Rehabilitation bei neuerogenen Funktionsstörungen des unteren Harntraktes

Es besteht ein Entleerungsversagen in Kombination mit Kontinenz oder mit Belastungsinkontinenz. Die Entleerungsart der Wahl ist der ISK. Mitunter ist die Blasenentleerung mittels Einsatzes der Bauchpresse restharnarm möglich und die Kontinenz ist nicht gravierend beeinträchtigt. Wenn keine rezidivierenden Harnwegsinfektionen und strukturelle Schäden des UHT vorliegen und der OHT schädigungsfrei ist, kann dieses Verfahren akzeptiert werden. Eine regelmäßige jährliche Nachsorge ist unabdingbar. Cholinerg wirkende Medikationen sind nicht zielführend und werden in den Leitlinien auch ausdrücklich nicht empfohlen. Eine Belastungsinkontinenz vom Grad I–II lässt sich gelegentlich mittels sympathomimetisch wirkender Substanzen günstig beeinflussen (cave: Tachykardie). Eine höhergradige Belastungsinkontinenz ist eine Domäne der operativen Therapie (alloplastischer Sphinkter, spannungsfreie suburethrale Bänder, wobei es mit Letzteren noch wenig Erfahrung bei NLUTD gibt). Der ISK ist dann aber unverzichtbar. Eine NLUTD infolge eines kompletten Ausfalls des unteren motorischen Neurons kommt für eine Elektrostimulation nicht in Betracht. Bei inkompletten Schädigungen mit unteraktivem Detrusor kann mit Hilfe der perkutanen Nervenevaluation (PNE) herausgefunden werden, ob eine Neuromodulation eine ausreichend ausgeglichene Blasenentleerung ermöglichen kann.

Bei NDÜ wird das Vorgehen vom Reflexievolumen (Zeitpunkt in der Füllphase mit der ersten Detrusorüberaktivität) (McKeage 2013), von der Fähigkeit, die Blase ausreichend willentlich und/oder getriggert restharnarm zu entleeren, von dem Ausmaß der aktiven Inkontinenz und den physischen und psychischen Beeinträchtigungen bestimmt. Ist das Reflexievolumen ausreichend groß und die sensible Vorwarnung rechtzeitig, kann ein regelmäßiges Toilettentraining ausreichend sein, um Harninkontinenz zu vermeiden. Ist dies nicht möglich, kann das Reflexievolumen durch niedrig dosierte Antimuskarinika so gesteigert werden, dass eine erträgliche Entleerungsfrequenz mit Kontinenz erreicht wird. Eine synchrone Restharnsteigerung darf nicht eintreten. Insbesondere bei älteren, aber vor allem bei geriatrischen Menschen sollte bei der Auswahl des Antmuskarinikums berücksicht werden, dass nach gegenwärtigem Wissensstand alle ein gewisses Potenzial haben, mit Ausnahme von Trospiumchlorid, die Kognition zu beeinträchtigen. Das höchste Risiko liegt bei Oxybutynin (Muderrisoglu et al. 2019). Nicht alle Antimuskarinika sind für die Therapie der NLUTD zugelassen. Tierexperimentelle Studien geben Hinweise, dass auch bei Alterung die Funktion der Bluthirnschranke nicht beeinträchtigt werde, sofern keine weiteren Pathologien vorliegen. Bei Therapieversagern kann als Alternative die Injektion von Onabotulinumtoxin in den Detrusor vesicae erfolgreich sein (s. unten!).

Sofern damit keine Kontinenz und keine sozial verträgliche Entleerungsfrequenz erreicht wird, kann eine hoch dosierte antimuskarinerge Therapie eine vollständige Unterdrückung der NDÜ herbeiführen. Dann muss aber der ISK oder der IK in der erforderlichen Frequenz durchführbar sein (Domurath und Kutzenberger 2012).

