Die Urologie
Autoren
Oliver Brock und Ullrich Otto

Rehabilitation nach Radiotherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms

Die Gesamttoxizität nach Radiotherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms liegt bei 22,8 %. Sie betrifft Harnblasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen. Hinzu kommen das tumorassoziierte Erschöpfungssyndrom (Fatigue) sowie psychische Belastungsstörungen. Ein multimodales Therapiekonzept in einem uroonkologischen Rehabilitationszentrum kann das Ziel, die Wiederherstellung der Lebensqualität mit Teilnahme am normalen gesellschaftlichen Leben entsprechend der S3-Leitline-Prostatakarzinom (2014) erreichen. Eigene Ergebnisse werden in einer Tabelle dargestellt.
Die perkutane Radiatio und die Low-dose- Brachytherapie zur Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms (PCA) haben in den letzten Jahren zugenommen. Wie jede Behandlungsform hat auch die Radiotherapie Nebenwirkungen. Diese können die Lebensqualität der Patienten z. T. erheblich beeinträchtigen. Die Wiederherstellung einer hohen Lebensqualität als der entscheidende Parameter in der Ergebnisqualitätssicherung erfordert eine leitliniengerechte und fachspezifische uroonkologische Rehabilitationsmaßnahme . Die Rehabilitationsziele sind:
  • Therapie der postradiogenen Funktionsstörungen, insbesondere der Funktionsstörungen von Blase und Darm sowie Therapie der erektilen Dysfunktion;
  • Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit;
  • Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben (S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2014).
Nach Strahlentherapie können Schäden verzögert und nach vielen Jahren auftreten. Bei einem medianen Follow-up von 42 Monaten lag die Gesamttoxizität (Grad 2 und höher) bei 22,8 %, die Gesamtharntrakttoxizität bei 15,9 % und die Gesamtdarmtoxizität bei 9,8 % (Ataman et al. 2004). Die postradiogenen Funktionsstörungen sind Folge der Zytotoxizität der Strahlen auf den Genitourethral- und Intestinaltrakt sowie die Belastung des Organismus mit den Zellabbauprodukten.

