Die Urologie
Autoren
Alexander Sascha Brandt, Daniel Goedde, Lars Kamper, Patrick Haage, Stephan Störkel und Stephan Roth

Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond)

Bei der retroperitonealen Fibrose (RPF, Morbus Ormond) handelt es sich um eine seltene, chronische, entzündlich-fibrosierende Erkrankung des hinteren Bauchraumes. Sie ist gekennzeichnet durch die gutartige Vermehrung von retroperitonealem Weichteilgewebe. In ihrer typischen Lokalisation breitet sich die Fibrose symmetrisch um die Aorta aus, beginnt unterhalb der Nierenstielgefäße und reicht bis unterhalb der Aortenbifurkation. Bei ihrer Ausbreitung erreicht die Fibrose meist als erstes Organ die Ureteren, sodass eine obstruktive Uropathie mit konsekutiver Hydronephrose die häufigste Komplikation dieser Erkrankung ist.
Bei der retroperitonealen Fibrose (RPF, Morbus Ormond) handelt es sich um eine seltene, chronische, entzündlich-fibrosierende Erkrankung des hinteren Bauchraumes. Sie ist gekennzeichnet durch die gutartige Vermehrung von retroperitonealem Weichteilgewebe. In ihrer typischen Lokalisation breitet sich die Fibrose symmetrisch um die Aorta aus, beginnt unterhalb der Nierenstielgefäße und reicht bis unterhalb der Aortenbifurkation (Abb. 1). Bei ihrer Ausbreitung erreicht die Fibrose meist als erstes Organ die Ureteren, sodass eine obstruktive Uropathie mit konsekutiver Hydronephrose die häufigste Komplikation dieser Erkrankung ist.

Epidemiologie

Die Erstbeschreibung der RPF erfolgte im Jahr 1905 durch Albarran. Als eigenständige Erkrankung gilt sie jedoch erst seit 1948, als J.K. Ormond 2 Fälle veröffentlichte. Seit diesem Zeitpunkt wird die Erkrankung auch als Morbus Ormond bezeichnet.
Grundsätzlich erfolgt eine Einteilung in eine primäre/idiopathische und eine sekundäre Form, wobei eine definitive Zuordnung in der Klinik nicht immer möglich ist. In mehr als 2/3 der Fälle kann keine eindeutige Ursache gefunden werden, sodass von einer idiopathischen Fibrose ausgegangen wird (Vaglio et al. 2006b). In der Literatur diskutierte Ursachen für die sekundäre Form einer RPF sind in folgender Übersicht aufgeführt, wobei ein kausaler Zusammenhang lediglich für Methysergid bewiesen wurde.
Ursachen der sekundären Form der RPF
In epidemiologischen Studien konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass die Exposition gegenüber Asbest das Risiko an RPF zu erkranken deutlich erhöht (Uibu et al. 2004). Zudem zeigten mehrere klinische Studien, dass über 75 % der Erkrankten teilweise starke Raucher sind (Brandt et al. 2011).
Die Inzidenz der idiopathischen RPF liegt bei 0–1/100.000 Einwohner pro Jahr. Die Prävalenz wird auf ca. 1,38/100.000 Einwohner geschätzt. Männer sind ca. 2- bis 3-mal häufiger von der Erkrankung betroffen als Frauen. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Auch wenn die Erkrankung in jedem Lebensalter auftreten kann, ist die RPF bei Kindern extrem selten (Burkhardt Soares et al. 2007).

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie und Pathogenese der primären RPF ist bisher ungeklärt. Es bestehen jedoch 2 hauptsächliche Theorien:
  • Die führende Theorie von Mitchinson und Parums geht von einer autoallergischen Reaktion auf eine Arteriosklerose aus. Sie rechnet die RPF zu den Erkrankungsbildern der chronischen Periaortitis, zu denen ebenfalls das inflammatorische Aortenaneurysma zählt. Diese Erkrankungsformen sind gekennzeichnet durch eine vermehrte Arteriosklerose mit Ausdünnung der Media, sodass ein Austreten von Antigenen in den Perivasalraum möglich wird. Mitchinson und Parums vermuten, dass oxidiertes LDL (oxLDL) und Ceroid nach Austreten in den Paravasalraum von Makrophagen sowohl T- als auch B-Zellen präsentiert werden, was zu einer lokalen Entzündungsreaktion der Aortenwand mit anschließender Fibrosierung führt. Gestützt wird diese Theorie durch die Tatsache, dass bei Patienten mit chronischer Periaortitis vermehrt aktivierte T- und B-Lymphozyten in der Media und Adventitia, hohe Konzentrationen von Interleukin in der Aortenwand und vermehrt Antikörper gegen oxLDL im Serum gefunden werden (Vaglio 2005).
  • Die 2. Theorie geht davon aus, dass es sich bei der RPF um eine lokale Manifestation einer systemischen Autoimmunerkrankung handelt (Vaglio et al. 2006a; Martorana et al. 2006). Diese Hypothese wird gestützt durch das Auftreten von systemischen Symptomen, erhöhte Konzentrationen von Akute-Phase-Proteinen und Autoantikörpern sowie die in der Literatur beschriebene vermehrte Vergesellschaftung der RPF mit anderen Autoimmunerkrankungen.
Assoziierte Erkrankungen zur RPF
Weitere diskutierte Ursachen sind Vaskulitiden der großen Gefäße, Antikörper gegen Fibroblasten sowie eine multifaktorielle Genese der Erkrankung.
Da bei Patienten mit RPF IgG4-positive Plasmazellen in der Histologie sowie erhöhte Serumlevel von IgG4 (Immunglobulin G4) gefunden wurden, gewinnt in den letzten Jahren die Theorie, dass die RPF zu den IgG4-assoziierten Erkrankungen zu zählen ist, zunehmende Bedeutung. Zu den IgG4-assoziierten Erkrankungen zählen verschiedene Krankheitsbilder unklarer Ätiologie, die mit ähnlichen pathologischen, laborchemischen und klinischen Befunden einhergehen. Zu den pathologischen Befunden gerechnet werden ein tumorähnliches Wachstum der betroffenen Organe, eine Infiltration von lymphoplasmatischen Zellen, die mit IgG4-positiven Plasmazellen angereichert sind, und ein unterschiedlicher Grad von Fibrose. Darüber hinaus wird im Serum der Patienten in ca. 60–70 % eine erhöhte Konzentration der IgG4-Subklasse gefunden. Die bisher häufigste Manifestation der IgG4-assoziierten Erkrankungen ist die Typ-1 Autoimmunpankreatitis. Gemeinsam ist allen IgG4-assoziierten Erkrankungen ein gutes therapeutisches Ansprechen auf Glukokortikoide (Zen et al. 2009).
Die Bedeutung von IgG4 in Bezug auf die RFP ist bisher noch nicht ausreichend geklärt, jedoch präferieren einige Autoren eine Unterscheidung in IgG4-assozierte und Nicht-IgG4-assoziierte Fibrose (Khosroshahi et al. 2013).
Hinsichtlich einer genetischen Prädisposition konnte ein häufigeres Vorkommen von HLA-DRB1*03, das ebenfalls mit Diabetes mellitus Typ I, Lupus erythematodes und Myasthenia gravis assoziiert ist, bei Patienten mit RPF nachgewiesen werden (Martorana et al. 2006). Bei Patienten, die parallel an einer ankylosierenden Spondylitis leiden, ist in 50 % der Fälle HLA-B27 nachweisbar.

Pathologie

Das typische makroskopische Erscheinungsbild der RPF besteht in einer weißen, harten Plaque, die typischerweise die Aorta, die V. cava, die Iliakalgefäße und die Ureteren umgibt. Bei der histologischen Aufarbeitung des Gewebes werden 3 Fibrosegrade unterschieden:
  • Im Frühstadium (Grad I) findet sich wenig fibrosiertes, stark vaskularisiertes, chronisch-entzündliches Bindegewebe, infiltriert mit mononuklearen Zellen und durchsetzt von Fibroblasten und Kollagenfasern (Abb. 2a). Das entzündliche Infiltrat besteht aus Lymphozyten (CD20+ B-Zellen, CD4+ T-Zellen), Makrophagen (ausgefüllt mit phagozytierten Lipiden und Ceroid), Plasmazellen, Histiozyten und eosinophilen Granulozyten. Neutrophile Granulozyten finden sich in der Regel nicht. Immunhistochemisch sind meist Antikörper gegen oxLDL und Ceroid sowie oftmals Plasmazellen mit IgG4 nachweisbar.
  • Im weiteren Verlauf (Grad II) zeigt die RPF wie ein gutartiger Tumor ein appositionales Wachstum mit entsprechender Organverdrängung. Dieses Stadium ist gekennzeichnet durch einen bereits „ausgebrannten“ Kern, der von einem Bereich der akut fortschreitenden Erkrankung mit Anzeichen des Frühstadiums umgeben ist (Abb. 2b).
  • Im Spätstadium (Grad III) oder in den nicht mehr aktiven Kernbereichen der Plaques zeigen sich eine deutliche Sklerosierung, möglicherweise Verkalkungen und nur noch vereinzelt oder keine weiteren Entzündungszellen (Abb. 2c).

