Die Urologie
Autoren
G. B. Baretton und M. Toma

Prostatakarzinom: Histopathologie

Die optimale Aufarbeitung von Prostatagewebe soll gewährleisten: Informationen über Tumorausmaß, Tumorinfiltration, Resektionsrand-Status und Gleason-Score sowie die Asservierung von Material für das Biobanking. Für die Prostatastanzen sind mindestens 5 Schnittstufen anzufertigen. Die Prostatektomiepräparate werden komplett eingebettet und standardisiert befundet. Beim Prostatakarzinom wird weltweit die Graduierung nach Gleason verwendet, die zuletzt 2005 von der ISUP aktualisiert wurde. Die Gleason-Graduierung berücksichtigt die Tumorarchitektur und gibt die Differenzierung der 2 häufigsten Wachstumsmuster eines Prostatakarzinoms an. Daraus wird eine Summe (Gleason-Score) gebildet. In der Stanzbiopsie gilt die sog. Up-grade-Regel: Die häufigsten und die schlechtesten Differenzierungsmuster werden addiert. Zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen sollten mindestens 10 Lymphknoten untersucht werden. Fernmetastasen werden immunhistologisch gesichert. Prostatakarzinome sind positiv für Androgenrezeptor, PSA, PAP.

Histologische Aufarbeitung von Prostatagewebe

Aufarbeitung von Prostatabiopsien

Die optimale Aufarbeitung von Prostatabioptaten sollte die bestmögliche Gewinnung von Informationen über pathologische Veränderungen der Prostata und die mikroskopische Detektion von kleinen Karzinomherden gewährleisten.
Die Lokalisation der einzelnen Biopsien muss von der Klinik mitgeteilt werden. Die Prostatabiopsien sollen jeweils in einzelnen Gefäßen in 4 %-igem gepuffertem Formalin übersandt werden. Darüber hinaus sollen die Prostatabiopsien idealerweise längs ausgerichtet auf Löschpapier oder ein Schwämmchen aufgelegt werden (Abb. 1a). Es konnte gezeigt werden, dass dieses Procedere zu einer besseren Materialerhaltung und einer höheren Ausbeute an verwertbarem Material führt, da die Stanze in der gesamten Länge untersucht wird (Boccon-Gibod et al. 2004). Außerdem sollte vermieden werden, mehrere Biopsien in einer Einbettkassette zusammen zu führen, da die Lokalisation bedeutsam für die weitere Therapie ist. Deshalb ist die Einbettung der Biopsien unbedingt einzeln durchzuführen (Abb. 1b).
Die Zeit der Formalinfixierung sollte möglichst 24 Stunden nicht überschreiten, da zu lange fixierte Stanzen zur Fragmentierung neigen, was die histologische Beurteilbarkeit erschwert, und durch Überfixation immunhistologische Zusatzuntersuchungen beeinträchtigt sein können.
Da das Prostatakarzinom häufig multifokal und heterogen wächst, sollten mehrere Stufen pro Biopsie angefertigt werden: laut gültiger Leitlinien der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms aus dem Jahr 2011 (Wirth M, 2011) am besten 5 HE-Stufen. Dabei muss sichergestellt sein, dass für eventuell erforderliche immunhistologische Zusatzuntersuchungen noch ausreichend Material zur Verfügung steht. Bei dünnen Stanzzylindern sollten Serienschnitte angefertigt und kein Material verworfen werden.
Die Schnitte werden dann routinemäßig mit Hämatoxylin-Eosin (HE) gefärbt und mikroskopisch untersucht (Abb. 1c).
Bei Verdacht auf Karzinomherde, die sich konventionell-histomorphologisch nicht bestätigen lassen, empfiehlt sich der Einsatz von immunhistologischen Färbungen. Unabdingbar für die Diagnose eines Prostatakarzinoms ist das Fehlen der Basalzellschicht. Außerdem kann man für den positiven Nachweis eines Karzinoms auch eine Reaktion gegen AMACR (α-methylacyl-CoA-Racemase) durchführen.
Die ISUP (International Society for Urologic Pathology, http://www.pathology.jhu.edu/isup/index.cfm) empfiehlt laut einer aktuellen Konsensus-Konferenz (im Rahmen der United States and Canadian Academy of Pathology (USCAP) Konferenz 2013 für die Diagnosesicherung eines Prostatakarzinoms die Verwendung folgender Antikörper (Tab. 1): p63 und/oder hochmolekulare Keratine (z. B. 34ßE12, CK5/6) für die Basalzellschicht sowie AMACR-Antikörper. Der Einsatz des ERG-Antikörpers ist fakultativ, da die bislang vorliegenden Daten für den Routineeinsatz nicht ausreichend sind.
Tab. 1
Antikörper, die für die Diagnosesicherung eines Prostatakarzinoms verwendet werden: Vorteile und Nachteile
Antikörper
Vorteile
Nachteile
p63
Spezifische Färbung der Basalzellschicht
Es gibt p63-aberrante Karzinome, gelegentlich falsch-negativ in Karzinom-Mimikers (Nachahmer)
Hochmolekulare Keratine (z. B. 34ßE12, CK5/6)
Prostatakarzinome mit diffuser aberranter Expression für hochmolekulare Keratine existieren nicht
Unspezifische Färbungen, gelegentlich falsch-negativ in Karzinom-Mimikers (Nachahmer)
p63 und hochmolekulare Keratine
Materialsparend
Teuer, es kommen auch p63-aberrante (sog. atrophe) Karzinome vor
AMACR
Positiv in 80 % der Prostatakarzinome
20 % der Prostatakarzinome sind negativ, z. T. auch positive Reaktion in Karzinom-Mimikers (Nachahmer)
AMACR und p63
Materialsparend: simultaner Nachweis von p63 und AMACR
Teuer, überladene und überlappende Färbungen
AMACR und p63 und hochmolekulare Keratine
Materialsparend: simultaner Nachweis von AMACR und Basalzellen gleichzeitig
Teuer, überladene und überlappende Färbungen
ERG
Höhere Spezifität
30–40 % der Prostatakarzinome sind positiv (aber auch HGPIN)
AMACR α-methylacyl-CoA-Racemase, ERG v-ets avian erythroblastosis virus E26 oncogene omolog, HGPIN hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie
Die Stanzen sollen einzeln evaluiert werden. Eine Zusammenfassung der histologischen Befunde ist nur in Ausnahmenfälle, z. B. bei fehlendem Nachweis eines Karzinoms zulässig.
Die histologische Begutachtung der Stanzbiopsien sollte als Angaben enthalten:
  • den semiquantitativ geschätzten Karzinomanteil pro Stanze in Flächenprozent,
  • die Ausdehnung des größten Herdes von zusammenhängenden Karzinomdrüsen pro Stanze in mm,
  • den Gleason-Score pro Stanze (Abschn. 3.3) mit Prozentsatzangaben pro Wachstumsmuster (dabei ist die sog. Up-grade-Regel zu beachten, es wird das „häufigste“ und das „schlechteste“ Wachstumsmuster angegeben [„the most and the worst“]),
  • den Nachweis von Lymphangiosis und/oder Hämangiosis carcinomatosa und perineuraler Ausbreitung (falls vorhanden),
  • Hinweiszeichen auf extrakapsuläre Ausbreitung (Karzinomdrüsen in fibrosiertem Fettbindegewebe),
  • den Nachweis von hochgradigen prostatischen intraepithelialen Neoplasieherden (HGPIN) pro Stanze mit der Spezifizierung als uni- oder multifokal,
  • Nennung benigner Befunde, die einen PSA-Anstieg (PSA, prostataspezifisches Antigen) rechtfertigen könnten: Prostatitis (akut, chronisch, granulomatös), Prostatainfarkte etc..
Wichtig
In der Biopsie sollte der Terminus benigne Prostatahyperplasie (BPH) nicht verwendet werden, da die BPH periurethral entsteht und die Prostatastanzen nicht in die periurethrale Zone reichen. Erlaubt sind dagegen Termini wie knotige Stromahyperplasie, Hyperplasie der Prostatadrüsen.

