Die Urologie
Autoren
Guido Müller und Ullrich Otto

Rehabilitation nach Zystektomie

Patienten nach radikaler Zystektomie sollten eine fachurologische Rehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung (AHB) mit Beginn bis zu 2 Wochen nach der Entlassung aus der Akutklinik antreten. Nach diesem radikalchirurgischen Maximaleingriff stehen das Erkennen/Behandeln von Frühkomplikationen, die Wiederherstellung der physischen Leistungsfähigkeit und eine psychische Stabilisierung der Patienten zunächst im Vordergrund. Daneben geht es – je nach Form der Harnableitung – um die Therapie der postoperativen Harninkontinenz oder um die Optimierung der Stomaversorgung. Die Therapie der postoperativen erektilen Dysfunktion hat häufig in der Phase der Frührehabilitation eine untergeordnete Bedeutung für diese Patienten. Die stationäre fachurologische AHB führt nachweislich zu hochsignifikanten Verbesserungen der postoperativen Funktionsstörungen und damit auch zu einer Zunahme der Akzeptanz gegenüber diesem radikalchirurgischen Eingriff. Funktionelle Störungen mit Auswirkungen auf die körperliche Leistungsfähigkeit und die psychosoziale Integrität sind häufig und machen daher eine AHB erforderlich. Die stationäre Rehabilitationsmaßnahme entlastet von Alltagsaufgaben, bietet eine hohe Therapiedichte und die Möglichkeit zum Austausch mit Mitbetroffenen.
Patienten nach radikaler Zystektomie sollten eine fachurologische Rehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung (AHB) mit Beginn bis zu 2 Wochen nach der Entlassung aus der Akutklinik antreten. Nach diesem radikalchirurgischen Maximaleingriff stehen das Erkennen/Behandeln von Frühkomplikationen, die Wiederherstellung der physischen Leistungsfähigkeit und eine psychische Stabilisierung der Patienten zunächst im Vordergrund. Daneben geht es – je nach Form der Harnableitung – um die Therapie der postoperativen Harninkontinenz oder um die Optimierung der Stomaversorgung. Die Therapie der postoperativen erektilen Dysfunktion hat häufig in der Phase der Frührehabilitation eine untergeordnete Bedeutung für diese Patienten. Die stationäre fachurologische AHB führt nachweislich zu hochsignifikanten Verbesserungen der postoperativen Funktionsstörungen und damit auch zu einer Zunahme der Akzeptanz gegenüber diesem radikalchirurgischen Eingriff.
Funktionelle Störungen mit Auswirkungen auf die körperliche Leistungsfähigkeit und die psychosoziale Integrität sind häufig und machen daher eine AHB erforderlich. Die stationäre Rehabilitationsmaßnahme entlastet von Alltagsaufgaben, bietet eine hohe Therapiedichte und die Möglichkeit zum Austausch mit Mitbetroffenen.
Die häufigsten Harnableitungen sind die orthotope Darmersatzblase (Neoblase), die heterotope kontinente Darmersatzblase (Pouch), das Ileum-Conduit und die Harnleiter-Haut-Implantation. Seltener sind Harnleiter-Darm-Implantationen (Stein et al. 2012).
Die Anschlussrehabilitation fokussiert auf:
  • Erkennen/Behandeln von Frühkomplikationen (Thrombose, Embolie, Wundheilungsstörungen, Infekte, Pyelonephritiden, Sepsis, Darmfunktionsstörungen bis zum Ileus, Fisteln, Lymphozelen, Urinome, Infarzierungen),
  • Vorbeugung von Spätkomplikationen (Stomaausgangsstenosen, Implantationsstrikturen, Elongationen, Steinbildung, Herniationen/Prolaps, dekompensierte Megareservoirs, Nierenfunktionsminderung, metabolische Veränderungen, Informationen zum Risiko für Sekundärmalignome),
  • Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit,
  • spezielles Neoblasen-Kontinenztraining,
  • Stomatherapie,
  • Informationen über die Tumorerkrankung und Tumornachsorge,
  • Informationen zur erektilen Dysfunktion und den Therapiemöglichkeiten,
  • Stabilisierung der Psyche.

