Die Urologie
Autoren
Jochen Walz, Peter Hammerer und Ludger Franzaring

Röntgen der Niere, des Retroperitoneums und der Harnblase

Das konventionelle Röntgen stellte vor einigen Jahren noch ein Basisdiagnoseverfahren in der Urologie dar. Durch die flächendeckende Verfügbarkeit der modernen Schnittbildverfahren hat das konventionelle Röntgen jedoch in der Diagnostik an Bedeutung verloren. Das konventionelle Röntgen, vor allem in der Form der Durchleuchtung, ist und bleibt jedoch ein wichtiges Hilfsmittel für die Durchführung dynamischer Untersuchungen und bildgesteuerter urologischer Eingriffe. Das konventionelle Röntgen und die Durchleuchtung ermöglichen mit Hilfe der Röntgenkontrastmittelgabe die Darstellung der harnableitenden Strukturen und der eventuell vorhandenen Pathologien. Die Strahlenbelastung und die Bildqualität der Röntgenuntersuchung konnten mit der Einführung des digitalen Röntgen deutlich verbessert werden. Dieses Kapitel behandelt die konventionelle Röntgenuntersuchung der urologischen retroperitonealen Organe wie der Niere, des Harnleiters und der Harnblase.
Das konventionelle Röntgen stellte vor einigen Jahren noch ein Basisdiagnoseverfahren in der Urologie dar. Durch die flächendeckende Verfügbarkeit der modernen Schnittbildverfahren hat das konventionelle Röntgen jedoch in der Diagnostik an Bedeutung verloren. Das konventionelle Röntgen, vor allem in der Form der Durchleuchtung, ist und bleibt jedoch ein wichtiges Hilfsmittel für die Durchführung dynamischer Untersuchungen und bildgesteuerter urologischer Eingriffe. Das konventionelle Röntgen und die Durchleuchtung ermöglichen mit Hilfe der Röntgenkontrastmittelgabe die Darstellung der harnableitenden Strukturen und der eventuell vorhandenen Pathologien. Die Strahlenbelastung und die Bildqualität der Röntgenuntersuchung konnten mit der Einführung des digitalen Röntgen deutlich verbessert werden. Das folgende Kapitel behandelt die konventionelle Röntgenuntersuchung der urologischen retroperitonealen Organe wie der Niere, des Harnleiters und der Harnblase.

Technische Grundlagen des Röntgen

Konventionelles Röntgen

Das konventionelle Röntgen beruht auf der Nutzung von X-Strahlung, die im deutschen Sprachgebrauch Röntgenstrahlung genannt wird und durch den Elektronenbeschuss eines Atoms entsteht. Die Elektronen werden an einer Kathode (meist Wolfram) durch eine starke Aufheizung erzeugt und beschleunigt und treffen dann auf die Anode (meist Wolfram und Rhenium). Dabei werden im kernnahen Bereich der Anodenatome, durch die eintreffenden, energiereichen Elektronen, Elektronen aus ihrer Position herausgeschlagen. Die freien Elektronenplätze werden dann von benachbarten Elektronen eingenommen, wobei die einspringenden Elektronen aus einer Position mit höherem Energieniveau in eine Position mit niedrigerem Energieniveau fallen. Die dabei freiwerdende Energie wird als Strahlung abgegeben. Diese Strahlung wird charakteristische Röntgenstrahlung genannt, da jedes Element in dieser Situation eine eigene charakteristische Strahlung abgibt. Weiterhin entsteht bei dem obigen Vorgang eine zweite Strahlungsart, die Röntgenbremsstrahlung, bei der elektromagnetische Strahlung durch Abbremsung und Ablenkung von Elektronen durch benachbarte Atomkerne entsteht. Ihre Charakteristik hängt dabei nicht vom Material ab, sondern von der Energie und Geschwindigkeit der Elektronen. Es ist vor allem diese Strahlung, die heute während einer Röntgenuntersuchung genutzt wird. Die Röntgenstrahlung hat die Eigenschaft, Gewebe und Luft zu durchdringen und wird von dem durchdrungenen Gewebe, je nach dessen Dichte, abgeschwächt. Diese Abschwächung macht man sich zu Nutze, um das Röntgenbild zu generieren, indem die Intensität der Strahlung während einer Röntgenaufnahme fototechnisch aufgenommen wird. Während einer Röntgenaufnahme wird die Intensität der auftreffenden Strahlung heutzutage von digitalen Rezeptorsystemen oder einem Fotofilm aufgenommen und in ein Bild verarbeitet. In diesem werden die dichten Gewebe hell dargestellt und die weniger dichten dunkel. Ein Röntgenbild stellt dabei je nach Strahlengang die kumulative Dichte der durchleuchteten Gewebe dar und ermöglicht es nicht, die Dichte einer einzigen, isolierten Gewebsschicht darzustellen. Wird eine Röntgenaufnahme ohne Einsatz eines Röntgenkontrastmittels durchgeführt, spricht man von einer Nativaufnahme (Abb. 1).
Die elektromagnetische Strahlung des Röntgens ist ionisierende Strahlung und erzeugt Radikale, die dann wiederum zu Strangbrüchen in der DNS und oxidativen Basenänderungen führen können. Dies wiederum führt zu Mutationen. Die Strahlenbelastung und somit das Risiko für Mutationen, das für einen Patienten während einer Röntgenuntersuchung entsteht, wird üblicherweise in Sievert (Sv) angegeben und ist abhängig von der Geräteeinstellung und dem untersuchten Organ bzw. Körperabschnitt. Die Einheit Sv entspricht der biologischen Wirkung (Äquivalenzdosis) der Strahlung, die von der Strahlenenergie (in Gray [Gy]) und der Strahlungsart (z. B. α-Strahlung, β-Strahlung, γ-Strahlung) abhängt und die mutagene Wirkung im untersuchten Gewebe ausdrückt. Tab. 1 zeigt eine Auflistung der Strahlenbelastung je nach Röntgenuntersuchung.
Tab. 1
Auflistung der Strahlenbelastung je nach Röntgenuntersuchung. Zum Vergleich sind auch natürliche Strahlenbelastungen angegeben. (Zum Teil aus Bundesamt für Strahlenschutz Jahresbericht 2011 und aus IAEA 2013)
Untersuchung
Strahlenbelastung (mSv)
= n-fach Thorax-Röntgen
= natürliche Hintergrundstrahlung von
Thorax p.-a.
0,02
1
3 Tage
Abdomen Übersicht
0,7
35
4 Monate
i.v. Urogramm
2,5
125
14 Monate
Durchleuchtung
Mictionszysturethrogramm (MCU)
1,2
60
7 Monate
Durchleuchtung
Zystogramm
1,8
90
10 Monate
CT-Abdomen
8,8-16,4
500
50–90 Monate
Jährliche natürliche Strahlenbelastung in Deutschland
2,1
105
1 Jahr
Jährliche zivilisatorische Strahlenbelastung in Deutschland
1,9
95
1 Jahr
Transatlantikflug Frankfurt –New York
0,07
3
3 Tage
Heutzutage wird die digitale Röntgenuntersuchung als Standard angesehen und hat das analoge Röntgen weitgehend ersetzt. Sie ermöglicht eine geringere Strahlenbelastung als das konventionelle Verfahren und die Bilder können nachträglich bearbeitet werden, um die diagnostische Aussagekraft der Röntgenaufnahme zu erhöhen.
Beim urologischen Röntgen werden verschiedene Röntgenstrahlrichtungen genutzt. Der häufigste ist die anteriore-posteriore (a.-p.) Aufnahme, wobei der Strahlengang von anterior nach posterior erfolgt. Weitere Strahlengänge sind der laterale Strahlengang oder der quere Strahlengang. Diese Aufnahmen erflogen meist in Kombination mit der a.-p.-Aufnahme, um, je nach Indikation, die Lokalisation einer Struktur im dreidimensionalen Raum darzustellen. Eine zusätzliche Möglichkeit, mehr Details über eine bestimmte Struktur innerhalb des Körpers zu gewinnen, ist die sog. Schichtaufnahme. Bei dieser wird die Strahlenquelle und der Fotorezeptor gegensätzlich verschoben, so dass eine bestimmte Zone in einem definierten Abstand zu Röhre und Fotorezeptor im Fokus der Aufnahme bleibt, während die Gewebsschichten oberhalb und unterhalb des Fokus verwischt und nicht dargestellt werden. Dieses Verfahren ermöglicht bessere Aussagen z. B. bezüglich der Lokalisation eins Nierensteines. Das Verfahren der konventionellen Schichtaufnahme ist heute weitgehend von der Computertomographie abgelöst worden.

