Die Urologie
Autoren
Guido Müller und U. Otto

Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie

Der Patient nach radikaler Prostatektomie hat einen Anspruch auf eine Rehabilitationsmaßnahme. Diese erfolgt als Anschlussheilbehandlung (AHB) und beginnt bis zu 2 Wochen nach der Entlassung aus der Akutklinik. Die Rehabilitation sollte fachurologisch erfolgen und fokussiert auf die Therapie der postoperativen Funktionsstörungen (Harninkontinenz und erektile Dysfunktion), die Wiederherstellung der physischen Leistungsfähigkeit und eine psychische Stabilisierung der Patienten. Mit Hilfe multimodaler, differenzierter Therapiekonzepte werden durch eine stationäre, fachurologische AHB signifikante Verbesserungen der Kontinenz, der erektilen Funktion, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der psychischen Belastung erreicht. Die fachspezifische urologische Rehabilitation konnte durch neu konzipierte multimodale Therapiekonzepte, so wie sie von Otto et al. (1998) erstmals beschrieben wurden, deren Effektivität durch eine Vielzahl wissenschaftlicher Studien belegt ist, als integraler Bestandteil der interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur Diagnostik und Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms implementiert werden. Die Zielsetzung der Rehabilitation besteht nach radikaler Prostatektomie in der Therapie der postoperativen Funktionsstörungen, insbesondere der Harninkontinenz und erektilen Dysfunktion, in der Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit, in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben und, soweit der Patient noch im Berufsleben steht, in dem Erhalt oder der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit. Die Rehabilitation sollte fachurologisch, bei entsprechender Komorbidität der Patienten multidisziplinär und mit Hilfe multimodaler Therapiekonzepte erfolgen. Patienten mit Prostatakarzinom sollte im Zuge einer fachspezifischen Rehabilitationsmaßnahme eine psychoonkologische Betreuung zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung angeboten werden (S3-Leitlinie der DGU 2011).
Der Patient nach radikaler Prostatektomie hat einen Anspruch auf eine Rehabilitationsmaßnahme. Diese erfolgt als Anschlussheilbehandlung (AHB) und beginnt bis zu 2 Wochen nach der Entlassung aus der Akutklinik. Die Rehabilitation sollte fachurologisch erfolgen und fokussiert auf die Therapie der postoperativen Funktionsstörungen (Harninkontinenz und erektile Dysfunktion), die Wiederherstellung der physischen Leistungsfähigkeit und eine psychische Stabilisierung der Patienten. Mit Hilfe multimodaler, differenzierter Therapiekonzepte werden durch eine stationäre, fachurologische AHB signifikante Verbesserungen der Kontinenz, der erektilen Funktion, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der psychischen Belastung erreicht.
Die fachspezifische urologische Rehabilitation konnte durch neu konzipierte multimodale Therapiekonzepte, so wie sie von Otto et al. (1998) erstmals beschrieben wurden, deren Effektivität durch eine Vielzahl wissenschaftlicher Studien belegt ist, als integraler Bestandteil der interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur Diagnostik und Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms implementiert werden. Die Zielsetzung der Rehabilitation besteht nach radikaler Prostatektomie in der Therapie der postoperativen Funktionsstörungen, insbesondere der Harninkontinenz und erektilen Dysfunktion, in der Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit, in der Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben und, soweit der Patient noch im Berufsleben steht, in dem Erhalt oder der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit. Die Rehabilitation sollte fachurologisch, bei entsprechender Komorbidität der Patienten multidisziplinär und mit Hilfe multimodaler Therapiekonzepte erfolgen. Patienten mit Prostatakarzinom sollte im Zuge einer fachspezifischen Rehabilitationsmaßnahme eine psychoonkologische Betreuung zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung angeboten werden (S3-Leitlinie der DGU 2011).