Klinisch kann der Erfolg an der sicheren Kontinenz, der angemessenen IK-Frequenz von 4- bis 6-mal tagsüber und evtl. 1-mal nachts und am Ausbleiben von HWIs abgelesen werden. Eine regelmäßige urodynamische Nachsorge ist unverzichtbar. Ein Reflexievolumen von 400–500 ml sollte angestrebt werden, um den betroffenen Menschen die soziale Teilhabe in der Gemeinschaft und im Beruf zu ermöglichen (Kap. „Neurogene Blasenfunktionsstörungen bei Querschnittlähmung“). Auch hier kann bei Therapieversagern (Unwirksamkeit, Tachyphylaxie, Nebenwirkungen) die Injektion von Onabotulinumtoxin in den Detrusor (z. B. Botox^R 200 AE, Steigerung bis 400 AE im Off Label Use möglich) eine nebenwirkungsarme Alternative sein. Die Zulassung von Onabotulinumtoxin für die Injektion in den Detrusor vesicae erstreckt sich nur auf Botox^R 200 AE bei Querschnittgelähmten sub C08 und an multipler Sklerose (MS) Erkrankten, Expanded Disability Status Scale (EDSS) <6,5 (Kap. „Allgemeine operative Therapie bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen“).

Sofern die oben genannten Therapieoptionen versagen, kann die unkontrollierte Detrusorkontraktion für die getriggerte Blasenentleerung genutzt werden. Kontinenz wird in den seltensten Fällen zu erreichen sein. Bei Männern lässt sich die Harninkontinenz durch ein Kondomurinal erträglich beherrschen. Bei Vorliegen einer funktionell obstruktiven Blasenentleerung kann die Sphinkterotomie oder eine Blasenhalsinzision nach Turner-Warwick erforderlich werden (QSL; MMC, MS). Für Frauen gibt es keine vergleichbare Option. Ihnen bleibt hier nur die aufnahmefähige Vorlage. In solchen Situationen erscheint die Anlage einer SPF unumgänglich. Der transurethrale DK ist obsolet.

Wenn die konservativen Therapien versagen, stehen eine Reihe von chirurgischen Behandlungsmethoden zur Verfügung, mit denen die Wiederherstellung der Harnkontinenz gelingen kann (Kap. „Allgemeine operative Therapie bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen“).

Die in den oben genannten Kapiteln besprochenen Blasenfunktionsstörungen bei Patienten mit NLUTD treten identisch auch bei Menschen in einer geriatrischen Lebensphase auf. Der geriatrische Mensch ist nach Definition der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie in der Regel über 70 Jahre alt und immer zusätzlich multimorbid. Die Blasenfunktionsstörungen werden daher zusätzlich durch diese Faktoren beeinflusst (Wiedemann et al. 2019).

Zu berücksichtigen sind die 6 geriatrischen „I“:Die unter Pkt. 4 genannte Anamnese wird bei bekannter urologischer Problematik (rezidivierende Harnwegsinfekte, Blasenfunktionsstörung mit Notwendigkeit der Windel oder Katheter Versorgung) um die altersspezifische Anamnese erweitert.

Differenziert werden muss, ob die beklagte urologische ProblematikZu A: Medikamente wie Diuretika, Clozapin, Kalziumantagonisten, Alpha-Blocker, Cholinesterase Inhibitoren und systemische Hormonersatztherapie sind insbesondere beachtenswert. Zusätzlich besteht ein Zusammenhang zwischen exzessiven Koffeingenuss und Drangsymptomen. Ebenso ist die Stuhlgangregulierung zur Klärung einer Blasenfunktionsstörung erforderlich. Eine Optimierung der Flüssigkeitsaufnahme auch bei verändertem Durstgefühl ist insbesondere in Hinblick auf eine Flüssigkeitsrestriktion, die exakt kontrolliert werden muss, zu überlegen.

Bezugnehmend auf die pflegerische Begleitung sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen zu initiieren. Festgelegte Entleerungszeiten, individuelle Entleerungszeiten, angebotener Toilettengang, sowie Blasentraining sind Bestandteil der pflegerischen Zuwendung.

Der soziale Kontakt kann unter Berücksichtigung der Blasenfunktion mit in die Therapie eingebunden und gegebenenfalls optimiert werden.

Zu B: Um eine sinnvolle Strategie festlegen zu können sind die hier genannten Defizite mit den üblichen diagnostischen Tools (siehe Abschn. 4) zu ermitteln, um eine individuelle Therapiestrategie mit den Betroffenen zu erarbeiten.

