Die Urologie
Autoren
J. Kutzenberger und M. Nehiba

Rehabilitation bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen (NBFS)

Erkrankungen und Verletzungen des zentralen Nervensystems, der Cauda und des tief peripheren Nervensystems können eine neurogene Blasenfunktionsstörung (NBFS: neurogene Detrusorhyperaktivität, neurogene Detrusorakontraktilität) verursachen, häufig verbunden mit Inkontinenz. Nach Klassifikation der Lähmung und der NBFS werden Therapiekonzepte entsprechend der Funktionsstörung entwickelt. In diesem Therapiekonzept müssen die begleitenden Funktionsstörungen des Darms und der Sexualität berücksichtigt werden. Ziel ist, den Betroffenen durch geeignete Therapiemaßnahmen die Teilhabe am sozialen Leben zu ermöglichen.

Terminologie

Durch die „International Continence Society“ (ICS) wurde in 2002 die Terminologie für die Beschreibung von Blasenfunktionszuständen neu entwickelt (Abrams et al. 2003) und vom „Arbeitskreis Urologische Funktionsdiagnostik und Urologie der Frau“ an den deutschen Sprachgebrauch (Kap. Klassifikation und Pathophysiologie der weiblichen Harninkontinenz) adaptiert (Schumacher und Heidler H 2012). Die hier wichtigsten Begriffe sind in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Terminologie der International Continence Society (ICS): Fehlfunktionen der Harnblase
1988
2002
Hyperreflexie, spastische Blase
Neurogene Detrusorhyperaktivität (NDH)
Areflexive Blase
Neurogene Detrusorakontraktilität (NDA)
Hypertone Blase
Hochdruckblase, Low-Compliance-Blase (LCB)
Detrusorinstabilität
Nichtneurogene Detrusorhyperaktivität (NNDH)
Reflexinkontinenz
NDH mit Harninkontinenz
Motorische Dranginkontinenz
NNDH mit Harninkontinenz
Stressinkontinenz
Belastungsinkontinenz
Kombinierte Stress- und Dranginkontinenz
Mischinkontinenz
Überlaufinkontinenz
Chronische Harnretention mit Inkontinenz

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen neurogener Blasenfunktionsstörungen (NBFS) sind in Tab. 2 dargestellt. Zu den Auswirkungen auf die Funktion des unteren Harntraktes wird auf Kap. Pathophysiologie von Blasenfunktionsstörungen verwiesen.
Tab. 2
Häufigste Ursachen NBFS
Bereich des ZNS
Art der Schädigung
Hirnorganische Erkrankungen
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Tumoren
Krankheiten der Basalganglien (z. B. Morbus Parkinson)
Entmarkungserkrankungen
Erkrankungen des Rückenmarks
Verletzungen (Querschnittlähmung)
Neuralrohrdefekt
Entmarkungserkrankungen
Tumoren
Gefäßerkrankungen
Entzündungen
Neuropathien lumbosakral
Trauma
Missbildungen des Spinalkanals (einschl. Tethered Cord)
Tumoren der Cauda Equina
Herpes Zoster
Entmarkungserkrankungen
Schädigungen des peripheren Nervensystems
Radikale Chirurgie im kleinen Becken
Beckenfrakturen

Rehabilitation

Der Gedanke an Rehabilitation geht schon auf den Orthopäden Konrad Biesalski zurück:
Das oberste Ziel aller Krüppelfürsorge ist, den Krüppel erwerbsfähig zu machen oder kurz durch ein Schlagwort ausgedrückt, ihn aus einem Almosenempfänger zu einem Steuerzahler zu machen (Biesalski 1911).
Das Sozialgesetzbuch IX – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen – beschreibt den Anspruch von Menschen mit Handicap auf Rehabilitation.
In den meisten Fällen ist das neurologische Grundleiden nicht heilbar, ebenso wenig die daraus sich entwickelnde NBFS. Rehabilitation bedeutet hier, dass die Urologie in Kooperation mit den involvierten Fachgebieten Neurologie, Orthopädie, Neurochirurgie, Chirurgie und Pädiatrie nach der Klassifikation der NBFS Behandlungskonzepte entwickelt, die den Betroffenen die unbehinderte Teilnahme an allen sozialen Aktivitäten ermöglicht. In Bezug auf die traumatische Querschnittlähmung (QSL) betonte H. J. Gerner stets, dass die Rehabilitation am Unfallort beginne (Gerner 1992). Dies lässt sich auf Neugeborene mit Meningomyelozele (MMC) übertragen, bei denen von Geburt an der Behandlung der NBFS eine das weitere Leben bestimmende Bedeutung zukommt. Die Beherrschung der Probleme der NBFS ist eine der Voraussetzungen für eine erfolgreiche Inklusion.
Cave
Die unzureichende Behandlung der NBFS und der damit meistens verbundenen Harninkontinenz führt zur Ausgrenzung der Betroffenen, zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen (HWI), Beeinträchtigung der Nierenfunktion bis hin zum Nierenversagen (vor allem bei angeborener oder erworbener Querschnittlähmung) und zu ausgedehnten Hautulzera, die langwierige und kostenintensive klinische Behandlungen nach sich ziehen.

