Patienten mit urologischen Erkrankungen weisen nicht selten Schmerzen als eines der führenden Symptome auf. Hierzu gehören einerseits Schmerzen, die mit einer akuten Krankheit in Verbindung stehen und mit fortschreitender Heilung abklingen wie die Nierenkolik, Schmerzen bei Epididymitis, Beschwerden bei Zystitiden sowie postoperative Schmerzen, andererseits anhaltende, chronische Schmerzen, z. B. bei Tumorerkrankungen, die einer differenzierten Schmerztherapie und bei fortschreitender Erkrankung auch einer palliativmedizinischen Behandlung bedürfen (Nauck 2009).
Bei Palliativpatienten sind Schmerzen (82 %), Angst (28 %), Dyspnoe (20 %), Depression (20 %), Übelkeit/Erbrechen (12 %), Verwirrtheit (11 %) und Obstipation (9 %) häufige Symptome (Radbruch et al. 2003). Tumorschmerzen haben sowohl auf die physische als auch die psychische Verfassung der Patienten einen großen Einfluss. Bereits 1967 führte die Begründerin der modernen Hospizbewegung und Palliativmedizin, Dame Cicely Saunders, in diesem Zusammenhang den Begriff „Total Pain“ ein, der die Interrelationalität physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Komponenten von Schmerzen bezeichnet. In dem von der WHO 1982 herausgegebenen und inzwischen in zahlreiche Sprachen übersetzten Buch „Cancer Pain Relief“ wurde erstmals beschrieben, wie durch eine individuell angepasste analgetische Therapie nach dem Stufenschema der WHO Schmerzen bei Tumorpatienten behandelt werden können (WHO 1996).
Die Schmerzmedizin hat sich in den vergangenen Jahren nicht nur im klinischen Bereich, sondern auch in Forschung und Lehre zunehmend entwickelt. Schmerztherapeuten behandeln insbesondere Patienten mit chronischen oder chronifizierten Schmerzen, wie z. B. Kopf- oder Rückenschmerzen, sowie bei urologischen Patienten die chronischen Hodenschmerzen, aber auch neuropathische Schmerzen unterschiedlicher Genese. Jeder Arzt sollte in der Lage sein, Patienten, die an akuten posttraumatischen bzw. postoperativen oder auch Tumorschmerzen leiden, initial zu behandeln. Darüber hinaus sollte er eine Schmerzchronifizierung erkennen und ggf. eine adäquate Weiterbehandlung veranlassen. Schmerzen sind ein multidimensionales und komplexes Phänomen, das eine zielgerichtete Diagnostik und ein effektives Management durch den Behandler erfordert. Bei komplexeren und chronifizierten Schmerzerkrankungen bedarf es eines multimodalen Therapieansatzes, der nur in interdisziplinären Netzwerkstrukturen erfolgreich sein kann.
Dieses Kapitel beschränkt sich auf die Behandlung von Patienten mit tumorbedingten Schmerzen.
Das WHO-Stufenschema und die vom Forschungsnetzwerk der European Association for Palliative Care (EAPC) 2012 publizierten Leitlinien zum Einsatz von Morphin und alternativen Opioiden bei Tumorschmerzen (Caraceni et al. 2012) gehören zu den wichtigsten Grundlagen (Abschn. 2).
Klassifikation (Epidemiologie, Pathophysiologie und Schmerzformen)
Schätzungen gehen davon aus, dass 50–70 % der Tumorpatienten während einer tumorspezifischen Behandlung an Schmerzen leiden. Bei Patienten mit fortgeschrittenen malignen Erkrankungen sind es bis zu 95 % (Bonica 1990). Bei Progredienz der Tumorerkrankung nehmen die Schmerzen oftmals zu.
Pathophysiologisch lassen sich Tumorschmerzen durch humorale Prozesse auf zellulärer Ebene erklären, bei denen die Tumorzellen Prostaglandine, Zytokine und Wachstumsfaktoren freisetzen, die zu einer Einwanderung von inflammatorischen Zellen und zur Aktivierung der Nozizeptoren führen (Svendsen et al. 2005). Darüber hinaus kommt es durch das Tumorwachstum zu einer Kompression sowie direkten Proteolyse und Schädigung von Nerven (Mantyh et al. 2002). Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen entstehen einerseits durch die Freisetzung von Prostaglandinen, Bradykinin, Substanz P und Histamin sowie durch das Tumorwachstum in das umliegende Gewebe und die Dehnung des Periosts (Diener 1996).