Postoperative Funktionsstörungen – Inzidenz, anatomische und physiologische Grundlagen

Die postoperative Harninkontinenz ist eine zunächst häufige, aber meist nur vorübergehende Funktionsstörung und bessert sich vor allem innerhalb der ersten 6 postoperativen Monate deutlich. Die Kontinenzraten 1 Jahr postoperativ liegen bei auf das Prostatakarzinom spezialisierten High-volume-Zentren bei über 90 % und sind primär abhängig von der Erfahrung des Operateurs, dem Patientenalter, der Länge der membranösen Harnröhre und dem Erhalt der neurovaskulären Bündel. In der Frühphase stören operationsbedingte Schmerzen und Detrusorinstabilitäten zudem die physiologischen Funktionsabläufe.
Der Sphincter urethrae externus ist eine vom übrigen Beckenboden abgrenzbare und funktionell eigenständige Struktur. Ein innerer glattmuskulärer Anteil und ein äußerer quergestreifter Anteil sind zu differenzieren. Der quergestreifte Anteil umgreift hufeisenförmig die Urethra – ist also nach dorsal hin nicht kreisrund geschlossen (Dorschner und Stolzenburg 1994). Unterschiedliche Fasertypen können differenziert werden: Slow-twitch-Fasern für eine tonische Dauerhaltefunktion, Fast-twitch-Fasern für eine schnelle Kraftentwicklung und Fasern vom Intermediärtyp.
Die postoperative erektile Dysfunktion hat eine Inzidenz von 14–90 % und hängt vom Untersuchungszeitpunkt, Erhebungsinstrument, präoperativen Erektionsstatus, Patientenalter, Grad der Nerverhaltung, Schonung von akzessorischen Pudendusarterien und adjuvanten Maßnahmen zur Rehabilitation der Erektionsfunktion ab. Bei nervschonend durchgeführter Operation führt eine Neuropraxie durch Druck/Kompression bzw. Zug/Dehnung oder durch Ischämie der Gefäßnervenbündel häufig zu einer deutlichen Verzögerung der Wiederherstellung der Erektionsfunktion. Durch die definitive oder passagere Denervierung kommt es auch zu einer Apoptose der glatten Muskulatur des Schwellkörpergewebes und dadurch zu Störungen des venookklusiven Mechanismus.