Durchleuchtung

Eine Variation des konventionellen Röntgens ist die Durchleuchtungsuntersuchung (Fluoroskopie) mit Hilfe eines Bildverstärkers. Bei dieser Untersuchung wird kein Film für die Aufnahme genutzt, sondern ein Bildrezeptor und Bildverarbeitungssystem, welches bewegte Bilder in Echtzeit auf einem Bildschirm darstellen kann. Dabei wird das empfangene Röntgensignal elektronisch verstärkt (Bildverstärker), um eine bessere Darstellung zu erzielen und gleichzeitig mit einer möglichst geringen Strahlendosis zu arbeiten. Durch die Bildverarbeitung stellen sich in der Durchleuchtung die strahlenabsorbierenden Strukturen dunkel dar, also als Negativbild des konventionellen Röntgen. Auch bei der Durchleuchtung werden heutzutage digitale Systeme benutzt, zum Teil in Form von Flachdetektoren. Die Durchleuchtung wird vor allem bei dynamischen Untersuchungen und bildgesteuerten Eingriffen genutzt, wie z. B. bei endoskopischen Eingriffen am oberen Harntrakt. Durch die zum Teil langen Durchleuchtungszeiten während dieser Eingriffe kann es zu erheblichen Strahlenbelastungen kommen (Tab. 1). Im Prinzip lassen sich mit der Durchleuchtung die gleichen Aufnahmen durchführen wie mit der konventionellen Röntgenaufnahme, die Aufnahmequalität und die Auflösung ist jedoch qualitativ minderwertiger und erlaubt nicht die gleiche Befundungsgüte wie eine konventionelle Röntgenaufnahme. Die Möglichkeit der Echtzeitdarstellung wie auch die Möglichkeit des kontinuierlichen Röntgenbildes ist jedoch ein entscheidender Vorteil gegenüber dem konventionellen Röntgen, wenn dynamische oder intraoperative Untersuchungen oder bildgesteuerte Eingriffe durchgeführt werden müssen (Miller et al. 2007).
Eine fundierte Kenntnis der verschiedenen Funktionen einer Röntgenanlage oder Durchleuchtungsanlage, eine strenge Indikationsstellung für eine Röntgenuntersuchung und eine systematische und strikte Anwendung der Empfehlungen des Strahlenschutzes helfen, die Strahlenbelastung für Patienten und Untersucher maßgeblich zu vermindern und die Strahlenbelastung so gering wie möglich zu halten. Auf die Notwendigkeit des Strahlenschutzes und die zugrunde liegenden Maßnahmen kann in diesem Buche aufgrund des hierfür notwendigen Umfangs nicht eingegangen werde. Hierfür empfehlen wir, die einschlägige Literatur heranzuziehen und die gesetzlich vorgeschriebenen Fortbildungen zu nutzen.

Nativaufnahme, Abdomenleeraufnahme, Abdomenübersichtsaufnahme

Die Nativaufnahme besteht aus einer Röntgenaufnahme von den Zwerchfellkuppeln kranial bis zum Beckenboden kaudal. Die häufigsten Indikationen für eine Abdomenübersichtsaufnahme in der urologischen Diagnostik sind der Nachweis bzw. Ausschluss von röntgendichten Konkrementen im Bereich der Nieren und ableitenden Harnwege, der Lagekontrolle von inneren Schienen oder Fistelkathetern oder der Nachweis von röntgendichten Fremdkörpern in Projektion auf den Urogenitalbereich oder die Beurteilung von Darmgasverteilung.

Kontrastmittelröntgen

Während einer Röntgenaufnahme können bei Bedarf Röntgenkontrastmittel eingesetzt werden. Diese beruhen auf einer Jodlösung, die entweder intravenös oder intrakavitär injiziert werden kann. Da ein Röntgenkontrastmittel eine hohe Dichte aufweist, absorbiert es Röntgenstrahlen und ist somit in der Röntgenuntersuchung sichtbar. Bei der intravenösen Kontrastmittelgabe ist auf eine Röntgenkontrastmittelunverträglichkeit oder -allergie zu achten. Eine Kontrastmittelgabe kann eine bestehende kompensierte Niereninsuffizienz verschlechtern. Als beteiligte Mechanismen werden hier ein prolongierter Einfluss des Kontrastmittels auf die Vasokonstriktion, die Bildung freier Sauerstoffradikale und eine direkte Toxizität auf die Nierentubuli angesehen. Die Toxizität ist bei Gebrauch von hochosmolaren Kontrastmitteln erhöht. Der Einfluss der Kontrastmittel auf die Nierenfunktion ist sowohl abhängig von der vorliegenden Nierenfunktion (normal oder vermindert) als auch von der Menge des verabreichten Kontrastmittels. Bei einer bestehenden schweren Niereninsuffizienz sollte von einer Kontrastmittelgabe abgesehen werden. Bei einer mittelgradigen Niereninsuffizienz muss im Einzelfall über die Möglichkeit einer Kontrastmittelgabe entschieden werden. Durch eine verstärkte Hydrierung vor und nach der Kontrastmittelgabe kann die Ausscheidung des Kontrastmittels verbessert und seine Nephrotoxizität vermindert oder vermieden werden. Bei bekannter Kontrastmittelallergie kann eine Vorbehandlung mit Antihistaminika und Kortison erfolgen, bei schwerer Unverträglichkeit sollte von einer intravenösen Gabe abgesehen werden. In der Urologie kann das Röntgenkontrastmittel auf zweifache Art eingesetzt werden.

Intravenöse Kontrastmittelgabe

Kontrastmittel kann in der Urologie intravenös verabreicht werden, um ein sog. i.v. Urogramm oder Ausscheidungsurogramm durchzuführen. Bei einer intravenösen Injektion wird das Kontrastmittel im Blutkreislauf verteilt und gelangt dann über die Nierenarterien in die Nieren, über die es dann ausgeschieden wird. Nachdem das Kontrastmittel intravenös injiziert wurde, liegt nach ca. 30–100 s die sog. nephrographische Phase an. In dieser Phase befindet sich das Kontrastmittel im Bereich des Nierenparenchyms, ohne dass bereits eine Ausscheidung über die Glomeruli erfolgte. Circa 2 min nach der Injektion beginnt die sog. Ausscheidungsphase, in welcher das Kontrastmittel nach der Filtration in den Glomeruli über die Tubuli in die Nierenkelche ausgeschieden wird. Während dieser Phase werden mehrere Aufnahmen gemacht (z. B. 3–5‘, 7–10‘). In Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung können ggf. Spätaufnahmen indiziert sein (z. B. 14‘, 30‘). Das ausgeschiedene Kontrastmittel erlaubt die Darstellung der Nierenbeckenkelche, Kelchhälse, des Nierenbeckens und im Folgenden des Harnleiters. Das Kontrastmittel wird mit Hilfe der normalen Ureterperistaltik über den Harnleiter in die Harnblase transportiert. Das i.v. Urogramm erlaubt somit eine nichtinvasive Kontrastmitteldarstellung des gesamten Harntraktes. Aufgrund der diagnostischen Genauigkeit der Nativ-CT-Untersuchungen und Sonographie ist die Indikation für die Durchführung eines i.v. Urogramms in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen.

Intrakavitäre Kontrastmittelinjektion

Die zweite Form der Kontrastmittelnutzung in der Urologie ist die intrakavitäre Injektion, welche zur Darstellung von Hohlorganen dient. Dies wird vor allem zur Darstellung des Harntraktes genutzt (Nierenbecken, Harnleiter, Blase und Harnröhre). Je nach Indikation und notwendigem Bildkontrast kann dabei das Kontrastmittel unverdünnt oder verdünnt eingesetzt werden. Dabei unterscheidet man je nach Kontrastmittelfluss während der Injektion die antegrade Darstellung und die retrograde Darstellung.
Antegrade Darstellung
Bei der antegraden Kontrastmitteldarstellung erfolgt der Fluss des Kontrastmittels nach der Injektion in Flussrichtung des Urins, d. h. von der Niere über den Harnleiter in die Blase oder von der Blase über die Harnröhre zur Ausscheidung. Somit ist bei dieser Untersuchung ein perkutaner Zugang zur Niere notwendig (z. B. Nierenfistel), um ein antegrades Pyelogramm oder Ureterogramm durchzuführen, oder ein perkutaner Zugang zur Blase (z. B. Zystostomie), um eine antegrade Darstellung der Harnröhre durchzuführen.
Retrograde Darstellung
Bei der retrograden Kontrastmitteldarstellung erfolgt der Fluss des Kontrastmittels nach der Injektion entgegen der Flussrichtung des Urins, d. h. von der blasenseitigen distalen Harnleiteröffnung über den Harnleiter zur Niere oder von der äußeren Harnröhrenöffnung über die Harnröhre zur Blase. Somit sind bei der retrograden Kontrastmitteldarstellung des oberen Harntraktes ein endoskopischer Zugang zur Blase und eine distale Harnleiterkatheterisierung notwendig. Bei der retrograden Darstellung erfolgt nach zystoskopischer Beurteilung der Blase das Sondieren des Harnleiterostiums mit einem Harnleiterkatheter. Über diesen kann eine seitengetrennte Urindiagnostik erfolgen und retrograd das Hohlsystem kontrastiert werden. Grundsätzlich muss eine Keimeinschwemmung während dieser Untersuchung vermieden werden, welche durch die Drucksteigerung im Hohlsystem hervorgerufen werden und im Folgenden eine Urosepsis auslösen kann.