Klassifikation

Vor Therapiebeginn steht eine möglichst eindeutige Diagnose der NBFS. Die neurologische Grunderkrankung – kongenital oder erworben – mit den Lähmungsfolgen sollte bekannt sein. Neben der allgemeinen Anamnese werden folgende Daten erhoben:
  • Harnblase: Art der Blasenentleerung (normal, pressen, triggern, intermittierender Einmalkatheterismus [IK], transurethraler Dauerkatheter [DK], suprapubischer Fistelkatheter [SPF]); Frequenz, Sensitivität, Urgency, Nykturie, Kontinenz.
  • HWI-Rate/Jahr, mit/ohne Fieber.
  • Darmregulierung: Frequenz/Woche, Sensitivität, Kontinenz, Laxanzien, Irrigation, andere Hilfsmittel, Erfordernis fremder Hilfe, Zeitaufwand.
  • Sexualfunktion: Sensibilität, Erektion, Ejakulation, Lubrikation, Erlebnisfähigkeit.
  • Klinische Untersuchung: Neben der üblichen internistischen und urologischen Untersuchung richtet sich das Augenmerk auf die Erfassung der Sensibilität (insbesondere in den sakralen Segmenten), der Prüfung der Muskelfunktion (Lähmungsniveau), Reflexstatus (vor allem Analreflex, Bulbokavernosusreflex, Hustenreflex, analer Sphinktertonus), angeborene Malformationen, Ataxie/Spastik, Gangbild vs. Rollstuhlabhängigkeit (Kap. Allgemeine Diagnostik bei neurologischen Blasenfunktionsstörungen).
Nach der Harndiagnostik, der Überprüfung der Nierenfunktion und der Infektionsparameter, Erstellung eines Miktionstagebuches, sonographischer Beurteilung des oberen (OHT) und unteren Harntraktes (UHT) erfolgt die Video-Urodynamik mit Klassifikation der NBFS (Kap. Allgemeine Diagnostik bei neurologischen Blasenfunktionsstörungen). In Zweifelsfällen kann erst mit Hilfe von Provokationstests (Schnellfüllung, Eiswassertest), Urodynamik in Spinalanästhesie (oder in Narkose) und elektrophysiologischen Untersuchungsmethoden die Diagnose gestellt werden.
Wichtig
Bei NBFS ist vor jeder Therapieplanung eine Klassifikation mittels Video-Urodynamik erforderlich.

Behandlungsstrategien

Die Entwicklung des Behandlungskonzeptes muss im Gespräch mit den Betroffenen vorbereitet werden. In der Neurourologie kommt dem intermittierenden Katheterismus (IK) eine zentrale Bedeutung zu (Kap. Rehabilitation bei Querschnittlähmung und Kap. Neurogene Blasenfunktionsstörung bei Querschnittlähmung). Die häufig vertretene Ansicht, der IK begünstige HWI, trifft in der Regel nicht zu. Gerade die druckfreie regelmäßige Entleerung und die Vermeidung von Volumenüberbelastungen des unteren (und oberen Harntraktes) verhindert gehäufte HWI und trägt zum Schutz der Nierenfunktion bei. Voraussetzung ist eine möglichst druckarme Reservoirfunktion.
Wichtig
Kalkulierte empirische antibiotische Therapien sollten bei NBFS ohne Kenntnis des Keimes und der Resistenzlage nur in dringenden Notfällen durchgeführt werden.
Für die Therapieplanung müssen die durch die neurologische Erkrankung hervorgerufenen funktionellen Beeinträchtigungen berücksichtigt werden. Ein Tetraplegiker, der sich nicht selbst an- und ausziehen kann, wird nur sehr eingeschränkt für den intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK) in Betracht kommen. Bei tetraplegischen Männern kann der ISK mit speziellen Greifhilfen erleichtert werden (Abb. 1). Eine ausgeprägte Spastik der unteren Extremitäten kann gerade bei Frauen den ISK trotz aller Hilfsmittel erheblich erschweren. Hilfreich kann eine Beinspreizhilfe mit Spiegel sein (Abb. 2). Adipositas und lähmungsbedingte Kyphoskoliosen mit Hyperlordosierung der Lendenwirbelsäule und ventraler Kippung des Beckens können für die Betroffenen die Harnröhre für den ISK unerreichbar machen. Ein Ausweg kann hier die Anlage eines kontinenten katheterisierbaren Stomas (Vesikoappendikokutaneostomie [Mitrofanoff-Stoma], Abb. 3, oder in der Monti-Technik) sein. Voraussetzung ist eine ausreichende Niederdruckreservoirfunktion. Das während der stationären Rehabilitation gewählte Management der Blasenlähmung muss alltagstauglich und im privaten Umfeld des Patienten umsetzbar sein.