Bei Tumorerkrankungen können chronische Schmerzen durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden (Bonica et al. 1985):
durch invasiv wachsende Tumoren mit Infiltration in benachbartes Nervengewebe (60–90 %),
infolge der Therapie, wie Chemotherapie, Radiotherapie, Operation (10–25 %)
aufgrund der Folgen der Tumorerkrankung, wie z. B. Dekubitalulzera bei Bettlägerigkeit oder Muskelschmerzen durch Immobilität (5–20 %),
aufgrund weiterer, von der Tumorerkrankung unabhängiger Erkrankungen (3–10 %).
Tumorschmerzen lassen sich in nozizeptive und neuropathische Schmerzen (Tab. 1) unterscheiden. Nozizeptorschmerzen entstehen durch direkte Reizung von Schmerzrezeptoren und werden über ein definiertes afferentes System in das ZNS weitergeleitet. Es werden somatische Nozizeptorschmerzen und viszerale Nozizeptorschmerzen unterschieden.
Tab. 1
Charakteristika der verschiedenen Schmerztypen (mod. nach Deutsche Krebsgesellschaft 2002)
Schmerztyp
Schmerzursache
Beschreibung
Lokalisation
Besonderheit
Nozizeptiv
Somatisch (Knochen, Muskeln, Gelenke)
Dumpf, drückend, pochend, bohrend
Gut lokalisierbar
Dauerschmerz, oft mit bewegungsabhängigem Durchbruchschmerz („incident pain“)
Im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur
Meist mit neurologischen Störungen einhergehend, z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie
Neuropathische Schmerzen werden durch Kompression oder Irritation peripherer Nerven, eines Spinalganglions, des Rückenmarks oder des Thalamus verursacht. Aufgrund der Unterscheidung in nozizeptive oder neuropathische Schmerzen erfolgt die medikamentöse Behandlung.
Diagnostik in der Schmerztherapie
Durch eine sorgfältige Schmerzanamnese lassen sich Tumorschmerzen in der Regel ausreichend diagnostizieren, sodass unmittelbar mit einer medikamentösen Schmerztherapie begonnen werden kann. Apparative Untersuchungen können die anamnestischen Angaben ergänzen. Von großer Bedeutung sind die folgenden Fragen bezüglich der Schmerzlokalisation und -qualität einschließlich der Eruierung des Erfolgs bzw. Misserfolgs bisheriger therapeutischer Maßnahmen:
Wo ist der Schmerz?
Lokalisation und Ausstrahlung
Wie ist der Schmerz?
Qualität und Intensität
Wann besteht der Schmerz?
Zeitlicher Verlauf
Wodurch entsteht der Schmerz?
Modulierende Faktoren, die eine Abnahme oder Zunahme der Schmerzen bewirken
Warum kommt es zum Schmerz?
Kausalzusammenhänge
Begleitbeschwerden?
Zum Beispiel Übelkeit, Obstipation, Unruhe, Fatigue-Symptomatik
Im Rahmen der Diagnostik ist die Erfassung der Einnahme der Medikation mit Zeitpunkt, Dosis und Applikationsform sinnvoll, um anhand des zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Auftreten einer Schmerzepisode und der Einnahme der Medikamente sowie dem Eintreten der Wirkung die Effektivität der Schmerztherapie nachvollziehen zu können.
Schmerzmessung
Schmerzen sind ein subjektives Erleben, dessen Intensität nur der Patient beurteilen kann. Zur Schmerzmessung werden visuelle Analogskalen (VAS) und numerische Ratingskalen (NRS) benutzt (Abb. 1). Die numerische Ratingskala wird von 0 = kein Schmerz bis 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz skaliert. Bei der visuellen Analogskala wird die aktuelle Schmerzintensität auf einer 10 cm langen Geraden mit Angabe der Schmerzstärke in cm oder mm markiert.
Abb. 1
Instrumente zur Erfassung der Schmerzintensität
×
Untersuchungen zeigen, dass sowohl die numerische Ratingskala als auch die visuelle Analogskala valide Instrumente in der Erfassung von Schmerzen im klinischen Alltag sind. Die Auswirkungen der Schmerzen auf die Lebensqualität lassen sich mit dem Brief Pain Inventory (Radbruch et al. 1999), einem Selbsterfassungsbogen, erheben.
