Die Urologie
Autoren
Winfried Vahlensieck und Dirk-Henrik Zermann

Rehabilitation der interstitiellen Zystitis

Bei der interstitiellen Zystitis, einer chronischen abakteriellen Harnblasenentzündung mit bis zu 100 Harnblasenentleerungen pro Tag und starken Harnblasenschmerzen, gibt es zahlreiche Therapieansätze. Aber auch in kontrollierten Studien erfolgreich geprüfte Therapiemodalitäten helfen oft nur einem kleinen Teil der Patienten. Hier bietet die multimodale, fachspezifische, stationäre urologische Rehabilitation vor invasiveren Verfahren wie der sakralen Neuromodulation oder der Zystektomie mit Harnableitung bei etwa der Hälfte der Patienten die Möglichkeit einer auch länger anhaltenden relevanten Besserung.

Allgemeines

Die interstitielle Zystitis (IC) ist eine polyätiologische, sterile, chronische Harnblasenentzündung unklarer Genese mit vermehrtem Nachweis von Makrophagen und Nervenendungen in der Muskelschicht der Harnblase. Im Vordergrund stehen für die Patienten starke, häufig brennende Schmerzen der Harnblase und ein imperativer Harndrang mit Pollakisurie und Nykturie bis zu 100 Mal pro Tag. Charakteristisch ist der undulierende Verlauf der Beschwerden.
Dabei kann die interstitielle Zystitis eine Einschränkung der Lebensqualität verursachen, die der bei Tumorpatienten, Dialysepatienten oder massiv Herzinsuffizienten entspricht. Die Angaben über die Prävalenz liegen je nach Land und Erhebung zwischen 10 und 900 pro 100.000 Einwohner. Das heißt, in Deutschland, wo es keine aktuellen Daten zur Häufigkeit gibt, können zwischen 8000 und 700.000 Menschen betroffen sein.
Eine Theorie zur Pathophysiologie geht von einer gesteigerten Permeabilität der Harnblasenwand durch defekten Mucus aus, so dass Urininhaltsstoffe in tiefere Wandschichten der Harnblase eindringen. Dort lösen sie Schmerzen durch Depolarisation der Nervenendigungen, Ödeme, eine Verringerung der Durchblutung und eine Zunahme der Mastzellen sowie der sensorischen Nervenendigungen aus (Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013) (weitere Details Kap. Blasen- und Harnröhreninfektionen).

Indikationen zur Rehabilitation

Bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen (fehlende Besserung der Beschwerden bei ambulanter Behandlung mit Schleimhautprotektiva, Myotonolytika, Analgetika u. a.; evtl. drohender Verlust der Arbeitsfähigkeit) kann über die Rentenversicherungsträger oder Krankenkasse eine stationäre Rehabilitation beantragt werden. Eine operative Harnblasenentfernung ist nämlich in diesen Fällen häufig noch nicht angezeigt, insbesondere, wenn durch die Zystoskopie in Narkose eine Harnblasenkapazität von mehr als 150 ml festgestellt wird.
Die stationäre Rehabilitationsbehandlung in einer für dieses Krankheitsbild ausgewiesenen urologischen Rehabilitationsklinik stellt bei diesen Fällen eine Möglichkeit dar, die Beschwerden oft doch noch deutlich zu lindern.

Diagnostik

Die Definition der interstitiellen Zystitis des National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) von 1987 erfasst nur ein Drittel aller Patienten mit entsprechenden Beschwerden. Sie ist deshalb nur für Studien sinnvoll einzusetzen. Ein spezifisches Diagnoseverfahren zum Nachweis der interstitiellen Zystitis gibt es bisher nicht. Die Beschwerden der Patienten können gut mittels Anamnese, Miktionsprotokoll, Schmerzmessbogen und Symptomscore festgehalten werden. Urinstatus, Urinkultur und Urinzytologie schließen Harnwegsinfektionen und ein Harnblasenkarzinom aus. Für die interstitielle Zystitis konnte bisher kein reproduzierbarer Marker in Blut oder Urin gefunden werden.
Sonographie und Uroflowmetrie sind wichtig zum Ausschluss einer bei ca. 5 % der Fälle auftretenden Harnblasenentleerungsstörung. Der modifizierte Kaliumchloridtest nach Riedl, der eine vermehrte Sensibilität der Harnblase für instillierte Kaliumchloridlösungen nachweist, fällt auch bei radiogenen Veränderungen, akuter Harnwegsinfektion oder motorischer Dranginkontinenz positiv aus.
Der Nachweis von Glomerulationen in der Harnblasenwand nach Distension in Narkose über 2 min bei 80 cm Wassersäule Druck tritt zum Teil auch bei gesunden Probandinnen im Gefolge einer Sterilisation auf. Funktionsröntgen (Miktionszysturethrographie), Urodynamik und Urethrozystoskopie mit Probeentnahme sollten speziellen Fragestellungen (z. B. Ausschluss eines Blasentumors) und Studien vorbehalten bleiben.
Andere mögliche Ursachen von Blasenschmerzen und häufigem Wasserlassen wie z. B. bakterielle Entzündungen oder eine Krebserkrankung von Harnblase bzw. Prostata müssen vor dem Stellen der Diagnose ausgeschlossen werden (Engeler et al. 2014; Hanno et al. 2011; Homma et al. 2009; Jocham et al. 2013) (weitere Details Kap. Blasen- und Harnröhreninfektionen).