Aufarbeitung von Prostatektomiepräparaten

Als prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom haben sich
  • der Gleason-Score,
  • die UICC/pTNM-Klassifikation (Tab. 2) sowie
    Tab. 2
    Aktuelle pTNM-Klassifikation des Prostatakarzinoms (UICC 2010, 7. Auflage). Die pT- und pN-Kategorien entsprechen den T- und N-Kategorien. Die Kategorie pM1 existiert nur bei mikroskopischem Nachweis von Fernmetastasen (Wittekind C, 2010)
    Stadium
    Beschreibung
    Tx
     
    Es kann keine Aussage zur Ausdehnung des Primärtumors getroffen werden
    T0
     
    Kein Anhalt für Primärtumor
    T1
     
    Klinisch nicht erkennbarer Tumor, der weder tastbar noch in bildgebenden Verfahren sichtbar ist
     
    T1a
    Der Tumor ist ein zufälliger histologischer Befund in <5 % des resezierten Gewebes
     
    T1b
    Der Tumor ist ein zufälliger histologischer Befund in >5 % des resezierten Gewebes
     
    T1c
    Tumor durch Nadelbiopsie diagnostiziert
    T2
     
    Tumor begrenzt auf Prostata
     
    T2a
    Tumor befällt die Hälfte eines Lappens oder weniger
     
    T2b
    Tumor befällt mehr die Hälfte eines Lappens
     
    T2c
    Tumor in beiden Lappen
    T3
     
    Tumor durchbricht die Prostatakapsel
     
    T3a
    Extrakapsuläre Ausbreitung (ein- oder beidseitig) einschließlich der mikroskopischen Infiltration des Blasenhalses
     
    T3b
    Tumor infiltriert die Samenblase(n)
    T4
     
    Tumor ist fixiert oder infiltriert andere benachbarte Strukturen als Samenblasen (z. B. Sphincter externus und/oder Rektum, und/oder Levatormuskel und/oder ist an Beckenwand fixiert)
    Nx
     
    Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
    N0
     
    Keine regionäre Lymphknotenmetastase
    N1mi
     
    Regionäre Lymphknotenmetastase, <0,2 cm messend
    N1
     
    Regionäre Lymphknotenmetastase
    M0
     
    Keine Fernmetastasen
    M1
     
    Fernmetastasen
     
    M1a
    Nichtregionäre(r) Lymphknoten
     
    M1b
    Knochen
     
    M1c
    Andere Lokalisation(en)
    T Tumor, N Nodulus, M Metastase
  • der Resektionsrand-Status erwiesen.
Für die Festlegung des pTNM-Stadiums nach UICC (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer) sowie des Resektionsrand-Status ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Pathologen und Urologen essenziell, da hierfür alle klinischen und pathologischen Befunde berücksichtigt werden müssen. Die Einbettung des Materials der Prostatektomie soll die exakte Bestimmung von Tumordifferenzierung (Gleason-Score, ISUP 2005), Tumorausdehnung (pT-Stadium) und den Resektionsrand-Status (R-Status) zulassen.
Wichtig
Das Prostatektomie-Präparat soll intakt in die Pathologie übersandt werden.
Das Material der radikalen Prostatektomien sollte komplett und orientiert eingebettet werden. In der Literatur finden sich zwar Arbeiten, die zeigen, dass eine komplette Einbettung keine signifikant höheren Tumorstadien, Gleason-Scores oder positive Resektionsränder als eine orientierte, inkomplette Einbettung erbringt (Vainer et al. 2011) (Salem et al. 2010). In den gültigen Leitlinien der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms von 2011 (Wirth et al. 2011) wird jedoch eine vollständige Einbettung des Prostatektomie-Präparates empfohlen.
Wichtig
Eine pT1-Kategorie existiert nicht, da die Definitionen von T1 nicht auf die pathologische Klassifikation übertragbar sind!
Eine Invasion in den Apex oder in die Prostatakapsel, aber nicht darüber hinaus, wird als pT2 und nicht als pT3 klassifiziert!
Die makroskopische Infiltration des Blasenhalses soll als pT4 klassifiziert werden.
In der Pathologie wird das Prostatektomiepräparat gewogen und die Maße der Prostata in 3 Dimensionen (ventro-dorsal, kranio-kaudal und rechts-links), der Samenblasen (jeweils in 3 Dimensionen) sowie die Länge und der Durchmesser der anhängenden Ductus-deferens-Segmente ermittelt. Für ein optionales Biobanking sollte das Prostatektomiepräparat unmittelbar nach der operativen Entnahme unfixiert in die Pathologie übersandt werden. Möglich ist auch eine zeitversetzte Übersendung (jedoch am gleichen Tag), wenn das Präparat sofort nach der Entnahme vakuumiert und bei 4 °C gekühlt zwischengelagert wird. Die Proben für die Gewebeasservierung werden grundsätzlich vom Pathologen entnommen. Die Gewebsentnahme durch andere Personen ist nicht lege artis, da sich die Prostata danach verformen kann, eine Tuschemarkierung zum Nachweis von positiven Resektionsrändern dann nur noch eingeschränkt möglich ist, eine orientierte Einbettung erschwert wird und ein exaktes Staging somit nicht mehr durchführbar ist.
Nach der Frischgewebeasservierung wird die Prostata idealerweise unfixiert weiter zugeschnitten und orientiert eingebettet, danach für 24 Stunden in 4 %-igem gepuffertem Formalin fixiert. Alternativ kann die bereits mit Tusche markierte Prostata für 24 Stunden in ausreichender Menge von 4%igem gepuffertem Formalin (Formalin : Gewebe =3:1) fixiert und danach zugeschnitten werden. Vor dem Zuschnitt ist die Prostata stets mit farbiger Tusche zu markieren (Abb. 2). Von der Verwendung von TipEx, Wandfarbe oder roter Tusche zur Markierung der Resektionsränder ist abzuraten.
Der orientierte Zuschnitt der Prostata erfolgt nach einem standardisierten Schema, um die histologische Bestimmung des Tumorausmaßes, der Tumorlokalisation sowie die exakte Beurteilung der Resektionsränder zu ermöglichen (Abb. 3). Die beim Zuschnitt erfolgende makroskopische Beschreibung sollte Angaben über eine evtl. makroskopisch erkennbare Infiltration von Samenblasen, Blasenhals, Apex prostatae und/oder Prostatakapsel enthalten.
Der Apex prostatae ist getrennt (links/rechts jeweils ventral/dorsal) zu untersuchen. Man kann den dorsalen Anteil des Apex z. B. mit einer andersfarbigen Tusche markieren, um so mikroskopisch zwischen ventral und dorsal zu unterscheiden (Abb. 4a). Der Blasenhals sollte ebenfalls seitengetrennt untersucht werden (Abb. 4b).
Cave
Apex prostatae und Blasenhals stets konisch zuschneiden: Bei flachen Schnitten besteht das Risiko falsch-positiver Schnittränder!
Des Weiteren sollen die Samenblasen und die Resektionsränder der Ductus deferentes seitengetrennt untersucht werden. Der histologische Schnitt soll den Übergang von Prostata in die Samenblasen miterfassen (Abb. 5). Dann wird die Prostata vom Apex in Richtung Blasenhals in 3–5 mm dicke Scheiben lamelliert (Abb. 6).
Die Prostata kann als Großschnitt aufgearbeitet werden. Dies bedarf jedoch großformatiger Einbettkassetten, eines speziellen Mikrotoms und einer geübten MTLA sowie einer extra Färbereihe. Für eine einfachere Handhabung ist die orientierte Einbettung in herkömmliche Kassetten zu empfehlen.
Mikroskopisch sollte die Tuschemarkierung stets gut zu sehen sein. Sollte mikroskopisch im Bereich eines positiven Resektionsrandes die Kapsel fragmentiert und die Tuschemarkierung nicht durchgängig erscheinen, müssen Schnittstufen angefertigt werden.
Die pathologische Begutachtung sollte standardisiert erfolgen und als Angaben enthalten:
  • Die Karzinomdiagnose mit Bezeichnung der Wachstumsmuster und dem Grad der Kernpleomorphie, dabei obligatorische Angabe des Gleason-Scores (andere Graduierungen können fakultativ zusätzlich angegeben werden).
  • Die Tumorlokalisation (Seite, antero-ventral und/oder dorso-peripher).
  • Die semiquantitativ abgeschätzte Tumorausdehnung in Flächen-Prozent (seitengetrennt).
  • Evtl. das Tumorvolumen.
  • Angioinvasion (Lymphangiosis und Hämangiosis carcinomatosa; L- und V-Status) ja/nein.
  • Perineurale Tumorausbreitung (Pn-Status) ja/nein.
  • Infiltration der Prostatakapsel (seitengetrennt) ja/nein.
  • Infiltration des Apex prostatae (seitengetrennt und antero-ventral und/oder dorso-peripher) ja/nein.
  • Infiltration des Blasenhalses (seitengetrennt) ja/nein.
  • Infiltration der Samenblasen (seitengetrennt) und/oder der Ductus-deferens-Segmente (seitengetrennt) ja/nein.
  • Extrakapsuläre Ausbreitung (nach den sog. Epstein-Kriterien (Epstein et al. 1996): entweder als fokale Kapselpenetration (wenige Tumordrüsen unmittelbar außerhalb der Prostata in 1–2 Schnitten) oder etablierte Kapselpenetration (mehrere Drüsen im Fettgewebe in 3 oder mehr Schnitten).
  • Resektionsrandstatus (negativ/positiv/unklar). Bei freiem Randsaum sollte der minimale Abstand und die Lokalisation angegeben werden. Bei positivem Resektionsrandstatus muss die Lokalisation und Länge der Tumorinfiltration sowie das Vorhandensein der Prostatakapsel angegeben werden.

Aufarbeitung von Prostatagewebe nach transurethraler Resektion

Prostataadenome und BPH werden meist mittels transurethraler Resektion (TURP) entfernt. Im Material der TURP findet sich in 8–15 % der Fälle ein inzidentes Prostatakarzinom (Martino et al. 2004; van Andel et al. 1995). Deshalb ist es wichtig ausreichend Material zu untersuchen. Die TURP-Späne werden gewogen und gemessen. Laut der gültigen Leitlinien der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms 2011 (Wirth et al. 2011) soll das Material in bis zu 10 Einbettkassetten komplett eingebettet werden. Wenn noch restliches Material vorhanden ist, wird pro 3 g Gewebe eine weitere Kapsel eingebettet.
Wenn im Material der TURP ein Prostatakarzinom nachgewiesen worden ist, ist es sinnvoll das restliche Material komplett einzubetten. Die Rationale dafür ist, dass sich das Tumorstadium bei Nachweis weiterer Karzinomanteile gegebenenfalls erhöhen kann.

Tumorvorstufen

Hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie (HGPIN)