Normalbefunde und anatomische Variationen

Retroperitoneum

Niere und Harnleiter

Die Niere befindet sich im Retroperitoneum ungefähr auf der Höhe von TH12 bis L3. Die rechte Niere kommt aufgrund der kranial gelegenen Leber rund 2–4 cm kaudaler zu liegen als die linke Niere. Die Größe einer normalen Niere liegt bei ca. 11 cm Länge, 7 cm Breite und 4 cm Dicke. Beide Nieren sind stark atemverschieblich, was zur Änderung der Position in longitudinaler Richtung von rund 3 cm führen kann. Der Harnleiter ist ein längliches Hohlorgan, welches das Nierenbecken mit der Harnblase verbindet. Im Normalfall entspringt er posterior des Nierenhilus am unteren Bereich des Nierenbeckens. Sein Verlauf ist parallel mit den Genitalgefäßen auf dem anterioren Anteil des M. psoas und lateral der V. cava auf der rechten Seite und lateral der Aorta auf der linken Seite. Nach der Trennung von den Genitalgefäßen überkreuzt der Harnleiter A. und V. iliaca im Bereich der Teilung in Externa- und Interna-Äste. Er unterkreuzt dann den Ductus deferens bzw. das Ligamentum rotundum und verläuft dann retrovesikal zum Trigonum, um hier in die Blase zu münden. Seine Länge kann je nach Körpergröße zwischen 20 und 30 cm variieren. Sein Durchmesser liegt im Normalzustand bei ca. 4–7 mm.
Intravenöses Urogramm
Im konventionellen Röntgen werden Nieren und Harnleiter meist im Rahmen des i.v. Urogramms dargestellt. Mögliche Indikationen sind der Nachweis von Konkrementen im Bereich der Niere und Harnleiter vor einer geplanten Steintherapie, die Beurteilung einer Harnabflussbehinderung sowie der Verdacht auf raumfordernde Prozesse im Nierenbeckenkelchsystem oder Harnleiter oder die Suche nach anatomischen Variationen. Ein i.v. Urogramm beginnt immer mit einer Abdomennativaufnahme oder Abdomenleeraufnahme (Abb. 1). Diese ermöglicht es bereits, wichtige Befunde zu erheben und evtl. röntgendichte Strukturen mit Projektion auf die Harnwege zu identifizieren, bevor sie vom Kontrastmittel verdeckt werden. Die Leeraufnahme ermöglicht bei einer systematischen Beurteilung eine Aussage über die knöchernen Strukturen, die abdominellen Organe in Form des Leberschattens, Nierenschattens, Psoasschattens, Blasenschattens und über den Darminhalt in Form von Darmgas oder Stuhl.
Bei einem Normalbefund in guter Aufnahmequalität sind in der Nativaufnahme die Nierenschatten gut abgrenzbar, Gleiches gilt für den kaudal liegenden Psoasschatten. Dabei lässt sich die Form und Größe der Niere bereits beurteilen. Die Befundungsqualität ist jedoch sehr stark abhängig vom Körperhabitus des Patienten sowie auch dem Vorliegen von Darmgasüberlagerungen. Aus diesem Grunde kann es sinnvoll sein, die Untersuchung im Nüchternzustand durchzuführen. Da die Untersuchung gewöhnlich im Liegen erfolgt, kommen die Nieren normalerweise in der Höhe der 12. Rippe zu liegen, wobei die linke Niere eine kranialere Position einnimmt und die rechte Niere aufgrund der Leber tiefer zu liegen kommt. Der mediale Rand des Psoasschattens kann als Leitstruktur für die Suche von Harnleiterkonkrementen genutzt werden. In einem Normalbefund finden sich in Projektion auf die Nieren und den M. psoas keine röntgendichten Strukturen. Im Bereich des Harnleitereintritts in das Becken ist durch die Überlagerung mit den knöchernen Strukturen des Beckens nicht immer eine klare Aussage bezüglich eines röntgendichten Konkrementes möglich. Im kleinen Becken projiziert sich der Harnleiterverlauf je nach Füllungszustand der Blase medial der knöchernen Strukturen des kleinen Beckens. Bei einem Normalbefund liegen auch in diesem Bereich keine röntgendichten Strukturen vor. Verkalkungen in den Beckenvenen, sog. Phleboliten, können jedoch als Harnleiterkonkrement missdeutet werden, stellen aber keinen klinisch relevanten Befund dar.
In der Nativaufnahme kann die endgültige Diagnose eines Phleboliten nicht gestellt werden. Nach der Nativaufnahme wird das Kontrastmittel intravenös injiziert und im Folgenden mehrere Aufnahmen durchgeführt. Während der sog. nephrographischen Phase (30–100 s post injectionem) befindet sich das Kontrastmittel im Bereich des Nierenparenchyms, ohne dass bereits eine Ausscheidung in den Harntrakt erfolgte. In dieser Phase ist es möglich, sowohl die Lage der Nieren zu befunden als auch die gleichmäßige „bohnenförmige“ Gestalt der Nieren. Dabei lassen sich evtl. morphologische Veränderungen darstellen, wie z. B. Nierentumoren oder Zysten. Zysten lassen sich nur indirekt darstellen, da sie kein Kontrastmittel aufnehmen und somit nur zu einer Kontrastmittelaussparung im Nierenparenchym führen können. Weiterhin erlaubt die nephrographische Phase bereits eine grobe Beurteilung der Nierenfunktion. So nimmt eine Niere mit Harnabflussstörung, je nach Ausprägung der Abflussstörung, evtl. kein Kontrastmittel oder nur verspätet Kontrastmittel auf. Im ersten Fall spricht man auch von einer urographisch „stummen“ Niere, im zweiten Fall von einer verzögerten Kontrastmittelaufnahme. Die folgende Aufnahme findet dann zu Beginn der Ausscheidungsphase statt (z. B. 3 min post injectionem). In dieser Phase wird das Kontrastmittel nach der Filtration über die Markpyramiden zuerst in die Nierenkelche ausgeschieden. Somit stellen sich diese Bereiche als Erstes dar. Im Folgenden werden weitere Aufnahmen angefertigt (z. B. 5 und/oder 10 min post injectionem), während denen das Kontrastmittel über die Kelchhälse in das Nierenbecken und dann in den Harnleiter vordringt. Bei einem Normalbefund wird in dieser Phase das Kontrastmittel auf beiden Seiten gleichzeitig und schnell ausgeschieden, und die Nierenkelche, Kelchhälse und das Nierenbecken stellen sich als schlanke, kleinvolumige und zarte Strukturen mit Projektion auf die medialen Anteile der Nieren dar (Abb. 2).
Im Normalbefund finden sich ebenfalls keine röntgendichten Strukturen mit Projektion auf die Nierenbecken sowie auch keine Kontrastmittelaussparungen im Bereich des Nierenbeckens. Das Kontrastmittel gelangt dann in den proximalen Harnleiter und wird mit Hilfe der normalen Harnleiterperistaltik über den Harnleiter in die Harnblase transportiert. Dabei stellt sich der Harnleiter ebenfalls als schlanke, kleinvolumige und zarte Struktur mit Projektion auf den medialen Psoasschatten dar. Aufgrund der Harnleiterperistaltik ist der Harnleiter bei einem Normalbefund nicht über den gesamten Verlauf darstellbar, da im Bereich des kontrahierten Harnleiters kein Kontrastmittel im Harnleiterlumen zu finden ist. Um alle Teile des Harnleiters darstellen zu können, müssen hierfür mehrere Aufnahmen angefertigt werden, um den Harnleiter während unterschiedlicher Kontraktionszustände zu dokumentieren. Der kontrastierte Harnleiter kann drei physiologische Engen aufweisen, die nicht mit Harnleiterstenosen verwechselt werden dürfen.
Physiologische Engen des Harnleiters
  • Pyeloureteraler Übergang
  • Kreuzung mit den IIiakalgefäßen
  • Transmurale Passage des Harnleiters in der Blasenwand vor Einmündung in die Blase
Ein Harnleiter, der über den gesamten Verlauf darstellbar ist (sog. durchgezeichneter Harnleiter), ist für eine vorliegende Pathologie verdächtig und sollte evtl. weiterer Diagnostik zugeführt werden. Ähnlich wie beim Nierenbecken finden sich bei einem Normalbefund des Harnleiters keine röntgendichten Strukturen mit Projektion auf den Harnleiter und ebenfalls keine Kontrastmittelaussparungen innerhalb des Harnleiters. Die Diagnose eines Phleboliten lässt sich erst nach Kontrastmittelgabe und Beurteilung des Kontrastmittelverlaufs im kleinen Becken stellen. In einem solchen Falle projiziert sich diese röntgendichte Struktur außerhalb des Harnleiterverlaufs im kleinen Becken.
Als anatomische Variation im Rahmen eines Normalbefundes eines i.v. Urogramms kann die Nierendoppelanlage angeführt werden. Die Prävalenz einer Nierendoppelanlage liegt bei ca. 1:150. Im i.v. Urogramm stellen sich dann bei funktionsfähiger Nierendoppelanlage zwei getrennte Nierenbeckensysteme dar, die jeweils einen eigenen proximalen Ureter aufweisen. Dabei zeigt klassischerweise die Nierenanlage des Nierenoberpols keine kaudalen Kelchsysteme und die Nierenanlage des Nierenunterpols keine kranialen Kelchsysteme. Im Bereich des Verlaufs der zwei Harnleiter der Doppelanalage unterscheidet man zwei Variationen: einmal den Ureter fissus, bei dem sich die Harnleiter meist im Bereich des mittleren Harnleiters vereinen, um dann in Form eines gemeinsamen Harnleiters bis zur Harnblase zu ziehen, zum anderen den Ureter duplex, bei dem beide Doppelanlagen einen eigenen kompletten Harnleiter aufweisen, der vom jeweiligen Nierenbecken bis zur Harnblase zieht. Der Harnleiter der oberen Nierenanlage mündet dabei unterhalb des Harnleiters der unteren Nierenanlage in die Blasen (Mayer-Weigert-Regel). Aufgrund der häufig dystopischen Harnleitermündung besteht bei dem Harnleiter der oberen Nierenanlage häufig ein Reflux, der zu einer chronischen Erweiterung des Harnleiters und des Nierenbeckens führen kann. Als weitere anatomische Variation finden sich die Beckenniere, bei der sich die Niere nicht im Bereich des oberen Retroperitoneums findet, sondern auf Höhe des Beckens. Häufig ist diese Anomalie auch mit einer Malrotation der Niere vergesellschaftet, die sich mit dem i.v. Urogramm jedoch wegen der nur zweidimensionalen Darstellung nur schwierig darstellen lässt.
Die obigen Normalbefunde und anatomische Variationen finden sich ebenfalls während einer antegraden oder retrograden Kontrastmitteldarstellung des oberen Harntraktes.

