Seltene Prostatatumoren

Im Vergleich zum konventionellen (azinären) Adenokarzinom sind andere Prostatatumoren relativ selten. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet folgende weitere bösartige Neoplasien:Seltene Prostatatumoren werden in den gängigen Leitlinien nicht behandelt (Leitlinienprogramm Onkologie 2021; Mottet et al. 2020). Zu den in der Praxis am ehesten relevanten seltenen Prostatatumoren zählen das neuroendokrine Prostatakarzinom, das Urothelkarzinom, das Plattenepithelkarzinom sowie mesenchymale Tumoren.

Beim Adenokarzinom der Prostata wird eine recht große Zahl an selteneren Untergruppen unterschieden (Humphrey et al. 2016). Die WHO-Klassifikation von 2016 nennt als neue Varianten das intraduktale, das mikrozystische und das pleomorphe Riesenzell-Adenokarzinom (Humphrey et al. 2016). Unter einem intraduktalen Adenokarzinom der Prostata wird die intraazinäre und intraduktale Ausbreitung von neoplastischen Zellen, die einer High-Grade-Prostatic-Intraepithelial-Neoplasia (High-Grade-PIN) ähneln, jedoch höhere Atypiegrade zeigen, die gewöhnlich bei schlecht differenzierten, lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen vorkommen (Humphrey et al. 2016). Das intraduktale Adenokarzinom wird bei 0,1–0,3 % der Prostatabiopsien diagnostiziert. Seine Abgrenzung von der High-Grde-PIN ist wichtig, da es im Prostatektomiepräparat häufig mit hohen Gleason-Scores und extrakapsulärer Ausbreitung verbunden ist (Humphrey et al. 2016).

Auf das primäre Urothelkarzinom der Prostata (Abb. 1) entfallen 1–4 % aller Prostatatumoren (Walsh und Chang 2009). Die Überlebensrate hängt von der Infiltrationstiefe ab und ist bei Vorliegen einer Infiltration des Prostatastromas mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 40 % relativ ungünstig. Oberflächliche Tumoren können durch BCG-Instillationen behandelt werden, die Erfolgschancen werden mit etwa 70 % angegeben. Im Falle eines Rezidivs nach BCG-Instillation ist eine radikale Zystoprostatektomie indiziert. Eine primäre Zystoprostatektomie gilt als optimale Therapie bei Vorliegen einer Prostatastromainvasion (Walsh und Chang 2009).

Weniger als 1 % aller Prostatakarzinome sind Plattenepithelkarzinome (Hanna et al. 2020). Das Plattenepithelkarzinom der Prostata hat mit einem mittleren Überleben von 14 Monaten eine ungünstige Prognose. Die Therapieoptionen sind begrenzt, auch weil die Tumoren zumeist im bereits metastasierten Stadium diagnostiziert werden. Am ehesten ist von multimodalen Therapiekonzepten ein Therapieeffekt zu erwarten (Hanna et al. 2020).

Eine partielle neuroendokrine Differenzierung wird beim Prostatakarzinom gelegentlich beobachtet und ist mit einer ungünstigen Prognose verbunden. Reine neuroendokrine (kleinzellige) Prostatakarzinome sind dagegen sehr selten und hochgradig bösartig. Zu 70 % sind sie bei Diagnosestellung bereits metastasiert (Metzger et al. 2019). In einer Serie von 657 in der National Cancer Database der USA identifizierten Patienten lag das mediane Überleben bei 12 Monaten (95-%-Konfidenzintervall 11–13 Monate, Metzger et al. 2019). Eine 2016 von der WHO neu klassifizierte Variante ist das extrem seltene großzellige neuroendokrine Prostatakarzinom, das sich in nahezu allen beschriebenen Fällen unter Hormontherapie konventioneller Adenokarzinome entwickelte (Humphrey et al. 2016). Die Prognose ist mit einem mittleren Überleben von 7 Monaten außerordentlich ungünstig (Humphrey et al. 2016).