Als Vorstufe des Prostatakarzinoms ist heute die hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie (high-grade-PIN, HGPIN) etabliert. Die HGPIN-Läsionen kommen in der peripheren Zone der Prostata vor und sind häufig mit einem Prostatakarzinom assoziiert. In Biopsien werden HGPIN als Risikoläsionen für ein syn- oder metachrones Karzinom angesehen und daher im Befund erwähnt.
Die geringgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie (low-grade-PIN, LGPIN, Abb. 7) wird wiederum als Vorstufe der HGPIN diskutiert. Die Inter- und Intraobserver-Variabilität ist jedoch hoch, insbesondere in der Abgrenzung gegenüber hyperplastischen und reaktiven Epithelproliferaten. Aufgrund dieser Problematik besteht Konsens, dass LGPIN nicht im pathologischen Befund erwähnt werden sollen.
Die prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) ist definiert als architektonisch benigner Azinus oder Duktus mit einer zytologisch atypischen, neoplastischen intraduktalen Zellproliferation.
Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN)
Geringgradig (low-grade-PIN, LGPIN)
  • Geringe epitheliale Proliferation
  • Nukleäre Stratifizierung
  • Vergrößerte Kerne mit kleinen Nukleolen (Abb. 7)
Hochgradig (high-grade-PIN, HGPIN)
  • Epitheliale Hyperplasie
  • Basophilie
  • Deutliche nukleäre Stratifizierung
  • Hyperchromatische Kerne mit großen Nukleolen (Eble JN, 2004)
Die PIN weist noch eine Basalzellschicht auf, die immunhistologisch mit Antikörpern gegen Basalzellmarker (CK5/6, CK14, 34ßE12, p63) darstellbar ist. Zwischen den PIN-Herden befindet sich noch reichlich Stroma.
Die HGPIN-Läsionen können verschiedene Wachstumsformen zeigen:
  • flach (Abb. 8a),
  • mikropapillär (Abb. 8b),
  • kribriform (Abb. 8c) und
  • zell-/kernhäufelnder Typ (tufting, Abb. 8d).
Sehr seltene HGPIN-Wachstumsformen sind:
  • PIN mit neuroendokrinen Zellen,
  • PIN mit monozellulärer Schleimbildung,
  • PIN mit Muzinbildung,
  • PIN mit Schaumzellen,
  • PIN mit fokalen Nekrosen (Epstein JI, 2007).
Differenzialdiagnosen
Normale anatomische Strukturen und embryonale Reststrukturen
  • Samenblasen
  • Cowper’sche Drüsen
  • Paraganglien
  • Mesonephrische Reststrukturen
Hyperplasie
  • Benigne Drüsenhyperplasie
  • Klarzellige kribriforme Drüsenhyperplasie
  • Basalzellhyperplasie/atypische Basalzellhyperplasie
  • Postatrophe Hyperplasie
  • Einfache lobuläre Atrophie
  • Sklerosierende Adenose
Metaplasie
  • Urotheliale Metaplasie
  • Plattenepithelmetaplasie
Reaktive Veränderungen
  • Z. n. Infarkt
  • Z. n. Radiatio
  • Entzündungsassoziiert
Karzinom
  • Azinäres Adenokarzinom: kribriforme Variante
  • Urotheliale Dysplasie und Urothelkarzinom
  • Duktales Adenokarzinom
Der Nachweis einer HGPIN in der Biopsie ist klinisch relevant. Die Leitlinien der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms von 2011 (Wirth et al. 2011) empfehlen für die Patienten mit HGPIN in mindestens 4 Biopsiezylindern und ohne nachweisbares Karzinom eine Re-Biopsie innerhalb von 6 Monaten. Die Re-Biopsie innerhalb von 6 Monaten wird auch bei Nachweis von kleinen atypischen Drüsenproliferationen (ehemals ASAP) empfohlen.
In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit einer aytpischen Drüsenproliferation oder HGPIN in der Erst-Biopsie in 42–48 % bzw. 35–47 % der Fälle in der Re-Biopsie ein Prostatakarzinom vorlag (Borboroglu et al. 2001; Davidson et al. 1995; Iczkowski et al. 1998).

Atypische kleindrüsige Proliferate

Bei den atypischen kleindrüsigen Proliferaten handelt es sich um eine lokalisierte kleindrüsige Proliferation mit architektonischen und/oder zellulären Atypien (Abb. 9). Die wichtigste Differenzialdiagnose ist ein gut differenziertes Prostatakarzinom. Die Proliferation besteht aus kleinen, dicht gelagerten und unregelmäßig geformten Drüsen. Die Zellen zeigen gering vergrößerte Kerne mit einzelnen kleinen Nukleolen. Die Basalzellschicht (positiv für Basalzellmarker) ist unterbrochen, jedoch noch präsent.

Atypische adenomatöse Hyperplasie

Eine Läsion mit unklarem malignem Potenzial ist die atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH). In Autopsieserien wurde bei Patienten mit Prostatakarzinom häufiger eine AAH beschrieben als bei Patienten ohne Prostatakarzinom. Allerdings ist bislang unklar, ob die AAH lediglich ein Epiphänomen des Prostatakarzinoms oder eine Vorläuferläsion der Prostatakarzinome der Transitionalzone ist (Bostwick DG, 1997). Eine AAH wird hauptsächlich im TURP-Material nachgewiesen. Die AAH ist eine relativ gut begrenzte Proliferation von kleinen bis mittelgroßen, etwas dichter gelagerten Azini. Die Zellen zeigen häufig helles Zytoplasma, kleine Kerne und punktförmige Nukleolen. Immunhistologisch lässt sich eine unterbrochene Basalzellschicht nachweisen (Abb. 10).

Gleason-Score

Historie

Die Differenzierung eines Prostatakarzinoms wird mittels Gleason-Score angegeben. Diese heute weltweit akzeptierte Tumorgraduierung wurde zuerst 1966 von D.F. Gleason publiziert und seitdem mehrmals modifiziert bzw. verfeinert. Der Gleason-Score basiert auf den architektonischen Wachstumsmustern des Prostatakarzinoms und lässt zytologische/nukleäre Atypien außer Acht. Die Popularität des Scores beruht historisch auf einer simplen Schemazeichnung der 5 Wachstumsmuster von Gleason selbst, die dieses Graduierungssystem für andere Pathologen leicht nachvollziehbar machte.
Der Gleason-Score folgt einem einfachen Prinzip: für verschiedene, definierte Wachstumsmuster (sog. Grade) werden Punkte vergeben. Der Gleason-Score errechnet sich aus der Summe der Punkte des häufigsten und des zweithäufigsten Wachstumsmusters, z. B. 3 + 4 = 7 (das häufigste Muster steht dabei definitionsgemäß an 1. Stelle).
Im Laufe der Zeit hat sich das chirurgische Vorgehen beim Prostatakarzinom deutlich verändert: statt einer partiellen Resektion wird schon länger die radikale Prostatektomie durchgeführt. Außerdem sind die diagnostischen Möglichkeiten mit der Beschreibung neuer Wachstumstypen und mit der Immunhistologie weitaus besser geworden, sodass eine Änderung des Gleason-Score notwendig wurde. Im Jahre 2005 wurde der Gleason-Score von der International Society of Urologic Pathology (ISUP) aktualisiert (Epstein et al. 2005). Der Gleason-Score in der ISUP -Aktualisierung von 2005 ist heute weltweit verbreitet. Allerdings wurde kürzlich von einigen Experten eine weitere Modifikation bezüglich des Gleason-Musters 3 empfohlen: Kribriforme Verbände sollen danach stets als Gleason-Muster 4 klassifiziert werden, Abb. 11 (Epstein, 2012) (Egevad et al. 2012) (Brimo et al. 2013).