Nebenniere

Das konventionelle Röntgen spielt keine Rolle bei der Diagnostik der Nebenniere. Hier werden vor allem die Schnittbildverfahren der Computertomographie und Magnetresonanztomographie eingesetzt.

Nicht harnableitende Strukturen

Das konventionelle Röntgen spielt ebenfalls keine Rolle bei der Diagnostik der nicht harnableitenden Strukturen des Retroperitoneums. Hier werden ebenfalls vor allem die Schnittbildverfahren Computertomographie und Magnetresonanztomographie eingesetzt. Eine Ausnahme ist die Darstellung der retroperitonealen Blutgefäße im Rahmen der Angiographie, diese Untersuchung stellt jedoch kein urologisches Betätigungsfeld dar.

Harnblase

Die Harnblase befindet sich als subperitoneales Hohlorgan retropubisch im kleinen Becken. Als Speicher- und Entleerungsorgan liegt die Harnblase im kleinen Becken retrosymphysär ventral des Rektums/Uterus und kranial des Beckenbodens bzw. der Prostata. Am Blasendom bildet ein peritonealer Überzug die Abgrenzung zur Bauchhöhle. Die Harnblase kann sich in der Nativaufnahme einer Röntgenuntersuchung als rundlicher Schatten im kleinen Becken darstellen, lässt sich aber nicht diagnostisch beurteilen. Sie wird deshalb im Rahmen der Zystographie mit Hilfe der Kontrastmittelgabe im konventionellen Röntgen dargestellt. Dabei kann das Kontrastmittel sowohl intravenös als auch ante- oder retrograd injiziert werden. Während eines i.v. Urogramms oder einer Zystographie stellt sich die normale Harnblase nach Eintritt des Kontrastmittels je nach Füllungszustand als bogenförmige oder rundliche glatt begrenzte Struktur im kleinen Becken dar. Auch hier liegen bei einem Normalbefund keine röntgendichten Strukturen oder Kontrastmittelaussparungen mit Projektion auf die Harnblase vor. Je nach Füllungszustand der Blase kann die Größe der dargestellten Blase stark variieren. Abhängig von Strahlengang und Position des Patienten kann sich ein Kontrastmittelspiegel in der Blase bilden, bei dem sich das relativ dichte und schwere Kontrastmittel der Schwerkraft folgend im unteren Bereich der Blase sammelt, während sich der weniger dichte, kontrastmittelfreie Urin oben sammelt. Hierdurch können Bereiche der Blase von der Kontrastmitteldarstellung ausgespart werden, was die diagnostische Sicherheit einschränken kann. Um dieses Phänomen zu vermeiden, wird ein i.v. Urogramm oder eine Zystographie idealerweise mit einer zu Beginn der Untersuchung geleerten Blase durchgeführt.

Pathologische Befunde der Niere

Niere

Nierensteine

Nierensteinerkrankungen sind eine der häufigsten Ursachen für akute Flankenschmerzen. Seit der ersten Beschreibung der Abdomenübersichtsaufnahme in Kombination mit einer i.v. Urographie im Jahre 1923 war dieses Verfahren über Jahrzehnte das Standardverfahren. Der direkte Nachweis von Konkrementen war in über 60 % möglich, bei Nachweis indirekter Hinweise wie Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems oder Ureter war eine diagnostische Aussage in 80–90 % möglich (Andresen und Wegner 1997; Heidenreich et al. 2002).
Entsprechend der röntgenologischen Darstellung auf Übersichtaufnahmen werden Konkremente als schattengebend (kalkdicht) bzw. nichtschattengebend bezeichnet (Sandhu et al. 2003).
Die häufigsten Nierensteine enthalten Kalziumoxalat oder Kalziumoxalat/Kalziumphosphat. Struvit- oder Matrixsteine beinhalten Magnesiumammoniumphosphat, die nicht kalkdichten Harnsäure- und Cystinsteine betreffen ca. 10 % aller Nierensteine (Sandhu et al. 2003)
Kalkdichte Harnkonkremente stellen sich in der Abdomenübersicht in Projektion auf das Nierenbeckenkelchsystem, den Harnleiter oder die Blase als helle, schattengebende Strukturen dar. Die Befundung beinhaltet die genaue Lokalisation, Größe und Anzahl. Bei nicht sicherer Zuordnung von Konkrementen auf das Nierenbeckenkelchsystem können zusätzlich seitliche Aufnahmen oder Schichtaufnahmen angefertigt werden (Jackman et al. 2000; Lamb et al. 2008).
Die Größe der Konkremente reicht von millimetergroßen Verkalkungen bis mehrere cm großen Ausgusssteinen, die Form hängt oft von der Steinzusammensetzung ab, oxalathaltige Steine haben oft eine höckrige , stachelige Oberfläche, Phosphatsteine können Teile oder das gesamte Nierenbeckenkelchsystem als Ausgusssteine ausfüllen. Schattengebende Konkremente können dem Nachweis auf einer Leeraufnahme entgehen, wenn sie sehr klein sind oder von knöchernen Strukturen oder Darmgas überlagert werden (Magrill et al. 2013)
Bei der Markschwammniere finden sich in erweiterten Sammelrohren kalziumhaltige Ablagerungen mit einer konsekutiven Nephrokalzinose. In der Abdomenleeraufnahme zeigen sich multiple kleine Kalkherde in Projektion auf das Nierenkelchsystem.
Differenzialdiagnostisch sind Gallenblasensteine, Aneurysmen oder Gefäßverkalkungen, verkalkte Lymphknoten, Darminhalt, verkalkte Zysten oder Tumoren und nekrotische Parenchymprozesse etc. von einer Urolithiasis abzugrenzen.
Die Urographie erlaubt eine Darstellung der anatomischen Verhältnisse des Nierenbeckenkelchsystems und ist damit eine wichtige Voraussetzung für die weitere Therapieplanung. Neben der Lokalisation können nichtschattengebende Konkremente durch die Kontrastmittelaussparung nachgewiesen werden (Abb. 3). Bei funktionseingeschränkter Niere erlauben Spätaufnahmen eine ausreichende Darstellung des Nierenkelchsystems (Andresen und Wegner 1997).
Die Sensitivität und Spezifität der Abdomenleeraufnahme für die Steinerkennung variiert von 44 % bis 77 % und von 80 % bis 87 % (Dundee et al. 2006; Jackman et al. 2000)
In mehreren Vergleichsstudien wurden die Befunde der Abdomenleeraufnahme mit den Ergebnissen der Nativ-CT-Untersuchung verglichen, die Genauigkeit der primären Befundung von Nieren- und Harnleitersteinen in der Abdomenleeraufnahme lag bei lediglich 40 %, die mediane Steingröße betrug 4,2 mm (Sandhu et al. 2003; Yilmaz et al. 1998).
Aufgrund dieser möglichen Nachteile ist inzwischen das Nativ-CT („unenhanced helical CT“, UHCT) das bildgebende Verfahren der Wahl zur Abklärung von akuten Flankenschmerzen. Dennoch ist die Abdomenleeraufnahme notwendig und hilfreich bei der Therapieplanung bekannter kalkdichter Konkremente und in der Verlaufskontrolle der Steinfragmentation nach extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL), perkutaner Nephrolitholapaxie (PNL) oder Ureterorenoskopie (URS) (Arshadi et al. 2009; Lamb et al. 2008).

Harnstauung/Dilatation

Harnabflussbehinderungen können durch Konkremente oder Tumoren im Harnleiterverlauf, angeborene oder erworbene Stenosen des Ureters (z. B. Nierenbeckenabgangsenge) oder eine Kompression von außen durch Raumforderungen oder entzündliche Prozesse (z. B. Morbus Ormond) oder subvesikale Abflussbehinderungen (Harnröhrenstenosen oder Prostatahyperplasie) bedingt sein.
Eine chronische Harnstauung verursacht eine Erweiterung einzelner Kelchgruppen (Hydrokalikose) oder des gesamten Nierenbeckenkelchsystems (Hydronephrose) (Abb. 4). Mit langfristig bestehender Hydronephrose kann sich eine Atrophie des Nierenparenchyms ausbilden (Andresen und Wegner 1997; Heidenreich et al. 2002; Sandhu et al. 2003).
In der Abdomenübersichtsaufnahme findet sich ein vergrößerter Nierenschatten. Harnabflussbehinderungen führen zu einer verzögerten Kontrastierung des Nierenbeckenkelchsystems und der Harnleiter bei einer i.v.-Urographie, die Höhe des Kontrastmittelstopps erlaubt eine Lokalisation der möglichen Harnleitereinengung. Im i.v. Urogramm ist die Ausscheidung zeitlich verzögert mit einer diffusen Anfärbung des Nierenparenchyms oder kann fehlen, Spätaufnahmen können dann eine flaue Kontrastmittelausscheidung bis proximal der Abflussbehinderung zeigen. Bei verspäteter oder fehlender Ausscheidung kann anhand der Bildgebung die Indikation für eine perkutane Drainage oder endoluminäre Harnleiterschienung erwogen werden (Heidenreich et al. 2002).
Da die Kontrastmitteldarstellung abhängig von der glomerulären Filtrationsrate ist, ist die Anwendung einer i.v. Urographie bei einer Niereninsuffizienz nicht indiziert.
Die retrograde Darstellung kann bei einer Niereninsuffizienz durchgeführt werden, um eine weitere Abklärung z. B. bei beidseitiger Hydronephrose durchzuführen.