Therapie von Tumorschmerzen
Ist eine kausale, kurative, tumorspezifische operative oder nichtoperative Therapie der Krebserkrankung nicht mehr möglich oder nicht indiziert, muss bei anhaltenden Schmerzen unverzüglich eine symptomatische medikamentöse Schmerztherapie durchgeführt werden.
Für eine erfolgreiche Tumorschmerztherapie müssen die Grundprinzipien der Behandlung wie richtige Substanz und möglichst nichtinvasive Applikation, Gabe der Analgetika nach festem Zeitschema in der richtigen Dosierung, Dosistitration und -anpassung bei Zu- oder Abnahme der Schmerzen sowie die Gabe von Ko-Analgetika eingehalten werden. Darüber hinaus sind bei der Behandlung mit starken Opioiden die prophylaktische, begleitende Gabe von Laxanzien und initial von Antiemetika entscheidend, um der fast regelhaft auftretenden Obstipation und initialen Übelkeit entgegenzuwirken.
Prinzipien der Tumorschmerztherapie
Exakte Untersuchung und Diagnosestellung des pathophysiologischen Schmerztyps (nozizeptiv/neuropathisch).
Die Therapie ist so einfach wie möglich (vorzugsweise orale Gabe der Analgetika).
Die Therapie erfolgt regelmäßig, d. h. nach festem Zeitschema, in individueller Dosierung und kontrollierter Dosisanpassung.
Die Gabe der Analgetika geschieht antizipativ.
Nebenwirkungen werden mit Begleitmedikamenten prophylaktisch behandelt.
Grundlagen der Tumorschmerztherapie
Ziel der Schmerztherapie bei Tumorpatienten ist die deutliche Schmerzreduktion im Idealfall bis zur Schmerzfreiheit oder, wenn dies nicht erreicht werden kann, eine Schmerzlinderung auf ein für den Patienten erträgliches Maß.
Bei der Therapie von Tumorschmerzen wird grundsätzlich nach tumorspezifischer und symptomatischer Therapie unterschieden. Die tumorspezifische Therapie umfasst alle Möglichkeiten der Tumorreduktion wie Strahlentherapie bei Knochen- und Weichteilprozessen und Hirnmetastasen, operative Verfahren, Chemotherapie, Radioisotopentherapie und Hormontherapie. Diese Verfahren können – im Gegensatz zur symptomatischen Schmerztherapie – auch positive Auswirkungen auf Komplikationen infolge des Tumorwachstums haben, wie z. B. pathologische Frakturen, Obstruktionen oder Blutungen.
Die medikamentöse Schmerztherapie erfolgt nach dem Stufenschema der WHO entsprechend der Schmerzart und -intensität. Nichtinvasive Applikationsformen (oral, oral-transmukosal, transdermal, rektal) sind so lange wie möglich invasiven Maßnahmen vorzuziehen. Die Basis der Therapie besteht in der regelmäßigen Einnahme lang wirksamer opioidhaltiger Substanzen, meist in retardierter Form nach einem individuell festgelegten Therapieplan. Nebenwirkungen wie Obstipation, initiale Übelkeit und/oder Erbrechen, die erfahrungsgemäß unter der Therapie mit starken Opioiden auftreten, müssen prophylaktisch behandelt werden. Die analgetische Therapie wird stufenweise in der Dosierung angepasst, bis eine adäquate Schmerzlinderung erreicht ist. Gleichzeitig muss geprüft werden, ob ein dem Schmerztyp angepasster Einsatz von Ko-Analgetika sinnvoll ist.
Ein wesentlicher Fehler in der Tumorschmerztherapie ist es, wenn keine differenzierte Schmerzdiagnose gestellt wird, die Schmerzintensität falsch eingeschätzt wird, anerkannte Therapieverfahren nicht eingehalten werden, Applikationsintervalle der Medikamente nicht beachtet werden und ein Therapieversuch mit starken Opioiden entweder unterlassen wird oder aus Angst vor Nebenwirkungen nicht ausreichend hoch genug dosiert wird.
Nach den Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft sollten die Substanzen der Stufe I (u. a. Metamizol, Ibuprofen, Paracetamol) in fixen Dosierungen gegeben werden (Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2007). Die Opioide der Stufe II (u. a. Tramadol, Tilidin/Naloxon) sollten nicht über die angegebenen Dosen hinaus verabreicht werden.