Multimodales Therapiekonzept

Postoperative Harninkontinenz

Die postoperative Harninkontinenz erfordert eine spezielle Miktionsanamnese. Erfasst werden Miktionsfrequenz und Vorlagenbedarf am Tag und in der Nacht sowie Zeitpunkt und Umstände des Urinverlusts. Belastungs- und Drangkomponenten werden differenziert. Uroflowmetrie und Restharnsonographie informieren über die Speicher- und Entleerungsfunktion der Harnblase. Der Urinverlust wird durch einen 24-Stunden-Vorlagen-Test unter Alltagsbedingungen quantifiziert.
Die postoperative Harninkontinenz kann in drei klinische Schweregrade eingeteilt werden:
Grad I:
Urinverlust nur am Nachmittag
Grad II:
Urinverlust bereits am Vormittag
Grad III:
Urinverlust auch in der Nacht
Die Physiotherapie steht bei der Beseitigung der postoperativen Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie im Mittelpunkt. Eine randomisierte kontrollierte Studie zur Effektivität eines physiotherapeutisch angeleiteten Kontinenztrainings hat Van Kampen publiziert (Van Kampen et al. 2000). Aufbauend auf den anatomischen Untersuchungen von Dorschner und Stolzenburg (1994) wurde in der Klinik Quellental in Bad Wildungen ein differenziertes, multimodales, diagnostikgestütztes Behandlungskonzept zur Beseitigung der postoperativen Harninkontinenz des radikal operierten Mannes entwickelt (Otto et al. 1998). Im Mittelpunkt des Konzepts steht das physiotherapeutische Kontinenztraining. Auf osteopathischen Techniken basierend beginnt es regelhaft mit einer kinästhetischen Einleitungsbehandlung. Dadurch wird dem Patienten eine propriozeptive Differenzierung zwischen unterschiedlichen Muskelgruppen im Beckenbereich möglich, sodass ein gezieltes Schließmuskeltraining durchführbar ist. Eine evtl. erforderliche Schmerzbefreiung ist eine weitere wesentliche Voraussetzung, damit eine verbesserte Körperwahrnehmung erreicht wird. Ein effektives Kontinenztraining muss sphinkterbezogen sein und die zu trainierenden Muskelfasertypen (fast-twitch, slow-twitch und Intermediärtyp) entsprechend dem Grad der Inkontinenz berücksichtigen, je nachdem, ob eine kurzfristig höhere Kraftentwicklung (bei Grad I) oder eine Ausdauerkraftentwicklung (Grad II) oder überhaupt eine basale Tonisierung (Grad III) angestrebt wird (Dombo und Otto 2004). Durch ein Hinauszögern der Miktion („Blasentraining“) wird der „guarding reflex“ aktiviert und somit der glattmuskuläre Sphinkteranteil trainiert. Prophylaktische Blasenentleerungen, um einem etwaigen Urinverlust vorzubeugen, sollten vermieden werden. Die Verwendung von Kondomurinalen sollte unterlassen und statt dessen sollten Inkontinenzvorlagen getragen werden. Die Kontinenzentwicklung ist ein zentralnervöser Lernprozess, der neben der speziellen hochfrequenten Physiotherapie auch eine engmaschige fachurologische Betreuung und häufig eine psychologische Begleitung erfordert. Massagen, Wärmebehandlungen und Entspannungsverfahren haben im ganzheitlichen Ansatz des multimodalen Konzepts unterstützenden Charakter.
Irritative Symptome aus dem Bereich des Blasenauslasses verursachen häufig eine Drangkomponente der Harninkontinenz, sodass eine anticholinerge Medikation sinnvoll sein kann.
Bei ausbleibender Besserung der Harninkontinenz können eine Zystometrie mit Urethradruckprofil und eine Urethrozystoskopie komplizierende Faktoren aufdecken (Abb. 1, 2 und 3). Bei verminderter Speicherfähigkeit der Harnblase erfolgen intravesikale Instillationen von Oxybutynin oder Electromotive-Drug-Administration(EMDA-)Behandlungen. Anastomosenengen müssen wegen drohenden Harnverhalts, aber auch wegen einer Beeinträchtigung der Sphinkterfunktion beseitigt werden. Bei ausgeprägtem Ödem oder Fibrin im Anastomosenbereich erfolgen transurethrale Instillationen von kortisonhaltigen Lösungen. Die Video-Endoskopie ermöglicht auch, dem Patienten seine eigene Schließmuskelfunktion zu visualisieren (Hoffmann et al. 2001; videoassistiertes Biofeedback-Sphinktertraining; Abb. 4 und 5).
Bei drittgradig inkontinenten Patienten ist die Elektrostimulation in Ergänzung zum Kontinenztraining sinnvoll, wobei eine perineale Stimulation mit Oberflächenelektroden aufgrund einer besseren Compliance der Patienten signifikante Vorteile gegenüber einer rektal applizierten Sonde aufweist (Hoffmann et al. 2005).
Duloxetin hat als balancierter Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eine sphinktertonisierende und detrusorstabilisierende Wirkung und ist zur Therapie der Harninkontinenz bei Frauen zugelassen, nicht jedoch zur Therapie der postoperativen Harninkontinenz des Mannes. Die Erfahrungen im Off-Label-Use sind jedoch sehr positiv, wobei die Patientenzahlen gering sind und insbesondere Langzeitdaten auch nach Absetzen der Medikation fehlen (Cornu et al. 2010).
Das multimodale Therapiekonzept des Urologischen Kompetenzzentrums für Rehabilitation (UKR) in Bad Wildungen zur Behandlung der postoperativen Harninkontinenz ist integraler Bestandteil der interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms (Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. 2011):
Multimodales Therapiekonzept bei postoperativer Harninkontinenz
  • Physiotherapie
  • Medikamentöse Therapie:
    b.
    Duloxetin
     