Vorgehensweise bei NBFS mit neurogener Detrusorakontraktilität oder Detrusorhypokontraktilität

Es besteht ein Entleerungsversagen in Kombination mit Kontinenz oder mit Belastungsinkontinenz. Die Entleerungsart der Wahl ist der ISK. Mitunter ist die Blasenentleerung mittels Einsatzes der Bauchpresse restharnarm möglich und die Kontinenz ist nicht gravierend beeinträchtigt. Wenn keine rezidivierenden Harnwegsinfektionen und strukturelle Schäden des UHT vorliegen und der OHT schädigungsfrei ist, kann dieses Verfahren akzeptiert werden. Eine regelmäßige jährliche Nachsorge ist unabdingbar. Cholinerg wirkende Medikationen sind nicht zielführend. Eine Belastungsinkontinenz vom Grad I–II lässt sich gelegentlich mittels sympathomimetisch wirkender Substanzen günstig beeinflussen (cave: Tachykardie). Eine höhergradige Belastungsinkontinenz ist eine Domäne der operativen Therapie (alloplastischer Sphinkter, spannungsfreie suburethrale Bänder, wobei es mit Letzteren noch wenig Erfahrung bei NBFS gibt). Der ISK ist dann aber unverzichtbar. Eine NBFS infolge eines kompletten Ausfalls des unteren motorischen Neurons kommt für eine Elektrostimulation nicht in Betracht. Bei inkompletten Schädigungen mit hypokontraktilem Detrusor kann mit Hilfe der peripheren Nervenevaluation (PNE) herausgefunden werden, ob eine Neuromodulation eine ausreichend ausgeglichene Blasenentleerung ermöglichen kann.