Wichtigste Substanzen in der Tumorschmerztherapie sind die Opioide der Stufe III (Tab. 2), die individuell bei jedem Patienten je nach Wirkung und Nebenwirkung zu titrieren sind. Eine Maximaldosierung für starke Opioide existiert nicht.
Tab. 2
Opioide für mittlere bis starke Schmerzen (WHO-Stufe III)
Zu beachten in der Basistherapie und der Therapie von Durchbruchschmerzen:
Beginn der Therapie mit Titration zur Dosisfindung, im Verlauf Anpassung oder Umstellung der Analgetika.
Neben Dauerschmerzen können Durchbruchschmerzen auftreten.
Therapie von Durchbruchschmerzen mit kurz wirksamen Opioiden setzt die Verabreichung einer ausreichenden Basismedikation voraus.
Wirkdauer der Bedarfsmedikation muss Dauer der Schmerzattacke abdecken.
Behandlung von Durchbruchschmerzen mit 1/6 der Tagesdosis des starken Opioids.
Bei häufigeren Schmerzattacken (>4-mal pro Tag) Erhöhung der Dauermedikation der Opioide.
Initiierung der Tumorschmerztherapie
Stellt sich ein Patient mit einer Tumorerkrankung und starken Schmerzen, deren Ursache nicht mehr kausal behandelt werden kann, beim Urologen vor, ist die (orale) Gabe einer Kombination von Nicht-Opioiden und starken Opioiden angezeigt. Im Rahmen der Diagnostik sind Hinweise auf eine Niereninsuffizienz, Magenulkus in der Anamnese oder Allergien und Unverträglichkeiten zu erheben. Ist der Patient bisher nicht mit starken Opioiden vorbehandelt, so ist es sinnvoll, die Therapie mit Morphin oder bei Niereninsuffizienz (Kreatinin >1,5 mg/dl) mit Hydromorphon zu beginnen.
Beispiel medikamentöse Tumorschmerztherapie Opioidnaiver Patient
Basismedikation oral: 10–20 mg Morphin retardiert bzw. 2–4 mg Hydromorphon retardiert alle 12 h
Bedarfsmedikation oral: nicht retardiertes Opioid (5 mg Morphin bzw. 1,3 mg Hydromorphon)
Beginn intravenös: Titration von Morphin intravenös in Schritten von 2 mg (mit NACL 0,9 % verdünnen 1 ml = 1 mg), bis zum Erreichen einer deutlichen Schmerzlinderung oder dem Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen
Anmerkung: Die Kombination mit Nicht-Opioiden wie Metamizol (0,5–1,0 g alle 4 h) oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) (Ibuprofen 400 mg alle 4 h) wird nach WHO-Stufenschema empfohlen. Die zusätzliche Verordnung von Laxanzien (z. B. Macrogol) ist nahezu immer unter einer Therapie mit starken Opioiden angezeigt.
Viszerale Nozizeptorschmerzen (Kolik)
Urologische Patienten weisen häufig viszerale, kolik- oder krampfartige abdominelle Schmerzen aufgrund von Tumoren mit Verlegung des Hohlsystems des Darms oder der ableitenden Harnwege auf. Der Einsatz von Medikamenten mit spasmolytischer Wirkung (Spasmolytika) wird meist zur Akutbehandlung verwendet. Sinnvoll ist eine Kombination mit Analgetika (Nicht-Opioidanalgetika und Opioide). Die intravenöse oder subkutane Gabe führt in der Regel zu einer raschen Schmerzlinderung. Bei der kurzfristigen Gabe spielen die möglichen anticholinergen Nebenwirkungen der Spasmolytika kaum eine Rolle. Bei der Langzeitanwendung können Tachykardie, Blasenentleerungsstörungen, Mundtrockenheit etc. auftreten. Butylscopolamin als Spasmolytikum wird initial in einer Dosierung von 20 mg verwendet. Bei anhaltenden krampfartigen abdominellen Schmerzen sollte Metamizol als Nicht-Opioidanalgetikum zum Einsatz kommen, um seine spasmolytische Wirkung zu nutzen. Tagesdosierungen von bis zu 6 g Metamizol sind sinnvoll. Als Nebenwirkungen können Vasodilatation und Hypotonie auftreten. Bei schneller intravenöser Gabe kann es zu allergischen Reaktionen bis hin zu einem anaphylaktischen Schock kommen. Deshalb soll Metamizol nicht als Bolus intravenös verabreicht werden. Gefürchtet ist die sehr selten auftretende Agranulozytose, für die Häufigkeiten zwischen 1:1400 Patienten und 1:1,1 Mio. Anwendungswochen angegeben werden (Edwards und McQuay 2002).