Harnblasenfunktionsstörungen

Häufig entsteht bei Bestrahlung der Prostata und der Samenblasenregion eine akute radiogene Zystitis, welche sich durch eine Störung des Prostaglandinmetabolismus sowie eine daraus resultierende Störung der urothelialen Barrierefunktion, u. a. der Glykosaminoglykanschicht, ergibt (Hoffmann 2012; Krakau 2002). Hierdurch kommt es zur Irritation der Blase und durch die Schwellung der Prostata zur Obstruktion. Daraus resultiert eine Störung der Speicherphase mit z. T. ausgeprägter Urge-Symptomatik bis hin zur Urge-Inkontinenz. So entsteht die Symptomatik aus Pollakisurie, Nykturie, Dys- bzw. Algurie und Restharnbildung, in seltenen Fällen bis zum Harnverhalt.
Die Datenlage zu Nebenwirkungen nach Seed-Implantation ist unklar. In unserem eigenen, sicher sehr selektionierten Krankengut, haben wir bisher meist deutliche postinterventionelle Störungen die Blasenentleerung betreffend festgestellt. So kann es unmittelbar nach der Intervention besonders bis zu 6 Monaten postinterventionell zu einer erheblichen Verschlechterung der Miktionssymptomatik kommen. Die Ausprägung der Störung hängt nachweislich von den präinterventionellen Miktionsparametern ab sowie von der Größe der Prostata und der Anzahl der verwendeten Seeds (Tanimoto et al. 2013). Das Risiko für Harnverhalte wird in der Literatur mit 3–5 % beziffert (Cosset et al. 2013).
Die Symptomatik ist mit dem Fragebogen des International Prostate Symptom Score (IPSS) gut zu erfassen. Die diagnostischen Maßnahmen erfordern:
  • die Uroflowmetrie mit anschließender sonographischer Restharnbestimmung,
  • das Führen eines Miktionsprotokolls mit Ermittlung der Miktionsfrequenz und der Miktionsvolumina,
  • ggf. bei Harninkontinenz den standardisierten 24-h-Vorlagen-Test.
Mittels einer visuellen Analogskala (VAS) wird das Ausmaß der Urge-Symptomatik sowie der Dys- bzw. Algurie erfasst. So wird die Therapiebedürftigkeit bei den betroffenen Patienten objektiviert.
Als eine sehr wirksame Methode zur Behandlung der radiogenen Zystitis – wenn derzeit auch nicht evidenzbasiert – hat sich eine intravesikale Instillationstherapie mit einem Cocktail aus einem Kortisonpräparat (50 mg Prednisolon), einem Lokalanästhetikum (50 ml Lidocain 1 %) sowie ggf. als Ergänzung einem Antibiotikum (160 mg Gentamicin) erwiesen (Wagenknecht-Lösung) (Wagenknecht 1977). Die Applikation erfolgt in der Regel an 5 aufeinander folgenden Tagen mittels Blasenspritze mit Olivenaufsatz über die Harnröhre.
Ein weiterer erfolgversprechender Therapieansatz ist die Instillation von Natriumchondroitinsulfat mit oder ohne Hyaluronsäure, womit dem Urothel wichtige Glykosaminoglykane (GAG) zugeführt werden zur Wiederherstellung der basalen GAG-Schicht der Harnblasenwand (Hoffmann 2012; Shao et al. 2012). So wird die Regeneration des Urothels und seine Schutzfunktion verbessert und das Anheften von Bakterien, Immunkomplexen und anderen schädlichen Substanzen gehemmt. Die Instillationstherapie ist eine kausale Therapie, die schneller zur Ausheilung der abakteriellen radiogenen Zystitis führt und möglicherweise Langzeitschäden wie Fibrosierung und Entstehung einer Schrumpfblase vorbeugt.
Die Gabe eines Anticholinergikums ist eine symptombezogene Therapie der radiogenen Zystitis. Bei älteren Patienten muss dabei besonders auf die Verträglichkeit dieser Medikamente geachtet werden. Bei erfahrungsgemäß guter Verträglichkeit führen Trospiumchlorid und Propiverin zu einer verlängerten Speicherphase der Harnblase und damit zu geringerer Miktionsfrequenz.
Die Obstruktion nach Bestrahlung der Prostata kann medikamentös mit Alpha-1-Rezeptorblockern wie z. B. Tamsulosin gebessert werden. Bei signifikant erhöhten Restharnmengen ist eine passagere transurethrale Harnableitung (Dauerkatheter)erforderlich. Bei verzögerter Rückbildung der Obstruktion sollte über einen suprapubischen Katheter abgeleitet werden.
Eine wesentliche Komponente des multimodalen Therapiekonzepts des Urologischen Kompetenzzentrums für die Rehabilitation (UKR) ist die Physiotherapie (Otto 2011). Die Einzelbehandlung erfolgt durch in osteopathischen Behandlungstechniken ausgebildete Physiotherapeuten. Es werden vor allem durchblutungsfördernde Techniken wie auch viszerale Behandlungstechniken angewandt, die zur Lösung von möglichen Verklebungen und Vernarbungen im Bereich des gesamten Beckenbodens, der Harnblase und Harnröhre führen.
Parietale Behandlungskonzepte mobilisieren die gesamte Wirbelsäule vor allem vegetativ im Bereich S2–S4 und Th9–L2, ferner die Ileosakralgelenke, die Symphyse, das Foramen obturatorium und das Steißbein. Die kraniosakrale Therapie bezieht das gesamte Nervensystem mit ein. So wird ein optimaler Stoffwechsel im traumatisierten Behandlungsgebiet erreicht. Es kommt zu einer Entstauung in Bezug auf das venolymphatische System und zu einer optimalen Druckverteilung im Gewebe. Drucknervale und organische Irritationen können so gemindert werden. Das Therapiekonzept führt im Ergebnis zu einer Verringerung der postradiogenen Harnblasendysfunktion und der Miktionsfrequenz (Brock et al. 2013).