Therapie

Rehabilitationsziele

Zielsetzung der stationären Rehabilitation ist eine Verringerung der vorhandenen Schmerzen oder eine bessere psychische Verarbeitung der Schmerzen, eine Verbesserung der Immunabwehr des Körpers und eine Verbesserung der Harnblasenregelkreismechanismen. Weiterhin sollte die Häufigkeit des Wasserlassens am Tag und in der Nacht verringert werden. Darüber hinaus sollten alle urologisch-onkologisch-nephrologischen, orthopädischen, internistischen und neurologischen Begleiterkrankungen, die durch eine stationäre Rehabilitation gebessert werden können, mitbehandelt werden.

Maßnahmen und Anwendungen

Protektionskost/Trinkkur
Eine einheitliche Diät bei interstitieller Zystitis gibt es nicht. Viele Patienten verspüren allerdings eine Linderung der Beschwerden, wenn sie säure- oder tryptophanhaltige Nahrungsmittel meiden. Diesbezüglich sollte eine Ernährungsberatung erfolgen und eine entsprechende Ernährung (Protektionskost) angeboten werden.
Der Urin-pH wird durch eine Trinkkur mit Kalzium-Magnesium-Hydrogencarbonat-Säuerlingen alkalisch, was bei interstitieller Zystitis günstig ist. Außerdem werden Faktoren im Urin, die die interstitielle Zystitis auslösen oder verstärken, bei Erhöhung der Trinkmenge verdünnt, auch wenn zunächst die Miktionsfrequenz zunimmt (Übersicht bei Vahlensieck 2002a).
Miktionstraining/Verhaltensmodifikationen
Bei Patienten mit erträglichen Symptomen können durch abwartende Beobachtung Remissionen von 11–50 % erreicht werden.
Beim Miktionstraining hält der Patient bei Harndrang ca. 15–30 min ein. Alle 3–4 Wochen werden erneut 15–30 min hinzugenommen, bis Miktionsintervalle von 3–4 h erreicht werden. Die Miktionsfrequenz sinkt dabei um 44–53 % und das Harnblasenfüllvolumen steigt um 65–92 ml an. Bei stärkeren Schmerzen ist nur eine Erfolgsrate von 43 % gegenüber 86 % bei Patienten mit geringen Schmerzen zu erwarten.
Circa ¾ der Patienten haben allerdings nach der oben genannten Therapie immer noch unveränderte Harnblasenschmerzen (Parsons und Koprowski 1991; Übersicht bei Vahlensieck 2002b).
Wärmepackungen
Durch die Ausbildung eines Temperaturgefälles zur Hautoberfläche können durch Wärmepackungen wesentlich höhere Temperaturanwendungen als mit Wasseranwendungen erzielt werden. Die Rückwirkung auf innere Organe erfolgt durch kutanoviszerale Reflexe, d. h. der Thermo-Reiz führt über einen Nervenimpuls und einen Reflexbogen zu Veränderungen der Beckendurchblutung und der Schmerzempfindung.
Webster und Brennan führten suprapubische Wärmeapplikationen als eine der wirkungsvollen Maßnahmen bei akuter Schmerzattacke bei interstitieller Zystitis auf, nachdem sie 138 IC-Patienten befragt hatten (Webster und Brennan 1995).
Heublumen-, Mineral- und Sitzbäder
Kohlensäurebäder wirken allgemein entspannend und muskelrelaxierend. Heublumenbäder führen zu einer Immunstimulation. Sitzbäder werden zur Therapie bei chronischem Beckenschmerz empfohlen (Übersicht bei Vahlensieck 2002b). Heiße Bäder wurden bei Webster und Brennan als eines der besser wirksamen Therapieverfahren bei der Eigentherapie genannt (Webster und Brennan 1995).
Wechselgüsse der Beine
Wechselgüsse der Beine wirken über kutanoviszerale Reflexe immunstimulierend (Übersicht bei Vahlensieck 1999).
Physiotherapie/Bewegungstherapie
Durch Physiotherapie und Bewegungstherapie wird die Muskelfunktion insgesamt gebessert. Dadurch erfolgt auch eine Immunstimulation. Bei Betonung des Trainings der Bauch- und Beinmuskulatur werden eine Verbesserung der Beckendurchblutung und oft eine Verringerung der Schmerzen erreicht.
Beckenbodentraining kann die sensorischen Afferenzen und damit die Schmerzempfindung modifizieren. Das Beckenbodentraining mit besonderer Betonung der Entspannung wird in einem Kurs vermittelt, so dass die Patienten zu Hause weiter trainieren können (Vahlensieck 2002b).
Mittelfrequenzelektrotherapie
Der mittelfrequente Interferenzstrom (Frequenzdifferenz 0–100 Hz, Trägerfrequenz ca. 4000 Hz) dringt bei Elektrodenanlage an den Oberschenkeln und am Unterbauch tief in den Körper bis hin zur Harnblase ein und kann so eine Reizwirkung an Nerven und Muskeln auslösen. Auch durch den aus Netzwechselstrom gewonnenen diadynamischen Strom sind schmerzlindernde Effekte zu erwarten. Umfassende Studienergebnisse bei interstitieller Zystitis liegen allerdings bisher noch nicht vor (Übersicht bei Vahlensieck 2002b).
Hochfrequenzelektrotherapie
Bei der perkutanen oder transrektalen Hochfrequenzelektrotherapie (Diathermie) steht die Wärmeentwicklung im behandeltem Gewebe und die Schmerzlinderung im Vordergrund. Als Wirkmechanismen werden dabei eine verbesserte Durchblutung und immunologische Reaktionen diskutiert (Übersicht bei Vahlensieck 2002b).