Symptomatik

Grundsätzlich zeigen die primäre/idiopathische und die sekundäre Form der RPF gleiche Symptome. Zu unterscheiden sind Allgemeinsymptome bzw. systemische und unspezifische Symptome von lokalen Symptomen, die direkt durch den Entzündungsprozess bzw. die verdrängende Wirkung der fibrotischen Plaques verursacht werden. Meist gehen die Allgemeinsymptome der lokalen Symptomatik voraus, weshalb eine Diagnosestellung der Erkrankung im Frühstadium oft schwierig ist. Zur Übersicht über die hauptsächlich angegebenen Symptome bei Patienten mit RPF (Brandt et al. 2011), Tab. 1.
Tab. 1
Symptomatik zu Beginn und im Verlauf der Erkrankung an einem Kollektiv von 204 Patienten (Brandt et al. 2011)
Zu Beginn der Erkrankung*
Im weiteren Verlauf der Erkrankung**
Symptom
Anzahl (%)
Symptom
Anzahl (%)
114 (66,3)
Hydronephrose
195 (95,6)
Flankenschmerzen
114 (66,3)
- bilateral
114 (55,9)
Oberbauchschmerzen
43 (25)
- unilateral rechts
45 (22,1)
Unterbauchschmerzen
47 (27,3)
- unilateral links
36 (17,6)
Beinschmerzen
35 (20,4)
Schrumpfnieren
46 (22,5)
Müdigkeit/Abgeschlagenheit
91 (52,9)
- unilateral
42 (20,6)
Übelkeit und Erbrechen
55 (32,0)
- bilateral
4 (2,0)
34 (19,8)
Vaskuläre Komplikationen
56 (27,5)
Nachtschweiß
48 (27,9)
- Beinödeme
34 (16,6)
Gewichtsverlust
63 (36,6)
- Thrombose
10 (4,9)
- Intestinale Ischämie
7 (3,4)
- Nierenhiluskompression
5 (2,5)
Darmkompression mit Ileus
4 (2,0)
* bei 172 Patienten, ** bei 204 Patienten
Unspezifische Schmerzen werden in über 90 % der Fälle angegeben. Diese sind meist im Rücken und in den Flanken lokalisiert, können jedoch auch in den Ober- und Unterbauch sowie in die Beine einstrahlen. Die Schmerzen werden meist als dumpf, konstant und bewegungs- und druckunabhängig beschrieben. Nichtsteroidale Antirheumatika wie ASS wirken meist besser auf die Schmerzen als Opiate, was an der entzündlichen Komponente der Erkrankung liegen könnte (Scheel und Feeley (2009).
Viele Patienten berichten über eine deutliche Abgeschlagenheit und erhöhte Ermüdbarkeit. Als weitere unspezifische Symptome können Fieber, Nachtschweiß, Übelkeit und Erbrechen, Hodenschmerzen sowie eine Gewichtsabnahme auftreten. In der körperlichen Untersuchung können ein reduzierter Allgemeinzustand, ein kachektischer Ernährungszustand, ein palpabler Tumor, palpable Lymphknotenvergrößerungen, ein druck- oder klopfschmerzhaftes Nierenlager oder Abdomen, Skrotalschwellung, Beinödeme und Zeichen einer Niereninsuffizienz auffallen.
In den späteren Stadien ist die Symptomatik meist geprägt von den betroffenen Organsystemen. Da die Ureteren meist als 1. Organsystem betroffen sind, ist die Ureterkompression mit konsekutiver Hydronephrose die am häufigsten beobachtete Komplikation der RPF. In ca. 25 % der Fälle zeigt sich bereits bei Diagnosestellung oder im weiteren Verlauf der Erkrankung eine einseitige Nierenatrophie mit Ausbildung einer Schrumpfniere. In ca. 1–2 % bildet sich eine bilaterale Atrophie mit terminaler Niereninsuffizienz aus.
In ca. 20 % der Fälle treten Gefäßkomplikationen im Spätstadium auf. Durch die Obstruktion der V. cava oder häufiger der Iliakalvenen können Beinödeme auftreten. Durch die venöse Stauung können darüber hinaus Thrombosen in den Beinvenen entstehen. Seltener sind Komplikationen durch die Kompression von arteriellen Blutgefäßen, die im Bereich der Beine zu einer Claudicatio und noch seltener im Bereich der Mesenterialarterien zu einer intestinalen Ischämie führen können. Bei Beteiligung der Nierenarterien kann es zur Ausbildung von Schrumpfnieren und ebenfalls zu einem sekundären Hypertonus kommen.
Als weitere Symptome bzw. Komplikationen in Spätstadien des Morbus Ormond sind z. B. Kompressionen von Darmanteilen mit konsekutiven Ileuszuständen und eine Kompression der Gallengänge beschrieben (Brandt et al. 2011).

Diagnostik

Laborchemische Diagnostik

Bisher gibt es keine eindeutig eine RPF beweisende Laborkonstellation. Aufgrund des inflammatorischen Charakters der Erkrankung wird immer wieder die Bedeutung der für die Erkrankung typischen Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und des C-reaktiven Proteins diskutiert (Magrey et al. 2009). Deutliche Erhöhungen der BSG von 30–130 mm/h (Normwert: 10 mm/h) werden in unterschiedlichen Studien in 80–100 % des Patientenkollektivs gefunden (Heidenreich et al. 2000). Eine effektive medikamentöse Therapie geht in der Regel mit einer Normalisierung dieser Laborparameter einher, wohingegen ein Rezidiv nicht immer an einem Anstieg von BSG und CRP zu erkennen ist. Zudem ist das CRP bei Patienten, die oftmals eine Harnableitung mittels DJ-Katheter haben und somit häufiger Harnwegsinfektionen aufweisen, ausgesprochen unspezifisch und sollte in der Verlaufskontrolle nicht überbewertet werden.
In der Laborchemie findet sich häufig bei Diagnosestellung der Erkrankung eine leichte Anämie, die durch den chronischen Entzündungsprozess und/oder eine Beteiligung der Nieren verursacht sein kann. Eine leichte Leukozytose besteht in ca. 50 % der Fälle. Eine Erhöhung der Retentionsparameter bei Nieren- oder Harnleiterbeteiligung finden sich in ca. 60–90 % der Patienten. Weitere sekundär durch die Erkrankung veränderte Laborparameter, wie eine Erhöhung der Leberenzyme und des Bilirubins bei Beteiligung der Gallengänge, sollten ebenfalls erkannt werden.
Die initiale Labordiagnostik bei Patienten mit RPF sollte neben einem Differenzialblutbild, den Entzündungsparametern (BSG, CRP), den Nierenretentionswerten (Kreatinin, Harnstoff), den Leberenzymen immer eine Bestimmung von Autoantikörpern, Rheumafaktoren und Schilddrüsenwerte umfassen, um mögliche assoziierte Begleiterkrankungen erkennen zu können (Tabelle 2). Die Anzahl von assoziierten Erkrankungen wird möglicherweise überschätzt, da in der Literatur eine Vielzahl von Fallberichten der RPF mit einer anderen seltenen Erkrankung bestehen, jedoch ließen sich in einigen Serien antinukleäre Antikörper (ANA) bei bis zu 60 % der Patienten nachweisen. Auch positive Rheumafaktoren, Antikörper gegen Doppelstrang-DNA, glatte Muskulatur oder Anti-neutrophile-zytoplasmatische Antikörper (ANCA) wurden beschrieben. Eine Abklärung der Schilddrüse sollte in jedem Fall bei der Diagnosestellung durchgeführt werden, da Erkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis, Riedel-Thyreoiditis) am häufigsten beobachtet wurden (Brandt et al. 2011).
Im Rahmen der IgG4-assoziierten Erkrankungen sollte, wenn möglich, eine Bestimmung des Gesamt-IgG und der IgG4-Subklasse erfolgen. Darüber hinaus führen wir bei Erstkontakt auch einmalig eine Immunelektrophorese durch. Die Bedeutung von IgG4 in Bezug auf die RFP ist noch nicht ausreichend geklärt, jedoch gibt es Anzeichen, dass Patienten mit erhöhtem Serum-IgG4 erfolgreicher auf eine Kortisontherapie ansprechen. Ob das IgG4 als Serummarker für die Erkrankung dienen kann, konnte bisher noch nicht verifiziert werden.
Inwieweit andere Biomarker die Diagnose einer RFP durch eine Blutabnahme sichern können und ob diese für die Verlaufskontrolle einer medikamentösen Therapie geeignet sind, lässt sich bisher noch nicht abschließend klären. Es gibt jedoch erste Hinweise darauf, dass es wahrscheinlich nicht einen Serummarker geben wird, vielleicht jedoch ein Serummarkerprofil aus verschiedenen Werten, das für eine Verlaufskontrolle sinnvoll erscheint. Insbesondere Fibrinogen und Osteopontin stehen im Fokus der aktuellen Untersuchungen (Binder et al. 2012; Kukuk et al. 2014) (Tab. 2).
Tab. 2
Labordiagnostik bei Patienten mit RPF
Basisdiagnostik
Verlaufskontrolle
Differenzialblutbild
Einfaches Blutbild
Serumelektrolyte (Na, K, Ca)
Serumelektrolyte (Na, K, Ca)
Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff)
Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff)
Entzündungsparameter (BSG, CRP)
Entzündungsparameter (BSG, CRP)
Blutgerinnung und Fibrinogen
Blutgerinnung und Fibrinogen
Leberenzyme, Bilirubin und LDH
Leberenzyme, je nach Therapie
Fettwerte (Trigylzeride, Cholesterin)
 