    c.
    Neuroregenerativ
     
  • Videoassistierte Zystoskopie
    a.
    Komplizierende Faktoren erkennen und beheben
     
    b.
    Biofeedback-Sphinktertraining
     
  • Urodynamik (Zystometrie und Urethradruckprofil)
  • EMDA
  • Transurethrale/intravesikale Instillationen
  • Elektrostimulationstherapie
  • Psychoonkologische Betreuung
  • Mitbehandlung von Begleiterkrankungen
  • Supportivmaßnahmen (Massagen, Wärmepackungen, Entspannungstraining)

Postoperative erektile Dysfunktion

Die postoperative erektile Dysfunktion wird grundsätzlich so früh wie möglich therapiert, um die Schwellkörperelastizität zu erhalten. Der Patient wird im Verlauf der ärztlichen Einzelgespräche über die spezifischen adjuvanten Hilfsmittel zur Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit individuell informiert. Für die Gruppe der nervschonend operierten Patienten steht die medikamentöse Therapie mit einem Phosphodiesterasehemmer im Vordergrund. Selbstverständlich wird auch auf die Kombinationsmöglichkeit mit direkten Maßnahmen zur Erektionshilfe hingewiesen und dies bei Bedarf durchgeführt. Ferner kommen physiotherapeutische Behandlungstechniken unter osteopathischem Behandlungsaspekt zum Tragen. Dieses sind durchblutungsfördernde Techniken, viszerale Behandlungstechniken zur Lösung von Verklebungen und Vernarbungen im Bereich des gesamten Beckenbodens, der Blase und der Harnröhre. Physiotherapeutische parietale Behandlungskonzepte organisieren die gesamte Wirbelsäule, gelenkige Verbindungen im Beckenbereich und Nervendurchtrittspunkte. Eine kraniosakrale Therapie bezieht sich auf das gesamte, die Erektion betreffende Nervensystem.
Bei Patienten mit irreversibler Durchtrennung des neurovaskulären Bündels kommen direkte Hilfsmittel wie die Vakuumerektionshilfesysteme, die Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie (SKAT) oder die urethrale Applikation von Alprostadil (MUSE) infrage.