Ossäre Nozizeptorschmerzen (Knochenschmerzen)
Aufgrund der ossären Metastasierung leiden viele Patienten mit urologischen Tumorerkrankungen unter Knochenschmerzen. Antiphlogistika (NSAID) haben insbesondere bei Knochen- und Entzündungsschmerzen und bei Weichteilinfiltration unter entsprechendem Magenschutz auch in Kombination mit starken Opioiden eine gute Wirkung. Um eine ausreichende Analgesie zu erreichen, sind häufig Dosierungen von 3-mal 800 mg Ibuprofen retard pro Tag erforderlich. Durch die nichtselektive COX-Hemmung lassen sich die Nebenwirkungen der nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Mukosaschäden, Blutungen und Ulkusbildung im Magen-Darm-Trakt, Nierenfunktionsstörungen mit Ödemen und Hypertonie durch Wasser- und Natriumretention, bis hin zu Nierenversagen oder chronischer Niereninsuffizienz sowie Störungen der Blutgerinnung durch Hemmung der Thrombozytenaggregation erklären. Celecoxib und Etoricoxib sind selektive COX2-Hemmer, die bei kardiovaskulären Risikopatienten (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, schwere Hypertonie, periphere arterielle Durchblutungsstörungen) aufgrund des pharmakologischen Risikopotenzials und der zahlreichen klinischen Risikodaten kontraindiziert sind.
Neuropathische Schmerzen
Neuropathische Schmerzmechanismen mit einschießenden oder brennenden Schmerzen sind oft in Kombination mit nozizeptiven Mechanismen die Ursache für schwer behandelbare Tumorschmerzen. In diesen Fällen ist es sinnvoll, Opioide mit adjuvanten Analgetika wie trizyklischen Antidepressiva und/oder Antiepileptika zu ergänzen, um eine bessere Schmerzlinderung zu erzielen. Bei neuropathischer Schmerzkomponente haben sich trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosierung (z. B. Amitriptylin 25 mg ret. zur Nacht) oder Antiepileptika (z. B. Pregabalin 2-mal 50 mg/Tag) bewährt. Trizyklische Antidepressiva haben nicht nur einen positiven Einfluss auf eine depressive Stimmungslage, sondern wirken auch direkt analgetisch über eine Hemmung der Wiederaufnahme von Neurotransmittern (Noradrenalin und Serotonin) in präsynaptische Nervenendigungen. Die Nebenwirkungen von Antidepressiva wie Müdigkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Schwitzen, Schwindel, orthostatische Regulationsstörungen, Harnverhalt, Herzrhythmusstörungen oder Glaukomanfälle sind auf die anticholinerge Wirkung zurückzuführen. Kontraindikationen trizyklischer Antidepressiva sind Glaukom, Prostatahypertrophie und akuter Myokardinfarkt.
Palliativmedizin
Die Entwicklung der Hospizidee und der Palliativmedizin lässt sich auf die rasante Entwicklung in der Medizin des letzten Jahrhunderts rückführen. Ein mitmenschlicher Umgang mit Leben, Sterben und Tod sowie der Respekt von Autonomie und vor der Würde Schwerstkranker und Sterbender waren und sind zentrale Themen der modernen Hospizbewegung und Palliativmedizin. Palliativmedizin ist definiert als ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind (Sepulveda et al. 2002). Ziel ist es, neben einer qualitativ hochwertigen und flächendeckenden Palliativversorgung das Thema Tod und Sterben wieder in die Mitte der Gesellschaft zurückzuholen. Eine wichtige Herausforderung besteht darin, die Palliativmedizin nachhaltig in die allgemeine Versorgung zu integrieren, und zwar sowohl ambulant als auch stationär. Trotz immer besserer Behandlungsmöglichkeiten von Patienten, die in der Urologie unter einer Tumorerkrankung leiden, kann es bei fortgeschrittener Erkrankung zu Schmerzen und anderen körperlichen, sozialen, psychischen und spirituellen Problemen kommen. Hier kann eine umfassende hospizliche und palliativmedizinische Behandlung zu einer Linderung der Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Insofern sollten Patienten und deren Angehörige sowie Behandler nicht zögern, bei hoher Symptomlast auch die Angebote der Palliativversorgung in Anspruch zu nehmen.