Glukose und Laktat
 
Lipase und Amylase
 
Schilddrüsenwerte
 
Antikörper (IgG, IgA, IgG4) plus Immunelektrophorese
 
Autoantikörper (ANA, ANCA, ds-DNA)
 
Rheumafaktoren
 
Infektionskrankheiten (HIV, Hepatitis)
 
PSA, AFP und Beta-HCG bei Männern
 
Na Natrium, Ka Kalium, Ca Kalzium, BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP C-reaktives Protein, LDH Laktatdehydrogenase, IgG Immunglobulin G, IgA Immunglobulin A, IgG4 Immunglobulin G4, ANA antinukleäre Antikörper, ANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, ds-DNA Antikörper gegen Doppelstrang-Desoxyribonukleinsäure, HIV human immunodeficiency virus, PSA prostataspezifisches Antigen, AFP Alpha-1-Fetoprotein, Beta-HCG Beta-humanes Choriongonadotropin

Radiologische Diagnostik

Die zentrale Rolle in der Diagnostik und Verlaufskontrolle der RFP stellen die bildgebenden Verfahren dar.
Der Sonographie kommt dabei bisher nur eine untergeordnete Rolle zu. Ihre Hauptfunktion liegt in der Beurteilung von Komplikationen, wie einer Harnstauungsniere oder einer tiefen Beinvenenthrombose in der Akutsituation und im weiteren Verlauf der Erkrankung. Dennoch lässt sich mit der Sonographie bereits beim Erstkontakt der Verdacht auf eine RPF stellen. Der typische sonographische Befund zeigt dabei einen echoarmen retroperitonealen oder paraaortalen Weichteilsaum (Abb. 3). Eine genaue Beurteilung der Ausdehnung, vor allem nach iliakal und präsakral ist im Ultraschall allerdings nur eingeschränkt möglich (Kamper et al. 2014).
Die intravenöse Pyelographie (IVP) bzw. Ausscheidungsurographie (AUG) oder die retrograde Pyelographie zeigen meist die für eine RPF typische Trias aus
  • Hydronephrose,
  • extrinsischer Ureterkompression und
  • Medialisierung der Ureteren (Abb. 4).
Das IVP ist jedoch für einen Morbus Ormond ebenfalls nicht beweisend, da eine Hydronephrose und eine extrinsische Ureterkompression multiple Ursachen haben können, und eine Medialisierung der Harnleiter bei bis zu 30 % der Normalbefunde beobachtet wird.
Wichtig
Den Goldstandard in der Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Patienten mit idiopathischer oder sekundärer RPF stellt die radiologische Schnittbildgebung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) dar (Caiafa et al. 2013).
Die RPF ist klassischerweise ventral der Aortenbifurkation lokalisiert und erstreckt sich nach kranial bis zu den Nierenarterien und nach kaudal bis in die Aortenbifurkation (Abb. 1). Eine Ausdehnung lateral des M. psoas und eine Verdrängung der Aorta von der Wirbelsäule sind bei der idiopathischen RPF sehr selten und werden häufiger bei maligner Ursache beobachtet. Atypische Lokalisationen sind mesenteriale, mediastinale, rein iliakale, perirenale, perivesikale, periureterale oder präsakrale Manifestationen (Abb. 5).
Bei der Darstellung der RPF weisen sowohl die CT- als auch die MRT-Untersuchung verschiedene Vor- und Nachteile auf, sodass in den meisten Fällen eine Kombination beider Verfahren bei der Initialdiagnostik und in der weiteren Verlaufsbeobachtung sinnvoll ist.
Die CT erlaubt eine umfassende Beurteilung der Morphologie und Ausdehnung der RPF, sowie die einfache Identifikation von beteiligten, bzw. angrenzenden Organen und Gefäßstrukturen. Computertomographisch stellt sich die RPF als eine im Vergleich zur Rumpfmuskulatur isodense retroperitoneale Raumforderung dar (Abb. 6). Der Vorteil der CT liegt in der hohen Ortsauflösung bei gleichzeitig großem Untersuchungsfeld. In der CT-Untersuchung ist dabei eine bessere Beurteilung von Lymphadenopathien möglich. Der Nachteil liegt in der erhöhten Strahlenbelastung. Weiterhin ist bei eingeschränkter Nierenfunktion oder erhöhten Retentionsparametern aufgrund der Harnstauung die Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel kontraindiziert, was die Beurteilbarkeit deutlich erschwert.
MR-tomographisch stellt sich das fibröse Gewebe in der T1-Wichtung als hypointenser, paraaortaler Weichteilsaum mit deutlicher Kontrastmittelaufnahme (Abb. 7a) und in der T2-Wichtung mit intermediärer Signalgebung dar (Abb. 7b). Vorteile der MRT liegen in der fehlenden Strahlenexposition, besonders bei wiederholten Verlaufskontrollen. Zusätzlich erlaubt der hohe Weichteilkontrast eine bessere Abgrenzung des fibrösen Gewebes vom umgebenden retroperitonealen Bindegewebe. Als Nachteil ist das geringere Untersuchungsfeld zu sehen, was insbesondere bei der Primärdiagnostik notwendig ist. Aufgrund des potenziellen Risikos einer Gadolinium-assoziierten nephrogenen systemischen Sklerose ist die Indikation zur Kontrastmittelgabe bei stark eingeschränkter Nierenfunktion aufgrund der Harnstauung sehr streng zu stellen (Prince et al. 2009).
In den letzten Jahren hat die Aktivitätsbestimmung des fibrotischen Gewebes eine zunehmende Bedeutung in der Therapieplanung und der Verlaufsbeobachtung erlangt. Im FDG-PET (Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie) zeigt sich eine erhöhte FDG-Aufnahme in der aktiven Fibrose, sodass mit hoher Sicherheit zwischen einer aktiven Fibrose und einem ausgebrannten Stadium unterschieden werden kann. Insbesondere in Kombination mit der Computertomographie im PET/CT sind so die Identifikation einer geeigneten Biopsielokalisation und der Ausschluss einer multifokalen Erkrankung möglich. Darüber hinaus konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass das Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie sinnvoll mittels FDG-PET kontrolliert werden kann (Treglia et al. 2013). Eine weitere Bedeutung kommt dem PET bei der Detektion von Rezidiverkrankungen, insbesondere in der Frühphase zu.
Neben der PET-Untersuchung zeigt die MR-tomographische Aktivitätsbestimmung mittels dynamischer kontrastverstärkter MRT (Dynamic Enhancement Analysis), die erstmals von Burn vorgestellt und von Kamper und Brandt et al. an größeren Kollektiven untersucht wurde, vielversprechende Ergebnisse zur Beurteilung eines möglichen Ansprechens einer medikamentösen Therapie (Burn et al. 2002; Kamper et al. 2011; Brandt et al. 2013).