Therapieergebnisse

Die postoperative Harninkontinenz kann durch ein physiotherapeutisch angeleitetes Kontinenztraining gut therapiert werden. In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde die Effektivität des Kontinenztrainings dargestellt (Van Kampen et al. 2000). Die Patienten der Behandlungsgruppe erhielten ein physiotherapeutisches Kontinenztraining. In der Kontrollgruppe erhielten die Patienten eine Placebo-Elektrotherapie. 3 Monate postoperativ waren 88 % der Patienten der Behandlungsgruppe kontinent (versus 56 % in der Kontrollgruppe). Auch die Arbeitsgruppe von Filocamo et al. (2005) konnte zeigen, dass eine physiotherapeutische Anleitung zum Kontinenztraining im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme die Zeit bis zur Wiederherstellung der Harnkontinenz verkürzt. Nach 6 Monaten beträgt in dieser Gruppe die Kontinenzrate 94,6 %. Ohne strukturierte physiotherapeutische Anleitung lag die Kontinenzrate 6 Monate postoperativ bei nur 65 %.
Im Rahmen einer fachspezifischen stationären Anschlussheilbehandlung (AHB) kann der postoperative Urinverlust um 42–58 % reduziert werden – abhängig vom Alter des Patienten und vom Grad der Nerverhaltung (Borrusch et al. 2011a und b; Abb. 6). Bei berufstätigen Patienten kann die Harninkontinenz sogar im Mittel um 63 % gebessert werden. Es resultiert bei diesen Patienten am Ende der AHB – damit erst 6–7 Wochen postoperativ – eine schon hohe Kontinenzrate von 69 % (Müller et al. 2012b). Die fachspezifische, stationäre AHB kann hierdurch eine frühe berufliche Reintegration ermöglichen und dazu beitragen, die sozioökonomischen Probleme durch die steigende Inzidenz des Prostatakarzinoms zu mindern.
Die postoperative erektile Dysfunktion lässt sich ebenfalls gut im Zuge der fachurologischen AHB therapieren. Nach generellen Basisinformationen wünschen etwa 60 % der Patienten eine diesbezügliche Therapie bereits in der AHB. Mittlerweile beträgt der Anteil nervschonend durchgeführter Prostatektomien über 50 % und so testen etwa ¾ dieser Patienten einen Phosphodiesterasehemmer. Patienten mit präoperativ kohabitationsfähigen Erektionen haben am Ende der AHB, d. h. gerade einmal 6–7 Wochen postoperativ, spontan (ohne Einnahme eines PDE-5-Inhibitors) bei beidseitiger Nervschonung zu 34 % gute Tumeszenzen bis hin zu kohabitationsfähigen Erektionen (Müller et al. 2012a). Bei Therapiewunsch testen etwa 20 % der Patienten erfolgreich die Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) und 10 % der Patienten erproben ein Vakuumerektionshilfesystem.
Der signifikante Einfluss des Behandlungskonzepts der Klinik Quellental auf das postoperative Outcome von Kontinenz, Potenz, Allgemeinzustand, Lebensqualität und vor allem auch auf die psychische Rehabilitation konnte in einer neueren auswärtig durchgeführten Evaluation bestätigt werden (Treiyer et al. 2011). Zur Optimierung der postoperativen Lebensqualität sollte daher die Teilnahme an einer fachspezifischen urologischen Rehabilitationsmaßnahme nach diesem Konzept empfohlen werden. In Bezug auf die psychische Rehabilitation sollte die Möglichkeit einer solchen Maßnahme bereits präoperativ offeriert werden.

