Die Urologie
Autoren
A. S. Brandt, D. Goedde, Störkel Stephan und Roth Stephan

Seltene Erkrankungen mit retroperitonealer Beteiligung

Neben dem Morbus Ormond existieren noch andere gutartige Erkrankungen, die das Retroperitoneum befallen können und oftmals ein typisches Erscheinungsbild haben. Zu diesen Erkrankungen zählen die Weber-Christiansche Erkrankung und die Erdheim-Chester-Krankheit, die an dieser Stelle als Beispiele ohne Anspruch auf Vollständigkeit fungieren sollen.

Weber-Christiansche Erkrankung

Die Weber-Christiansche Erkrankung ist eine Pannikulitis, die neben dem subkutanen Fettgewebe auch das Fettgewebe im Retroperitoneum befallen kann. Darüber hinaus ist der Befall von viszeralem und mesenterialem Fett beschrieben.

Historie und Epidemiologie

Die Erstbeschreibung der Erkrankung erfolgte von Pfeifer in Deutschland im Jahre 1892, Gilchrist und Ketron beschrieben einen 2. Fall im Jahre 1916. Brill gab der Krankheit den Namen Weber-Christiansche Erkrankung, nachdem Weber im Jahr 1925 einen weiteren Fall und die Krankheit als „relapsing nodular non-suppurative panniculitis“ beschrieben hatte. Christian veröffentlichte 1928 einen eigenen Fall und fügte den Begriff „febrile“ hinzu.
Der Begriff Weber-Christiansche Erkrankung wurde eine Zeitlang als Überbegriff für verschiedene Pannikulitiden verwendet, ist jedoch aufgrund der besseren Spezifizierung der Pannikulitis in der Dermatologie mit genaueren Bezeichnungen wieder verlassen worden. Dennoch wird der Begriff bei Beteiligung des retroperitonealen Fettgewebes insbesondere in der Pathologie und auch in Rheumatologie bei Gelenkbefall weiter genutzt.
Über die Epidemiologie ist wenig bekannt, da über eine Beteiligung des retroperitonealen Fettgewebes meist nur in Fallreporten berichtet wurde. Bekannt ist jedoch, dass die Erkrankung typischerweise Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr befällt.

Pathologie

Die Weber-Christiansche Erkrankung ist eine akute Form der Pannikulitis und wird ebenfalls als idiopathische, rezidivierende, febrile, nicht eiternde Pannikulitis („idiopathic relapsing febrile non-suppurative panniculitis“) oder als lobuläre Pannikulitis ohne Anzeichen einer Vaskulitis bezeichnet. Die Pathogenese der Weber-Christianschen Erkrankung ist bisher nicht geklärt. Es wird jedoch eine immune bzw. autoimmune Ursache vermutet.
Die histologischen Veränderungen im Retroperitoneum können in 3 Phasen unterteilt werden:
1.
fokale Degeneration von Fettzellen begleitet von inflammatorischen Infiltraten,
 