Histologische Sicherung

Die Frage, ob eine histologische Sicherung zur Diagnosestellung einer RPF und vor Einleitung einer medikamentösen Therapie zwingend notwendig ist, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Nach Expertenmeinung kann bei typischem Befund in der CT oder MRT auf eine Histologiegewinnung verzichtet werden. Ein histologische Sicherung ist jedoch zwingend erforderlich, wenn
  • eine atypische Lokalisation vorliegt,
  • klinische, laborchemische oder radiologische Untersuchungen Hinweise auf eine maligne Erkrankung zeigen,
  • eine limitierte Erfahrung mit dem Krankheitsbild der RPF besteht,
  • und/oder wenn es unter medikamentöser Therapie zu keine Reduktion der Fibrose kommt.
Falls eine histologische Sicherung notwendig wird, so ist in der CT eine diagnostische Punktion zur schonenden Histologiegewinnung möglich. Allerdings ist aufgrund der vergleichsweise kleinen Stichprobe bei der Punktion die diagnostische Aussage einer offen-chirurgischen oder laparoskopischen Biopsie deutlich verlässlicher.
Differenzialdiagnosen der RPF

Therapie

Die Therapie der RPF stützt sich auf mehrere Säulen. Dabei ist zu Beginn eine Differenzierung in idiopathische und sekundäre Form der Fibrose notwendig. Im Falle einer sekundären RPF muss vor Beginn einer Therapie die vermutete Erkrankungsursache umgehend beseitigt werden, um einen Therapieerfolg zu gewährleisten (Heidenreich et al. 2000). Bei Patienten, die eine Hydronephrose aufweisen, sollte vor Komplettierung der Diagnostik und Einleitung der Therapie der Abfluss der Niere mittels DJ-Schiene oder Nephrostomie gewährleistet werden.
Es gibt bisher keine standardisierten Therapieverfahren zur Behandlung der Fibrose. Während früher ein operativer Ansatz zur Befreiung der Ureteren die primäre Therapieoption war, wird heute in den meisten Fällen zunächst ein medikamentöser Therapieversuch nach Sicherung des Harnabflusses unternommen (Swartz 2009). Vor Einleitung der Therapie sollte dem Patienten klar sein, dass es sich um eine chronisch-rezidivierende Erkrankung handelt und dies für ihn eine längere Therapiezeit und eine lebenslange Überwachung bedeutet.
Dabei ist das Therapieverfahren individuell mit dem Patienten nach unterschiedlichen Gesichtspunkten abzustimmen. Zu diesen Gesichtspunkten zählen:
  • Vor- und Begleiterkrankungen des Patienten (z. B. Diabetes mellitus, Adipositas, Thrombosen, Allergien, Tumorerkrankungen),
  • Vorbehandlungen, wie Voroperationen und Bestrahlung,
  • Nierenfunktion insgesamt und bezogen auf die betroffene(n) Niere(n),
  • Verträglichkeit bzw. Akzeptanz der DJ-Schienen bzw. Nephrostomien,
  • Einstellung bezüglich langer medikamentöser Therapie und komplexen chirurgischen Eingriffen,
  • Sicherheitsgedanke des Patienten bezüglich der histologischen Sicherung,
  • Vorstellungen des Patienten über die Therapiedauer und insbesondere
  • welche Therapieziele für den Patienten vorrangig sind.
Therapieziele der Behandlung der RPF
  • Verringerung der Symptomatik
  • Verhinderung der Progression der Fibrose
  • Verringerung der Fibrose mit Entlastung der obstruierten Strukturen (insbesondere Ureteren)
  • Verhinderung von Rezidiven
Die Verringerung der Symptomatik und hier insbesondere der Allgemeinsymptome sowie eine Verhinderung der Progression treten meist in den ersten Wochen nach Einleitung einer medikamentösen Therapie ein. Dennoch gibt es einen nicht unerheblichen Anteil an Patienten, die trotz einer medikamentösen, meist immunsuppressiven Therapie persistierend an Symptomen wie Abgeschlagenheit, Schwäche oder starken Schmerzen leiden. In diesen Fällen sollte ein multimodales Therapiekonzept ggf. in Verbindung mit Schmerz-, Physio-, und Ergotherapeuten erwogen werden, da der Leidensdruck dieser Patienten ausgesprochen hoch ist. Darüber hinaus ist eine psychologische Betreuung durchaus sinnvoll. Neben schulmedizinischen Ansätzen sollten den Patienten bei persistierenden Beschwerden ebenfalls alternative Therapieoptionen wie z. B. Akkupunktur oder Bewegungstherapie empfohlen werden.
Eine Verringerung der Fibrose mit Entlastung der betroffenen Nachbarstrukturen kann sowohl chirurgisch als auch medikamentös erfolgen. Durch die medikamentöse Therapie kann in den meisten Fällen eine Regression der Fibrose ausgelöst werden. Die Erfolgsrate der medikamentösen Therapie ist in der Literatur in ca. 70–100 % der Fälle beschrieben, weshalb heute meist primär eine medikamentöse Therapie vorgezogen wird (Swartz 2009). Dass durch die Regression jedoch Nachbarstrukturen und insbesondere die Ureteren wieder so freigegeben werden, dass sie Ihre Funktion wieder ohne Einschränkung aufnehmen können, ist nicht immer gewährleistet. Eine erfolgreiche Entfernung von DJ-Harnleiterschienen nach medikamentöser Therapie wird lediglich in 50–90 % beschrieben (Brandt et al. 2015). Eine primäre operative Behandlung der Fibrose mit Behandlung von Ureterkompressionen sollte gewählt werden, falls atypische Befunde vorliegen, bei der eine Histologiegewinnung mit einer operativen Sanierung der ureteralen Obstruktion einfach kombiniert werden kann, oder Patienten die Harnableitung nicht vertragen. Von einer kompletten Resektion aller retroperitonealen Fibroseanteile sollte aufgrund der hohen Komplikationsrate, insbesondere durch die Entfernung von retroperitonealen Gefäß- und Nervenstrukturen, Abstand genommen werden.
Die Anzahl der Rezidive nach medikamentöser Therapie wird in der Literatur zwischen 5–30 % angegeben (Vaglio 2009). Dabei werden sowohl die Ursache für die Rezidive als auch die Möglichkeit der Rezidivprophylaxe bisher nicht ausreichend verstanden. Insbesondere die Fragen, welche Patienten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs haben, ob eine prophylaktische Therapie diese Rezidive verhindern kann und wie diese Rezidivprophylaxe aussehen kann, sind bisher noch nicht geklärt.

Therapiemonitoring

Es gibt kein einheitliches Schema zum Therapiemonitoring einer medikamentösen Therapie der RPF. Einige Autoren empfehlen ein Kontroll-CT 6–8 Wochen nach Beginn der Therapie (Vaglio et al. 2011). In vielen Fällen ist eine Kontrolle jedoch erst nach 3 Monaten sinnvoll, um eine entsprechende Regredienz der Fibrose beurteilen zu können.
Die Entscheidung, wann ein Wechsel bzw. eine Intensivierung der Medikation und wann eine operative Sanierung der Harnleiterstenosen erfolgen soll, muss individuell mit dem Patienten besprochen werden. Ein Beispiel für eine Therapiestrategie zeigt Tab. 3.
Tab. 3
Beispielhafter Therapiealgorithmus bei RPF
Therapieschritt
Inhalte
Basisdiagnostik vor Beginn der Therapie
Ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, umfassende Labordiagnostik, CT- oder MRT-Abdomen (fakultativ mit Dynamic Enhancement Analysis), retrograde Pyelographie mit DJ-Anlage oder -Wechsel, FDG-PET/CT, Nierenszintigraphie, ggf. histologische Sicherung, Entscheidung über medikamentöses Therapieregime
Monatliche Kontrolle durch Fach- oder Hausarzt
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, Blutbild- und Serumkreatininkontrolle, ggf. weitere Laborkontrollen je nach Medikament, Sonographie der Nieren
1. klinische Kontrolle nach 3 Monaten
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, einfache Labordiagnostik + Fibrinogen, BSG, CRP, MRT-Abdomen (fakultativ mit Dynamic Enhancement Analysis), FDG-PET/CT, DJ-Wechsel, ggf. histologische Sicherung, falls keine Regredienz des Befundes
2. klinische Kontrolle nach 6 Monaten
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, einfache Labordiagnostik + Fibrinogen, BSG, CRP, MRT-Abdomen (fakultativ mit Dynamic Enhancement Analysis), DJ-Auslassversuch mit IVP- und Szintigraphiekontrolle, falls nicht erfolgreich erneute DJ-Einlage, Entscheidung Fortführung medizinische Therapie, Wechsel oder Intensivierung mittels Kombinationstherapie
3. klinische Kontrolle nach 12 Monaten
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, ausführliche Labordiagnostik, CT- oder MRT-Abdomen (fakultativ mit Dynamic Enhancement Analysis), DJ-Auslassversuch mit IVP- und Szintigraphiekontrolle, falls nicht erfolgreich, Entscheidung operative Sanierung oder Fortsetzung Medikation für weitere 6 Monate
4. klinische Kontrolle nach 18 Monaten
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, einfache Labordiagnostik + Fibrinogen, BSG, CRP, MRT-Abdomen (fakultativ mit Dynamic Enhancement Analysis), DJ-Auslassversuch mit IVP- und Szintigraphiekontrolle, falls nicht erfolgreich Entscheidung operative Sanierung oder ständige DJ-Versorgung
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP C-reaktives Protein, CT Computertomographie, MRT Magnetresonanztomographie, FDG-PET Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie, DJ Doppel-J-Katheter, IVP intravenöse Pyelographie