Die Aufgabe der Physiotherapie und Ergotherapie ist es die nötigen physiologischen Voraussetzungen des Körpers herzustellen oder insofern zu verbessern, dass die Funktionalität aller wichtigen organischen und neuralen Strukturen gewährleistet ist. Die aktive Einbindung des Betroffenen in seinen Genesungsverlauf ist entscheidend. Insbesondere beim älteren Patienten ist eine Physiotherapie basierend auf einem ganzheitlich orientierenden Vorgehen notwendig. Der Körper muss als Ganzes betrachtet werden, um sowohl die primär als auch sekundär auftretenden Funktionsstörungen bestmöglich zu beeinflussen, die in Folge verschiedener neurologischer Dysfunktionen auftreten können.

Im Folgenden werden beispielhaft Techniken genannt, die diesem Anspruch gerecht werden können:Die ergotherapeutische Zuwendung umfasst:

Unter Berücksichtigung der 6 geriatrischen „I“ ist auch bei der Behandlung der NLUTD eine psychologische Unterstützung wertvoll. Patienten auch im höheren Alter mit einer NLUTD zeigen eine hohe psychische Belastung infolge der Konfrontation mit multiplen Funktionseinschränkungen sowie beeinträchtigter Lebensqualität.

Es bestehen Störungen des Selbstbildes, Schamgefühle, Ausgrenzung und Zukunftsängste, Anpassungsschwierigkeiten, soziale Ängste, Libidoverlust und affektive Störungen wie Depressionen. Es wird mit den Patienten ein angstfreier Raum erarbeitet, der den Umgang und die Akzeptanz mit der Erkrankung besser ermöglicht. Subjektive Krankheitstheorien, insbesondere wenn Schuld- und Schamaspekte damit verbunden sind, sollen einer kognitiven und emotionalen Verarbeitung zugeführt werden. Hiermit soll eine Überwindung dieser Theorien und die Entwicklung eines selbstgestützten Willens zum Besseren ermöglicht werden.

Psychologische Zuwendungen können in Einzelgesprächen aber auch in Gruppen hilfreich sein.

Weitere ergänzende Maßnahmen der Psychologie sind zum Beispiel die Entspannungstherapie (progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen) zur Förderung der Regeneration. Darüber hinaus können psychologische Schulungen zu den Themen Stressbewältigung, Schlafstörung sowie personale und soziale Schutzfaktoren angeboten werden.

Ein zentraler Stellenwert kommt dem ISK zu. Überwiegend werden hydrophile oder mit Gleitmittel beschichtete Katheter angewandt. Es gibt Kompaktversionen, die für die Anwender speziell auf Reisen sehr komfortabel sind. Die Kosten sind der limitierende Faktor. Mit den Patienten muss erprobt werden, welcher Katheter der individuell am besten geeignete ist. Die Anwender sollten das Fabrikat benutzen, mit dem sie am besten störungsfrei ohne Selbstverletzung in die Harnblase gelangen. Eine AWMF-S2k-Leitlinie ist dazu publiziert (Böthig et al. 2019b). Mitunter ist der ISK nur mit zusätzlichen Hilfsmitteln („Katheterhand“ oder Beinspreizhilfe) möglich.

Kondomurinalträger haben nicht selten das Problem der unkontrollierbaren Ablösung infolge einer lähmungsbedingten Penisretraktion. Mit Hilfe eine V-Y-Plastik im Bereich des Penoskrotalwinkels lässt sich der Penisschaft für die Kondombefestigung verlängern, durch die Versorgung mit Penisimplantaten die Retraktion verhindern.

Eine häufig gestellte Frage ist die der Trinkmenge. Eine hohe Trinkmenge (deutlich über 2 l/Tag ist nur bei nicht vermeidbarer Harnableitung mittels suprapubischer Blasenfistel angebracht. Bei den oben erörterten Therapieoptionen ist eine Wasserzufuhr ratsam, die zu einer Tagesharnausscheidung von ca. 1,5 l führt.