2.
Aufnahme von degenerierten Fettzellen durch Makrophagen,
 
3.
Fibrosierung.
 

Symptomatik und Diagnostik

Normalerweise beginnt die Erkrankung mit subkutanen Knötchen, die hauptsächlich an der unteren Extremität auftreten. Diese Knötchen können spontan abnehmen und bilden dann Grübchen auf der Haut, die für die Erkrankung pathognomonisch sind.
Bei der systemischen Form der Erkrankung ist vornehmlich das Retroperitoneum befallen. Darüber hinaus kann die Entzündung des Fettgewebes die Lunge, das Herz, den Gastrointestinaltrakt, die Leber, die Milz, die Nieren und Nebennieren mit einbeziehen. Eine generalisierte viszerale Beteiligung des Fettgewebes geht mit einer schlechten Prognose einher.
Die Symptomatik der Erkrankung ist geprägt von den betroffenen Organsystemen. Bei der retroperitonealen Form treten in erster Linie unspezifische Rückenschmerzen auf. Rezidivierendes Fieber kann auftreten, ist jedoch, auch wenn in der ursprünglichen Definition der Erkrankung so benannt, nicht immer vorhanden. Darüber hinaus können insbesondere gastrointestinale Symptome und Gelenkbeschwerden wie bei einer Polyarthritis auftreten.
Von urologischer Seite ist insbesondere die Beteiligung des Retroperitoneums und der Nieren beachtenswert. Bei späten Stadien der Fibrosierung im Retroperitoneum kann die Erkrankung zur Obstruktion der Ureteren mit konsekutiver Hydronephrose bis hin zum postrenalen Nierenversagen führen. Veränderungen des perirenalen und insbesondere des Hilusfettes können in der Bildgebung mittels CT oder MRT als tumoröse Raumforderungen imponieren (Abb. 1).

Therapie

Es gibt bis heute keine spezifische Therapie der Weber-Christianschen Erkrankung. In der Akutphase der Erkrankung werden vorwiegend Kortikosteroide verwendet. Im weiteren Therapieverlauf ist die erfolgreiche Behandlung mit unterschiedlichen Immunsuppressiva und hier insbesondere mit Cyclosporin A beschrieben. Bei persistierender Hydronephrose oder unklaren tumorösen Veränderungen der Niere kann jedoch ebenfalls eine operative Therapie indiziert sein.

Erdheim-Chester-Krankheit

Die Erdheim-Chester-Krankheit (ECD) ist eine seltene systemische Non-Langerhans-Zell-Histiozytose von unklarer Ätiologie. ECD betrifft in erster Linie das Skelettsystem, zeigt aber auch einen Befall extraskelettaler Organe. Die Beteiligung des Retroperitoneums tritt in bis zu 59 % der Fälle auf.

Epidemiologie

Erstmals 1930 von Chester beschrieben, sind bislang ca. 400 Fallberichte in der englischen und deutschen Literatur publiziert worden. Bei Männern wird im Verhältnis von 2:1 gegenüber Frauen ECD häufiger diagnostiziert. ECD tritt gehäuft um das 40. bis zum 70. Lebensjahr auf, wobei Einzelfälle vom 6. bis zum 87. Lebensjahr, bei einem mittleren Altersdurchschnitt von 57 Jahren, beschrieben wurden.

Pathologie

Die ECD wird nach der Histiocyte Society in die Klasse II der Histiozytosen eingeordnet, wie auch die Retikulohistiozytose, die Rosai-Dorfman-Erkrankung oder die familiäre bzw. reaktive hämophagozytische Lymphohistiozytose.
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Langerhans-Zell-Histiozytose (früher Histiocytosis X), welche als Klasse I Histiozytose eingeordnet ist, neben dem eosinophilen Granulom, der Hand-Schüller-Christian-Erkrankung und der Letterer-Siwe-Erkrankung. Maligne Histiozytosen, wie das histiozytäre Sarkom oder die akute monozytäre Leukämie werden in die Klasse III eingruppiert.
Histologisch ist die ECD gekennzeichnet als eine fibrosierende xanthogranulomatöse Entzündung mit Makrophagen, mehrkernigen Riesenzellen durchsetzt von einem entzündlichen Infiltrat. Immunhistochemisch kann ECD durch den Nachweis von CD68 und CD163, beides Marker für die monozytische-histiozytäre Differenzierung, und das Fehlen von CD1a von der Langerhans-Zell-Histiozytose, welche einen ähnlichen histologischen Aufbau zeigt, abgegrenzt werden.
Die Theorie, das es sich bei den unterschiedlichen Histiozytose-Formen nur um unterschiedliche Ausprägungen einer einzelnen Krankheit handelt, wird durch ein inkonstantes Expressionsmuster anderer immunhistochemischer Marker, wie z. B. S100 unterstützt. Zudem wird von dem gemeinsamem Auftreten von ECD, Langerhans-Zell-Histiozytose und eosinophilem Granulom beim gleichen Patienten berichtet.
Ob es sich bei der ECD um ein Low-grade-Neoplasma oder einen polyklonalen progressiven reaktiven Prozess handelt, konnte bislang nicht abschließend geklärt werden. Durchgeführte Klonalitätsstudien scheinen sich zu widersprechen, da sowohl neoplastische/monoklonale als auch reaktive/polyklonale Ergebnisse publiziert wurden.