Medikamentöse Therapie

Für die medikamentöse Behandlung der RPF sind eine Vielzahl von unterschiedlichen Therapieansätzen mit Kortison, unterschiedlichen Immunsuppressiva und Tamoxifen entweder als Mono- oder Kombinationstherapie beschrieben worden (Tab. 4). Neuere Fallberichte berichten darüber hinaus über eine erfolgreiche Behandlung von kortisonresistenten Fibrosen mit dem monoklonalen Antikörper Infliximab, der gegen den Tumornekrosefaktor α (TNFα) gerichtet ist (Catanoso et al. 2012).
Tab. 4
Unterschiedliche medikamentöse Therapieschemata zur Behandlung der RPF
Medikament
Untersuchungsgruppe
Dosierung
Prednisolon
„Wuppertaler Kortisonschema“, Brandt et al. 2013
1 mg/kg KG/2d (max. 100mg)
40 mg/d für 2 Wochen
20 mg/d für 2 Wochen
10 mg/d für 2 Wochen
5 mg/d Erhaltungsdosis für 1 Jahr
Vaglio et al. 2011
1 mg/kg KG/d für 1 Monat (max. 80 mg)
0,5 mg/kg KG/d für 1 Monat
0,25 mg/kg KG/d für 2 Monate
0,2 mg/kg KG für 1 Monat
0,15 mg/kg KG für 1 Monat
7,5 mg/d für 1 Monat
5 mg/d für 1/2 Monat
2,5 mg/d für 1/2 Monat
Marcolongo et al. 2004
1–1,5 mg/kg KG/d für 3 Wochen
Reduktion innerhalb 6 Monate
Ilie et al. 2006
40 mg/d für 4–8 Wochen
Reduktion um 5 mg/Woche
Erhaltungsdosis von 5 mg
van Bommel et al. 2007
60 mg/d für 6 Wochen
Reduktion innerhalb von 3 Monaten
Erhaltungsdosis von 10 mg
Kardar et al. 2002
60 mg/2 d für 12 Wochen
40 mg/d für 2 Wochen
20 mg/d für 2 Wochen
10 mg/d für 2 Wochen
5 mg/d Erhaltungsdosis für 2 Jahre
Fry et al. 2008
40 mg/d für 3 Monate
Reduktion je nach Ansprechen
Heidenreich et al. 2000
1 mg/kg/KG für 4 Wochen
20 mg/d für 4 Wochen
10 mg/d Erhaltungsdosis
Tamoxifen- Monotherapie
van Bommel et al. 2006, van Bommel et al. 2013, Brandt et al. 2013
20 mg-0-20 mg
Azathioprin*
Marcolongo et al. 2004
2,5 mg/kg KG/d für 6 Monate
1,5 mg/kg/KG/d für 6 Monate
Heidenreich et al. 2000
2 mg/kg/KG/d ab dem 3. Monat
Mycophenolat-Mofetil (MMF, z. B. Cellcept)*
Swartz et al. 2008
1 g-0-1 g
Scheel et al. 2007
Adler et al. 2008
Methotrexat*
Alberici et al. 2013
15–20 mg/Woche für 12 Monate
Tamoxifen*
Vaglio et al. 2011
0,5 mg/kg KG/d (max. 40 mg), nach Initialisierung mit Prednisolon 1 mg/kg KG/d für 1 Monat (max. 80 mg)
Colchicin*
Vega et al. 2009
1 mg/d
Cyclophosphamid
Marcolongo et al. 2004*
6 i. v.-Anwendungen (mittlere kumulative Dosis 5,9 g)
Warnatz et al. 2005
Cyclosporin*
Marzano et al. 2001
5 mg/kg KG/d bis zur therapeutischen Serumdosis von 200 ng/ml
* als Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden
Aufgrund der Kombination von inflammatorischen und immunologischen Aspekten der Erkrankung besteht der klassische Therapieansatz in der Anwendung von Kortison. Der Steroidmedikation wird dabei eine Abdichtung der Kapillaren, eine Auflösung lymphoider Zellansammlungen, eine Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate, eine Verzögerung von Hypersensibilitätsreaktionen und eine Hemmung der Fibroblastenaktivität und Kollagenbildung zugeschrieben. Aufgrund der unzureichenden Studienlage mit meist nur geringen Fallzahlen ist jedoch die optimale Dosis und Dauer der Kortisontherapie noch nicht gefunden. Die meisten Autoren beginnen mit einer Kortisonstoßtherapie von 1 mg/kg KG, die über mehrere Wochen bzw. Monate auf eine Erhaltungstherapie von 5–10 mg reduziert wird.
Der Nachteil der Kortisontherapie besteht in seinem hohen Nebenwirkungspotenzial. Aus diesem Grund verwenden einige Autoren bereits zu Beginn eine Kombinationstherapie aus Prednisolon und unterschiedlichen Immunsuppressiva, um die Kortisonwirkung zu verstärken und die Therapie mit geringeren initialen Dosen von Kortison beginnen zu können. In einigen Fällen wird auch auf die Verwendung von Kortison komplett verzichtet und eine Monotherapie lediglich mit einem Immunsuppressivum durchgeführt. Insbesondere die Verwendung von Mycophenolat-Mofetil (MMF, z. B. Cellcept) erfreut sich als Kombination bereits zu Beginn der medikamentösen Therapie einer wachsenden Beliebtheit, da sie in einigen Studien eine ausgesprochen gute Verträglichkeit bei sehr gutem Therapieansprechen gezeigt hat. Ob eine solche Kombinationstherapie der Monotherapie mit Prednisolon überlegen ist, konnte jedoch bis heute nicht bewiesen werden.
Andere Autoren wenden die Kombinationstherapie erst dann an, wenn durch eine Prednisolon-Monotherapie kein weiterer Rückgang der Fibrose in der Bildgebung zu erkennen ist (Scheel et al. 2012, Swartz 2009). In diesem Stadium wird die Fibrose auch als kortisonresistent bezeichnet. In der Literatur ist eine weitere Reduktion der Fibrose bei Stillstand nach initialer Kortisonmonotherapie für eine Kombination mit den Immunsuppressiva Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil, Cyclophosphamid und Cyclosporin beschrieben. Bisher gibt es jedoch keine vergleichenden Studien, sodass in der klinischen Praxis die Kombination versucht werden sollte, für die die größte klinische Expertise besteht.
Eine weitere Bedeutung der Immunsuppressiva könnte in der Behandlung der rezidivierenden Fibrose als Rezidivprophylaxe liegen. Diesbezüglich gibt es jedoch noch keine Studienergebnisse.
Aufgrund seiner antiinflammatorischen und antifibroblastischen Eigenschaften wurde zunächst in mehreren Fallberichten die Verwendung von Tamoxifen beschrieben, das ebenfalls erfolgreich in der Behandlung von Desmoid-Tumoren und von Patienten mit Morbus Dupuytren eingesetzt wurde. Im Jahr 2006 veröffentlichte van Bommel die erste Serie von 19 Patienten, die mit Tamoxifen-Monotherapie behandelt wurden (van Bommel et al. 2006). Die Sicherheit und Effektivität der Therapie insbesondere im Langzeitverlauf konnte er 2012 an einer Erweiterung seiner Serie zeigen (van Bommel et al. 2013).
In der bisher einzigen prospektiv-randomisierte Studie aus dem Jahre 2011 verglichen Vaglio et al. die Behandlungsergebnisse nach einem Initialisierungsmonat mit Kortisonstoßtherapie (1 mg/kg KG/d) bei der Verwendung von Prednisolon- oder Tamoxifen-Monotherapie. Sie fanden dabei nach 8 Monaten eine statistisch signifikante Überlegenheit von Prednisolon bezüglich der Ansprechrate. Insbesondere zeigte sich eine signifikant erhöhte Anzahl von erneuter Progression der Fibrose unter Therapie mit Tamoxifen. Die Patienten, die mit Kortison behandelt wurden, zeigten jedoch eine deutlich erhöhte Nebenwirkungsrate insbesondere von Cushing-Syndromen, Gewichtszunahmen und Hyperlipidämien. Vaglio et al. folgerten aus ihrer Studie, dass die Therapie mit Prednisolon der Behandlung mit Tamoxifen vorzuziehen ist und eine Anwendung von Tamoxifen deshalb nur in Ausnahmefällen z. B. bei einem ausgeprägten Diabetes mellitus erfolgen sollte (Vaglio et al. 2011).
Aus unseren eigenen klinischen Erfahrungen und Behandlungsergebnissen in der Behandlung von Patienten mit Morbus Ormond halten wir Tamoxifen dennoch für eine sinnvolle Alternative für Patienten, die aufgrund ihrer Vor- und Begleiterkrankungen keine Kortisontherapie erhalten sollten oder eine Kortisontherapie ablehnen. Die Patienten müssen jedoch über eine mögliche Zunahme der Fibrose unter der Tamoxifentherapie und einen dann notwendigen Wechsel auf eine Kortisontherapie aufgeklärt werden (Brandt et al. 2014).
Es gibt bisher keine Empfehlungen bezüglich der notwendigen Länge einer medikamentösen Therapie. Während einige Autoren die Dauer der Therapie vom Ausmaß der Erkrankung und dem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie abhängig machen, gibt es Hinweise darauf, dass ein zu frühes Abbrechen der Medikation zu einer erhöhten Rate an Frührezidiven führen kann. Aus diesem Grund empfehlen wir in unserer Klinik, die medikamentöse Therapie für mindestens 1 Jahr durchzuführen.
Darüber hinaus existieren nahezu keine prognostischen Faktoren, ob eine medikamentöse Therapie Erfolg versprechend ist. In einer retrospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass weder die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) noch das C-reaktive Protein (CRP) Hinweise auf das Ansprechen einer medikamentösen Therapie mit Kortison geben konnten (Magrey et al. 2009; Pelkmans et al. 2012).
In neueren Studien zeigt sich, dass ggf. die Aktivität der Fibrose als Marker verwendet werden kann, um zu bestimmen, wie lange eine medikamentöse Therapie sinnvoll ist. So konnten Ansprechraten einer weiteren medikamentösen Therapie sowohl durch Aktivitätsbestimmungen im FDG-PET (Moroni et al. 2012) als auch durch dynamische Kontrastmitteluntersuchungen in der MRT (Kamper et al. 2011; Brandt et al. 2013) mit hoher Wahrscheinlichkeit vorausgesagt werden.