Nierenzysten

Nierenzysten sind flüssigkeitsgefüllte Hohlräume im Parenchym der Niere, die als solitäre Nierenzysten in der Nierenrinde liegen können, aber auch als parapelvine Zysten das Nierenhohlsystem verlagern können. Zystische Nierenveränderungen können im Rahmen der genetisch bedingten autosomal-rezessiven Zystennierenerkrankung, der multizystischen Nierendysplasie bzw. autosomal-dominanten Zystennierenerkrankung, des Meckel-Syndroms, Hippel-Lindau-Syndroms oder der tuberösen Sklerose auftreten (Cascio et al. 2002; McCallum und Gildiner 1981).
In der Abdomenleeraufnahme kann in Abhängigkeit von der Zystengröße und Lokalisation eine Veränderung und/oder Verlagerung der Nierenrandkontur beobachtet werden, bei beidseitigen Zystennieren ist die Nierenrandkontur oft diffus oder exzentrisch vergrößert. In der i.v.-Urographie oder bei der retrograden Urographie findet sich eine Verlagerung der Nierenkelche und des Nierenbeckens, differenzialdiagnostisch müssen Raumforderungen wie Nierentumoren ausgeschlossen werden (Andresen und Wegner 1997; Einstein et al. 1995; Warshauer et al. 1988).

Nierenraumforderungen

In der Übersichtsaufnahme ist der Nierenschatten je nach Größe und Lage der Raumforderung vergrößert, eine buckelige Vorwölbung der Nierenoberfläche ist oft zu beobachten. Bei größeren Raumforderungen ist der Nierenschatten oft nicht mehr abgrenzbar. Verkalkungen können in regressiv veränderten Tumorarealen auftreten.
In der i.v. Urographie sind Verdrängungen und Verlagerungen oder ein Einbruch in Teile des Nierenbeckenkelchsystems Hinweise auf ein expansives Wachstum von malignen Tumoren. Diese Veränderungen können einzelne oder mehrere Kelche, Kelchhälse, Kelchgruppen, das Nierenbecken oder die gesamte Niere betreffen.
Allerdings ist eine sichere Unterscheidung zwischen zystischen Veränderungen, benignen oder malignen Raumforderungen durch eine Leeraufnahme oder ein i.v. Urogramm oft nicht möglich, lediglich bei Urotheltumoren des oberen Harntraktes weist das i.v. Urogramm und die retrograde Darstellung eine gute Sensitivität auf (Andresen und Wegner 1997; Warshauer et al. 1988).
In einer Vergleichsstudie wurden bei 225 Patienten im i.v. Urogramm Raumforderungen der Niere beschrieben, bei diesen Patienten erfolgte anschließend eine CT-Untersuchung bzw. Sonographie. Die abschließende Diagnose ergab einfache Nierenzysten in 64 %, keinen Nachweis einer Raumforderung in 22 %, komplizierte Zysten in 9 % und ein Nierenzellkarzinom in 4 % der Fälle (Warshauer et al. 1988).
Bei Urothelkarzinomen des Nierenbeckenkelchsystems erscheint die Abdomenleeraufnahme oft unauffällig, nach der Kontrastmittelgabe können sich wandständige Füllungsdefekte in den Kelchen, Kelchhälsen oder im Nierenbecken zeigen. Bei einer ausgeprägten Makrohämaturie können Koagel ebenfalls Füllungsdefekte vortäuschen oder durch Verlegung des Harnabflusses eine fehlende Kontrastmittelausscheidung hervorrufen.

Nierentrauma

Bei stumpfen Bauchtraumata sind in bis zu 40 % die Nieren beteiligt.
Klassifikation von Nierenverletzungen nach der American Association for the Surgery of Trauma
  • Grad I: Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom.
  • Grad II: Nierenparenchymeinriss unter 1 cm, retroperitoneales Hämatom.
  • Grad III: Nierenparenchymeinriss über 1 cm, kein Urinextravasat. Retroperitoneales Hämatom.
  • Grad IV: Parenchymeinriss bis tief in das Nierenbecken mit Urinextravasat. Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall).
  • Grad V: Komplett zerrissene Niere. Hilusgefäßabriss. Hilusgefäßdissektion, vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung
Die Übersichtsaufnahme kann bei einem subkapsulären Hämatom eine Vergrößerung des Nierenschattens zeigen, bei einem retroperitonealen Hämatom ist der Nieren -und Psoasschatten oft nicht abgrenzbar.
In der i.v. Urographie ist eine fehlende Ausscheidung ein Hinweis auf größere traumatische Veränderungen, fehlende Ausscheidungen einzelner Kelche deuten auf eine Parenchymverletzung hin. Kontrastmittelextravasate sind ein Hinweis für Parenchymrupturen. Bei einem Gefäßabriss der Nierenhauptarterie ist keine Kontrastmittelausscheidung erkennbar (Heidenreich et al. 2002).
Eine Aussage über die Funktion der nichttraumatisierten kontralateralen Niere kann für einen evtl. operativen Eingriff der traumatisierten Seite relevant sein.

Entzündliche Veränderungen

Die Übersichtsaufnahme ergibt bei einer akuten Pyelonephritis häufig einen Normalbefund, im i.v. Urogramm können die Ausscheidungsfunktion gestört und die Kelche und Kelchhälse enggestellt sein.
Bei der chronischen Pyelonephritis ist ein verkleinerter Nierenschatten erkennbar, nach Kontrastmittelgabe finden sich narbig schrumpfende Veränderungen des Parenchyms mit verplumpten, oft deformierten Kelchen (Abb. 5). Die Verschmälerung des Parenchymmantels über den Kelchen ist ein klassisches Zeichen einer chronischen Pyelonephritis. Höhergradige Schrumpfungen führen zur pyelonephritischen Schrumpfniere mit verminderter Ausscheidungsfunktion. Das Nierenbeckenkelchsystem ist im Vergleich zum geschrumpften Parenchym relativ groß (Alon et al. 1989; Andrews et al. 2002).
Die Nierentuberkulose kann zu unspezifischen stippchenförmigen, scholligen oder wolkigen Verkalkungen bis hin zur sog. Mörtelniere führen.
In der Urographie finden sich bei fortgeschrittenen Stadien Destruktionen der Kelche mit fibrösen Veränderungen und sekundären Kelcherweiterungen und Kelchhalsverschlüssen.

Harnleiter

Pathologien des Harnleiters verlaufen bei langsamem Prozess oft ohne Beschwerden und werden dann eher durch die eintretenden Komplikationen wie Niereninsuffizienz oder Harnwegsinfekte oder Fieber bis hin zur Urosepsis auffällig.
Die akuten Erkrankungen gehen meistens unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache mit typischen Symptomen einher.
Wichtig
Typische Symptome akuter Erkrankungen der Harnleiter:
  • Mikro-/Makrohämaturie
  • Flankenschmerzen
  • Koliken
Die meisten Erkrankungen des Harnleiters äußern sich in einer Harnstauung. Diese kann extrinsisch, also durch Kompression von außen (z. B. Tumoren, Lymphknoten, retroperitoneale Fibrose), oder intrinsisch (durch angeborene oder erworbene Engen, Harnsteine, Harnleitertumoren) bedingt sein. Die häufigste Ursache einer akuten Harnstauung sind Harnsteine. Der Harnleiter entzieht sich der direkten konventionellen bildgebenden Diagnostik und ist sonographisch nur dann streckenweise erkennbar, wenn eine Harnstauung vorliegt. Häufig ist er dann nur in proximalen oder distalen Abschnitten darstellbar. Die Diagnostik des mittleren Anteils erfordert radiologische Techniken inklusive der Gabe von nierengängigen Kontrastmitteln oder der Schnittbildverfahren, wie Computertomographie oder Kernspintomographie.
Bei besonderen Fragestellungen, insbesondere wenn eine Intervention wie die Einlage eines Ureterkatheters erforderlich wird, ermöglicht die retrograde Kontrastmitteldarstellung die Abklärung von Pathologien des Harnleiters und des Nierenbeckenkelchsystems.