Postoperative und Tumornachsorge

Therapeutische Prozesse werden im Bereich der Akutmedizin optimiert und zeitlich gestrafft. Diese Beschleunigung lässt sich auf die Beseitigung postoperativer Störungen jedoch nicht einfach übertragen. Vielmehr ist eine „fast-track“ adaptierte Rehabilitation erforderlich, um im Rehabilitationsprozess eine „Entschleunigung“ zu erreichen und so postoperative Harninkontinenz und erektile Dysfunktion zu beseitigen und Krankheitsbewältigung zu ermöglichen. Damit werden eine Abgrenzung und eine Ergänzung der Rehabilitationsmedizin zur Akutmedizin deutlich.
In der Rehabilitation steht die Behandlung der Tumorerkrankung nicht im Vordergrund, kann jedoch in Absprache mit Vor- und Nachbehandlern fortgeführt oder eingeleitet werden. Die Rehabilitation konzentriert sich auf die Auswirkungen der malignen urogenitalen Erkrankungen auf den Patienten allgemein und speziell auf die Therapie der Behandlungsfolgen und kann somit die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessern.
Ein möglichst genauer Aufnahmestatus ist die Grundlage einer adäquaten Rehabilitation. Sowohl für den Patienten als auch für den Rehabilitationsmediziner, für den Operateur und den betreuenden niedergelassen Urologen sind Kontrollen auf Tumoraktivität von entscheidender Bedeutung. Im Rahmen der AHB-Verfahren wird die exakte Aufnahmediagnostik und Statusdokumentation mittlerweile auch zum Instrument der Qualitätssicherung für das zuweisende Krankenhaus.
Zur Fortführung der akutmedizinischen Primärtherapie werden in der fachspezifischen stationären AHB umfassende Labordiagnostik, Abdominal-/Transrektal-Sonographie, Doppler-Sonographie, urologische Röntgendiagnostik und fachspezifische Pflege mit sämtlichen Möglichkeiten der Wundversorgung vorgehalten.
Entsprechend dem durchschnittlichen Lebensalter der Rehabilitanden bestehen tumorunabhängige Begleiterkrankungen mit Auswirkungen auf die aktuelle Rehabilitation, die Lebensqualität und das Mortalitätsrisiko. Jeder in der Rehabilitationsmedizin tätige Urologe benötigt daher eine hohe allgemeinmedizinische Kompetenz. Zudem ist ein interdisziplinäres Rehabilitationsteam unter Einbeziehung von Ärzten anderer Fachrichtungen unentbehrlich.
Patienten erwarten zusätzliche Informationen zur Krebserkrankung, zur Behandlung von Funktionsstörungen infolge der Primärtherapie, zur Krankheitsbewältigung und zum Sozialrecht.
Da die Primärinformation häufig noch im Stadium des „akuten Schocks“ erfolgt, wird sie oft nur partiell aufgenommen. In der stationären Rehabilitation haben Vorträge, Gesprächskreise, Einzelgespräche mit Ärzten, Psychologen und Sozialarbeitern auch die Aufgabe einer Nacharbeitung und Verarbeitung der Informationen im Sinne einer Konsolidierung, Einordnung, Bewertung, Erlebnisverarbeitung und Perspektivengewinnung. Gesundheitserzieherische, auch die Ernährung berücksichtigende, und psychoedukative Gesichtspunkte werden als attraktive Option, wieder selbst handelndes Subjekt zu werden, integriert. Im Rahmen der Ermutigung zur Partizipation können auch Kontakte zu Selbsthilfegruppen vermittelt werden. Die Patienten werden über den Umfang und die Notwendigkeit einer regelmäßigen ambulanten fachurologischen Tumornachsorge informiert.

Psychische Stabilisierung

