes in patients aged ≥70 years undergoing radical prostatectomy. BJU Int 111:E24–E29CrossRefPubMed
Kuru TH, Roethke MC, Seidenader J, Simpfendörfer T, Boxler S, Alammar K, Rieker P, Popeneciu VI, Roth W, Pahernik S, Schlemmer HP, Hohenfellner M, Hadaschik BA (2013) Critical evaluation of magnetic resonance imaging targeted, transrectal ultrasound guided transperineal fusion biopsy for detection of prostate cancer. J Urol [Epub vor Druck`]
Mease RC, Foss CA, Pomper MG (2013) PET imaging in prostate cancer: focus on prostate-specific membrane antigen. Curr Top Med Chem 13:951–962PubMedCentralCrossRefPubMed
Osborne JR et al (2013) Prostate-specific membrane antigen-based imaging. Urol Oncol 31(2):144–154PubMedCentralCrossRefPubMed
Picchio M et al (2011) The role of choline positron emission tomography/computed tomography in the management of patients with prostate-specific antigen progression after radical treatment of prostate cancer. Eur Urol 59(1):51–60CrossRefPubMed
Popert R (2013) Transperineal magnetic resonance imaging – ultrasound fusion targeted biopsies. BJU Int 112:537–538CrossRefPubMed
Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA et al (1999) Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 281:1591–1597CrossRefPubMed
Rischke HC, Schafer AO, Nestle U et al (2012) Detection of local recurrent prostate cancer after radical prostatectomy in terms of salvage radiotherapy using dynamic contrast enhanced-MRI without endorectal coil. Radiat Oncol 7:185PubMedCentralCrossRefPubMed
Röthke M, Blondin D, Schlemmer H-P, Franiel T (2013) PI-RADS-Klassifikation: Strukturiertes Befundungsschema für die MRT der Prostata. Forschr Röntgenstr 185:253–261CrossRef
Scher HI et al (2008) Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. J Clin Oncol 26(7):1148–1159PubMedCentralCrossRefPubMed
Sosna J, Pedrosa I, Dewolf WC, Mahallati H, Lenkinski RE, Rofsky NM (2004) MR imaging of the prostate at 3 Tesla: comparison of an external phased-array coil to imaging with an endorectal coil at 1.5 Tesla. Acad Radiol 11(8):857–862CrossRefPubMed
Testa C, Schiavina R, Lodi R et al (2007) Prostate cancer: sextant localization with MR imaging, MR spectroscopy, and 11C-choline PET/CT. Radiology 244(3):797–806CrossRefPubMed
Wacha H, Hoyme U, Isenmann R, Kujat P, Lebert C, Naber K, Salzberger B (2010) Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Empfehlungen einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. Chemother J 19:70–89
Walz J, Gallina A, Saad F, Montorsi F, Perrotte P, Shariat SF, Jeldres C, Graefen M, Bénard F, McCormack M, Valiquette L, Karakiewicz PI (2007) A nomogram predicting 10-year life expectancy in candidates for radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer. J Clin Oncol 25:3576–3581CrossRefPubMed
Weinreb JC, Blume JD, Coakley FV et al (2009) Prostate cancer: sextant localization at MR imaging and MR spectroscopic imaging before prostatectomy-results of ACRIN prospective multi-institutional clinicopathologic study. Radiology 251(1):122–133PubMedCentralCrossRefPubMed