Operative Therapie

Die Domäne der operativen Therapie liegt in der Befreiung von obstruktiv geschädigten Organsystemen, um deren Funktion wieder herzustellen.
Merke
Insbesondere die Wiederherstellung des Harnabflusses aus den Nieren in die Blase stellt die häufigste operative Intervention bei Patienten mit retroperitonealer Fibrose dar.
Da die RPF jedoch auch mit einem Bauchaortenaneurysma und mit venösen und arteriellen Gefäßverschlüssen vergesellschaftet sein kann, gibt es Situationen, die eine endovaskuläre oder gefäßchirurgische Intervention notwendig machen. Darüber hinaus können bei ausgeprägten Befunden viszeralchirurgische Interventionen zur Beseitigung eines mechanischen Ileus notwendig werden.
Für die Beseitigung einer obstruktiven Uropathie stehen diverse operative Verfahren zur Verfügung.
Operative Verfahren zur Behandlung der Ureterobstruktion
  • Ureterolyse mit und ohne Harnleiterverlegung und Omentum-Wrapping (Abschn. 6.3.1)
  • Harnleiterresektion mit End-zu-End-Anastomose
  • Ureterozystoneostomie nach Psoas-Hitch(Abschn. 6.3.2)
  • Boari-Plastik(Abschn. 6.3.2)
  • Partieller oder kompletter Ureterersatz durch Darmsegmente (Abschn. 6.3.2)
  • Einpflanzung eines künstlichen pyelovesikalen Bypasses (z. B. Detour)
Dabei kann auch eine Kombination der Operationstechniken zur Anwendung kommen (Abb. 8). In seltenen Fällen kann eine autologe Nierentransplantation zur Verlegung der betroffenen Niere aus dem fibrotisch veränderten Gewebe indiziert sein. Bei bis zu 25 % der Patienten ist eine Niere funktionslos, sodass eine operative Entfernung der Niere diskutiert werden sollte (Brandt et al. 2011). Bei Patienten, die aufgrund ihrer Komorbidität für keine großen operativen Interventionen in Frage kommen, kann eine ständige DJ-Versorgung notwendig sein. Alternativ besteht in diesen Fällen die Möglichkeit, einen künstlichen pyelovesikalen Bypasses (z. B. Detour) zu verwenden.
Für die operative Planung sind Ausmaß und Lokalisation der ureteralen Kompression entscheidend. Darüber hinaus ist eine Bestimmung der Nierenfunktion mittels Nierenszintigraphie obligat. Die endgültige Entscheidung, welche Art der Uretersanierung durchgeführt werden sollte, kann in vielen Fällen erst intraoperativ entschieden werden, sodass die Patienten über verschiedene Operationsverfahren aufgeklärt sein sollten.

Ureterolyse

Die Lösung des Harnleiters aus der Fibrose mit anschließender Verlagerung aus dem fibrotisch veränderten Bereich zur Verhinderung einer erneuten Kompression stellt den Goldstandard in der operativen Sanierung von Harnleiterstenosen durch die RPF dar (Stifelman et al. 2008). Bezüglich der Harnleiterfreilegung sind multiple Operationstechniken als einfache Ureterolyse oder mit Lateralisierung oder Intraperitonealisierung beschrieben worden. Darüber hinaus besteht in spezialisierten Zentren die Möglichkeit der laparoskopischen und roboterassistierten Ureterolyse, die nach aktueller Studienlage mit einer geringeren Quote von Bluttransfusionen und einem kürzeren stationären Aufenthalt einhergehen (Duchene et al. 2007; Mufarrij und Stifelman 2006).
Da die einfache Ureterolyse mit einer hohen Rezidivrate vergesellschaftet ist, sollte nach aktuellem Stand immer eine Verlagerung des Ureters erfolgen. Bei der Lateralisierung des Ureters geben einige Autoren zu bedenken, dass dies zu einem Ureterkinking führen könnte, sodass die spätere Anlage einer Harnleiterschiene schwierig oder sogar unmöglich wäre. Bei der Intraperitonealisierung des Harnleiters ist zu beachten, dass das Peritoneum nicht so dicht verschlossen werden darf, dass der Ureter bei Ein- und Austritt erneut komprimiert wird.
Durch die Einbettung des Ureters in Omentumfett (Omentum-Wrapping) wird eine zusätzliche Barriere zum Schutz vor einer erneuten Kompression geschaffen. Zusätzlich ist durch das umliegende gefäßreiche Gewebe eine bessere Revaskularisierung des Ureters möglich. Aus den oben genannten Gründen führen wir eine Ureterolyse wenn möglich immer mit einer Intraperitonealisierung plus Omentum-Wrapping durch.
Die entscheidende Frage bei der operativen Versorgung ist, ob das betroffene Harnleiterstück nach Ureterolyse wieder eine vollständige Funktion mit ausreichender Peristaltik aufnehmen kann. Ist dies nicht der Fall, so ist in vielen Fällen eine DJ-Harnleiterschienenversorgung auch postoperativ weiter notwendig. Im Zweifelsfall sollte aus diesem Grund das betroffene Harnleiterstück reseziert werden. Bei kurzen Strikturen kann dann im Einzelfall eine End-zu-End-Anastomose der beiden Harnleiterstücke möglich sein.