Nachsorge bei Darmersatzblase

Nach dem radikalchirurgischen Eingriff sind zunächst besonders zu beachten:
  • Verdauungsstörungen,
  • Gefahr der Azidose,
  • Schleimbildung der Darmersatzblase,
  • Harnwegsinfekte,
  • Harnabflussstörungen.
Verdauungsstörungen können sich als Obstipation oder Diarrhö äußern. Die Obstipation resultiert aus der postoperativen Darmmotilitätsstörung und lässt sich durch rektale Einläufe und Einnahme von Abführmitteln beseitigen. Prinzipiell sollte eine leicht verdauliche, nicht blähende, fettarme Vollkost erfolgen. Die Trinkmenge sollte zunächst 2,5–3 Liter/Tag betragen. Die Patienten werden hierzu speziell diätetisch beraten.
Bei einer Diarrhö sollten in der AHB zunächst durch Stuhlproben eine antibiotikaassoziierte Clostridien-Enterokolitis und eine durch Noroviren ausgelöste Gastroenteritis sowie eine paradoxe Diarrhö ausgeschlossen werden.
Durch die Bildung einer Darmersatzblase geht ein Teil der physiologischen Resorptionsfläche des Gastrointestinaltraktes verloren. Für die Gallensäuren besteht normalerweise ein enterohepatischer Kreislauf. Kommt es wegen einer verminderten Rückresorption von Gallensäuren zu einer Erhöhung der Gallensäurekonzentration im Dickdarm, so führt dies zu einem starken Wassereinstrom in das Darmlumen und dadurch zur Diarrhö. Therapieversuch ist die Bindung der Gallensäure durch die Gabe von Cholestyramin. Wird der Verlust an Gallensäuren nicht durch entsprechende Resynthese ausgeglichen, so können auch die Fette nicht in genügendem Maß verfügbar gemacht und resorbiert werden, womit vermehrt Fette im Dickdarm erscheinen und eine Steatorrhö verursachen können. Ein Behandlungsversuch ist der Austausch von langkettigen durch mittelkettige Fettsäuren.
Der zur Harnableitung benutzte Darmabschnitt behält die absorbierenden und sezernierenden Eigenschaften bei. Bei Patienten mit einer Darmersatzblase kommt es häufig zur Entwicklung einer Azidose. Da die meisten Zellfunktionen von einem konstanten pH-Wert abhängen, sind unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Übelkeit und Appetitlosigkeit hinweisend. Anfänglich ist eine wöchentliche Kontrolle notwendig. Eine Therapie mit Natriumhydrogencarbonat erfolgt bei einem Base Exess unter –2,5 mmol/l. Die Schleimbildung der Darmersatzblase kann zur Restharnbildung und Harnverhaltung führen und begünstigt Harnwegsinfekte. Die Harnausscheidungsmenge sollte 2–2,5 l/Tag betragen. Anfänglich können regelmäßige Spülungen der Darmersatzblase notwendig sein. Sekretolytisch wirksam sind Acetylcystein und spezielle Teemischungen (Galamatee). Die Schleimbildung lässt meist nach einigen Wochen bis Monaten deutlich nach, wohl durch eine Atrophie der Microvilli der Enterozyten.
Symptomatische Harnwegsinfekte treten bei Patienten mit Darmersatzblase im Rahmen der AHB häufig auf. Sie werden begünstigt durch eine längere Dauerkatheterversorgung, durch die oben genannte Schleimbildung und durch Reflux in den oberen Harntrakt. Symptome sind Unwohlsein, Bauchschmerzen, Schüttelfrost und Fieber. Neben der testgerechten antibiotischen Therapie ist bei Fieber immer eine passagere Katheterversorgung zur Harndauerableitung indiziert.
Harnabflussstörungen sind sowohl auf das Nierenhohlsystem als auch auf die Darmersatzblase bezogen anzutreffen. Die Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems kann als chronische Ektasie vorbestehen oder die Folge einer Entleerungsstörung der Neoblase sein oder bei einer Harnleiterstenose – dann meist im Bereich der Darmimplantationsstelle – auftreten. Es erfolgt eine sonographische Kontrolle nach Miktion. Nierenretentionswerte werden mit Vorbefunden verglichen und im Verlauf beurteilt. Eine radiologische oder szintigraphische Abklärung der Nierenfunktion kann hilfreich sein.
Bei Verwendung von terminalem Ileum zur Bildung der Darmersatzblase kann es infolge einer verminderten Resorption zu einem Vitamin-B 12 -Mangel kommen. Vitamin B12 fördert die Nukleinsäuresynthese und Phospholipidsynthese. Aus einem Mangel können Störungen der Blutbildung und neurologische Defekte infolge der verminderten Myelinsynthese resultieren. Da die hepatischen Speicher für Vitamin B12 für 2–3 Jahre ausreichen, wird eine Bestimmung nach 3 Jahren empfohlen und bei nachgewiesenem Mangel eine Substitution vorgenommen.
Infolge der chronischen Exposition gegenüber Urinbestandteilen besteht ein Risiko für Sekundärmalignome im Darmanteil der Harnableitung. Mit einer Latenzzeit von einigen Jahren kann es zu sekundären Adenokarzinomen kommen. Bei einer Ileum-Neoblase ist dies wesentlich seltener (0,05 %) als bei einer Harnleiter-Darm-Implantation (2,58 %) festzustellen (Kälble et al. 2011).