Harnleitersteine

Mit einer Zunahme der Inzidenz von ca. 0,54 % in den 1980er-Jahren auf ca. 1,47 % im Jahr 2000 wird die Bedeutung der Urolithiasis in Deutschland deutlich. Ähnliche Entwicklungen lassen sich auch in den übrigen westlichen Ländern nachweisen. Die Ursache der Steinbildung ist multifaktoriell (Knoll et al. 2009). Weiterführende Informationen zur Epidemiologie und Pathophysiologie der Urolithiasis finden sich in Kap. Epidemiologie und Pathogenese der Urolithiasis.
Die typischen Symptome wie Koliken, Flankenschmerzen und Mikro- oder Makrohämaturie sowie die evtl. bestehende Steinanamnese lenken den Weg in die weiterführende Diagnostik. Asymptomatische Harnsteine fallen in der Regel bei Routineuntersuchungen oder Untersuchungen unter anderer Indikationsstellung zufällig auf. Zur weiterführenden Diagnostik stehen die in Tab. 2 genannten Verfahren zur Verfügung.
Tab. 2
Bildgebende Verfahren zur Diagnostik von Harnleitersteinen
Bildgebendes Verfahren
Organ
Kriterien
Sonographie
Niere
Proximaler und intramuraler Ureter
Hohlsystemdilatation, Stein, Raumforderungen, Lageanomalie, Parenchymdicke
Röntgennativaufnahme
Gesamter Harntrakt
Konkrementverdächtige Verschattungen
Ausscheidungsurogramm
Gesamter Harntrakt
Steine im Harntrakt, Kontrastmittelaussparungen, Hohlsystemanatomie, Ausscheidungsfunktion (semiquantitativ)
Natives CT
Gesamter Harntrakt
Steine im Harntrakt, Entzündungszeichen, Hohlsystemanatomie, Raumforderungen
Kontrastmittel-CT
Gesamter Harntrakt
Gefäßdarstellung, Raumforderungen, Hohlsystemdarstellung
Kernspintomographie
Gesamter Harntrakt
Gefäßdarstellung, Raumforderungen, Hohlsystemdarstellung
Röntgendiagnostik der Harnsteine
Die Nativaufnahme und das intravenöse Urogramm oder intravenöse Pyelogramm (IVP) sind schnell durchführbare Untersuchungen, die die Abklärung des gesamten Harntraktes ermöglichen. Allerdings entgehen Konkremente, die nicht kalziumhaltig sind, der konventionellen Röntgendiagnostik. Diese können durch eine Computertomographie nachgewiesen werden (Tab. 3).
Tab. 3
Radiologische Charakteristika unterschiedlicher Harnsteinzusammensetzungen
Röntgendicht (schattengebend)
Schwach röntgendicht (schwach schattengebend)
Nicht röntgendicht (nicht schattengebend)
Kalziumoxalat
Magnesiumammoniumphosphat
Harnsäure
Kalziumphosphat
Cystin
Xanthin
  
Indinavir
Nach Kontrastmittelgabe erfolgt die Ausscheidung des Kontrastmittels über das Hohlsystem. Damit lassen sich extraureterale Verkalkungen gegen Harnleitersteine abgrenzen. Ein Harnleiterstein stellt sich hierbei als schattengebende Struktur im Harnleiterverlauf dar. Ein Harnstein kann sich ebenfalls, je nach Röntgendichte, im i.v. Urogramm als Kontrastmittelaussparung darstellen. Bei Obstruktion des Harnleiters kann es zu einer verzögerten oder fehlenden Ausscheidung (stumme Niere) oder Fornixruptur kommen (Abb. 6 und 7).
Mit der Nativaufnahme oder dem i.v. Urogramm kann die Diagnostik bei Darmgasüberlagerung, Knochendeckung oder Verkalkungen im Abdomen (z. B. Phlebolithen) erschwert sein. Daher sind neben Nativaufnahme oder i.v. Urogramm in bis zu 48 % der Fälle weitere radiologische Untersuchungen erforderlich, so dass zunehmend das Nativ-CT, ggf. in Low-dose-Technik, eingesetzt wird. Dies ist auch notfallmäßig jederzeit zur Steindiagnostik verfügbar (Abb. 8).
Hierdurch gelingt ebenso die Abgrenzung zu anderen Differenzialdiagnosen der Urolithiasis (Hale et al. 2013) wie auch eine Unterscheidung der Steinarten durch Dichtemessungen (Hounsfield-Einheiten, HU). Anhand der Hounsfield-Einheiten eines Konkrements kann der Erfolg einer ESWL abgeschätzt werden. Steine mit höherer Dichte weisen eine geringere Desintegrationswahrscheinlichkeit auf und sollten gegebenenfalls anders therapiert werden (Park et al. 2013; Patel et al. 2013).
Auch bei primär durchgeführtem CT erfolgt häufig eine weitere konventionelle Diagnostik, um die Therapie zu überwachen. Die Strahlendosis bei Durchführung eines i.v. Urogramms beträgt ca. 2,97 mSv, bei einem nativen Steinsuche-CT etwa 5 mSv. Daher ist aktuell die Überlegenheit eines nativen Steinsuche-CT nicht eindeutig bewiesen (Mendelson et al. 2003).
Kernspintomographie
Da mit der Kernspintomographie (MRT) Harnsteine nicht direkt nachweisbar sind, gelingt nur der indirekte Nachweis in Form eines Füllungsdefekts in der T2-Wichtung oder nach Kontrastmittelgabe. Daher hat die Kernspintomographie eine untergeordnete Bedeutung in der Steindiagnostik. Mit der MRT lassen sich extrinsische oder intrinsische Ursachen einer Harnleiterobstruktion gut abgrenzen und dienen zur Beurteilung der Ursache und der Dignität retroperitonealer Prozesse.
Retrograde Darstellungen
Retrograde Darstellungen des Harnleiters werden immer dann eingesetzt, wenn die nichtinvasive Diagnostik Fragen unbeantwortet lässt oder wenn retrograde Interventionen erforderlich werden (Doppel-J-Einlage, Push-back eines Harnleitersteins, Ureterorenoskopie etc.). Häufig werden retrograde Darstellungen durch eine endoskopische Diagnostik (Ureterorenoskopie/Pyeloskopie) ergänzt und mit einer endoskopischen Therapie verbunden (Abb. 9, Tab. 4).
Tab. 4
Indikationen zur retrograden Manipulation/Darstellung
Diagnostisch
Nicht schattengebende Konkremente
Harnleitertumor
Harnleiterstriktur
Seitengetrennte Urindiagnostik
Therapeutisch
Doppel-J-/Ureterenkatheter-Einlage
Stein push-back
Präoperativ
Vor PNL, Nierenbeckenplastik oder Harnleiter-End-zu-End-Anastomose, Ureterozystoneostomie

Harnstauung/Dilatation

Unabhängig von Harnleitersteinen kann der Harnleiter aus verschiedenen Gründen eine Harnstauung oder Dilatation aufweisen. Harnsteine stellen jedoch die häufigste Ursache für eine Harnstauung oder Dilatation dar. Andere Ursachen können Raumforderungen innerhalb des Harnleiters oder im Bereich des Retroperitoneums sein sowie auch Harnleiterverengungen. Außerdem kann der Harnleiter aufgrund eines Harnrefluxes erweitert sein oder aufgrund von Variationen im Harnleiterverlauf. Im i.v. Urogramm stellt sich eine Dilatation oder eine Harnstauung des Harnleiters in Form eines „durchgezeichneten“ Harnleiters bei geringer Ausprägung dar oder aber in Form eines deutlich erweiterten Harnleiters mit zum Teil ebenfalls vorliegender Schlängelung („Kinking“) bei einer fortgeschrittenen Dilatation.

Vesikoureteraler Reflux

Der schräge Eintritt des Harnleiters durch die Detrusormuskulatur in die Blase dient als Refluxschutz und verhindert dadurch das retrograde Aufsteigen des Urins bei Druckanstieg in der Blase. Ist dieser Refluxschutz gestört, kommt es zum vesikoureteralen Reflux, der je nach Ausprägung die Funktion der Niere gefährden kann. Diagnostisch wird der vesikoureterale Reflux im konventionellen Röntgen mit dem Miktionszysturethrogramm dargestellt. Bei diesem wird die Blase mit Röntgenkontrastmittel gefüllt und dann während der Miktion mehrere Abdomenübersichtsaufnahmen gemacht. Bei einem vorliegenden vesikoureteralen Reflux kann bereits während der Füllungsphase ein Reflux dokumentiert werden. Meist stellt sich der Reflux jedoch erst während des Druckanstiegs im Moment der Miktion dar. Man unterscheidet insgesamt 5 Grade des vesikoureteralen Refluxes nach Heikel und Parkulainen. Grad I liegt vor, wenn das Kontrastmittel nur in den distalen Harnleiter aufsteigt. Grad II liegt vor, wenn das Kontrastmittel bis in die Niere aufsteigt, aber keine Dilatation vorliegt. Grad III liegt vor, wenn das Kontrastmittel bis in die Niere aufsteigt und zu einer leichten Dilatation des Harnleiters und des Nierenbeckens führt. Grad IV liegt vor, wenn das Kontrastmittel bis zu den Nieren aufsteigt und zu einer Verplumpung der Kelchhälse und Nierenbeckenkelche führt. Grad V liegt vor, wenn das Kontrastmittel bis zu den Nieren aufsteigt und hier zu einer ausgeprägten Verplumpung der Kelchhälse und Nierenbeckenkelche zusammen mit einer Parenchymverdünnung führt. Funktionelle Untersuchungen wie die Refluxprüfung können unter Einsatz von Sono-Kontrastmittel mit gleicher Aussagekraft wie radiologische Techniken (Miktionszysturethrogramm) erfolgen (Darge 2010).

Variationen im Harnleiterverlauf

Auf der rechten Seite kann der Ureter dorsal der V. cava verlaufen. Dies führt in der Regel zu einer Kompression des Harnleiters und zu einer Dilatation. Charakteristisch stellt sich ein rechtwinkeliges Kinking im proximalen Harnleiter dar.

