Die Urologie
Autoren
Hermann J. Berberich und Horst Neubauer

Psychosomatische Gesprächsführung

Die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung ist für den Krankheitsverlauf von besonderer Bedeutung. Diese hängt in hohem Maße von der Qualität der Arzt-Patienten-Kommunikation ab. Die häufigsten kommunikativen Fehler im Arzt-Patienten-Gespräch sind: die frühe Unterbrechung des Patienten bei der Schilderung seiner Beschwerden, eine mangelhafte Strukturierung des Gesprächs, Suggestivfragen und geschlossene Fragen, das Nichteingehen auf emotionale Äußerungen, unklare, missverständliche Erklärungen zu Untersuchungsbefunden, Diagnosen und Behandlungsempfehlungen, eine vertikale Kommunikation (der Arzt als Lehrer) sowie eine zu rasche Psychologisierung des Problems bei fehlendem psychosomatischen Krankheitsverständnis des Patienten.

Anamnesegespräch

Die Kooperation eines Patienten und damit der Erfolg oder Misserfolg einer ärztlichen Behandlung hängen in hohem Maß von der Qualität der Arzt-Patienten-Kommunikation ab. Wenn sich Arzt und Patient das erste Mal begegnen, wissen beide in der Regel wenig voneinander. Das wichtigste ärztliche Instrument, um herauszufinden, was dem Patienten fehlt, ist das Anamnesegespräch . Mit Hilfe einer guten Anamnese können mehreren Schätzungen zufolge bereits 70 % der Diagnosen richtig gestellt werden.
Gesprächsatmosphäre
Ein gutes Gespräch braucht einen guten Rahmen. Entscheidend hierfür ist die Schaffung einer empathischen Gesprächsatmosphäre. Das gilt sowohl für die Klinik als auch für die Praxis. Herrscht eine „Bahnhofsatmosphäre“ mit Abfertigungscharakter, in der das Arzt-Patienten-Gespräch ständig durch Assistenzpersonal oder Telefonate unterbrochen wird, wird es dem Patienten schwer fallen, sich zu öffnen, insbesondere wenn es um heikle Themen geht.
Fragetechnik
Eine Anamnesetechnik, die ausschließlich in Form von geschlossenen Fragen erfolgt, birgt die Gefahr, dass Informationen in den Patienten hineingefragt werden. Die Folge ist, dass ein Teil der Beschwerden des Patienten nicht zur Sprache kommt, dass der Arzt nicht erfährt, welche Bedeutung die Erkrankung für den Patienten hat und welche psychosozialen Folgen ihm möglicherweise daraus erwachsen. Es hat sich bewährt, das Gespräch mit einer offenen Frage wie z. B. „Was führt Sie zu mir?“ zu eröffnen. Einen eher zurückhaltenden Patienten kann man durch Paraphrasieren (man wiederholt den letzten Halbsatz des Patienten) ermuntern, weiterzusprechen. Einen weitschweifigen Patienten kann der Arzt durch gezielte Fragen auf das vermutete Problem fokussieren. Suggestivfragen sollten vermieden werden. Leider neigen viele Ärzte dazu, die Patienten nach kurzer Zeit bei der Schilderung ihrer Beschwerden zu unterbrechen, nach einer amerikanischen Untersuchung im Durchschnitt bereits nach 18 s (Beckmann und Frankel 1984). Viele Ärzte sind darauf trainiert, in möglichst kurzer Zeit eine Diagnose parat zu haben und Behandlungsvorschläge zu machen. Ihre Fragen dienen dann lediglich dazu, die eigene Hypothese möglichst zu untermauern. Ein solches Vorgehen ist bei Notfällen sicher angebracht, sonst – vor allem, wenn es sich um chronische Beschwerden handelt – eher nicht.
Aktives Zuhören
Wer etwas von seinem Patienten erfahren will, muss ihm vor allem zuhören. Er sollte, wie es Kurt Loewit im Zusammenhang mit der Exploration sexueller Störungen sehr treffend formulierte, „die Watte aus den Ohren herausnehmen und in den Mund stecken“ (Beier und Loewit 2011). Aktives Zuhören ist alles andere als ein passiver Vorgang. Zuhören ist ein aktiver Prozess, der vom Arzt Offenheit, zugewandtes Interesse und ungeteilte Aufmerksamkeit verlangt.
Es ermöglicht dem Arzt, Dinge von seinem Patienten zu erfahren, die er sonst übersehen würde, und nicht nur wahrzunehmen, was ein Patient sagt, sondern wie er es sagt, welche Gefühle dabei mitschwingen, was er auf nonverbaler Ebene mitteilt. Wie ist der Patient gekleidet? Wie ist seine Körperhaltung, wie ist sein Gesichtsausdruck, wie sind seine Gesten? Wie ist seine Stimme, wie die Art des Sprechens? Beim Arzt-Patienten-Gespräch sollte der Arzt nicht nur auf die sachlichen Dinge sondern auch auf die wahrgenommenen Emotionen eingehen, am besten in Form einer sog. Ich-Botschaft mit Worten wie z. B. „Ich habe den Eindruck, dass Sie das sehr ängstigt“.