Palliativmedizin bedeutet nicht ausschließlich Behandlung am Lebensende (End-of-Life-Care), sondern kann für viele Patienten zu einem erheblich früheren Zeitpunkt im Verlauf ihrer Erkrankung eine große Hilfe sein.
Mittlerweile existieren in Deutschland in vielen Kliniken Palliativstationen und zunehmend Palliativdienste, die in einem multiprofessionellen Team (Arzt, Krankenpflegekraft, Sozialarbeiter, Psychoonkologe, Seelsorger, Physiotherapeut) für die Mitbehandlung von Patientinnen und Patienten im stationären Bereich zur Verfügung stehen. Darüber hinaus gibt es ambulante Palliativdienste, die die hausärztliche Versorgung und ambulante Pflegedienste im Rahmen der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) in komplexen Situationen unterstützen. Hauptaufgabengebiete sind die Überwachung der Schmerztherapie und Symptomkontrolle, Anleitung oder Übernahme palliativpflegerischer Maßnahmen (schwierige Verbandwechsel, Umgang mit Pumpensystemen, u. a.), Anleitung und Beratung von Angehörigen bei medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten, psychosoziale Begleitung der Patienten und ihrer Angehörigen, Hilfe bei der Bewältigung des Krankheits- und Sterbeprozesses sowie der Trauerarbeit und die sozialrechtliche Beratung und Hilfestellung. Stationäre Hospize, ergänzt durch ambulante Hospizdienste mit ihren ehrenamtlichen Helfern, bieten in enger Kooperation mit palliativmedizinischen und -pflegerischen Diensten ihre Kompetenzen bei der Begleitung schwer- und sterbenskranker Menschen an.
Für eine qualitativ hochwertige Palliativversorgung muss der multiprofessionelle Ansatz der Palliativmedizin mit psychosozialen Berufsgruppen, Seelsorge, etc. sowie die Zusammenarbeit zwischen allgemeiner und spezialisierter Palliativversorgung ausreichend berücksichtigt werden.
Palliativmedizinische Betreuung richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten und seiner Angehörigen und nicht nach einer Diagnose oder einem bestimmten Krankheitsstadium. Das Angebot der palliativmedizinischen Behandlung und Begleitung umfasst spezielle Kompetenzen in der Schmerztherapie und Symptomkontrolle, die Sensibilisierung für die Bedürfnisse Sterbender, ihrer Angehörigen und Freunde, Kompetenzen im Bereich von Wundmanagement, Konzepte zu Flüssigkeitsgabe und Ernährung am Lebensende, psychosoziale Unterstützung und Begleitung des Patienten und seiner Angehörigen durch kommunikative Kompetenzen auch bei ethischen Fragestellungen sowie seelsorgerische Begleitung in Aspekten der Spiritualität und Religiosität, rehabilitative Maßnahmen, Ehrenamtlichenarbeit und Trauerbegleitung.
Problemfeld und Therapie des gastrointestinalen Systems
Im Rahmen fortgeschrittener urologischer Tumorerkrankungen sind die Symptome Übelkeit, Erbrechen und Obstipation häufig.
Auch wenn allgemein anerkannte Therapierichtlinien oder „Stufenschemata“ bisher nicht existieren, so lassen sich diese Symptome durch eine konsequente an der Pathophysiologie orientierte Symptomkontrolle nachhaltig lindern.
Übelkeit und Erbrechen können sowohl über den Vestibularapparat, gastrointestinal, metabolisch oder toxisch als auch über vagale Afferenzen mit direkter Stimulation des Brechzentrums ausgelöst werden.
Therapieansätze zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen umfassen die nichtmedikamentöse und medikamentöse Behandlung. Zunächst sollte – wenn möglich – die Ursache behandelt werden (z. B. Obstipation, Infektionen, Husten, Schmerzen, Hyperkalzämie, erhöhter Hirndruck). Zur pharmakologischen antiemetischen Therapie stehen Antiemetika unterschiedlicher Wirkgruppen (Antihistaminika, Neuroleptika, Anticholinergika, Prokinetika, Cannabinoide und Glukokortikoide) zur Verfügung; weitere Substanzen mit anderem Wirkprofil, wie z. B. Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten oder 5-HT3-Rezeptorantagonisten, sind lediglich für die Indikation der chemo- und strahlentherapieassoziierten (bzw. postoperativen) Übelkeit erprobt.