Psychologische Betreuung
Sehr wichtig ist eine ausführliche psychologische Betreuung des Patienten, da bei diesen oft durch die Schmerzen und häufigen Miktionen eine Verringerung ihrer Sozialkontakte und ihres Selbstbewusstseins sowie sexuelle Probleme auftreten. Insbesondere psychologische Einzelgespräche und Muskelentspannungsübungen (PMR – progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) helfen Patienten mit interstitieller Zystitis. Im Vordergrund steht dabei eine Verhaltenstherapie, die die Krankheitsverarbeitung und Schmerzbewältigung fördert. Viele Verhaltensmodifikationen (Kleidung, Körperhygiene, Sexualverhalten, Sozialkontakte) können die Beschwerden eventuell lindern oder eine Exazerbation verhindern (McCormick 1997, Übersicht bei Vahlensieck 2002b).
Entspannungsverfahren
Koziol et al. (1993) fanden bei 374 IC-Patienten einen substanziellen Einfluss von psychischem Stress auf die Schmerzempfindung (Koziol et al. 1993). Schmerz kann zu Muskelkontraktionen mit Ischämie und einer weiteren Schmerzzunahme führen. Dieses Phänomen wird auch als Schmerz-Kontraktion-Schmerz-Zyklus („pain-tension-pain cycle“) bezeichnet. Für eine limitierte Zeitspanne kann dieser Zyklus durch Entspannungsverfahren wie der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson oder Bauchatmung durchbrochen werden (Übersicht bei Herwig und Oberpenning 2000). Hohlbrugger und Riedl wiesen darauf hin, dass Beckenbodenentspannungstraining erst nach erfolgreicher Instillationstherapie, Stabilisierung der C-Faserendigungen und der daraus resultierenden Schmerzreduktion sinnvoll ist (Hohlbrugger und Riedl 2000). Dies lässt sich auch durch andere Formen der Schmerztherapie erreichen.
Bei der Progressiven Muskelrelaxation nach Edmund Jacobson (PMR) handelt es sich um eine stressreduzierende Technik. Die Patienten verbessern hierbei das Körpergefühl durch willentliches, gezieltes Anspannen und Entspannen spezifischer Muskelgruppen. Dabei treten eine tiefe Muskelentspannung und eine verringerte Aktivität des Sympathikus auf. Im Unterschied zum autogenen Training, das sich hauptsächlich im Kopf abspielt, wird hier viel Wert auf ein Erspüren des Körpers in der Peripherie, in den Armen und Beinen und eben auch in der Beckenregion gelegt. Die IC-Patienten von Mendelowitz und Moldwin, die das Verfahren erlernt hatten, führten dieses zu Hause zu 86 % weiter durch. 76 % hielten es für subjektiv wirksam, bei 43 % half es auch bei anderen Problemen als der IC und 93 % würden es anderen IC-Patienten empfehlen (Mendelowitz und Moldwin 1997). Da dieses Verfahren völlig nebenwirkungsfrei ist, ist es sicherlich eine sinnvoll einzusetzende Methode. Das Erlernen der PMR erfolgt im Gruppenkurs soweit, dass die Patienten dieses Verfahren zu Hause selbstständig weiterführen können.
Fakultative Rehabilitationsmethoden
Weitere fakultative Maßnahmen der Rehabilitation sind in Tab. 1 aufgeführt. Neben charakteristischen Therapien der Balneo- und Physiotherapie kann während einer stationären Rehabilitation natürlich auch immer eine begleitende orale oder intravesikale Therapie erfolgen, falls diese vor der Rehabilitation eingeleitet oder noch nicht optimal durchgeführt wurde (Kap. Blasen- und Harnröhreninfektionen). Eine formale oder abgewandelte Schmerztherapie nach dem WHO-Schema (Vahlensieck 2001) und auch der Einsatz des EMDA-Verfahrens („Electromotive Drug Administration“) ist während der stationären Rehabilitation möglich und oft sehr hilfreich (Loch und Stein 2004; Vahlensieck 2001).
Tab. 1
Rehabilitationskonzept bei interstitieller Zystitis
Obligat
Fakultativ
Urologische Beratungsgespräche
Optimierung der Analgetika und der weiteren Medikation
Protektionskost und Einzelernährungsberatung
Harnblaseninstillationen, z. B. mit Hydroxyethylzellulose gebundenem Lidocain und Heparin
Trinkkur
Niederfrequenter Reizstrom, Electromotive Drug Administration (EMDA)
Miktionstraining
Sitzbäder, Kohlensäurebäder
Wärmepackungen Blase und Lendenwirbelsäule
Massagen
Heublumenwannenbäder
Bindegewebsmassage, Fußreflexzonenmassage
Wechselgüsse der Beine
Physiotherapie
Bewegungstherapie: Ergometertraining liegend, Krafttraining Oberkörper, Wassertreten, Schwimmen (ohne Auskühlung)
Bewegungstherapie: Rückenschule, Walking, Wirbelsäulengymnastik
Beckenbodentraining
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Reizstrom
Mittelfrequenzstrom (Interferenzstrom)
Diadynamischer Strom
Psychologische Einzelgespräche
Biofeedback des Beckenbodens
 