Aktuelle Version des Gleason-Scores

Der Gleason-Score wird für Adenokarzinome der Prostata angegeben. Generell gilt für die Angabe des Gleason-Scores:
  • kleines Objektiv (4× und 10×. Objektivvergrößerung 4 und 10),
  • mathematische Formel (z. B. 3 + 4 = 7 oder 4 + 3 = 7; das häufigste Muster steht an 1. Stelle).
Cave
Der Einsatz von großen Vergrößerungen (20× oder 40× Objektivvergrößerung) führt zur Überdiagnose von Muster 4 und 5!
Keine Graduierung mit dem Gleason-Score erfolgt für:
Wichtig
Die duktalen Adenokarzinome der Prostata werden ebenfalls nicht graduiert. Sie sind meistens äquivalent mit einem Gleason-Muster 4 bzw. bei Vorhandensein von komedoartigen Nekrosen mit einem Gleason-Muster 5 (Eble J, et al, WHO Classification, Tumors of the Urinary Systems and Male Genital Organs, 2004).
Wachstumsmuster 1 und 2
Die Wachstumsmuster 1 und 2 sind definiert als glatt begrenzte Proliferationen von dicht gelagerten Drüsen. Die Drüsen haben eine gleichmäßige Form und sind einheitlich groß, für das Muster 2 mit kleinen Variationen.
Ein Gleason-Score von 1 + 1 = 2 sollte, wenn überhaupt, nur in Ausnahmefällen diagnostiziert werden (Abb. 12).
Wachstumsmuster 3
Das Wachstumsmuster 3 ist charakterisiert durch Proliferation von Drüsen mit unterschiedlicher Form und Größe, zwischen normalen Drüsen infiltrativ wachsend und kleinlumiger als in den Wachstumsmustern 1 und 2 (Abb. 13).
Die aktualisierte ISUP-Klassifikation empfiehlt auch kleine, glatt begrenzte kribriforme Verbände als Wachstumsmuster 3 zu klassifizieren. Dem wird jedoch von manchen Autoren widersprochen, da die Reproduzierbarkeit der Diagnose eines kribriformen Wachstumsmusters 3 auch unter ausgewiesenen Experten sehr gering ist.
Wachstumsmuster 4
Das Wachstumsmuster 4 beinhaltet:
  • kribriforme Drüsen (Abb. 14),
  • kleine, schlecht ausgebildete Drüsen mit abortiven Lumina (Abb. 15),
  • fusionierende Drüsen ohne nachweisbares interstitielles Stroma (Abb. 16),
  • hypernephroides Wachstum.
Wachstumsmuster 5
Das Wachstumsmuster 5 zeigt keine glanduläre Differenzierung und beinhaltet folgende Wachstumsformen:
  • solide (Abb. 17),
  • vereinzelt/dissoziiert,
  • strangförmig/trabekulär (Abb. 18),
  • Zellnester,
  • solide Zellnester mit komedoartigen Nekrosen (Abb. 19, Epstein et al. 2005).
Sonderformen des Prostatakarzinoms
Zu den Sonderformen des Prostatakarzinoms zählen:
  • Adenokarzinom mit Zytoplasmavakuolen (Abb. 20),
  • Adenokarzinom mit schaumzelligen Drüsen,
  • muzinöse Adenokarzinom (Abb. 21),
  • Adenokarzinom mit extrazellulärer Muzinbildung (Epstein, 2012).
Wichtig
Die Zellvariabilitäten (z. B. Vakuolen oder Schaumzellen) werden bei der Festlegung des Gleason-Grades außer Acht gelassen, es zählt nur die Architektur!

Gleason-Score in Biopsien

Ein Gleason-Muster 2 sollte in einer Biopsie nicht diagnostiziert werden (Epstein, 2012). Hierfür gibt es mehrere Gründe:
  • Am Biopsiematerial kann nicht definitiv sichergestellt werden, dass die Läsion glatt begrenzt ist, da man nur einen kleinen Teil der Läsion übersieht.
  • Die Diagnose der Wachstumsmuster 1 und 2 ist auch unter Experten schlecht reproduzierbar.
  • Die schlechte Korrelation zum Gleason-Score an der Prostatektomie (in der Prostatektomie in der Regel höher).
Das Wachstumsmuster 3 wird oft im Biopsiematerial angegeben. Kleine separate Tumordrüsen, mit interponiertem Stroma werden auch bei fehlendem Nachweis eines „infiltrativen Wachstums zwischen präformierten Drüsen“ als Muster 3 interpretiert.
Wichtig
Bei Biopsien gilt (anders als bei Prostatektomien) die sog. Up-grade-Regel: Es wird das „häufigste“ und das „schlechteste“ Wachstumsmuster angegeben („the most and the worst“)!
Wenn z. B. das häufigste Wachstumsmuster 3 und das zweithäufigste Wachstumsmuster 4 ist, jedoch auch ein kleiner Anteil des Wachstumsmusters 5 vorliegt, wird der Gleason-Score im Bioptat als 3 + 5 = 8 angegeben.
In der Biopsie sollte standardisiert angegeben werden:
  • das Ausmaß des Karzinoms pro Stanze (Prozent und Durchmesser [mm]),
  • der Gleason-Score nach der Up-grade-Regel,
  • der prozentuale Anteil jedes Wachstumsmusters in jeder betroffenen Stanze (x% Gleason-Grad 3, y% Gleason-Grad 4 und z% Gleason-Grad 5).
Die Angabe eines sog. Gesamt-Gleason-Scores ist zwar in der aktuellen Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms von 2011 (Wirth et al. 2011) empfohlen, allerdings ist bislang nicht klar definiert, wie dies zu erfolgen hat. Deshalb sollte für die weitere Risikoabschätzung des Prostatakarzinoms (z. B. D’Amico-Score) diejenige Stanze mit dem höchsten Gleason-Score berücksichtigt werden.