Vorgehensweise bei NBFS mit neurogener Detrusorhyperaktivität

Bei NDH wird das Vorgehen vom Reflexievolumen (Zeitpunkt in der Füllphase mit der ersten Detrusorhyperaktivität), von der Fähigkeit, die Blase ausreichend willkürlich und/oder getriggert restharnarm zu entleeren, von dem Ausmaß der aktiven Inkontinenz und den physischen und psychischen Beeinträchtigungen bestimmt. Ist das Reflexievolumen ausreichend groß und die sensible Vorwarnung rechtzeitig, kann ein regelmäßiges Toilettentraining ausreichend sein, um Harninkontinenz zu vermeiden. Ist dies nicht möglich, kann das Reflexievolumen durch niedrig dosierte Antimuskarinika so gesteigert werden, dass eine erträgliche Entleerungsfrequenz mit Kontinenz erreicht wird. Eine synchrone Restharnsteigerung darf nicht eintreten. Insbesondere bei älteren Menschen sollten Substanzen verwandt werden, die die Blut-Hirn-Schranke nicht so leicht passieren (Trospiumchlorid), oder als M3-selektiv geltende Wirkstoffe (Darifenacin, Solifenacin), die aber für die Therapie der NBFS nicht zugelassen sind. Bei Therapieversagern kann als Alternative die Injektion von Botulinumneurotoxin (BoNT) in den Detrusor vesicae erfolgreich sein (s. unten!).
Sofern damit keine Kontinenz und keine sozial verträgliche Entleerungsfrequenz erreicht wird, kann eine hoch dosierte anticholinerge Therapie ein Entleerungsversagen herbeiführen. Dann muss aber der ISK oder der IK in der erforderlichen Frequenz durchführbar sein (Domurath und Kutzenberger 2012). Klinisch kann der Erfolg an der sicheren Kontinenz, der angemessenen IK-Frequenz von 4- bis 6-mal tagsüber und evtl. 1-mal nachts und am Ausbleiben von HWI abgelesen werden. Eine regelmäßige urodynamische Nachsorge ist unverzichtbar. Ein Reflexievolumen von 400–500 ml sollte angestrebt werden, um den betroffenen Behinderten die soziale Teilhabe in der Gemeinschaft und im Beruf zu ermöglichen (Kap. Neurogene Blasenfunktionsstörung bei Querschnittlähmung). Auch hier kann bei Therapieversagern (Unwirksamkeit, Tachyphylaxie, Nebenwirkungen) die Injektion von BoNT (z. B. Botox 200 AE, Steigerung bis 400 AE im Off Label Use möglich) in den Detrusor eine nebenwirkungsarme Alternative sein. Die Zulassung erstreckt sich nur auf Paraplegiker und an multipler Sklerose (MS) Erkrankte, Expanded Disability Status Scale (EDSS) Score <6,5 (Kap. Allgemeine operative Therapie bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen).
Sofern die oben genannten Therapieoptionen versagen, kann die unkontrollierte Detrusorkontraktion für die getriggerte Blasenentleerung genutzt werden. Kontinenz wird in den seltensten Fällen zu erreichen sein. Bei Männern lässt sich die Harninkontinenz durch ein Kondomurinal erträglich beherrschen. Bei Vorliegen einer funktionell obstruktiven Blasenentleerung kann die Sphinkterotomie oder eine Blasenhalsinzision nach Turner-Warwick erforderlich werden (QSL; MMC, MS). Für Frauen gibt es keine vergleichbare Option. Ihnen bleibt hier nur die aufnahmefähige Vorlage. In solchen Situationen erscheint die Anlage einer SPF unumgänglich. Der transurethrale DK ist obsolet.
Wenn die konservativen Therapien versagen, stehen eine Reihe von chirurgischen Behandlungsmethoden zur Verfügung, mit denen die Wiederherstellung der Harnkontinenz gelingen kann (Kap. Allgemeine operative Therapie bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen).

Beratung

Hilfsmittel

Ein zentraler Stellenwert kommt dem ISK zu. Überwiegend werden hydrophile oder mit Gleitmittel beschichtete Katheter angewandt. Es gibt Kompaktversionen, die für die Anwender speziell auf Reisen sehr komfortabel sind. Die Kosten sind der limitierende Faktor. Mit den Patienten muss erprobt werden, welcher der individuell am besten geeignete Katheter ist. Die Anwender sollten das Fabrikat benutzen, mit dem sie am besten störungsfrei ohne Selbstverletzung in die Harnblase gelangen. Mitglieder der Deutschsprachigen Gesellschaft für Paraplegie haben eine AWMF-S2k-Leitlinie erarbeitet, und die mitter Weile publiziert ist. Mitunter ist der ISK nur mit zusätzlichen Hilfsmitteln („Katheterhand“ oder Beinspreizhilfe) möglich.
Kondomurinalträger haben nicht selten das Problem der unkontrollierbaren Ablösung infolge einer Penisretraktion. Mit Hilfe eine V-Y-Plastik im Bereich des Penoskrotalwinkels lässt sich der Penisschaft für die Kondombefestigung verlängern, durch die Versorgung mit Penisimplantaten die Retraktion verhindern.
Eine häufig gestellte Frage ist die der Trinkmenge. Eine hohe Trinkmenge (deutlich über 2 l/Tag ist nur bei nicht vermeidbarer SPF angebracht. Bei den oben erörterten Therapieoptionen ist eine Wasserzufuhr ratsam, die zu einer Tagesharnausscheidung von ca. 1,5 l führt.

Neurogene Darmfunktionsstörung

In den meisten Fällen wird die NBFS von einer neurogenen Darmfunktionsstörung begleitet. Obstipation und Stuhlinkontinenz beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich. Es darf nicht übersehen werden, dass Therapiemaßnahmen wie die anticholinerge Therapie die Obstipation begünstigen. Deshalb gehört zur Rehabilitation bei NBFS auch eine Beratung bezüglich einer regelmäßigen Stuhlregulierung begleitet von einer ballaststoffreichen Ernährung. Wenn erforderlich, sollte die Applikation von Laxanzien eher rektal als oral erfolgen. Nicht selten ist die digitale Evakuation nicht vermeidbar. Verschiedene Formen der Irrigation sind fester Bestandteil des Darmmanagements. In sorgfältig ausgewählten Fällen kann ein appendikokutanes Stoma mit antegrader Lavage oder die sakrale Neurostimulation bei Stuhlinkontinenz hilfreich sein. Sowohl bei Obstipation als auch bei Stuhlinkontinenz ist mitunter die Anlage eines Anus praeter die letzte Rettung.