Darmfunktionsstörungen

Die Epithelien des Intestinums haben eine sehr hohe Strahlensensibilität aufgrund ihrer hohen Teilungs- und Apoptoserate. Sie nimmt im Verdauungstrakt nach aboral kontinuierlich ab. Das Risiko für schwere chronische Strahlenfolgen liegt nach Applikation von 50 Gy am Kolon bei 20 % und am Rektum bei 5 % (Müller 2008). Bei einer Bestrahlung der Prostata liegt die Rektumvorderwand fast bis zum Schließmuskel in unmittelbarer Nähe zum Bestrahlungsfeld. So kann eine Strahlenproktitis resultieren. Sie tritt in ca. 20–50 % der Fälle auf und ist eine der meistberichteten rektalen Nebenwirkungen der perkutanen Strahlentherapie mit negativen Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (Dearnaley et al. 1999; Yeoh et al. 2012). Für die Spätfolgen nach 3D-konformaler Radiatio im Sinne der analen und rektalen Toxizität wie z. B. Blutungen sind die lokalen Volumeneffekte bei Dosen zwischen 55 und 65 Gy verantwortlich (Peeters et al. 2006). Liu et al. (2004) verweisen auf eine Langzeittoxizität (Grad 2–3) nach 5 Jahren von 12 % bei konventioneller und 3D-konformaler Technik. Aktuelle Untersuchungen berichten allerdings bei intensitätsmodulierter (IMRT) und bildgeführter Strahlentherapie (IGRT) über geringere gastrointestinale Toxizitäten.
Die Strahlenproktitis äußert sich in gehäuften, z. T. schleimigen und auch blutigen Stuhlgängen bzw. Diarrhöen bis hin zu schmerzhaften Tenesmen (Müller 2008). Hinzu kommen Stuhlinkontinenz mit gehäuftem Stuhldrang und veränderte Stuhlkonsistenz. Mögliche seltene Spätkomplikationen sind Fisteln, Strikturen und Nekrosen mit deren Folgen.
Aufgrund der beschriebenen Schädigungen des Rektumepithels wird aus rehabilitationsmedizinischer Sicht die Einleitung frühzeitiger lokaler Therapien gefordert, d. h. schon während, aber insbesondere gleich nach Abschluss der Bestrahlung. Diese sollen zur Vermeidung von Spätfolgen die Ausprägung der Frühtoxizität verringern.
Bei Proktitis soll eine Obstipation durch angepasste Ernährung und die Gabe von leichten Laxanzien vermieden werden. Bei rektaler Mukositis mit verstärktem Stuhldrang, Schleim- und Blutabgängen ist die Gabe von Salicylaten z. B. als Klistier oder Suppositorium als lokale antiphlogistische Therapie angezeigt. Bei akuter Blutung soll zusätzlich die Applikation topischer Kortikoide (z. B. Rektalschaum) kurzzeitig erfolgen (Böhmer 2012). Verschiedene Autoren wiesen nach, dass sowohl die Gabe von Sucralfat als auch Hydrokortison der akuten rektalen Toxizität vorbeugen können (Melko et al. 1999; Sanguineti et al. 2003).
In besonders schweren Fällen einer Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt ist die umgehende endoskopische Abklärung anzustreben, um andere Ursachen wie z. B. Hämorrhoidalleiden oder Karzinome auszuschließen.
Bei dauerhaften Diarrhöen werden ggf. medikamentöse Behandlungen wie z. B. mit Loperamid erforderlich. Eine gezielte Ernährungsberatung ist obligat.
Die rektale Toxizität der interstitiellen Brachytherapie beträgt ca. 24 % in geringer Ausprägung (Grad 1 und 2 RTOG [Radiation Therapy Oncology Group]) (Le Fur et al. 2013; Mishra et al. 2007). Symptome sind gehäufte Stuhlfrequenz >5-mal/Tag, verminderte Stuhlkonsistenz, Bauchkrämpfe, viel Schleim, zeitweiliger Blutabgang, zum Teil auch noch nach Jahren im Sinne einer Spättoxizität (Keyes et al. 2012). Die Symptome einer hämorrhagischen radiogenen Proktitis treten in einer ersten Häufung nach ca. 4 Monaten und in einem zweiten Häufigkeitsgipfel nach 16 Monaten auf (Mishra et al. 2007). Rektourethrale Fisteln wurden in 0,19 % einer großen Kohorte beschrieben (Stone und Stock 2013).