Angabe des tertiären Gleason-Grades)

Sowohl in der Biopsie als auch im Material der Prostatektomie werden nur die Wachstumsmuster angegeben, die mindestens 5 % der Tumorfläche ausmachen. In Bioptaten sollen nur die Gleason-Muster 3, 4 und 5 verwendet werden. Für die Biopsien gilt die Up-grade-Regel, deshalb werden als Gleason-Score das häufigste und das am schlechtesten differenzierte Wachstumsmuster angegeben. In der Biopsie werden laut der Leitlinien der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms von 2011 (Wirth et al. 2011) alle Gleason-Grade mit Prozentsatz angegeben.
In der Prostatektomie kann es vorkommen, dass ein dominanter Tumorknoten mit einer bestimmten Differenzierung und weitere kleinere Tumorknoten mit anderen Differenzierungen vorliegen. Der dominante Knoten zeigt die größte Tumorausbreitung und meist auch die schlechteste Differenzierung. In diesem Fall wird der Gleason-Score der besser differenzierten, kleineren Tumorknoten nicht mit erfasst. Sollte jedoch der dominante Knoten besser differenziert sein als die weiteren kleineren Tumorknoten, ist es sinnvoll, den Gleason-Score des dominanten und den Gleason-Score der am schlechtesten differenzierten Tumorknoten getrennt anzugeben (Epstein, 2012).
Eine weitere aktuelle Verfeinerung der Graduierung betrifft kleine schlecht differenzierte Karzinomareale, die potenziell von prognostischer Bedeutung sind. Wenn in einer Prostatektomie neben dem häufigsten und zweithäufigsten Wachstumsmuster eine dritte Tumorkomponente vorkommt, welche eine schlechtere Differenzierung aufweist, gibt es 2 Möglichkeiten dies im Gleason-Score zu berücksichtigen:
  • Beträgt die Ausdehnung dieser Komponente <5 % der Tumorfläche, wird sie als sog. tertiäres Differenzierungs-/Wachstumsmuster angegeben (z. B. Gleason-Score 3 + 3 = 6, tertiäres Differenzierungsmuster Gleason 4, <5 %)
  • Beträgt die Ausdehnung dieser Komponente >5 % der Tumorfläche, wird „up-gegraded“ und diese Komponente statt der zweithäufigsten Komponente in den Gleason-Score aufgenommen, z. B. Gleason-Grad 3 = 60 % Gleason-Grad 4 = 30 % und Gleason-Grad 5 = 10 % ergibt einen Gleason-Score 3 + 5 = 8 (Epstein, 2012).

Aufarbeitung von Lymphknoten und Metastasenbiopsien

Lymphknoten

Der Nachweis von Lymphknotenmetastasen korreliert mit einer schlechteren Prognose und hat meist eine (sofortige oder spätere) adjuvante Hormontherapie zur Folge. Da Lymphknotenmetastasen bei Niedrig-Risiko-Patienten kaum zu erwarten sind, wird die pelvine Lymphadenektomie in der Regel bei Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko durchgeführt.
Das Material der Lymphadenektomie sollte seitengetrennt, in ausreichend Formalin (empfohlenes Verhältnis Formalin : Gewebevolumen =3:1) übersandt werden. Das Material wird in der Pathologie makroskopisch beschrieben, vermessen und alle sicht- oder tastbaren Lymphknoten präpariert und eingebettet.
Die aktuelle Auflage der TNM/pTNM-Klassifikation sieht für die pN-Klassifizierung der urologischen malignen Tumoren keine definierte Anzahl von zu untersuchenden Lymphknoten vor. Jedoch wird von den Leitlinien der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms von 2011 (Wirth et al. 2011) die Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten empfohlen. Sollte der Pathologe weder makroskopisch noch mikroskopisch 10 Lymphknoten gefunden haben, empfiehlt es sich, weiteres Material bzw. Fett-Bindegewebe einzubetten, in der Regel finden sich darin weitere winzige, meist nur mikroskopisch erkennbare Lymphknoten.
Der Pathologe untersucht das Material mikroskopisch und gibt seitengetrennt an:
  • Anzahl der Lymphknoten,
  • Anzahl der befallenen Lymphknoten,
  • Durchmesser der größten Metastase,
  • Ausbreitung in das perinodale Fettgewebe ja/nein,
  • Angioinvasion ja/nein,
  • weitere Veränderungen in den metastasenfreien Lymphknoten,
Lymphknotenmetastasen bis 0,2 cm werden als Mikrometastasen (pNmi) klassifiziert. Sollten allerdings weitere größere Lymphknotenmetastasen nachweisbar sein, wird insgesamt als pN1 klassifiziert und die Anzahl positiver Lymphknoten im Verhältnis zu den insgesamt untersuchten Lymphknoten angegeben. Dabei werden die Lymphknoten beider Seiten zusammengezählt (Wittekind and Meyer 2010).
Eine Schnittstufenuntersuchung der Lymphknoten zum Ausschluss von Mikrometastasen hat sich als nicht sinnvoll erwiesen. Auch die immunhistologische Untersuchung zum Ausschluss isolierter Tumorzellen ist in der Praxis nicht relevant.

Metastasenbiopsien

Das Prostatakarzinom metastasiert hämatogen am häufigsten ossär. Über 90 % der Patienten mit einem metastasierten Prostatakarzinom zeigen Knochenmetastasen. Fernmetastasen in anderen Lokalisationen (pulmonal, pleural, hepatisch u. a.) kommen zwar vor, sind aber seltener (Bubendorf et al. 2000).
Bei Verdacht auf Metastasen eines Prostatakarzinoms werden die Knochenbiopsien schonend entkalkt (EDTA), damit die gegebenenfalls erforderlichen immunhistologischen Untersuchungen technisch noch möglich sind.
Zum Nachweis von Metastasen eines Prostatakarzinoms wird der Einsatz von Antikörpern gegen PSA, PAP (prostataspezifische alkalische Phosphatase) und/oder Androgenrezeptor empfohlen. Der immunhistologische Nachweis von PSA und PAP ist relativ spezifisch für Prostatagewebe bzw. für Prostatakarzinommetastasen. Die Expression nimmt jedoch nach antiandrogener Therapie ab. Die Immunreaktion für PSA kann bei hormonrefraktären Prostatakarzinomen negativ oder nur schwach positiv sein. Der Androgenrezeptor wird dagegen von praktisch allen Prostatakarzinomen exprimiert (hormon-sensitiv und hormon-refraktär).
Cave
Karzinome der Speicheldrüsen, Melanome und Adenokarzinome der Harnblase können potenziell PSA-positiv und manche neuroendokrine Tumoren können PAP-positiv sein. Das normale Lebergewebe und zum Teil auch hepatozelluläre Karzinome können eine nukleäre Expression des Androgenrezeptors zeigen.