Harnleiterresektion und Harnleiterersatz

Ist der Harnleiter über eine längere Strecke nicht zu mobilisieren oder denudiert, so muss ein geeignetes Verfahren zum Harnleiterersatz gefunden werden. Bei distalen Harnleiterstenosen bietet sich eine Ureterozystoneostomie in der Technik nach Psoas-Hitch an. Mit diesem Verfahren können Ureterdefekte von ca. 5–6 cm überbrückt werden. Durch eine Boari-Plastik oder eine Kombination beider Verfahren kann ein Ureterstück bis zu einer Länge von ca. 15 cm ersetzt werden. Durch eine intraoperative Mobilisation der Niere mit anschließender Nephropexie kann diese Strecke noch zusätzlich verlängert werden, sodass in ausgesuchten Fällen sogar ein kompletter Ureterersatz möglich ist. Präoperativ sollte mittels Zystogramm eine kleinkapazitäre Blase ausgeschlossen werden, da eine ausreichende Kapazität und Mobilität der Blase erforderlich ist.
Bei langstreckigen Stenosen im mittleren oder proximalen Harnleiter muss unter Umständen der gesamte Ureter ersetzt werden. Seit den Veröffentlichungen von Goodwin et al. aus den 50er-Jahren ist der Ureterersatz durch Darmsegmente eine akzeptiertes Verfahren zur operativen Harnleiterrekonstruktion, bei der oben genannte Techniken aufgrund der Größe des Defektes nicht eingesetzt werden können. Traditionell ist die Verwendung eines Ileumsegmentes als totaler Harnleiterersatz. Alternativ kann der Harnleiterersatz auch partiell oder total durch ein rekonfiguriertes Koloninterponat oder in der Technik nach Yang-Monti erfolgen. Relative Kontraindikationen für die Verwendung von Darmsegmenten stellen chronische Darmerkrankungen, wie z. B. Morbus Crohn oder eine eingeschränkte Nierenfunktion dar.
Für die Verwendung eines Ileumsegmentes als totaler Harnleiterersatz wird ein Ileumsegment von 15–35 cm Länge mit einem Mindestabstand von 15–20 cm Länge von der Ileozökalklappe ausgeschaltet. Nach Wiederherstellung der Darmkontinuität wird das ausgeschaltete Segment, ggf. nach Verschmälerung (tailoring), isoperistaltisch nach Einlage einer Harnleiterschiene mit dem weit spatulierten Nierenbecken und der Blase jeweils End-zu-End anastomosiert. Intraoperativ sollte neben einer Nephrostomie oder Gil-Vernet-Drainage zur Entlastung der proximalen Anastomose eine Niederdruckableitung mittels Blasenverweilkatheter angelegt werden.
Die Sicherheit dieses Verfahrens konnte in mehreren Serien für die offen operative und laparoskopische Anwendung verifiziert werden (Armatys et al. 2009). Alternativ kann der Harnleiterersatz auch durch ein Koloninterponat erfolgen, insbesondere bei beidseitigen Defekten, bei denen für eine Seite schon ein Ileuminterponat verwendet wurde.
Um die Komplikationen, die durch die Länge des ausgeschalteten Darmsegmentes beim Harnleiterersatz entstehen, zu minimieren, kann ein partieller oder kompletter Harnleiterersatz ebenfalls durch rekonfigurierte Darminterponate in der Technik nach Yang-Monti erfolgen. Bei dieser Operationstechnik, die detailliert von Ghoneim und Ali-el-Dein publiziert wurde, wird lediglich ein Darmsegment von 6–7 cm benötigt. Dieses wird ausgeschaltet und je nach benötigter Länge in 2–3 Teile weiter aufgeteilt. Die einzelnen Segmente werden longitudinal eröffnet und nach 90°-Drehung miteinander verbunden, sodass eine längliche Platte von 16–18 cm Länge entsteht. Durch Tubularisierung der Darmplatte entsteht der Ureterersatz, der proximal mit Harnleiter oder Nierenbecken End-zu-End anastomosiert und distal refluxiv oder antirefluxiv in die Blase implantiert oder mit dem distalen Ureter verbunden werden kann. Durch Kombination mit dem Psoas-Hitch-Verfahren kann zusätzliche Länge gewonnen werden (Abb. 9).

Nachsorge

Da es sich bei der primären RPF um eine chronisch-rezidivierende Erkrankung handelt, erscheint eine lebenslange Nachsorge sinnvoll. Es gibt bisher aufgrund der unterschiedlichen Verläufe jedoch kein einheitliches Nachsorgeschema.
Nach Absetzen der medikamentösen Therapie sollte eine engmaschige Kontrolle mittels regelmäßiger Sonographie der Nieren und Bestimmung der Laborparameter Kreatinin, BSG und CRP erfolgen. In den ersten 5 Jahren nach erfolgreicher Behandlung der RPF sollten darüber hinaus bildgebende Kontrollen mit CT und MRT erfolgen. Ein mögliches Nachsorgeschema ist in Tab. 5 dargestellt.
Tab. 5
Beispielhafte Nachsorge nach Absetzen der medikamentösen Therapie
Nachsorgeschritt
Inhalt
1. Nachsorge 1 Monat nach Absetzen der Therapie
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, ausführliche Labordiagnostik, MRT-Abdomen (fakultativ mit Dynamic Enhancement Analysis), FDG-PET/CT, Nierenszintigraphie
Monatliche Kontrolle durch Fach- oder Hausarzt
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, Sonographie der Nieren, Blutbild- und Serumkreatininkontrolle
2. Nachsorge 6 Monate nach Absetzen der Therapie
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, einfache Labordiagnostik, MRT-Abdomen
3. Nachsorge 12 Monate nach Absetzen der Therapie
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, ausführliche Labordiagnostik, MRT-Abdomen, FDG-PET/CT, Nierenszintigraphie
4. Nachsorge 18 Monate nach Absetzen der Therapie
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage einfache Labordiagnostik, MRT-Abdomen
5. Nachsorge 24 Monate nach Absetzen der Therapie
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, einfache Labordiagnostik, CT-Abdomen
6. Nachsorge 36 Monate nach Absetzen der Therapie
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, einfache Labordiagnostik, CT-/MRT-Abdomen
7. Nachsorge 60 Monate nach Absetzen der Therapie
Symptom- und Nebenwirkungsabfrage, einfache Labordiagnostik, CT-/MRT-Abdomen
CT Computertomographie, MRT Magnetresonanztomographie, FDG-PET Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographiee
Bei jedem erneutem Auftreten von Allgemeinsymptomen sollte darüber hinaus eine sofortige Kontrolle eingeleitet werden. In vielen Fällen ist bei Beginn der Symptomatik in der Bildgebung jedoch noch kein entsprechendes Korrelat der Erkrankung zu erkennen. In diesen Fällen kann ggf. durch ein FDG-PET eine mögliche erneute Aktivität der Erkrankung bereits frühzeitig dargestellt werden.