Störungen der Sexualfunktion

Erektile Dysfunktion nach alleiniger perkutaner Radiatio ist in der Langzeitbeobachtung mit 20–40 % eine häufige Nebenwirkung (Böhmer 2012).
Ursächlich sind Endothelzellverletzungen der penilen und kavernösen Arterien, die über Jahre nach Radiatio zu luminalen Stenosen und arterieller Insuffizienz führen. Auch die ultrastrukturellen Veränderungen des penilen Gewebes einschließlich der Entwicklung von Fibrose des Schwellkörpergewebes mit der möglichen Entwicklung eines venösen Leaks führen über einen Zeitraum von 3–5 Jahren zur progressiven erektilen Dysfunktion (ED). Die neurale Alteration spielt eine untergeordnete Rolle (Stember und Mulhall 2012). Zusätzlich kommt es aufgrund einer begleitenden Hormontherapie zu Erektionsstörungen und einem Libidoverlust. Alle prospektiven und klinisch kontrollierten Untersuchungen zeigen einen negativen Effekt der Bestrahlung auf die Sexualfunktion (Incrocci und Jensen 2013). Magli et al. (2012) haben nach 3D-konformaler Bestrahlung in Abhängigkeit von der Strahlendosis bei 42 % der Patienten mit einem Prostatakarzinom mit vorher normaler erektiler Funktion eine Abnahme des Potenzlevels von 2 oder 3 Graden (gemäß IIEF-5-Fragebogen [IIEF = International Index of Erectile Function]) festgestellt. Bei 58 % bestand 2 Jahre nach Therapie eine höhergradige ED.
Ziel der Rehabilitation ist eine bessere Oxygenierung der Schwellkörper, um so einer in klinischen Beobachtungen und in Tierstudien nachgewiesenen Fibrosierung des Gewebes bei prolongierter Flaccidität entgegenzuwirken (Stember und Mulhall 2012).
Als therapeutische Option und erste Wahl gilt die Anwendung von Phosphodiesterase-5(PDE- 5 )-Inhibitoren. In 4 randomisierten placebokontrollierten Studien nach Radiotherapie des PCA zeigten Patienten unter Einnahme von PDE-5-Inhibitoren eine signifikant bessere erektile Funktion (Yang et al. 2013; Valicenti et al. 2001). Andere Untersuchungen haben keinen Langzeiteffekt festgestellt (Ilic et al. 2013).
Bei Versagen oder Unverträglichkeit bzw. Kontraindikation der PDE-5-Inhibitoren können eine Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) oder ein Vakuumsaugerektionshilfesystem angewandt werden.
Eine erektile Dysfunktion nach permanenter interstitieller Brachytherapie(BT) tritt in bis zu 50 % der Fälle auf, wobei hier auch teilweise die Kombinationsbehandlung der BT mit der externen Bestrahlung betrachtet wurde (Stember und Mullhall 2012). Außerdem wird die BT häufig zusammen mit der antihormonellen Therapie durchgeführt (Shanahan et al. 2010).
Alter, IIEF-Score vor Seed-Implantation und Prostatavolumen sind prädiktive Faktoren für eine postinterventionelle Erektionsstörung (Huyghe et al. 2013). Tanaka et al. (2010) berichteten nach Jod125-Brachytherapie über eine signifikante Verschlechterung der Sexualfunktion bei japanischen Männern. Weil die Verschlechterung meist nicht unmittelbar nach Abschluss der Therapie auftritt, sondern erst im Intervall von Monaten bis Jahren, wünschen diese betroffenen Männer rehabilitative Maßnahmen im Rahmen einer Anschlussheilmaßnahme häufig nicht. Insofern ist die Aufklärung der Patienten und die Demonstration von Hilfsmittelalternativen eine wichtige Aufgabe des Rehabilitationsmediziners. Auch eine beckendurchblutungsfördernde Physiotherapie und das Erlernen von entsprechenden Übungen (physiotherapeutisches ED-Training) erscheinen diesbezüglich sinnvoll. Die Therapiemodalitäten gleichen denen nach externer Radiatio.