Histopathologische Differenzialdiagnosen

Normale Strukturen

Cowper’sche Drüsen

Die Cowper’schen Drüsen sind am urogenitalen Diaphragma, lateral der membranösen Urethra lokalisiert und werden selten in den Prostatabiopsien mit erfasst. Die Cowper’schen Drüsen zeigen einen lobulären Aufbau und bestehen aus muzinösen Azini mit einschichtigem Epithel. Die Azinuszellen sind kuboid bis zylindrisch, haben kleine basal lokalisierte Kerne ohne Nukleolen. Das Zytoplasma ist klar und muzinreich (Abb. 22, Tab. 3). Die immunhistologischen Reaktionen für PSA und PAP fallen negativ aus.
Tab. 3
Differenzialdiagnose der Prostatakarzinome und der häufigsten in der Biopsie nachweisbaren normalen Strukturen
 
Cowper`sche Drüsen
Paraganglien
Samenblasen
Prostatakarzinom
Architektur
Lobulär
Solid/Zellballen
Drüsig
Unregelmäßig drüsig
Zellzytoplasma
Klar, muzinreich
Leicht eosinophil
Basophil mit Lipofuszinpigment
Klar bis leicht basophil
Zellkern
Klein und rund
Groß, keine Atypien
Größenvariabel, atypisch
Größenvariabel, atypisch
Nukleolen
Keine
Kleine
Groß
Groß
Basalzellmarker
Positiv
Positiv
Positiv
Negativ
Androgenrezeptor, PSA, PAP
Negativ
Negativ
Negativ
Positiv
PSA prostataspezifisches Antigen, PAP prostataspezifische alkalische Phosphatase

Paraganglien

Im paraprostatischen Fettbindegewebe befinden sich Paraganglien (Tab. 3). Die Paraganglien zeigen einen lobulären und zum Teil auch soliden Aufbau aus sog. Zellballen. Die Zellen sind großleibig und haben ein leicht eosinophiles Zytoplasma sowie zentrale rundliche Kerne. Paraganglien sind immunhistologisch negativ für PSA und PAP, aber positiv für Synaptophysin, neuronspezifische Enolase (NSE) und Chromogranin A.

Samenblasen

Die Samenblasen haben einen intraprostatischen Anteil und können in Prostatabiopsien miterfasst sein. Die Samenblasen zeigen zum Teil einen drüsigen Aufbau, die Drüsen sind dabei unregelmäßig. Das Drüsenepithel ist zweireihig mit Basalzellen (positiv immunhistologisch für Basalzellmarker) und Kolumnarzellen. In den Drüsen finden sich auch pseudomaligne pleomorphe Zellen mit einer deutlichen Kerngrößenvariabilität, Hyperchromasie und vergrößerten Nukleolen, was zu Verwechslungen mit einer Karzinominfiltration führen kann. Im Zytoplasma zeigt sich jedoch meist das Samenblasen-typische gelb-bräunliche Lipofuszinpigment, was die richtige Diagnosestellung erleichtert (Abb. 23, Tab. 3). Außerdem fallen die immunhistologischen Reaktionen für PSA und PAP negativ aus.

Weitere Differenzialdiagnosen

Weitere Differenzialdiagnosen des Prostatakarzinoms (Tab. 3) sind:
  • mesonephrische Reste,
  • nephrogenes Adenom,
  • Hyperplasie der Verumontanum-Drüsen.

Basalzellhyperplasie und Basalzellkarzinome

Bei der Basalzellhyperplasie handelt es sich um eine Proliferation von Basalzellen in der Azinusperipherie. Histologisch finden sich kleine Nester von relativ kleinen Zellen mit hyperchromatischem Kern ohne Nukleolen und ohne Atypien. Das Stroma zeigt keine Desmoplasie (Abb. 24). Die Basalzellhyperplasie ist stets positiv für Basalzellmarker (Bostwick and Dundore 1997).
Basalzellkarzinome der Prostata zeigen dagegen ein deutlich infiltratives Wachstumsmuster und eine Stromadesmoplasie. Die Zellen sind klein, die Kerne hyperchromatisch, jedoch deutlich atypisch. Die Basalzellkarzinome sind immunhistologisch positiv für Basalzellmarker.

Atrophie und postatrophe Hyperplasie

Die prostatische Drüsenatrophie nimmt mit dem zunehmenden Alter an Häufigkeit zu und kommt hauptsächlich in der peripheren Prostatazone vor. Atrophe Drüsen sind kleiner und unregelmäßiger als normale Drüsen (Abb. 25).
Die postatrophe Hyperplasie ist charakterisiert durch eine zentrale atrophe dilatierte Drüse, umgeben von kleinen Azinusaggregaten und einer Stromafibrose. Histomorphologisch lässt sich nur eine Zelllage erkennen, die Zellen sind dabei klein und haben prominente und hyperchromatische Kerne. Nukleolen fehlen. Immunhistologisch lässt sich stets eine Basalzellschicht nachweisen (positiv für Basalzellmarker). Die Differenzialdiagnose zu einem Prostatakarzinom kann schwierig sein, die Karzinomdrüsen sind in der Regel kleiner und haben eine runde/ovale Form. Die Prostatakarzinomzellen zeigen außerdem größere, weniger chromatindichte Kerne mit Nukleolen. Die immunhistologischen Reaktionen für Basalzellmarker fallen in Prostatakarzinomen komplett aus (Epstein and Netto 2007).

Atypische adenomatöse Hyperplasie

Die atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) kommt in der Transitionalzone der Prostata vor. Die AAH ist eine gut umschriebene Proliferation von kleinen bis mittelgroßen dicht gelagerten Azini. Die Zellen sind kubisch bis prismatisch und haben basal gelegene Kerne mit kleinen Nukleolen. Immunhistologisch lässt sich mit Basalzellmarkern eine fragmentierte Basalzellschicht nachweisen.

Atypische kleindrüsige Proliferate (ehemals ASAP)

Die Diagnose der atypischen kleindrüsigen Proliferate wird in der Biopsie gestellt und stellt die Indikation für eine Re-Biopsie dar.
Eine atypische kleindrüsige Proliferation ist eine Beschreibung jener Läsionen, die atypisch und suspekt für das Vorliegen eines Karzinoms sind, aber zu klein sind oder keine ausreichenden zytologischen und/oder architektonischen Atypien für eine sichere Diagnose aufweisen (Epstein and Netto 2007). In der Biopsie ist typischerweise ein kleines Areal bestehend aus meist kleinen Drüsen mit Distorsionen, mit Kerngrößenvariabilität und -atypien sowie zum Teil mit Nukleolen zu sehen.
Ursachen für die Diagnose der atypischen kleindrüsigen Proliferate können sein:
  • Drüsenatrophie mit Kernatypien (Abb. 9),
  • Adenose,
  • atypische Drüsen am Ende eines Stanzbioptats: ein infiltratives Wachstum zwischen normalen Drüsen nicht zu beweisen,
  • artifizielle Gewebsveränderungen (Quetschartefakte, Abb. 26),
  • Entzündung (Abb. 27).
Immunhistologisch sind solche Proliferate meist negativ für AMACR (α-methylacyl-CoA-Racemase) und zeigen entweder eine komplett fehlende oder eine unterbrochene Basalzellschicht.
Die ISUP empfiehlt die immunhistologische Abklärung für atypische kleindrüsige Proliferate bei Koexistenz eines Prostatakarzinoms in weiteren Biopsie-Fraktionen:
  • Bei Gleason-Score 3 + 4 = 7 in einer/mehreren Biopsien werden mögliche weitere 3 + 3 = 6 Karzinomfoci immunhistologisch abgeklärt.
  • Bei Gleason-Score 4 + 3 = 7 oder 4 + 4 = 8 in einer/mehreren Biopsien werden die möglichen weiteren 3 + 3 = 6 Karzinomfoci oder mögliche intraduktale Karzinomfoci NICHT immunhistologisch abgeklärt, da sich daraus keine klinische Konsequenz ergibt.
  • Bei Gleason-Score 3 + 3 = 6 in einer/mehreren Biopsien werden alle möglichen weiteren Karzinomfoci immunhistologisch abgeklärt, da die klinischen Konsequenzen zum Teil erheblich sind.