Arzt-Patienten-Beziehung

Das Arzt-Patienten-Gespräch wird von einer ganzen Reihe von Faktoren beeinflusst.
Kommunikationsgefälle
Zwischen Arzt und Patient herrscht ein kommunikatives Machtgefälle. Auf der einen Seite steht der Experte, auf der anderen Seite in der Regel ein fachlicher Laie, der Rat und Hilfe benötigt. Beide befinden sich zumindest zu Anfang in zwei unterschiedlichen Wirklichkeiten. Die kommunikative Aufgabe von Arzt und Patient besteht darin, eine gemeinsame Wirklichkeit herzustellen. Das Mittel hierzu ist die Sprache. Vom Grad der Übereinstimmung hängt unter anderem der Behandlungserfolg ab. Analog zu Paul Watzlawicks bekannter Feststellung „Wahr ist nicht, was A sagt, sondern was B versteht“ gilt „Arztwahrheit ist nicht Patientenwahrheit“.
Die heutigen Möglichkeiten der Kommunikation und des Internets haben in den letzten Jahren zu einer Nivellierung des Unterschieds zwischen Fachmann und Laie geführt. Natürlich machen sich die meisten Patienten Gedanken, was die möglichen Ursachen ihrer Beschwerden sein können, insbesondere dann, wenn sie nicht gleich einen Arzttermin bekommen. Immer häufiger versuchen sie, im Internet Informationen zu erhalten und sind schließlich ratloser als zuvor.
Krankheitstheorie
Zu erfahren, welche Krankheitstheorie der Patient hat, ist wichtig, um die Patientenwirklichkeit zu verstehen und auf seine möglichen Ängste eingehen zu können. Nicht selten veranlassen Ereignisse in der Lebensumgebung des Patienten diesen, Beschwerden, denen bislang keine Bedeutung beigemessen wurde, plötzlich anders einzuschätzen. So kann von einem jungen Mann ein Ziehen in der Leistenregion infolge einer Adduktorenverspannung, das bislang ignoriert wurde, plötzlich als bedrohlich wahrgenommen werden, weil bei einem gleichaltrigen Freund ein Hodentumor diagnostiziert wurde. In solchen Fällen sollte ein Arzt nicht seine schulmedizinische Überlegenheit demonstrieren, sondern die Hintergründe für die Ängste des Patienten erfragen. Mit der einfachen Frage „Was glauben Sie denn, was die Ursache Ihrer Beschwerden ist?“, kann man sich ein Bild über die Krankheitstheorie des Patienten machen.
Eigene Gefühle des Arztes
Aktives Zuhören erlaubt es dem Arzt, bei der Begegnung mit dem Patienten auf seine eigenen Gefühle zu achten. Hierbei muss man unterscheiden lernen zwischen Gefühlen, die man bereits in das Gespräch mitgebracht hat, z. B. den Ärger über ein zuvor geführtes Telefonat, und solchen Gefühlen, die sich während der augenblicklichen Arzt-Patienten-Begegnung einstellen. Steigt z. B. plötzlich in einem ein ärgerliches Gefühl auf, sollte man sich fragen: „Was sagt mir das über den Patienten? Ist es vielleicht der Ärger des Patienten über seine Situation, den dieser unterdrückt?“. Auf diese Weise kann der Arzt seine eigenen Gefühle und Empfindungen bei der Arzt-Patienten-Begegnung als ein diagnostisches Mittel einsetzen. Hinzu kommt, dass diese Gefühle das Verhalten des Arztes gegenüber dem Patienten unbewusst beeinflussen. Deshalb ist es wichtig, sich diese Gefühle bewusst zu machen, da sie sich unter Umständen negativ auf Diagnostik und Therapie auswirken können. Schließlich ist es sinnvoll, am Ende eines Gesprächs die Mitteilungen des Patienten mit eigenen Worten zusammenzufassen. Das erlaubt dem Patienten, diese zu ergänzen oder zu berichtigen.
Arztpersönlichkeit
In unserer Zeit der apparativen Diagnostik (CT, MRT, PET) und der Roboterchirurgie (Da Vinci) wird die Bedeutung der ärztlichen Persönlichkeit als „Heilmittel“ häufig unterschätzt. Di Blasi et al. (2001) konnten anhand einer Literaturübersicht aufzeigen, wie der sog. Kontextfaktor Arzt-Patienten-Beziehung das gewählte spezifische Therapieverfahren beeinflusst.
Ärzte, die sich durch Empathie, sicheres Auftreten und eine verständliche Ausdrucksweise auszeichneten, hatten eindeutig bessere Behandlungsergebnisse. Deshalb sollte die ärztliche Ausbildung nicht nur der Vermittlung von Sachinhalten, sondern auch der Entwicklung der Arztpersönlichkeit dienen. Insbesondere in der psychosomatischen Fort- und Weiterbildung lernt der Arzt, sowohl seine persönlichen Stärken als auch seine Schwächen besser einzuschätzen und damit umzugehen.