In den meisten Fällen wird die NLUTD von einer neurogenen Darmfunktionsstörung begleitet. Obstipation und Stuhlinkontinenz beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich. Es darf nicht übersehen werden, dass Therapiemaßnahmen wie die antimuskarinerge Therapie die Obstipation begünstigen. Deshalb gehört zur Rehabilitation bei NLUTD auch eine Beratung bezüglich einer regelmäßigen Stuhlregulierung begleitet von einer ballaststoffreichen Ernährung. Wenn erforderlich, sollte die Applikation von Laxantien eher rektal als oral erfolgen. Nicht selten ist die digitale Evakuation nicht vermeidbar. Verschiedene Formen der Irrigation sind fester Bestandteil des Darmmanagements. In sorgfältig ausgewählten Fällen kann ein appendikokutanes Stoma mit antegrader Lavage oder die sakrale Neurostimulation bei Stuhlinkontinenz hilfreich sein. Sowohl bei Obstipation als auch bei Stuhlinkontinenz ist mitunter die Anlage eines Anus praeter die letzte Option. Für weitere Details ist auch hier eine AWMF Leitlinie publiziert (Geng et al. 2019), die sich zwar auf Querschnittgelähmte bezieht, aber mit der erforderlichen kritischen Betrachtung auf andere neurologische Störungen übertragen werden kann.

Neurogene Störungen der Sexualfunktion treten in Abhängigkeit von der neurologischen Erkrankung auf, beim Mann mit Beeinträchtigung der Sensibilität, Erektion, Ejakulation, Libido sowie der Erlebnisfähigkeit, bei der Frau mit Störung der Libido, Sensibilität, Lubrikation, der erektilen Funktion und der Erlebnisfähigkeit, wohingegen der Zyklus und auch die Empfängnisfähigkeit nicht oder nur vorübergehend in der Akutphase eines Traumas oder einer Erkrankung beeinträchtigt sein können (DasGupta und Fowler 2003). Das einfühlsame Gespräch hilft, die Störungen zu erfassen und Wege aufzuzeigen, verbliebene Funktionen zu nutzen oder mit Hilfe von heute zur Verfügung stehenden Medikamenten oder Hilfsmitteln Anregungen zu vermitteln, um ein erfülltes Sexualleben zu ermöglichen. Es ist oft ein langer Weg, bis der gelähmte Mann in der Lage ist, sich in dieser veränderten Lebenssituation als wertvoll zu begreifen und zu akzeptieren. Frauen sprechen seltener über das Thema Sexualleben, aber erleben die lähmungsbedingten Beeinträchtigungen nicht minder traumatisierend. Schrittweises Erleben der körperlichen Veränderungen, Entdecken von vorher nicht wahrgenommenen erogenen Zonen und das Wiedererlernen und Akzeptieren der eigenen Attraktivität sind erste Schritte zur Rehabilitation auch im Bereich der Sexualität.

Während der klinischen medizinischen Rehabilitation sind begleitend Maßnahmen erforderlich, um den Menschen mit Handicap ein selbstbestimmtes Leben ermöglichen. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Behinderung sollte ein barrierefreies Wohnumfeld mit einer geeigneten Sanitäreinrichtungen geschaffen werden. Oft sind umfangreiche Baumaßnahmen erforderlich, für die professionelle Beratung unumgänglich ist. Ebenso sind Anpassungen des Arbeitsplatzes an die Behinderung und der Sanitäranlagen am Arbeitsplatz erforderlich, damit auch hier die Inklusion gelingt. Auch Umschulungen können helfen, dieses Ziel zu erreichen.

Die NLUTD und die ihr zu Grunde liegende neurologische Störung ist ein dynamischer Prozess, mit Potenzial zur Besserung, häufiger zur schleichenden Verschlimmerung. Alle Menschen mit NLUTD bedürfen daher in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil lebenslang einer regelmäßigen neuro-urologischen Nachsorge in ein- bis zweijährlichen Abständen. Neben der Erfassung von möglichen Veränderungen in Bezug auf die NLUTD und die neurologische Grunderkrankung sollte die Funktion des UHT mittels Urodynamik, wenn erforderlich mittels Video-Urodynamik, und sonographisch die Morphologie des OHT sowie die Nierenfunktion überprüft werden. Probleme der neurogenen Darm- und Sexualfunktionsstörung müssen erfragt und einer Beratung zugeführt werden. Ein ungewohntes Auftreten von rezidivierenden Harnwegsinfektionen kann ein Signal für eine Veränderung der NLUTD sein und sollte Anlass zum umgehenden Handeln geben.