Tumorassoziierte Fatigue

Hierbei handelt es sich um ein „dauerhaftes, subjektives Gefühl von körperlicher, emotionaler und/oder kognitiver Erschöpfung, das im Rahmen einer Krebserkrankung oder -behandlung auftritt“ (de Vries et al. 2012). Die verschiedensten physischen und psychischen Probleme treten isoliert oder gemeinsam auf. Es kommt zu Leistungsknick, erhöhtem Schlafbedürfnis, emotionalen Belastungen, Motivations- und kognitiven Störungen und zu Schwierigkeiten im sozialen Bereich (de Vries et al. 2012).
Die Ursachen sind vielfältig. Sie können durch den Tumor bedingt oder Folge der Therapie sein. Genetische Disposition, begleitende somatische oder psychische Erkrankungen, Umwelteinflüsse oder verhaltensbedingte Faktoren werden diskutiert (Horneber et al. 2012).
Nach aktuellen Daten der Literatur entwickeln 60–80 % der PCA-Patienten unter Strahlentherapie ein Fatigue-Syndrom (Fransson et al. 2009; Krahn et al. 2009; Pinkawa et al. 2008).
Die Leitlinie des National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2011) fordert deshalb während und nach einer Tumorbehandlung eine gezielte Befragung der Patienten nach Müdigkeits- und Erschöpfungssymptomen. Mit Hilfe einer visuellen Analogskala wird die Ausprägung der Beschwerden ermittelt (0 = keine Müdigkeit, 10 = stärkste Müdigkeit). Ab einer Stärke von ≥4 sollte die weitere Diagnostik erfolgen. Bei Werten ≥7 bestehen gravierende Funktionseinschränkungen im Alltag.
In der Diagnostik spielt neben klinischen- und Laboruntersuchungen die Anamnese eine zentrale Rolle. Sie erfragt die Art und Ausprägung sowie den zeitlichen Verlauf der Beschwerden unter Beachtung möglicher Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen (Horneber et al. 2012).
Die Behandlung der tumorbedingten Fatigue nimmt im Rahmen der Rehabilitation bestrahlter Patienten eine zentrale Rolle ein. Diese Patientengruppe stellt sich bezüglich der Ausprägung der Symptomatik bei Eintritt in die Anschlussheilbehandlung (AHB) sehr heterogen dar. Die Verminderung der Erschöpfung und die Steigerung der psychophysischen Leistungsfähigkeit ist ein zentrales Rehabilitationsziel. Die Therapie muss frühzeitig einsetzen, um eine mögliche Chronifizierung zu verhindern (Kuhnt et al. 2011).
Wirkungsvolle nichtmedikamentöse Therapieoptionen sind die Steigerung der körperlichen Aktivität und psychosoziale Interventionen.
In einer randomisierten kontrollierten Studie an PCA-Patienten nach Strahlentherapie milderten Ausdauer- und Krafttraining die Fatiguesymptome auch längerfristig und bewirkten eine Verbesserung der Lebensqualität (Segal et al. 2009).
Zu den psychosozialen Interventionen gehören kognitive Verhaltenstherapien, Stressmanagement, Problemlösetraining, Aktivitäts- und Energiesparmanagement, Entspannungstechniken und Einzelberatungen wie auch strukturierte psychotherapeutische Verfahren (de Vries et al. 2012).
Als sinnvoll erwies sich, Patienten und Angehörige bereits im Vorfeld der Behandlung über tumorassoziierte Fatigue aufzuklären (NCCN 2011). Hilfreich ist im Rahmen der Selbstbeobachtung das Führen eines Fatiguetagebuches zur Ermittlung von Pflichten und Tageszeiten mit hohem Energieaufwand mit dem Ziel optimierter Tagesstrukturierung sowie aktiver Entspannung und der Gestaltung von Pausen (de Vries et al. 2012).
Schlafstörungen können kurzfristig medikamentös therapiert werden.