Neoblasen-Kontinenztraining

Die Neoblaseninkontinenz erfordert ein gesondertes 3-Komponenten-Behandlungskonzept:
  • physiotherapeutisches Kontinenztraining,
  • neoblasenedukative Maßnahmen,
  • Maßnahmen zur Vermeidung nächtlicher Neoblasenenuresis.
Neben dem selektiven Sphinktertraining (Kap. Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie) erfolgen insbesondere neoblasenedukative Maßnahmen unter intensiver Verwendung von Miktionsprotokollen mit Ein- und Ausfuhrbilanzen. Bestandteile des Rehabilitationskonzepts für Patienten mit einer Neoblase sind: vorsichtiger Kapazitätsaufbau der Neoblase, spezielles Sensibilitätstraining zur Förderung des Ersatzgefühls für die Neoblasenfüllung und spezielle Maßnahmen zur Vermeidung nächtlicher Neoblasenenuresis.
Während der ärztlichen Einzelgespräche und im Rahmen des hochfrequenten physiotherapeutischen Kontinenztrainings wird dem Patienten das spezielle Neoblasenentleerungsmuster erörtert. Der Patient erhält spezielle Anweisungen zur Miktion (Beckenbodenrelaxation, Atemtechnik, manuelle Kompression, Rumpfbeugung) und wird angehalten, die Neoblase regelmäßig nach der Uhr alle 2–3 h zu entleeren. Die Neoblasenvolumina sollten idealerweise zwischen 250 und 400 ml liegen. Neoblasenvolumina über 450 ml sollten strikt vermieden werden, um eine Neoblasenüberdehnung mit konsekutiver Entleerungsstörung zu vermeiden. Bei zu hohen Restharnwerten wird der Patient im intermittierenden Selbstkatheterismus geschult (Simon et al. 2006).
Häufig besteht eine stärkere nächtliche Neoblasenharninkontinenz. Diese erklärt sich zum Teil aus einer vermehrten nächtlichen Darmperistaltik. Daher kann versuchsweise eine antiperistaltische/anticholinerge Medikation zur Nacht vorgenommen werden. Während sich tagsüber mit der Zeit ein gewisses Harndrangersatzgefühl etabliert, werden diese sensorischen Meldungen zum Füllungszustand der Neoblase nachts nicht wahrgenommen, sodass es zur Inkontinenz kommt, sobald der Druck in der Neoblase den Verschlussdruck übersteigt. Das Stellen eines Weckers zur Miktion in der Nacht ist dringend zu empfehlen. Eine nächtliche Polyurie ist nicht selten. Das Trinkverhalten muss analysiert und angepasst werden. Bei auffälligen Beinödemen sollte eine kardiale Ursache abgeklärt werden. Durch die Einnahme eines Diuretikums am Vormittag kann die übermäßige Urinausscheidung aus der Nacht in die Tagesstunden verlegt werden.
Durch die Perfektionierung der Operationstechniken und der fachspezifischen urologischen Rehabilitation haben sich in den letzten 10 Jahren die frühfunktionellen Ergebnisse nach Anlage einer Neoblase erheblich verbessert. Im Zuge der fachspezifischen AHB kann der durchschnittliche Urinverlust im 24-h-Vorlagen-Test um 78 % reduziert werden (Müller und Otto 2009). Dadurch erhöht sich stetig die Akzeptanz gegenüber diesem großen radikalchirurgischen Eingriff.