Neuroendokrine Prostatakarzinome werden in der Regel in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert und sind daher einer radikalchirurgischen Therapie meistens nicht mehr zugänglich (Helpap und Klöppel 2002; Metzger et al. 2019). Eine Verlängerung des Überlebens ist in diesem Fall am ehesten durch eine platinhaltige Chemotherapie zu erwarten. Komplette Remissionen wurden durch eine Kombinationstherapie mit Cisplatin und Etoposid erzielt (Helpap und Klöppel 2002; Wirth et al. 2007). Unklar ist beim neuroendokrinen Prostatakarzinom die Bedeutung der Hormontherapie. Bei Mischtyp-neuroendokrinen Prostatakarzinomen kann eine Hormontherapie eine Absenkung des PSA-Wertes (prostataspezifisches Antigen) erzielen, gering differenzierte Anteile des neuroendokrinen Prostatakarzinoms sind dagegen unempfindlich gegen eine Androgenentzugstherapie (Helpap und Klöppel 2002). In einer Studie anhand einer großen Stichprobe war die Sterblichkeit bei Patienten, die keine Hormontherapie erhielten, jedoch erhöht (Metzger et al. 2019). Wahrscheinlich sollte daher trotz der unsicheren Wirksamkeit beim kleinzelligen Prostatakarzinom nicht auf eine Androgenentzugstherapie verzichtet werden. Beim nicht metastasierten Tumor könnte eine multimodale Therapie unter Einsatz einer Strahlentherapie von Prostatabett und Becken die Prognose verbessern (Metzger et al. 2019). Bei neuroendokrinen Prostatakarzinomen kann eine Positronenemissionstomografie/Computertomografie (PET/CT)-Bildgebung mittels radionuklidmarkiertem Somatostatinrezeptor zum Einsatz kommen (Abb. 2). Bei kräftiger Darstellung der Tumorläsionen kann der radionuklidmarkierte Somatostatinrezeptor auch therapeutisch zur zielgerichteten Radioligandentherapie eingesetzt werden. Oft ist jedoch aufgrund der geringen Differenzierung der Tumoren die Radionuklidspeicherung zu gering, um einen therapeutischen Nutzen erwarten zu können.

Prostatasarkome sind extrem selten. Im eigenen operativen Krankengut stellten sie weniger als 0,1 % der bösartigen Prostatatumoren, eine Beobachtung, die sich auch mit Daten aus der Literatur deckt (Sexton et al. 2001). Sie sind beim Erwachsenen als prognostisch sehr ungünstig anzusehen (Abb. 3), nicht nur im Vergleich mit dem Adenokarzinom der Prostata sondern auch verglichen mit Sarkomen anderer Primärlokalisationen (Cheville et al. 1995; Dotan et al. 2006; Froehner et al. 2013; Beck 2018).

Eine frühzeitige Diagnose und radikale chirurgische Therapie bieten am ehesten eine Chance auf Heilung (Sexton et al. 2001). Sie ist im Falle einer kompletten Resektion bei den seltenen gut differenzierten Prostatasarkomen möglich. Abb. 3 zeigt ein Beispiel für einen zumindest mittelfristig günstigen Verlauf bei einem Patienten mit gut differenziertem Leiomyosarkom der Prostata.

Neben der Abwesenheit von Metastasen wird das Langzeitüberleben entscheidend von einer Resektion mit negativen Absetzungsrändern bestimmt (Sexton et al. 2001). In der Regel ist beim Prostatasarkom eine radikale Zystoprostatektomie oder Beckenexenteration erforderlich, nur in seltenen Ausnahmefällen ist eine radikale Prostatektomie ausreichend radikal (Sexton et al. 2001). Die Komplexität der multimodalen Therapieansätze (NCCN 2021) und die Seltenheit dieser Tumoren lässt eine prätherapeutische interdisziplinäre Beratung in einem Sarkomboard an einem mit der Therapie von Weichteilsarkomen erfahrenen Zentrum sinnvoll erscheinen. Analog zu Beobachtungen bei retroperitonealen Sarkomen, wo eine solche Strategie Tumorkontrolle und Überleben verbessern kann (Turner et al. 2019) sollte die Option einer neoadjuvanten Strahlentherapie im interdisziplinären Sarkomboard diskutiert werden. Aufgrund ihrer Seltenheit gibt es allerdings bei Prostatasarkomen nur wenige Erfahrungen. In Falle von chirurgisch angehbaren Tumorrezidiven ist die operative Entfernung dieser Läsionen die Therapie der 1. Wahl (Sexton et al. 2001). Trotz des gelegentlich guten Ansprechens (Abb. 4) ist eine dauerhafte Tumorkontrolle mittels Chemotherapie bei Prostatasarkomen unwahrscheinlich.