Raumforderungen

Raumforderungen im Bereich des Retroperitoneums können ihren Ursprung im Bereich der Harnleiter haben oder im Bereich der nicht harnleitenden Strukturen im Retroperitoneum. Raumforderungen kann man somit als Ursache einer Dilatation oder Harnstauung des Harnleiters in intrinsische und extrinsische Raumforderungen unterteilen.
Über 90 % aller intrinsischen Raumforderungen sind Malignome des Harnleiters und gehen von den Urothelzellen aus. Plattenepithel- oder Adenokarzinome sind ebenso wie Sarkome des Harnleiters sehr selten. Benigne Harnleitertumoren wie Fibroepitheliome haben häufig einen mesenchymalen Ursprung, wachsen ausgehend von einer Basis langstreckig und berücksichtigen die Organgrenzen (Bode et al. 2004).
Eine Symptomatik der Harnleitertumoren entsteht dann, wenn es zu einer Abflussbehinderung des Urins oder zu einer Hämaturie kommt. Die Hämaturie ist häufig das erste Symptom.
Circa 5 % aller Patienten mit Harnblasenkarzinomen entwickeln Urothelkarzinome des Harnleiters, welche in 10 % bilateral vorliegen können.
Sonographie
Harnleitertumoren stellen sich wie Harnleitersteine direkt nur dann dar, wenn sie den proximalen oder distalen Harnleiter betreffen. Im mittleren Anteil ist eine Diagnostik nur mittels radiologischer Techniken möglich. Indirekt können eine Harnstauung oder vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten auf einen Harnleitertumor hinweisen. Bei Vorliegen einer extrinsischen Raumforderung kann sich sonographisch eine Dilatation des Nierenbeckens und des Harnleiters zeigen und evtl. ebenfalls eine retroperitoneale Raumforderung z. B. in Form von vergrößerten Lymphknoten.
Röntgendiagnostik der Harnleitertumoren
Das i.v. Urogramm stellt die klassische Untersuchungstechnik von Harnleitertumoren dar. Diese stellen sich als Kontrastmittelaussparung oder Umfließungsstruktur innerhalb des Harnleiters dar. Sofern der Harnleitertumor eine obstruierende Wirkung hat, kann sich eine kranial davon gelegene Dilatation des Hohlsystems zeigen. Bei einer extrinsischen Raumforderung stellt sich bei ausreichender Nierenfunktion meist ein Kalibersprung von der kranial der Raumforderung gelegenen Dilation zur glattbegrenzten fadenförmige Verengung des Harnleiters, die durch die äußere Kompression bedingt ist. Bei länger bestehender Obstruktion oder ausgeprägter Obstruktion kommt es zu einem Funktionsverlust der Niere und somit fehlender Kontrastmittelausscheidung (radiologisch stumme Niere).
Das i.v. Urogramm hat im Vergleich zur CT eine geringere Sensitivität bzw. Spezifität in der Detektion von Harnleitertumoren. Dies wird insbesondere bei der Abklärung einer asymptomatischen Mikrohämaturie deutlich. Das CT hat eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 97,4 %, während das i.v. Urogramm mit 60,5 % bzw. 90,9 % schlechter abschneidet (Gray Sears et al. 2002). Daher wird heute das CT zur Diagnostik von Harnleitertumoren favorisiert, da hiermit ebenso die lokale Tumorausdehnung und andere Pathologika aufgedeckt werden können (Abb. 10). Kleine Harnleitertumoren oder das Carcinoma in situ entgehen allerdings häufig sämtlicher bildgebender Diagnostik und erfordern ggf. eine endoskopische oder zytologische Diagnostik. Ähnlich wie mit dem CT können Harnleitertumoren mit der MRT abgeklärt werden. Insbesondere die diffusionsgewichtete MRT scheint eine genauere Diagnostik zu ermöglichen (Nishizawa et al. 2010). Die Feindiagnostik kann aber durch Bewegungsartefakte erschwert sein und kleinere Tumoren können der Diagnostik mittels MRT entgehen. Zur sicheren Diagnose einer extrinsischen Raumforderung wird immer ein Schnittbildverfahren (CT oder MRT) notwendig sein, da sich extrinsische Strukturen mit Hilfe des konventionellen Röntgen nicht darstellen lassen.
Retrograde Darstellung
Mit der retrograden Kontrastierung von Harnleiter und Nierenhohlsystem lässt sich, ähnlich wie beim i.v. Urogramm, ein intraluminaler Tumor indirekt als Kontrastmittelaussparung oder Umfließungsstruktur diagnostizieren und so gegen eine extrinsische Raumforderung abgrenzen (Abb. 11). Diese stellt sich, wie bereits erwähnt, als fadenförmige, meist glattbegrenzte Verengung des Harnleiters dar. Eine kranial der Raumforderung gelegene Dilatation lässt sich ebenfalls mit der retrograden Darstellung dokumentieren. Auch die Abschätzung der Lage und der Ausdehnung des Harnleitertumors oder der extrinsischen Kompression ist damit möglich. Dies kann Einfluss auf die geplante Therapie wie Harnleiterteilresektion und End-zu-End-Anastomose im oberen und mittleren Bereich oder einer distalen Harnleiterresektion und Ureterozystoneostomie bei kaudal gelegenen Tumoren haben.
Trotz der guten bildgebenden Darstellbarkeit von intraluminalen Harnleiterraumforderungen ist eine endoskopische Beurteilung mittels URS in der Mehrzahl der Fälle erforderlich, um auch kleinere Tumoren zu detektieren und eine Histologie zu gewinnen. Daher werden die retrograde Darstellung und Ureterorenoskopie häufig miteinander kombiniert.

Harnleiterverengungen

Je nach Lokalisation werden die Harnleiterengen in proximale (subpelvine), mittlere und distale Harnleiterengen unterteilt und können angeboren oder erworben sein. Als extrinsische Engen werden sie dann bezeichnet, wenn sie durch einen komprimierenden Prozess bedingt sind. Intraluminale Prozesse führen zu intrinsischen Engen.
Angeborene Engen finden sich bei der subpelvinen Stenose, aberrierenden Nierengefäßen, dem retrokavalen Harnleiter oder bei dem obstruktiven Megaureter. Durch die Abflussbehinderung kann es zu einer progredienten Schädigung der Niere kommen. Bei der subpelvinen Stenose und den aberrierenden Gefäßen stellt sich im i.v. Urogramm ein dilatiertes Nierenbecken dar, welches dann im Bereich der Stenose einen deutlichen Kalibersprung aufzeigt. Meist stellt sich der folgende Harnleiter nur schwach dar. In der retrograden Darstellung kann im Bereich der Verengung in manchen Fällen ein sog. Jetphänomen beobachtet werden, bei dem das Kontrastmittel durch den Druck beim Durchfluss durch die Verengung in den kranial dilatierten Bereich strahlförmig einschießt. Die Verengung des retroperitonealen Harnleiters ergibt im i.v. Urogramm oder der retrograden Darstellung je nach Ursache und Ausprägung eine unterschiedlich geformte Verengung der Kontrastmittelsäule zusammen mit einer kranialen Dilatation.
Bei den erworbenen extrinsischen Harnleiterengen liegt am häufigsten eine Kompression von außen vor. Neben retroperitonealen Raumforderungen können entzündliche Prozesse (z. B. extragenitale Endometriose) zu einer Einengung des Harnleiterlumens und Harnstauung führen.
Eine besondere Form der extrinsischen Harnleitereinengung ist die retroperitoneale Fibrose. Sie kann sekundär nach retroperitonealen Eingriffen, Bestrahlung oder bei Gefäßerkrankungen (z. B. inflammatorisches Aortenaneurysma) eintreten oder als idiopathische retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond) vorliegen. Ursächlich hierfür ist eine Bindegewebsvermehrung um die großen Gefäße, welche zu einer Medialisierung des Harnleiters und damit zu einer langstreckigen Obstruktion führt. Ein Übergreifen auf das intrarenale Hohlsystem ist selten. Iatrogene Harnleiterengen können sich nach sämtlichen Interventionen im Retroperitoneum einschließlich der endourologischen Manipulationen ergeben (Abb. 12). Je nach Ursache können sie kurzstreckig oder langstreckig ausfallen. Meist zeigen sie in der Kontrastmitteldarstellung eine unregelmäßige, „unruhige“ Verengung der Kontrastmittelsäule.
Harnleiterstrikturen nach Harnableitungen sind meist Folge einer verminderten Durchblutung und Atrophie des Harnleiters. In diesen Fällen stellt sich die Harnleiterenge vor allem im distalen Bereich des Harnleiters und im Anastomosenbereich dar (Abb. 13).

Harnblase

Die radiologische Diagnostik von Erkrankungen der Harnblase ist weitestgehend durch eine sonographische Beurteilung ersetzt worden. So können sonographisch Veränderungen der Blasenwand, intravesikale Raumforderungen und Blasensteine ausreichend sicher beurteilt werden. Pathologien der Blase fallen gelegentlich zufällig im Rahmen einer radiologischen Diagnostik auf und sollten dann weiter, ggf. zystoskopisch abgeklärt werden.
Bei der Bewertung der Röntgenbilder sollte darauf geachtet werden, dass die Blase glatt berandet ist und in der Mittellinie liegt. Der untere Blasenschatten liegt auf Höhe der Symphyse. Eine Impression oder Verdrängung der Blase kann auf raumfordernde Prozesse hindeuten.