Die Auswahl der Antiemetika erfolgt nach der auslösenden Ursache von Übelkeit und Erbrechen sowie der spezifischen Rezeptorwirkung. Medikament der ersten Wahl (Basisantiemetikum) bei gastrointestinal bedingter Übelkeit stellt Metoclopramid (3- bis 5-mal 10 mg/Tag oder 1-mal 30 mg in retardierter Form/Tag) dar, auch wenn ab sofort MCP-Tropfen (4 mg/ml) nicht mehr verkehrsfähig sind! Es kam zu einer Neubewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses wegen des Risikos schwerer kardiovaskulärer und neurologischer Nebenwirkungen wie extrapyramidaler Symptome und irreversibler Spätdyskinesien. Metoclopramid ist bei gastrointestinalen Motilitätsstörungen und Gastroparese sowie zur Behandlung des akuten durch Chemotherapie induzierten Erbrechens nicht mehr zugelassen. Bei Übelkeit und/oder Erbrechen, ausgelöst durch Erregung der Chemorezeptor-Triggerzone (CTZ), wird Haloperidol (3-mal 0,5 mg/Tag) und bei Erregung des Brechzentrums ein Antihistaminikum, z. B. Dimenhydrinat (2- bis 3-mal 150 mg/Tag), verabreicht.
Die nicht selten auftretende Obstipation bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen ist ein multifaktorielles Geschehen. Nicht selten ist die Behandlung mit Opioiden ein wesentlicher Faktor für das Auftreten von Obstipation. Für die Behandlung ist eine Indikation für eine medikamentöse, symptomatische Therapie mit Laxanzien gegeben, da eine Umstellung auf eine ballaststoffreiche Kost, Erhöhung der Trinkmenge und Steigerung der körperlichen Aktivität oft nicht mehr möglich ist. Mit Beginn einer Therapie mit starken Opioiden muss in jedem Fall eine Obstipationsprophylaxe mit Laxanzien (wie z. B. Na-Picosulfat [10–20 Tropfen initial] in Kombination mit einem osmotisch wirksamen Laxans wie Macrogol [1–2 Beutel/Tag]) durchgeführt und über den gesamten Therapieverlauf beibehalten werden.
Problemfeld und Therapie des pulmonalen Systems
Zu den belastenden pulmonalen Symptomen gehören Dyspnoe und das terminale Rasseln. Dyspnoe ist das unangenehme subjektive Symptom der Atemnot, dessen Ausmaß nur der Patient selbst bestimmen kann. Häufig ist die Dyspnoe, der zahlreiche Ursachen (wie Lungentumoren, Pleuraergüsse, Lungenödem, Aszites, Anämie, chronische oder akute Atemwegsobstruktionen, Infektionen oder kardiale Ursachen) zugrunde liegen können, von Tachypnoe, Angst, Unruhe und Panik begleitet. Die palliativmedizinischen Strategien zielen auf eine Reduktion der Atemfrequenz bei Tachypnoe und die Ökonomisierung der Atemarbeit ab, darüber hinaus auf die Beeinflussung der Reaktion des Patienten auf die Atemnot. Die wichtigsten Substanzen zur Symptomkontrolle von Dyspnoe sind Opioide. Die medikamentöse Behandlung besteht initial aus der regelmäßigen Gabe von Morphin 5–10 mg oral alle 4 h, wenn der Patient bisher keine starken Opioide erhalten hat, sonst 1/6 bis 1/3 der bisherigen Tagesdosis des starken Opioids. Bei Panikattacken ist die Kombination mit Anxiolytika wie Diazepam oder Lorazepam indiziert. Hier kommt das rasch und stark anxiolytisch wirkende Lorazepam 1–2,5 mg sublingual zum Einsatz.
Nichtmedikamentöse Strategien wie Entspannungsverfahren, ein offenes Fenster, eine ruhige Umgebung, Oberkörperhochlagerung, nicht beengende Kleidung und der Einsatz eines Ventilators können zusätzlich Erleichterung verschaffen. Die nasale Gabe von Sauerstoff ist in der Regel nur bei ausgeprägter Hypoxämie und Zyanose sinnvoll.