Symptomatik und Diagnostik

Die klinische Manifestation der ECD reicht von asymptomatisch bis zu lebensbedrohlichen Bildern. Spezifische klinische Symptome, die die Diagnose eines ECD erlauben und andere Histiozytosen ausschließen, sind bislang nicht definiert.
ECD kann jedes Organ im Körper sowie das Skelettsystem betreffen, wobei eine extraskelettale Beteiligung je nach Autor in bis zu über 80 % vorliegt. Hauptsächlich zeigen sich Femur, Tibia und Fibula, die Weichteile, Gefäße und Organe des Retroperitoneums, das Gehirn sowie Augen und Orbita, Lungen bzw. Pleura und Herz als auch die Haut betroffen. Im Retroperitoneum zeigt sich die ECD meist als rindenähnliche Ummauerung der Niere (Abb. 2).
Die durch ECD hervorgerufenen Symptome sind vielgestaltig, wobei ein chronischer Knochenschmerz und eine Osteosklerose insbesondere der unteren Extremität gehäuft auftreten. Als diagnostisches Trias wurden Knochenschmerzen, Diabetes insipidus und ein schmerzloser bilateraler Exophthalmus vorgeschlagen. Als häufigstes Symptom wird Diabetes insipidus beschrieben, gefolgt von Dyspnoe, einem Exophthalmus, Xanthomen sowie Perikard- und Pleuraergüssen. Des Weiteren wird auch gehäuft von unspezifischen B-Symptomen wie Schwäche, Fieber, Gewichtsverlust oder Schmerzen, z. B. der unteren Extremität berichtet.
Einziger klinischer pathognomonischer Befund für die ECD ist eine symmetrische Osteosklerose der langen Röhrenknochen der unteren Extremität in der radiologischen Untersuchung. Eine definitive Diagnose gelingt nur über eine Probeentnahme und histologische sowie immunhistochemische Aufarbeitung. Letztendlich sollte, bei begründetem Verdacht auf eine ECD, eine weitreichende und tiefgründige Untersuchung des gesamten Körpers mit Probeentnahme und Radiologie erfolgen.

Therapie

Nicht alle Patienten mit ECD benötigen eine Therapie zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine aktive Therapie wird jedoch für Patienten mit symptomatischer Erkrankung, Befall des ZNS und bei Dysfunktionen durch Organbefall empfohlen.
Bisher gibt es keine Standardtherapie der Erdheim-Chester-Krankheit, sodass möglichst eine Behandlung im Rahmen von klinischen Studien durchgeführt werden sollte. Zu den Therapieoptionen zählen medikamentöse Ansätze mit Interferon-α (IF-α), unterschiedlichen systemischen Chemotherapien und Glukokortikoide. Darüber hinaus kann eine lokale Strahlentherapie der betroffenen Strukturen erfolgen. Eine chirurgische Therapie ist nur bei Kompression von Organstrukturen indiziert.

Prognose

Für die Prognose ist die extraskelettale Beteiligung entscheidend. Die Prognose ist nicht zweifelsfrei vorhersehbar, in den meisten Fällen jedoch schlecht: Ca. 60 % der Patienten versterben innerhalb der ersten 3 Jahren nach Diagnosestellung, wobei Verläufe von 3 Monaten bis zu 10 Jahren beschrieben sind. Todesursächlich ist hierbei in erster Linie eine Beteiligung von Lunge und Herz mit respiratorischer Insuffizienz bzw. Herzversagen.