HGPIN

Die hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie (HGPIN) ist die anerkannte Vorläuferläsion des Prostatakarzinoms und kommt häufig in der peripheren Prostatazone vor. Die Proliferation zeigt mikroskopisch deutliche Ähnlichkeiten mit einem Prostatakarzinom, insbesondere zytologisch. Immunhistologisch lässt sich aber noch eine komplette oder fragmentierte Basalzellschicht erkennen. Schwierigkeiten bereitet die Differenzialdiagnose einer HGPIN von einem duktalen Adenokarzinom, insbesondere in der Biopsie. Im Gegensatz zu HGPIN zeigen duktale Adenokarzinome ein deutliches invasives Verhalten mit Stromafibrose, evtl. auch mit perineuraler Ausbreitung und großen Drüsenfusionen. Außerdem lässt sich in duktalen Adenokarzinomen immunhistologisch meistens keine Basalzellschicht nachweisen.

Infiltration durch Karzinome anderer Primärlokalisation

Rektumkarzinom

Die direkte Infiltration der Prostata durch ein Rektumkarzinom ist selten. Diese Karzinome zeigen einen drüsigen Aufbau mit reichlich Tumornekrosen. Zum Teil wird in der PAS-Färbung eine Muzinproduktion der Tumorzellen sichtbar. Immunhistologisch sind die Tumorzellen zytoplasmatisch positiv für Zytokeratin 20 und nukleär positiv für CDX2, dagegen negativ für PSA, PAP und Androgenrezeptor (Amin MB, 2010).

Harnblasenkarzinom

Harnblasenkarzinome sind meist Urothelkarzinom e (>90 %). Die Urothelkarzinome der Harnblase zeigen häufig ein solides oder papilläres Wachstumsmuster und sind positiv für p63, GATA3, 34ßE12 und Zytokeratin 20, dagegen negativ für PSA, PAP und den Androgenrezeptor.
Adenokarzinome der Harnblase sind relativ selten, kommen aber häufig im Harnblasenboden vor und infiltrieren in späteren Stadien die Prostata. Die Adenokarzinome der Harnblase zeigen immunhistologisch Positivität für Zytokeratin 20 und gelegentlich für Villin und CDX2. Die Reaktionen für Zytokeratin 7 und PSA sowie eine nukleäre Reaktion für ß-Catenin sind negativ. In seltenen Fällen wurde eine positive PAP Reaktion beobachtet (Amin et al. 2010).

Metastasen

Metastasen andernorts lokalisierter Primärtumoren sind in der Prostata sehr selten. Als Primärlokalisationen solider Tumoren kommen in Betracht Lunge, Pankreas, Gallenblase, Niere, Hoden sowie Hautmelanome (Bates and Baithun, 2002). Für eine richtige Diagnose sind der klinische Kontext, die Histomorphologie sowie die immunhistologische Negativität des Tumors für PSA, PAP und Androgenrezeptor wichtig. Außerdem können zur genaueren Eingrenzung weitere organspezifische immunhistologische Reaktionen durchgeführt werden (Tab. 4).
Tab. 4
Immunhistologische Marker und die Expression in verschiedenen Organen
Primum
PSA, PAP, AR
CK7
S100-P
TTF-1
PAX8
CD10
CD117
Melan A
PLAP, SALL4
Lunge
-
+
−/+*
+
−/+*
-
−/+*
-
-
Pankreas
-
+
+
-
-
-
−/+*
-
-
Gallenblase
-
+
+
-
-
-
-
-
-
Niere
-
+/−
-
-
+
+
+/−
-
-
Hoden-Keimzelltumoren
-
-
-
-
-
−/+*
+
-
+
Haut (Melanome)
−/+**
-
-
-
-
+/−
+
+
-
* Ein kleiner Anteil der Tumoren kann positiv sein; ** Melanome können PSA-positiv sein; PSA prostataspezifisches Antigen; PAP prostataspezifische alkalische Phosphatase; AR Androgenrezeptor; CK7 Zytokeratin 7; S100-P S100 kalziumbindende Protein P; TTF1 Thyroid Transkriptionsfaktor 1; PAX8 paired box 8; CD10 Differenzierungscluster 10 (cluster of differentiation 10); CD117/c-kit Differenzierungscluster 117/c-kit (cluster of differentiation 117/c-kit); PLAP plazentale alkalische Phosphatase; SALL4 spalt-like Transkriptionsfaktor

Zusammenfassung

Prostatastanzen:
  • einzeln einbetten,
  • längs gestreckt,
  • mindestens 5 Schnittstufen.
Prostatektomiepräparate:
  • intakt in die Pathologie übersenden,
  • orientiert vollständig einbetten.
Transurethrale Resektion:
  • mindestens 10 Kapseln des TUR-Materials einbetten,
  • vom Restmaterial pro 3 Gramm Gewebe je eine weitere Kapsel.
Lymphknoten:
  • seitengetrennt übersenden,
  • mindestens 10 Lymphknoten untersuchen.
Fernmetastasen:
  • Knochenmetastasen bedürfen schonender (EDTA)-Entkalkung,
  • immunhistologische Methoden für Differenzialdiagnose oft sinnvoll.
Vorläuferläsionen des Prostatakarzinoms:
  • hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie (HGPIN).
Indikatorläsionen des Prostatakarzinoms:
  • atypische kleindrüsige Proliferation (ehemals ASAP),
  • atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH).
Gleason-Score
  • weltweit akzeptierte Graduierung des Prostatakarzinoms,
  • zuletzt 2005 von ISUP aktualisiert.
  • Verschiedene Differenzierungsmuster werden mit einer Punktzahl bewertet.
  • Gleason-Score in der Prostatektomie: die beiden häufigsten Differenzierungsmuster werden addiert und ggf. ein kleinherdiges (<5 %) geringer differenziertes Muster als tertiärer Grad angegeben.
  • Gleason-Score in der Prostatastanze: Addition des „häufigsten“ und des „schlechtesten“ Differenzierungsmusters.
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