Akupunktur
 
Mikrowelle (Radiotherm)

Therapiekonzept

Da die meisten IC-Patienten bereits eine Vielzahl von Behandlungsverfahren erhalten haben, lässt sich kein Standardbehandlungsschema für die stationäre Rehabilitation aufstellen. Vielmehr wird bei der Aufnahmeuntersuchung nach eingehendem Gespräch mit dem Patienten und der Durchsicht der vorliegenden Vorbehandlungsberichte ein individueller Rehabilitationsplan zur weiteren Diagnostik und Behandlung zusammengestellt. Der Effekt der durchgeführten Maßnahmen wird in regelmäßigen Abständen überprüft und bei Bedarf eine Anpassung vorgenommen (Tab. 1).

Ergebnisqualität

Durch eine multimodale Therapie im Rahmen der stationären Rehabilitation wird bei 62 % der Patienten eine Schmerzreduktion, bei 67 % eine Besserung der Pollakisurie und bei 71 % eine Verbesserung der Nykturie erzielt (Vahlensieck 2005).

Sozialmedizinische Beurteilung

Positives Leistungsbild
Bei interstitieller Zystitis muss zur Feststellung einer zumindest leichten körperlichen Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben von 6 h und mehr eine Normalisierung oder deutliche Verbesserung der Miktionshäufigkeit (≤12–16/Tag) und eine Verringerung der Schmerzen auf durchschnittlich <5 auf der 10-stufigen, analogen Schmerzskala in den erträglichen Bereich erreicht sein. Bei geeigneten Arbeitsplätzen ist auch bei Pollakisurie eine berufliche Tätigkeit möglich. Auch müssen die in ca. 40 % der Fälle auftretenden Begleiterkrankungen wie z. B. Fibromyalgie oder das Sjögren-Syndrom mit berücksichtigt werden. Gegebenenfalls ist der Zeitpunkt der Leistungsüberprüfung anzugeben (Vahlensieck et al. 2011).
Negatives Leistungsbild
Kälte- und Nässeexposition ohne geeignete Schutzkleidung sind zu vermeiden, da sie häufig zur Exazerbation der Beschwerden führen. Der Gang zur Toilette muss auch außerhalb betriebsüblicher Pausen möglich sein. Tätigkeiten mit längerer Zwangshaltung wie Bücken, Knien und Überkopfarbeiten sind in der Regel nicht möglich, da sie sehr häufig eine wesentliche Exazerbation der Beschwerden herbeiführen (Vahlensieck et al. 2011).