Psychische Belastungsreaktion

Die Konfrontation mit der Diagnose „Krebs“ stellt immer einen tiefen Einschnitt in der Biographie eines Menschen dar. Bei den bestrahlten Patienten ergibt sich zudem eine besondere Situation. Sie haben kein „I-have-it-out-Phänomen“! Deshalb besteht bei dieser Patientenklientel ein erhöhter Bedarf an psychoonkologischer Betreuung (60,8 % der Patienten nach primärer perkutaner Radiatio), wie Brock et al. 2013 darstellten.
Die psychologische Zuwendung soll einerseits die seelischen Empfindungen des Patienten während der ersten Wochen nach Bestrahlungsbehandlung stabilisieren und andererseits Möglichkeiten für eine stabile seelische Zukunft eröffnen.
Zur Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung der Patienten, bei Stimmungsschwankungen (auch unter Berücksichtigung einer hormonablativen begleitenden Therapie), innerer Unruhe und Anspannung, Konzentrations- und Schlafstörungen, bei familiären und partnerschaftlichen Problemen im Umgang mit der sexuellen Situation nach der Therapie sowie anderen Problemen sind Maßnahmen wie Einzelgespräche, Paargespräche, Gesprächskreise der Betroffenen, Vorträge und Gespräche zur Stressbewältigung sowie Entspannungsgruppen hilfreich. Die professionelle, einfühlsame und individuelle Betreuung durch speziell ausgebildete Psychoonkologen in der Rehabilitation hat sich bewährt.
In einer Untersuchung an 178 Patienten wurde die Wirksamkeit rehabilitativer Maßnahmen insbesondere auf Miktionsparameter und Fatigue im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts nachgewiesen (Tab. 1). Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 70 Jahre (Brock et al. 2013).
Tab. 1
Outcome rehabilitativer Maßnahmen im Zuge einer stationären fachspezifischen AHB-Maßnahme bei radiotherapierten Patienten
 
Anfang
Ende
Fatigue (VAS)
5,92
2,51
IPSS
13,58
8,68
Miktionsfrequenz Tag
8,73
6,18
Miktionsfrequenz Nacht
3,13
1,84
VAS visuelle Analogskala (0–10), IPSS International Prostate Symptom Score

Zusammenfassung

  • Nebenwirkungen der Strahlenbehandlung (perkutan, Brachytherapie) des lokalisierten Prostatakarzinoms bedürfen einer fachspezifischen uroonkologischen Rehabilitation.
  • Harnblasenfunktionsstörungen: radiogene Zystitis, Obstruktion, Miktionsstörungen bis zur Harninkontinenz erfordern nach Diagnostik ein multimodales Therapiekonzept: intravesikale Instillationstherapie mit Wagenknecht-Lösung oder als neuer Therapieansatz mit Natriumchondroitinsulfat/Hyaluronsäure, aber auch Anticholinergika; Alpha-1-Rezeptorblocker und Physiotherapie mit Osteopathie. Dieses Konzept vermindert Dysfunktion und regelt die Miktionsfrequenz.
  • Darmfunktionsstörungen in 20–50 % der Fälle als Folge der hohen Strahlensensibilität der Darmepithelien. Strahlenproktitis, Veränderung der Stuhlfrequenz bis hin zur Inkontinenz werden lokal antiphlogistisch und mit topischen Kortikoiden behandelt. Wegen nachgewiesener Spätfolgen ist die Frühtoxizität durch frühzeitige lokale Therapien zu verringern.
  • Störungen der Sexualfunktion: Erektile Dysfunktion wird bei Langzeitbeobachtung in bis zu 40 % auch nach Brachytherapie (Seeds) beschrieben. Die Folgen von Endothelzellverletzungen, ultrastrukturellen Störungen, begleitender Hormontherapie werden primär mit PDE-5-Inhibitoren behandelt. Bei deren Versagen sind Schwellkörperautoinjektion oder Vakuumerektionshilfen angezeigt. Wichtig ist durchblutungsfördernde Physiotherapie.
  • Tumorassoziierte Fatigue entwickeln bis zu 80 % der strahlenbehandelten PCA-Patienten. Vielfältige Ursachen müssen durch subtile Anamnese und klinische Erhebungen geklärt werden. Psychologische Betreuung, Ausdauer- und Krafttraining, psychosoziale Interventionen, frühzeitig eingesetzt, verbessern die Lebensqualität und verhindern eine Chronifizierung.
  • Psychische Belastungsreaktion: Diagnose Krebs erfordert psychoonkologische Betreuung mit Gesprächen unterschiedlicher Art – auch mit den Partnern – sowie Entspannungs- und Stressbewältigungstraining.
  • Outcome eigener erster 178 Patienten nach Radiatio des lokalisierten PCA, behandelt durch ein multimodales Therapiekonzept siehe Tab. 1.
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