Zusammenfassung

Retroperitoneale Fibrose (RPF, Morbus Ormond):
  • Seltene, chronisch-rezidivierende Erkrankung des hinteren Bauchraumes.
  • In über 2/3 der Fälle primäre RPF, Ätiologie und Pathogenese bisher nicht geklärt, klinische Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer RPF nicht immer möglich.
  • Bedeutung von IgG4 für die RPF bisher nicht ausreichend bekannt.
  • Symptomatik: zu Beginn der Erkrankung unspezifisch, was Diagnosestellung oftmals verzögert, im Spätstadium geprägt von den betroffenen Organsystemen, Beteiligung der Ureteren mit konsekutiver Hydronephrose ist häufigste Komplikation.
  • Diagnostik: keine beweisende laborchemische Konstellation; BSG, CRP und Fibrinogen sinnvoll für Verlaufskontrolle; CT und MRT sind Goldstandard in Diagnostik und Verlaufskontrolle; Aktivitätsbestimmung der Fibrose mittels FDG-PET oder Dynamic Enhancement Analysis möglich; histologische Sicherung immer bei atypischer Lokalisation, Hinweisen auf ein Malignom, ausbleibende Regression unter medikamentöser Therapie, begrenzter Erfahrung mit dem Krankheitsbild.
  • Therapie: Planung und Ziele individuell mit dem Patienten abstimmen; Aktivitätsbestimmung der RPF spielt zunehmende Rolle in der Therapieplanung; medikamentöse Therapie vor operativer Sanierung; klassischerweise Kortison, Immunsuppressiva zur Intensivierung der Therapie, Vermeidung von hohen Kortisondosen und ggf. in der Rezidivprophylaxe; Monotherapie mit Tamoxifen kann Alternative darstellen; chirurgische Verfahren in erster Linie zur Befreiung von obstruktiv geschädigten Organsystemen, chirurgische Sanierung von Harnleiterstenosen mittels verschiedener Verfahren (Ureterbefreiung, Ureterverlegung, Ureterersatz) und deren Kombination; gegebenenfalls kann Nieren-Autotransplantation oder ständige Harnableitung notwendig sein.
  • Nachsorge: lebenslang notwendig.
Literatur
Adler S, Lodermeyer S, Gaa J, Heemann U (2008) Successful mycophenolate mofetil therapy in nine patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis. Rheumatology (Oxford) 47(10):1535–1538CrossRef
Alberici F, Palmisano A et al (2013) Methotrexate plus prednisone in patients with relapsing idiopathic retroperitoneal fibrosis. Ann Rheum Dis 72(9):1584–1586CrossRefPubMed
Armatys SA, Mellon MJ et al (2009) Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. J Urol 181(1):177–181PubMedCentralCrossRefPubMed
Binder M, Christoph S et al (2012) Elevated serum osteopontin levels in idiopathic retroperitoneal fibrosis. Clin Exp Rheumatol 30(5):772–775PubMed
Brandt AS, Kamper L et al (2011) Associated findings and complications of retroperitoneal fibrosis in 204 patients: results of a urological registry. J Urol 185(2):526–531CrossRefPubMed
Brandt AS, Kamper L et al (2013) An aid to decision-making in therapy of retroperitoneal fibrosis: dynamic enhancement analysis of gadolinium MRI. J Clin Med Res 5(1):49–56PubMedCentralPubMed
Brandt AS, Kamper L, Kukuk S, Haage P, Roth S (2014) Tamoxifen monotherapy in the treatment of retroperitoneal fibrosis. Urol Int. 2014;93(3):320–325
Brandt AS, Kukuk S, Dreger NM, Müller E, Roth S (2015) Therapie der retroperitonealen Fibrose: Funktionelle Behandlungsergebnisse, Urologe A. 2015 Jan;54(1):62–69
Burkhardt Soares S, Fehr A et al (2007) Retroperitoneal fibrosis. Aktuelle Urol 38(3):221–231CrossRefPubMed
Burn PR, Singh S et al (2002) Role of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in retroperitoneal fibrosis. Can Assoc Radiol J 53(3):168–170PubMed
Caiafa RO, Vinuesa AS et al (2013) Retroperitoneal fibrosis: role of imaging in diagnosis and follow-up. Radiographics: Rev Publ Radiol Soc N Am Inc 33(2):535–552CrossRef
Catanoso MG, Spaggiari L et al (2012) Efficacy of infliximab in a patient with refractory idiopathic retroperitoneal fibrosis. Clin Exp Rheumatol 30(5):776–778PubMed
Duchene DA, Winfield HN et al (2007) Multi-institutional survey of laparoscopic ureterolysis for retroperitoneal fibrosis. Urology 69(6):1017–1021CrossRefPubMed
Fry AC, Singh S et al (2008) Successful use of steroids and ureteric stents in 24 patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retrospective study. Nephron Clin Pract 108(3):c213–c220CrossRefPubMed
Heidenreich A, Derakhshani P et al (2000) Treatment outcomes in primary and secondary retroperitoneal fibrosis. Urologe A 39(2):141–148CrossRefPubMed
Ilie CP, Pemberton RJ et al (2006) Idiopathic retroperitoneal fibrosis: the case for nonsurgical treatment. BJU Int 98(1):137–140CrossRefPubMed
Kamper L, Brandt AS et al (2011) MR evaluation of retroperitoneal fibrosis. RoFo: Fortschr Gebiete Rontgenstrahlen Nuklearmedizin 183(8):721–726CrossRef
Kamper L, Brandt AS, Ekamp H, Hofer M, Roth S, Haage P, Piroth W (2014) The potential role of modern US in the follow-up of patients with retroperitoneal fibrosis. Diagn Interv Radiol. 2014 Jan-Feb;20(1):3–8
Kardar AH, Kattan S et al (2002) Steroid therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis: dose and duration. J Urol 168(2):550–555CrossRefPubMed
Khosroshahi A, Carruthers MN et al (2013) Rethinking Ormond's disease: „idiopathic“ retroperitoneal fibrosis in the era of IgG4-related disease. Medicine 92(2):82–91CrossRefPubMed
Kukuk S, Kretschmer A, Bruck H, Roth S, Brandt AS. (2014) Retroperitoneale Fibrose: Entwicklung eines Biomarkerprofils zur Diagnostik und Verlaufskontrolle, Urologe A. 2015 Jan;54(1):52–61
Magrey MN, Husni ME et al (2009) Do acute-phase reactants predict response to glucocorticoid therapy in retroperitoneal fibrosis? Arthritis Rheum 61(5):674–679CrossRefPubMed
Marcolongo R, Tavolini IM et al (2004) Immunosuppressive therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retrospective analysis of 26 cases. Am J Med 116(3):194–197CrossRefPubMed
Martorana D, Vaglio A et al (2006) Chronic periaortitis and HLA-DRB1*03: another clue to an autoimmune origin. Arthritis Rheum 55(1):126–130CrossRefPubMed
Marzano A, Trapani A et al (2001) Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis using cyclosporin. Ann Rheum Dis 60(4):427–428PubMedCentralCrossRefPubMed
Moroni G, Castellani M et al (2012) The value of (18)F-FDG PET/CT in the assessment of active idiopathic retroperitoneal fibrosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 39(10):1635–1642CrossRefPubMed
Mufarrij PW, Stifelman MD (2006) Robotic ureterolysis, retroperitoneal biopsy, and omental wrap for the treatment of ureteral obstruction due to idiopathic retroperitoneal fibrosis. Rev Urol 8(4):226–230PubMedCentralPubMed
Pelkmans LG, Aarnoudse AJ et al (2012) Value of acute-phase reactants in monitoring disease activity and treatment response in idiopathic retroperitoneal fibrosis. Nephrol Dial Transplant: Off Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc 27(7):2819–2825CrossRef
Prince MR, Zhang HL, Prowda JC, Grossman ME, Silvers DN (2009) Nephrogenic systemic fibrosis and its impact on abdominal imaging. Radiographics 29:1565–1574CrossRefPubMed
Scheel PJ Jr, Feeley N (2009) Retroperitoneal fibrosis: the clinical, laboratory, and radiographic presentation. Medicine (Baltimore) 88(4):202–207CrossRef
Scheel PJ Jr, Piccini J et al (2007) Combined prednisone and mycophenolate mofetil treatment for retroperitoneal fibrosis. J Urol 178(1):140–143, discussion 143–144CrossRefPubMed
Scheel PJ Jr, Sozio SM et al (2012) Medical management of retroperitoneal fibrosis. Trans Am Clin Climatol Assoc 123:283–290, discussion 290–281PubMedCentralPubMed
Stifelman MD, Shah O et al (2008) Minimally invasive management of retroperitoneal fibrosis. Urology 71(2):201–204CrossRefPubMed
Swartz RD (2009) Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a review of the pathogenesis and approaches to treatment. Am J Kidney Dis 54:546–553CrossRefPubMed
Swartz RD, Lake AM et al (2008) Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a role for mycophenolate mofetil. Clin Nephrol 69(4):260–268CrossRefPubMed
Treglia G, Mattoli MV et al (2013) Emerging role of fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with retroperitoneal fibrosis: a systematic review. Rheumatol Int 33(3):549–555CrossRefPubMed
Uibu T, Oksa P et al (2004) Asbestos exposure as a risk factor for retroperitoneal fibrosis. Lancet 363(9419):1422–1426CrossRefPubMed
Vaglio A (2009) Retroperitoneal fibrosis: new insights into clinical presentation and diagnosis. Medicine (Baltimore) 88(4):208–210CrossRef
Vaglio A, Buzio C (2005) Chronic periaortitis: a spectrum of diseases. Curr Opin Rheumatol 17(1):34–40CrossRefPubMed
Vaglio A, Greco P et al (2006a) Autoimmune aspects of chronic periaortitis. Autoimmun Rev 5(7):458–464CrossRefPubMed
Vaglio A, Salvarani C et al (2006b) Retroperitoneal fibrosis. Lancet 367(9506):241–251CrossRefPubMed
Vaglio A, Palmisano A et al (2011) Prednisone versus tamoxifen in patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis: an open-label randomised controlled trial. Lancet 378(9788):338–346CrossRefPubMed
van Bommel EF, Hendriksz TR et al (2006) Brief communication: tamoxifen therapy for nonmalignant retroperitoneal fibrosis. Ann Intern Med 144(2):101–106CrossRefPubMed
van Bommel EF, Siemes C et al (2007) Long-term renal and patient outcome in idiopathic retroperitoneal fibrosis treated with prednisone. Am J Kidney Dis 49(5):615–625CrossRefPubMed
van Bommel EF, Pelkmans LG et al (2013) Long-term safety and efficacy of a tamoxifen-based treatment strategy for idiopathic retroperitoneal fibrosis. Eur J Int Med 24(5):444–450CrossRef
Vega J, Goecke H et al (2009) Treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis with colchicine and steroids: a case series. Am J Kidney Dis 53(4):628–637CrossRefPubMed
Warnatz K, Keskin AG et al (2005) Immunosuppressive treatment of chronic periaortitis: a retrospective study of 20 patients with chronic periaortitis and a review of the literature. Ann Rheum Dis 64(6):828–833PubMedCentralCrossRefPubMed
Zen Y, Onodera M et al (2009) Retroperitoneal fibrosis: a clinicopathologic study with respect to immunoglobulin G4. Am J Surg Pathol 33(12):1833–1839CrossRefPubMed