Zusammenfassung

Seltene Erkrankungen mit retroperitonealer Beteiligung, z. B. Weber-Christiansche Erkrankung (WCD) und Erdheim-Chester-Erkrankung (ECD):
  • WCD: Pannikulitis, mit retroperitonealen, tumorähnlichen Strukturen.
  • ECD: Histiozytose, in bis zu 59 % der Fälle mit retroperitonealer Beteiligung, als rindenförmige Ummauerung der Nieren.
Literatur
Bangard C, Lotz J et al (2004) Erdheim-Chester disease versus multifocal fibrosis and Ormond’s disease: a diagnostic dilemma. Clin Radiol 59(12):1136–1141CrossRefPubMed
Brawn LA, Ramsay LE et al (1989) Systemic Weber-Christian disease with reversible bilateral ureteric obstruction. Postgrad Med J 65(764):410–416PubMedCentralCrossRefPubMed
Castle EP, Humphreys MR et al (2005) Laparoscopic biopsy and ureterolysis in Erdheim-Chester disease. Mayo Clin Proc Mayo Clin 80(4):546–548CrossRefPubMed
Colin P, Ballereau C et al (2008) Retroperitoneal infiltration as the first sign of Erdheim-Chester disease. Int J Urol 15(5):455–456CrossRefPubMed
Haroche J, Amoura Z et al (2007) Bilateral adrenal infiltration in Erdheim-Chester disease. Report of seven cases and literature review. J Clin Endocrinol Metab 92(6):2007–2012CrossRefPubMed
Haroche J, Arnaud L et al (2012) Erdheim-Chester disease. Curr Opin Rheumatol 24(1):53–59CrossRefPubMed
Hinata M, Someya T et al (2005) Successful treatment of steroid-resistant Weber-Christian disease with biliary ductopenia using cyclosporin A. Rheumatology 44(6):821–823CrossRefPubMed
Iwasaki T, Hamano T et al (1999) Successful treatment of a patient with febrile, lobular panniculitis (Weber-Christian disease) with oral cyclosporin A: implications for pathogenesis and therapy. Intern Med 38(7):612–614CrossRefPubMed
Khan GA, Lewis FI (1996) Recognizing Weber-Christian disease. Tenn Med J Tenn Med Assoc 89(12):447–449
Lee HJ, Lee KY et al (2012) A case of Erdheim-Chester disease with asymptomatic renal involvement. Cancer Res Treatment 44(2):146–150CrossRef
Lemley DE, Ferrans VJ et al (1991) Cardiac manifestations of Weber-Christian disease: report and review of the literature. J Rheumatol 18(5):756–760PubMed
Nanke Y, Ishiguro N et al (2011) A case of Weber-Christian disease with later development of rheumatoid arthritis. Nihon Rinsho Men'eki Gakkai kaishi Jpn J Clin Immunol 34(1):49–52CrossRef
Pan A, Doyle T et al (2011) Unusual manifestation of Erdheim-Chester disease. BMC Gastroenterol 11:77PubMedCentralCrossRefPubMed
Panush RS, Yonker RA et al (1985) Weber-Christian disease. Analysis of 15 cases and review of the literature. Medicine 64(3):181–191CrossRefPubMed
Pongratz G, Ehrenstein B et al (2010) A patient with Pfeifer-Weber-Christian disease – successful therapy with cyclosporin A: case report. BMC Musculoskelet Disord 11:18PubMedCentralCrossRefPubMed
Stewart CA (1978) Systemic form of Weber-Christian disease. Pathology 10(2):165–168CrossRefPubMed
Walsh N, Towers RP et al (1985) Systemic Weber-Christian disease with pancreatic and adrenal invasion. Ir J Med Sci 154(10):406–408CrossRefPubMed
Wimpissinger TF, Schernthaner G et al (2005) Compression of kidneys in Erdheim-Chester disease of retroperitoneum: open surgical approach. Urology 65(4):798CrossRefPubMed