Die Konfrontation mit der Diagnose „Krebs“ stellt immer einen tiefen Einschnitt in die Biographie eines Menschen dar. Da häufig reaktive Belastungsstörungen, unzureichende Krankheitsverarbeitung und Ängste in Bezug auf Tumorkontrolle, Kontinenzentwicklung und partnerschaftliche Beziehungen vorliegen, ist eine psychoonkologische Betreuung der Patienten erforderlich. Die psychosoziale Versorgung von Karzinom-Patienten (und deren Angehörigen) wird als wichtiger Bestandteil einer umfassenden onkologischen Behandlung erachtet. Dies führt nachweislich zu einer Besserung sämtlicher psychosozialer Skalen des Lebensqualitätsmessinstruments QLQ-C30 der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (Otto und Dombo 2002). Neben der Überlebenszeit stellt die Erhaltung oder Wiederherstellung der Lebensqualität von Patienten, die z. T. krankheits- und behandlungsbedingt schwerwiegende Einschränkungen verarbeiten müssen, einen Schwerpunkt der Rehabilitationsbehandlung dar. Die Beeinträchtigungen betreffen vor allem folgende Bereiche: körperliche Probleme (Symptome, Schmerzen, Verlust der körperlichen Integrität), Funktionsstörungen (Einschränkungen der Leistungsfähigkeit, Infragestellung sozialer Rollen), emotionales Wohlbefinden, Sexualität/Intimität und soziale Partizipation. Art und Ausmaß der individuellen Belastung sind dabei nicht nur von Krankheitsfaktoren abhängig, sondern auch von Personen- und Umgebungsfaktoren wie individuellen Ressourcen, Krankheitsverarbeitungsstrategien und von dem Ausmaß an sozialer Unterstützung.
Wesentlich ist die frühzeitige Diagnostik von aus Krankheit und Therapie resultierender oder gleichzeitig auftretender psychischer Störungen und deren Behandlung. Besonders kritische Phasen im Krankheitsverlauf sind u. a. die Beendigung der Primärbehandlung und die darauf folgende Zeit des Wartens auf einen langfristigen Therapieerfolg. In dieser Zeit bietet die stationäre Rehabilitation Unterstützung für Krebspatienten. Angst, vor allem Progredienzangst, Depressivität und Anpassungsstörungen sind häufige psychische Begleitsymptome einer Krebserkrankung. Dabei ist die subjektive psychische Belastung durchaus unabhängig vom objektiven Befund. Das frühzeitige Erkennen psychischer Störungen in der onkologischen Versorgung und die Bereitstellung eines breit gefächerten und niederschwelligen psychosozialen Unterstützungsangebots ist von besonderer Bedeutung, weil komorbide psychische Störungen bei Krebspatienten nicht nur deren Behandlung erschweren, sondern sich auch nachteilig auf die Compliance auswirken und zu schlechteren medizinischen Behandlungsergebnissen führen.
Ein solches Angebot kann während der Rehabilitationsmaßnahme ermöglicht werden und stellt möglicherweise aufgrund der Heimatferne und der dadurch geringer erlebten Kontrolle innerhalb des sozialen Umfeldes eine niederschwellige und daher leichter zu akzeptierende soziale Unterstützung für betroffene Patienten dar. Für Prostatakarzinom-Patienten kann eine solche psychosoziale Unterstützung, die mit einer sexualtherapeutischen Beratung verknüpft ist, eine wesentliche Hilfe zur Krankheitsverarbeitung darstellen. Die stationäre Rehabilitation ermöglicht für Karzinompatienten eine frühzeitige Bereitstellung psychoonkologischer Unterstützung, die im ambulanten Bereich wohnortnah aufgrund fehlender Kapazität und langer Wartezeiten nur selten gewährleistet ist.