Zusammenfassung

  • Interstitielle Zystitis ist eine chronische abakterielle Harnblasenentzündung mit bis zu 100 Harnblasenentleerungen pro Tag und starken Harnblasenschmerzen.
  • Zahlreiche Therapieansätze, auch in kontrollierten Studien erfolgreich geprüfte Modalitäten, helfen oft nur einem kleinen Teil der Patienten.
  • Eine multimodale, fachspezifische, stationäre urologische Rehabilitation bietet vor invasiveren Verfahren wie der sakralen Neuromodulation oder der Zystektomie mit Harnableitung bei etwa der Hälfte der Patienten die Möglichkeit einer auch länger anhaltenden relevanten Besserung.
Literatur
Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, Cottrell A, Dinis-Oliveira P, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, van Ophoven A, Reisman Y, de Williams AC (2014) Guidelines on chronic pelvic pain. EAU Guidelines
Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ et al (2011) AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol 185(6):2162–2170CrossRefPubMed
Herwig R, Oberpenning F (2000) Alternative und additive Therapieverfahren bei interstitieller Cystitis. Urologe [A] 39:551–553CrossRef
Hohlbrugger G, Riedl CR Die interstitielle Cystitis Urologik 7 (2000), 2–8
Homma Y, Ueda T, Ito T et al (2009) Japanese guideline for diagnosis and treatment of interstitial cystitis. J Urol 16:4–16
Jocham D, Froehlich G, Sandig F, Ziegler A (2013) Die Versorgungssituation von Patienten mit interstitieller Zystitis in Deutschland. Urologe 52:691–702CrossRefPubMed
Koziol JA, Clark DC, Gittes RF, Tan EM (1993) The natural history of interstitial cystitis: a survey of 374 patients. J Urol 149:465–469PubMed
Loch A, Stein U (2004) Interstitielle cystitis. Urologe A 43:1135–1145PubMed
McCormick NB (1997) Psychological aspects of interstitial cystitis. In: Sant GR (Hrsg) Interstitial cystitis. Lippincott-Raven, Philadelphia, S 193–203
Mendelowitz F, Moldwin R (1997) Complementary approaches in the management of interstitial cystitis. In: Sant GR (Hrsg) Interstitial cystitis. Lippincott-Raven, Philadelphia, S 235–239
Parsons CL, Koprowski PF (1991) Interstitial cystitis: successful management by increasing urinary voiding intervals. Urology 37:207–212CrossRefPubMed
Vahlensieck W (1999) Gründe für die Rehabilitation entzündlicher Urogenitalerkrankungen Niere Blase Prostata 14, 77–78
Vahlensieck W (2001) Interstitielle Cystitis: keine Angst vor Opioiden ÄP Urol Nephrol 13, 32–33 ÄP Gynäkologie 4, 30–31
Vahlensieck W (2002a) Interstitielle Cystitis und Diät/Interstitial Cystitis and Diet In: Interstitial Cystitis/Interstitielle Cystitis – The state of the art ICA Deutschland e.V. Biermann (Hrsg), Köln, 73–75, 69–71
Vahlensieck W (2002b) Die stationäre urologische Rehabilitation bei der Interstitiellen Cystitis/Urological Rehabilitation under Inpatient Condititions In: Interstitial Cystitis/Interstitielle Cystitis – The state of the art ICA Deutschland e.V. Biermann (Hrsg), Köln, 77–83, 73–79
Vahlensieck W (2005) Die stationäre urologische Rehabilitation bei interstitieller Cystitis Urologe [A] 44, 41–45
Vahlensieck W, Sawal O, Hoffmann H (2011) Urologische Erkrankungen In: Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung Verband Deutscher Rentenversicherungsträger(Hrsg), 7. Aktualisierte Aufl. Springer, Berlin Heidelberg, 411–429
Webster DC, Brennan T (1995) Self-care strategies used for acute attack of interstitial cystitis. Urol Nurs 15:86–93PubMed