Neurogene Sexualfunktionsstörung

Neurogene Störungen der Sexualfunktion treten in Abhängigkeit von der neurologischen Erkrankung auf, beim Mann mit Beeinträchtigung der Sensibilität, Erektion, Ejakulation, Libido sowie der Erlebnisfähigkeit, bei der Frau mit Störung der Libido, Sensibilität, Lubrikation, der erektilen Funktion und der Erlebnisfähigkeit, wohingegen der Zyklus und auch die Empfängnisfähigkeit nicht oder nur vorübergehend in der Akutphase eines Traumas oder einer Erkrankung beeinträchtigt sein können (DasGupta und Fowler 2003). Das einfühlsame Gespräch hilft, die Störungen zu erfassen und Wege aufzuzeigen, verbliebene Funktionen zu nutzen oder mit Hilfe von heute zur Verfügung stehenden Medikamenten oder Hilfsmitteln Anregungen zu vermitteln, um ein erfülltes Sexualleben zu ermöglichen. Es ist oft ein langer Weg, bis der gelähmte Mann in der Lage ist, sich in dieser veränderten Lebenssituation als wertvoll zu begreifen und zu akzeptieren. Frauen sprechen seltener über das Thema Sexualleben, aber erleben die lähmungsbedingten Beeinträchtigungen nicht minder traumatisierend. Schrittweises Erleben der körperlichen Veränderungen, Entdecken von vorher nicht wahrgenommenen erogenen Zonen und das Wiedererlernen und Akzeptieren der eigenen Attraktivität sind erste Schritte zur Rehabilitation auch im Bereich der Sexualität.

Soziales Umfeld

Während der klinischen medizinischen Rehabilitation sind begleitend Maßnahmen erforderlich, die Menschen mit Handicap ein selbstbestimmtes Leben ermöglichen. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Behinderung sollte ein barrierefreies Wohnumfeld mit einer geeigneten Sanitäreinrichtung geschaffen werden. Oft sind umfangreiche Baumaßnahmen erforderlich, für die professionelle Beratung unumgänglich ist. Ebenso sind Anpassungen des Arbeitsplatzes an die Behinderung und der Sanitäranlagen am Arbeitsplatz erforderlich, damit auch hier die Inklusion gelingt. Auch Umschulungen können helfen, dieses Ziel zu erreichen.

Zusammenfassung

  • Die Rehabilitation bei NBFS ist in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden neurologischen Störung ein dynamischer Prozess.
  • Effiziente Therapie der NBFS erst nach video-urodynamischer Diagnostik mit Klassifikation des Blasenlähmungstyps und der lähmungsspezifischen Einschränkungen möglich.
  • Es gibt Grundprinzipien für die Behandlung dieser Störungen, aber die Entwicklung des Therapiekonzeptes ist jeweils eine individuelle Entscheidung in Abstimmung zwischen Patienten und Neurourologen.
  • Die Wiederherstellung der Niederdruckreservoirfunktion mit Kontinenz hat oberste Priorität.
  • In überwiegenden Fällen: intermittierender Katheterismus (IK).
  • Alle Menschen mit NBFS bedürfen lebenslanger neurourologischer Nachsorge mit Überprüfung des Therapiekonzeptes, da sich sowohl die Lähmungssituation als auch der Typ der NBFS ändern kann.
Literatur
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Derek G, Rosier P, Ulmstein U, Van Kerrebroecl P, Arne V, Wein A (2003) The Standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Urology 61:37–49CrossRefPubMed
Biesalski K (1911) Leitfaden der Krüppelfürsorge. Verlag von Leopold und Voss, Leipzig ung Hamburg, S 18
DasGupta R, Fowler CL (2003) Bladder, bowel and sexual dysfunction in multiple sclerosis. Drugs 63(2):153–166CrossRefPubMed
Domurath B, Kutzenberger J (2012) Moderne neruourologische Therapiestatetgien bei Patienten mit Rückenmarksschädigung. Urologe 51:184–188CrossRefPubMed
Gerner HJ (1992) Querschnittlähmung – Erstverorgung, Behandlungsstrategie, Rehabilitation. Blackwell Wissenschaft, Berlin, S 22ff
Schumacher S, Heidler H (2012): Funktionsstörungen des unteren Harntraktes. In: Schultz-Lampel D, Goepel M, Haferkamp A (Hrsg) Urodynamik. Springer, 3. Aufl. Kap. 4: 37–51