Blasenwandveränderungen

Balkenblase/Blasendivertikel
Durch die subvesikale Obstruktion oder bei neurogen bedingten Blasenstörungen kommt es zu einer Hypertrophie des Detrusors. Einzelne Muskelzüge hypertrophieren und zeigen das Bild einer Trabekulierung oder es kommt zu einer konzentrischen Verdickung der Blasenwand. Nach Kontrastmittelfüllung stellt sich eine gezackte Wandunregelmäßigkeit dar oder es kommt zur Divertikelbildung. An der Blase finden sich in der Regel Pseudodivertikel. Hier stülpt sich lediglich die Blasenschleimhaut durch Lücken im Detrusor vor (Abb. 14). Im Gegensatz dazu wölben sich bei den echten Divertikeln auch muskuläre Wandbestandteile vor. Das Vollbild von Balkenblase und Blasendivertikeln lässt sich bei der Christbaumblase im Rahmen von neurogenen Blasenstörungen erkennen (Abb. 15).
Blasenperforation
Blasenperforationen können traumatisch oder iatrogen eintreten. Traumatische Blasenperforationen sind selten, setzen bei stumpfen Traumen eine große Gewalteinwirkung sowie eine gefüllte Blase voraus. Unterschieden werden extra- und intraperitoneale Blasenperforationen, welche durch die Kontrastmittelfüllung (Zystogramm) abgrenzbar sind. Während bei der extraperitonealen Blasenperforation eine lokal begrenzte Kontrastmittelextravasation vorliegt, kommt es bei der intraperitonealen Perforation zu einem Austritt des Kontrastmittels in die freie Bauchhöhle und eine Verteilung des Kontrastmittels um die Darmschlingen. Eine Unterscheidung beider Formen ist essenziell, da intraperitoneale Perforationen in der Regel eine chirurgische Intervention erfordern.

Blasensteine

Zur Bildung von Blasensteinen kann es bei Blasenentleerungsstörung, bei Katheterdauerversorgung oder bei immobilisierten Patienten kommen (Abb. 16). Am häufigsten sind sie Ausdruck einer subvesikalen Obstruktion und kommen daher häufiger bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie vor. Radiologisch fallen Blasensteine durch einen direkten Nachweis als kalkdichte Struktur oder indirekt als Kontrastmittelaussparung auf. Die Bandbreite an Form, Anzahl und Größe der Blasensteine ist sehr groß. Eine Abgrenzung zu verkalkten Blasentumoren ergibt sich durch die Lageabhängigkeit der Blasensteine.
Bei chronischen Blasenentzündungen (z. B. Bilharziose) kann es zu einer konzentrischen Verkalkung der Blasenmuskulatur kommen. Diese müssen von intraluminalen Verkalkungen unterschieden werden.

Raumforderungen

Die häufigsten vesikalen Raumforderungen sind Urothelkarzinome. Sofern die Raumforderungen eine Größe von 0,5–1 cm erreichen, können sie als Kontrastmittelaussparung erkannt werden (Abb. 17). Diese finden sich in der Nähe der Harnblasenwand und lassen sich durch Lageveränderung des Patienten nicht mobilisieren. Verkalkte Blasentumoren lassen sich auf der Leeraufnahme erkennen und gegen Blasensteine durch ihre konstante Lage auch bei Umlagerung des Patienten abgrenzen.
Durch die Computertomographie oder Kernspintomographie gelingt neben der Darstellung der intravesikalen Raumforderungen auch das Erkennen einer Metastasierung (Abb. 18).
Durch die Hypertrophie der Prostata kann der Blasenboden über das Niveau der Symphyse angehoben sein. Bei endovesikaler Ausdehnung einer Prostatahyperplasie stellt sie sich als zapfenförmige Kontrastmittelaussparung dar, welche bildgebend einem Blasentumor entsprechen kann. Aufgrund der schlechten Sensitivität der Zystographie in der Diagnostik des Blasenkarzinoms spielt das konventionelle Röntgen so gut wie keine Rolle.

Zusammenfassung

  • Heutzutage wird die digitale Röntgenuntersuchung als Standard angesehen. Vorteile: geringere Strahlenbelastung, Erhöhung der diagnostischen Aussagekraft durch nachträgliche Bildbearbeitung.
  • Durchleuchtung wird vor allem bei dynamischen Untersuchungen und bildgesteuerten Eingriffen genutzt, wie z. B. bei endoskopischen Eingriffen am oberen Harntrakt.
  • Fundierte Kenntnis der verschiedenen Funktionen einer Röntgenanlage, strenge Indikationsstellung und systematische und strikte Anwendung der Empfehlungen des Strahlenschutzes helfen, die Strahlenbelastung zu vermindern.
  • Kontrastmittelgabe kann in der Urologie intravenös erfolgen für ein sog. i.v. Urogramm oder Ausscheidungsurogramm oder intrakavitär zur Darstellung von Hohlorganen. In diesem Falle unterscheidet man die antegrade und retrograde Darstellung.
  • Ein i.v. Urogramm beginnt immer mit einer Abdomennativaufnahme. Diese ermöglicht eine Aussage über knöcherne Strukturen und abdominale Organe. Im Normalbefund keine röntgendichten Strukturen mit Projektion auf die Harnwege. Es folgen Aufnahmen während der Kontrastmittelausscheidung. Im Normalbefund wird das Kontrastmittel seitengleich und schnell ausgeschieden und Nierenbecken und Harnleiter stellen sich als schlanke/zarte Strukturen dar.
  • Kalkdichte Harnkonkremente stellen sich in der Abdomenübersicht in Projektion auf das Nierenbeckenkelchsystem, den Harnleiter oder die Blase als helle, schattengebende Strukturen dar. Die Befundung beinhaltet genaue Lokalisation, Größe und Anzahl.
  • In der Abdomenleeraufnahme kann bei Nierenraumforderungen, in Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation eine Veränderung und/oder Verlagerung der Nierenrandkontur beobachtet werden. In der i.v. Urographie oder bei der retrograden Urographie kann sich eine Verlagerung der Nierenkelche und/oder des Nierenbeckens finden.
  • Bei Urothelkarzinomen des Nierenbeckenkelchsystems können nach Kontrastmittelgabe wandständige Füllungsdefekte in den Kelchen, Kelchhälsen oder im Nierenbecken gefunden werden.
  • Bei Nierentrauma ist eine fehlende Ausscheidung ein Hinweis auf größere traumatische Veränderungen, fehlende Ausscheidungen einzelner Kelche deuten auf eine Parenchymverletzung hin. Kontrastmittelextravasate sind ein Hinweis für Parenchymrupturen.
  • Bei der chronischen Pyelonephritis ist ein verkleinerter Nierenschatten erkennbar, nach Kontrastmittelgabe finden sich narbig schrumpfende Veränderungen des Parenchyms mit verplumpten, oft deformierten Kelchen.
  • Ursachen einer Harnleiterdilatation: Harnsteine, Raumforderungen innerhalb des Harnleiters oder im Bereich des Retroperitoneums, Harnleiterverengungen, Harnreflux oder Variationen im Harnleiterverlauf.
  • Physiologische Engen des Harnleiters sind: pyeloureteraler Übergang, Kreuzung mit den IIiakalgefäßen, transmurale Passage des Harnleiters in der Blasenwand.
  • Nach Kontrastmittelgabe lassen sich extraureterale Verkalkungen gegen Harnleitersteine abgrenzen. Ein Harnleiterstein stellt sich als schattengebende Struktur im Harnleiterverlauf dar oder, je nach Röntgendichte, im i.v. Urogramm als Kontrastmittelaussparung.
  • Das i.v. Urogramm hat in der Akutdiagnostik nur begrenzte Aussagkraft, da es nur den Harntrakt evaluiert. Zunehmend Einsatz des Nativ-CT, ggf. in Low-dose-Technik, , da es eine Beurteilung der möglichen Differenzialdiagnosen ermöglicht.
  • Anatomische Variationen im Rahmen eines i.v. Urogramms: Nierendoppelanlage, Beckenniere und Malrotation der Niere.
  • Harnleitertumoren stellen sich in der Röntgenuntersuchung als Kontrastmittelaussparung oder Umfließungsstruktur innerhalb des Harnleiters dar.
  • Bei extrinsischer Raumforderung stellt sich ein Kalibersprung von der kranial der Raumforderung gelegenen Dilation zur glattbegrenzten fadenförmige Verengung des Harnleiters dar. Bei länger bestehender oder ausgeprägter Obstruktion kommt es zum Funktionsverlust der Niere (radiologisch stumme Niere).
  • Das i.v. Urogramm hat im Vergleich zur CT geringe Sensitivität bzw. Spezifität in der Detektion von Harnleitertumoren.
  • Das konventionelle Röntgen spielt keine Rolle bei der Diagnostik der Nebenniere, der nicht harnableitenden Strukturen des Retroperitoneums und der retroperitonealen Lymphkonten.
  • Die Harnblase lässt sich in der Nativaufnahme einer Röntgenuntersuchung nicht diagnostisch beurteilen. Sie wird deshalb im Rahmen der Zystographie dargestellt: je nach Füllungszustand als bogenförmige oder rundliche glatt begrenzte Struktur im kleinen Becken.
  • Ein vesikoureteraler Reflux wird mit Hilfe des Miktionszysturethrogramms untersucht, je nach Ausprägung Unterscheidung von 5 Schweregraden.
  • Durch die subvesikale Obstruktion oder bei neurogen bedingten Blasenstörungen kommt es zu einer Hypertrophie des Detrusors. Nach Kontrastmittelfüllung stellt sich eine gezackte Wandunregelmäßigkeit dar oder es kommt zur Divertikelbildung. Das Vollbild von Balkenblase und Blasendivertikeln lässt sich bei der Christbaumblase im Rahmen von neurogenen Blasenstörungen erkennen.
  • Radiologisch fallen Blasensteine durch direkten Nachweis als kalkdichte Struktur oder indirekt als Kontrastmittelaussparung auf.
  • Aufgrund der schlechten Sensitivität der Zystographie in der Diagnostik des Blasenkarzinoms spielt das konventionelle Röntgen so gut wie keine Rolle.
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