Fragebogen

Ein weiteres Mittel, um im Praxis- oder Klinikalltag die psychosoziale Belastung eines Patienten zu erfassen, ist der Einsatz von validierten Fragebogen. Hier haben sich vor allem das sog. Disstressthermometer und der HADS-Bogen (Hospital Anxiety and Depression Scale) bewährt. Fragebogen können allerdings die biopsychosoziale Anamnese durch den Arzt selbst nicht ersetzen, sie sind jedoch eine gute Unterstützung. Eine ausführliche biopsychosoziale Anamnese hilft, Behandlungsfehler zu vermeiden und ist durch die damit verbundene ärztliche Zuwendung bereits ein Teil der Therapie.

Zusammenfassung

  • Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung von besonderer Bedeutung für den Krankheitsverlauf und abhängig von der Qualität der Arzt-Patienten-Kommunikation.
  • Häufigste kommunikative Fehler im Arzt-Patienten-Gespräch sind:
    • frühe Unterbrechung des Patienten bei der Schilderung seiner Beschwerden durch den Arzt (im Durchschnitt nach 18 s),
    • mangelhafte Strukturierung des Gesprächs,
    • Einengung des Patienten durch Suggestivfragen und geschlossene Fragen,
    • Nichteingehen auf emotionale Äußerungen,
    • unklare, missverständliche Erklärungen zu Untersuchungsbefunden, Diagnosen und Behandlungsempfehlungen,
    • vertikale Kommunikation (der Arzt als Lehrer)
    • zu rasche Psychologisierung des Problems bei fehlendem psychosomatischen Krankheitsverständnis des Patienten (Buddeberg et al. 1998).
Literatur
Beier KM, Loewit K (2011) Praxisleitfaden Sexualmedizin. Springer, Berlin, S 68CrossRef
Beckmann HB, Frankel RM (1984) The effect of physician behavior on collection of data. Ann Intern Med 1001:692–696CrossRef
Buddeberg C, Laederach K, Buddeberg-Fischer B (1998) Das ärztliche Gespräch – die ärztliche Untersuchung. In: Buddeberg C, Willi J (Hrsg) Psychosoziale Medizin. Springer, Berlin, S 464CrossRef
Di Blasi Z, Harkness E, Georgiou A, Kleijnen J (2001) Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 357:757–762PubMedCrossRef