Urostomien

Sogenannte inkontinente oder nasse Urostomien wie Conduits oder Ureterokutaneostomien sind durch mögliche Undichtigkeiten der Stomaversorgung und Hautirritationen belastet. Hier steht eine optimale Stomatherapie im Vordergrund, bei der eine exakte Ursachenanalyse (z. B. Technik der Stomaversorgung, lage- und bewegungsabhängige Hautfaltenbildung, hauttypgerechte Versorgung), individuelles Training und Finden des optimalen Versorgungssystems Voraussetzungen zur Entwicklung einer zufriedenstellenden Lebensqualität darstellen. Die systematische Ausbildung des Rehabilitanden zum kompetenten Selbstversorger wird intensivst verfolgt, Angehörige werden ebenfalls beraten und angelernt. Die Rehabilitationsmaßnahme dient im Besonderen auch der Förderung der psychischen Akzeptanz der Urostomaversorgung. Die praktische und psychosoziale Bewältigung der Stomaanlage wird in Kleingruppen mit Ärzten und Psychologen bearbeitet.

Ambulante Nachsorge

Die Tumornachsorge von Patienten mit einer Harnableitung unter Verwendung von Darmsegmenten umfasst gemäß Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU):
  • Zunächst alle 3 Monate:
    • Urinkontrolle
    • Kontrolle von Blut-pH und Base Excess
    • Röntgen der Lunge
  • Jährlich:
    • Ausscheidungsurogramm
  • Nach 3 Jahren:
    • Kontrolle von Vitamin B12
    • Endoskopie
  • Individuell:
    • CT/MRT
    • Knochenszintigraphie

Zusammenfassung

  • Nach radikaler Zystektomie ist eine fachurologische stationäre Rehabilitation (AHB) erforderlich.
  • Zunächst fokussiert die AHB auf das Erkennen/Behandeln von Frühkomplikationen, die Wiederherstellung der physischen Leistungsfähigkeit und eine psychische Stabilisierung der Patienten.
  • Je nach Form der Harnableitung: Therapie der postoperativen Harninkontinenz oder Optimierung der Stomaversorgung
  • Konsolidierung des Informationsstands zur Krebserkrankung und zur Harnableitung
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. (2010) Leitlinie zur Nachsorge von Patienten mit Harnableitung unter Verwendung von Darmsegmenten. Urologe, 39:483–485
Kälble T, Hofmann I, Riedmiller H, Vergho D (2011) Tumor growth in urinary diversion: a multicenter analysis. Eur Urol 60:1081–1086CrossRefPubMed
Müller G, Otto U (2009) Ileum Neoblase 1998 und 2008 im Vergleich – was hat sich in 10 Jahren verändert? NRW-Urologenkongress Abstract V18
Simon J, Bartsch G Jr, Kufer R, Gschwend JE, Volkmer BG, Hautmann RE (2006) Neobladder emptying failure in males: incidence, etiology and therapeutic options. J Urol 176:1468–1472CrossRefPubMed
Stein R, Hohenfellner M, Pahernik S, Roth S, Thüroff JW, Rübben H (2012) Urinary diversion – approaches and consequences. Dtsch Arztebl Int 109(38):617–622PubMedCentralPubMed