Neben Dyspnoe kann das sog. terminale Rasseln („death rattle“) in der Finalphase auftreten. Es handelt sich um eine geräuschvolle Atmung, die in der Regel vom Patienten nicht wahrgenommen wird, aber für seine Angehörigen und auch die Behandelnden belastend sein kann. Durch den frühzeitigen Einsatz von Butylscopolamin (10–20 mg alle 8 h s.c.) kann das Symptom, unterstützt durch eine 30-Grad-Seit-Lagerung des Patienten, häufig gut beherrscht werden.
Der präfinale Patient, palliative Sedierung: Symptomkontrolle in der Finalphase
Der Begriff Finalphase umschreibt die Sterbephase und bezieht sich auf die letzten 72 Stunden des Lebens (Nauck 2001). Ziel der Sterbebegleitung muss es sein, Patienten konkrete medizinische Hilfe anzubieten, ihnen und ihren Angehörigen aber auch die nötige Aufmerksamkeit und Zuwendung zu geben.
Bei fortschreitendem Krankheitsverlauf kann es zu Symptomkrisen kommen, die nicht selten im Zusammenhang mit der Unfähigkeit zur oralen Medikamentenaufnahme stehen. Hier kann durch eine Umstellung der wesentlichen Medikamente auf eine parenterale Applikation, insbesondere der Analgetika, rasch eine suffiziente Symptomlinderung erreicht werden. Die Analgetika werden auch in der Finalphase nach festem Zeitschema gegeben. Durch sorgfältige und regelmäßige Überwachung erfolgt die Anpassung der Therapie, die durch Verschreibung einer ausreichenden Bedarfsmedikation sichergestellt wird. Die Umstellung der oralen Gabe zur subkutanen bzw. intravenösen erfolgt bei Morphin im Verhältnis 2:1 bzw. 3:1; d. h. eine Tagesdosis von 120 mg retardiertem Morphin oral entspricht 60 mg subkutan bzw. 40 mg intravenös. Die subkutane Applikation kann als Bolusgabe z. B. 10 mg Morphin alle 4 h über eine subkutan gelegte Butterfly-Kanüle erfolgen.
In der Palliativmedizin kommt es jedoch auch zu Grenzsituationen in der Symptomkontrolle, in denen die geäußerten Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Angst oder Unruhe nicht oder nur unzureichend auf die Leitlinienbehandlung ansprechen und den Leidensdruck des Patienten, seiner Angehörigen und letztlich auch des therapeutischen Teams erhöhen. Als Maßnahme zur Symptomkontrolle kann auch die palliative Sedierung (Alt-Epping et al. 2010) gehören.
Palliativmedizinische Versorgungsstrukturen (spezialisierte ambulante Palliativdienste mit 24/7-Erreichbarkeit oder Palliativstationen mit Anbindung an die Notaufnahme einer Klinik) mit ihren interdisziplinären Therapieansätzen können in diesen schwierigen Situationen Unterstützung anbieten.
Tod
Nach wie vor werden Tod und Sterben verdrängt, jedoch sind z. B. in der Intensivmedizin und Notfallmedizin, im palliativen und hospizlichen Bereich sowie in Pflegeheimen Tod und Sterben allgegenwärtig. Durch eine angemessene medizinische und pflegerische Behandlung und Begleitung kann die Sterbephase ruhig und friedlich verlaufen. Gründe für eine aktive, kompetente ärztliche und pflegerische Behandlung sind in der oft dynamisch verlaufenden Finalphase das Auftreten neuer und/oder bisher gut behandelter, aber jetzt exazerbierter Symptome, die eine Änderung oder Beendigung bisheriger Behandlungsstrategien notwendig machen.
Zusammenfassung
Patienten mit fortgeschrittenen inkurablen Tumorerkrankungen sind aufgrund ihrer Symptomlast und ihrer vielschichtigen Beschwerden Zielgruppe der palliativmedizinischen und schmerztherapeutischen Mitbetreuung.
Spezialisierte ambulante und stationäre palliativmedizinische Versorgungsstrukturen bieten Unterstützung für Patienten, ihre Angehörigen, die medizinischen und pflegerischen Basisversorger sowie spezialisierte Abteilungen für die Behandlung onkologischer Patienten in lebensqualitativ relevanten medizinischen, pflegerischen und psychosozialen Aspekten.
Entwicklung der Tumorschmerztherapie und Palliativmedizin in Deutschland in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten versteht sich als dynamischer Prozess, integriert die veränderten Anforderungen und Rahmenbedingungen, die u. a. durch die moderne Tumortherapie gestellt werden.
Literatur
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