Lebensqualität und Teilhabe

Die Lebensqualität nach urologisch-onkologischer Erkrankung und Therapie wird von sehr vielen Faktoren beeinflusst. Zu berücksichtigen sind beispielsweise Krankheitsverarbeitung, mitgeteilte Tumorprognose, perioperative Komplikationen, Behandlungsfolgen/postoperative Funktionsstörungen, Stoffwechselumstellung nach radikalen Operationen, Anämie, Schmerzen etc. Der vom Rehabilitanden selbst eingeschätzte allgemeine Gesundheitszustand integriert alle Dimensionen und Faktoren der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
Die subjektive Globaleinschätzung für den allgemeinen Gesundheitszustand zeigt sich in der Folge einer fachurologischen AHB im Lebensqualitätsmessinstrument QLQ-C30 der EORTC signifikant verbessert. Auch Parameter der allgemeinen somatischen Befindlichkeit konnten auf den Symptomskalen des QLQ-C30 für Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Appetitverlust, Übelkeit und Erbrechen, Schmerz, Luftnot, Schlafstörungen und Obstipation signifikant verbessert werden. Schließlich werden sämtliche Parameter der körperlichen Leistungsfähigkeit (WHO-Performance-Index, Ärztlicher Therapiebedarf für Leistungseinschränkungen, QLQ-C30-Skala für funktionellen körperlichen Status, SF-36-Skala für körperliche Funktionsfähigkeit, Skala für körperliche Leistungsfähigkeit im Prostata-Zusatzmodul des QLQ und ergometrische Leistungsobjektivierung in Watt) signifikant gebessert (Otto und Dombo 2002).
Das Konzept der Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen hat auch in einer onkologischen Rehabilitationsklinik seinen Platz. Im Gesundheitstraining werden die Prinzipien einer gesunden Ernährung nach den Erkenntnissen der DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) dargestellt, der Einfluss von regelmäßiger Bewegung und von Ausdauersportarten wie auch der Aspekt der Selbstfürsorge und Psychohygiene hervorgehoben.
Positive Effekte von körperlicher und sportlicher Aktivität auf Herz-Kreislauf-System, Skelettmuskulatur und Psyche von Patienten mit einer Krebserkrankung konnten in vielen Studien nachgewiesen werden (Baumann und Schüle 2008). Zur Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit und zum Aufbau eines aktiven Lebensstils kann bereits in der Frührehabilitation individuell angepasst an die Einschränkungen, die sich nach der primären Tumorbehandlung ergeben, mit einem aeroben Ausdauertraining und moderaten Kräftigungsübungen begonnen werden.
Neben physiologischen Faktoren, wie der Steigerung der Ausdauerleistungsfähigkeit, spielen auch psychische Faktoren eine entscheidende Rolle.
Erste Studien zeigen für Patienten mit einem Prostatakarzinom einen signifikanten Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und einer Senkung sowohl der karzinomspezifischen als auch der Gesamtmortalität (Kenfield et al. 2011; Richman et al. 2011).
Durch eine 3-wöchige stationäre, fachurologische AHB kommt es zu einer statistisch hochsignifikanten Verbesserung (p < 0,01) der physischen Verfassung in den Dimensionen Trainiertheit, Aktiviertheit, Beweglichkeit und körperliche Gesundheit (Zermann 2011).
Die Aufgaben des Sozialdienstes in Rehabilitationskliniken sind vielfältig. Im Vordergrund stehen Information, Beratung und Hilfestellung für sozialrechtliche Fragestellungen, z. B. zu Fragen des Kranken- und Übergangsgeldes, der Eigenbeteiligung und Zuzahlungen einschließlich der Härtefall- und Sonderbestimmungen, zu Leistungen der Sozialhilfe, des Härtefonds der Deutschen Krebshilfe oder der Pflegeversicherung, des Schwerbehindertenrechts, der Heil- und Hilfsmittelversorgung, zu Möglichkeiten der beruflichen Rehabilitation und weiteren mögliche Rehabilitationsmaßnahmen.
Aktuell wird bei zunehmend jüngeren, erwerbstätigen Patienten die Diagnose Prostatakrebs gestellt, sodass der Einfluss einer stationären Rehabilitation auf die berufliche Reintegration einen zunehmenden Stellenwert hat. Für die noch Erwerbstätigen ist der Erhalt bzw. die Wiedergewinnung eines ausreichenden beruflichen Leistungsvermögens von zentraler Bedeutung. Trotz der Diagnose Krebs nehmen 75 % der Patienten, die jünger als 56 Jahre sind, nach der Rehabilitation ihre Arbeit wieder auf (Herkommer et al. 2005).
Abschließend erfolgt eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung, die sich am Leitfaden des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) zum einheitlichen Reha-Entlassungsbericht orientiert. Grundlage ist eine umfangreiche Arbeits- und Sozialanamnese. Auf der Basis von Verlauf und Entlassungsevaluation des Leistungsvermögens und seiner qualitativen und quantitativen Einschränkungen wird ein Fähigkeitsprofil erstellt, das die Belastbarkeit für die letzte berufliche Tätigkeit, den allgemeinen Arbeitsmarkt und den Alltag beschreibt. Berücksichtigt werden Komorbidität und individuelle körperliche und psychische Belastungsfaktoren. Die weiterbehandelnden Ärzte erhalten einen Entlassungsbericht, der Informationen über Diagnose, verbleibende Fähigkeitsstörungen, Arbeitsfähigkeit und weitere Therapieempfehlungen enthält.

Zusammenfassung

  • Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie sollte fachurologisch erfolgen.
  • Berücksichtigung der speziellen Anatomie und Physiologie des männlichen Kontinenzapparats erforderlich.
  • Multimodale, differenzierte Therapiekonzepte verbessern signifikant die postoperative Harninkontinenz und die postoperative erektile Dysfunktion.
  • Konsolidierung des Informationsstands zur Krebserkrankung.
  • Psychische Stabilisierung durch psychoonkologische Betreuung.
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