Sexuelle Funktionsstörungen der Frau

1966 veröffentlichten Masters und Johnson ihre wegweisenden Forschungsergebnisse über die Physiologie des sexuellen Reaktionszyklus. Das Modell geht von einem linearen Ablauf 4 aufeinander folgender Phasen aus, die durch spezifische psychophysiologische Reaktionen charakterisiert sind:

Jede dieser Phasen kann inter- und intraindividuell sehr unterschiedlich verlaufen. 1974 modifizierte Kaplan das Modell von Masters und Johnson. Sie ergänzte die beschriebenen Phasen um den Aspekt des Verlangens (sexuelle Appetenz), der Erregung und Orgasmus vorausgeht.

Die Untersuchungen und Überlegungen von Kaplan, Masters und Johnson wurden in den darauffolgenden Jahren intensiv diskutiert. Kernpunkt der Debatte ist die Frage, ob das Modell für Frauen und Männer gleichermaßen Gültigkeit hat. Beschreibt das Modell den Reaktionszyklus der Frau möglicherweise nur in der Phase der frischen Verliebtheit? Wie sieht die Situation in länger andauernden Beziehungen aus? Ist sexuelle Lust/Appetenz tatsächlich der Ausgangspunkt sexueller Aktivitäten, wie Kaplan postulierte? Eine Reihe klinischer Studien zeigt, dass dies häufig nicht der Fall ist. Motivation ist oft vielmehr der Wunsch nach emotionaler Intimität. Auf dem Boden dieser Überlegungen entwickelte Basson 2001 ein nicht lineares Modell der sexuellen Reaktion der Frau (Abb. 1). Gibt es einen adäquaten sexuellen Stimulus in einem für die Frau richtigen Kontext, kann sich im weiteren Verlauf sexuelle Erregung und Lust entwickeln. Das Modell geht davon aus, dass sexuelle Lust also in den allermeisten Fällen nicht spontan entsteht, sondern sich responsiv entwickelt. Ganz entscheidend für ein befriedigendes sexuelles Erlebnis ist die nichtsexuelle Belohnung: Ist das Gefühl emotionaler Intimität entstanden, der Wunsch nach Nähe befriedigt, fühlt sich die Frau attraktiv, begehrt etc.? Wurden die Wünsche erfüllt, die Ausgangspunkt der sexuellen Aktivität waren? Ein Orgasmus ist nach diesem Modell für die sexuelle Zufriedenheit nicht zwangsläufig erforderlich. Es ist leicht vorstellbar, dass es eine Vielzahl von Störfaktoren gibt, die den Reaktionszyklus der Frau beeinflussen können: mangelnde Kommunikation über sexuelle Wünsche und Bedürfnisse, Ablenkbarkeit bzw. fehlende Fokussierung auf die sexuelle Aktivität, Stress, Angst und Depressivität, hormonelle Störungen, Schmerzen, psychische und organische Störfaktoren auf ihrer oder seiner Seite (z. B. eine erektile Dysfunktion oder Ejaculatio praecox), mangelnde Liebhaberqualitäten etc..

In den letzten Jahren hat man sich intensiv mit der Fragestellung beschäftigt, welche Faktoren auf neurobiologischer Ebene an der Entstehung sexueller Störungen – insbesondere einer sexuellen Lustlosigkeit – beteiligt sind. Bei der sexuellen Reaktion wird von einem variablen und dynamischem Wechselspiel zwischen hemmenden und erregenden Faktoren ausgegangen: Zu den sexuell stimulierenden, bzw. aktivierenden Neurotransmittern oder Hormonen werden unter anderem Dopamin, Noradrenalin, Oxytozin und die Melanokortine gezählt. Hemmend wirkende Gegenspieler sind die endogenen Opioide, die im Kortex, dem limbischen System, im Hypothalamus und im Mittelhirn während des Orgasmus, bzw. im Zusammenhang mit einer Aktivierung des Belohnungssystems, freigesetzt werden. Auch die sedierend wirkenden Endokanabinoide spielen eine Rolle, ebenso das Serotonin (5-Hydroxytryptophan), welches sozusagen als „Abschalter“ des Systems wirkt: Das System wird gegenüber sexuellen Stimuli refraktär. Kommt es über einen längeren Zeitraum hinweg zu einer Dysbalance zwischen den aktivierenden und hemmenden Faktoren, kann letztendlich eine sexuelle Dysfunktion resultieren (Pfaus 2009). Stress, Medikamente, hormonelle Störungen wie Testosteronmangel können hierbei eine Rolle spielen.

In einer großen Untersuchung von Laumann et al. (2005) fand sich, dass 28 % der europäischen Frauen ein geringes sexuelles Verlangen haben, 21 % geben Orgasmusprobleme und 17 % Lubrikationsprobleme an, 11 % haben Schmerzen beim Sex. Zu ganz ähnlichen Ergebnissen kommt eine europäische Studie, die WISHeS-Umfrage (Women’s International Sexuality and Health Survey) an mehr als 1000 Frauen im Alter zwischen 20 und 70 Jahren, die aus Deutschland, England, Frankreich und Italien kamen: 21–34 % gaben Libidoprobleme an, Erregungsprobleme und Orgasmusschwierigkeiten wurden von 20–24 % bzw. 18–21 % der Frauen berichtet (Graziottin 2007). Die bisher größte amerikanische Untersuchung (Prevalence and Correlates of Female Sexual Disorders and Determinants of Treatment Seeking, PRESIDE), die 31.581 amerikanischen Frauen im Alter von über 18 Jahren einbezogen hat, kam zu ähnlichen Ergebnissen (Shifren et al. 2008): Im Mittel fanden sich bei 43 % der Frauen sexuelle Probleme. Wie auch in vielen anderen Untersuchungen war das führende Problem dabei ein vermindertes sexuelles Interesse (38 %), gefolgt von Problemen mit sexueller Erregung (25 %) und Orgasmusproblemen (21 %). Bei der Beurteilung dieser Daten muss man allerdings berücksichtigen, dass nicht alle Frauen auch unter den angegebenen Problemen beziehungsweise Schwierigkeiten litten. Nur dann hat das Symptom ein Krankheitswert. Dieser Aspekt der persönlichen Belastung durch ein sexuelles Problem wurde bei der Erhebung von Häufigkeitsdaten bisher meistens ignoriert. Die Folge sind die oben geschilderten zum Teil sehr hohen Pävalenzangaben.

Betrachtet man die Probleme in Abhängigkeit vom Alter, so zeigt sich in der WISHeS-Umfrage, dass ein geringes sexuelles Interesse mit dem Alter häufiger wird (Hayes et al. 2007): In der Altersgruppe der 20- bis 29-jährigen Frauen sind nur 11 % betroffen, bei den 60- bis 70-jährigen Frauen sind es hingegen 53 %. Umgekehrt verhält es sich mit der Belastung durch dieses Problem: In der Altersgruppe der 20- bis 29-jährigen Frauen sind 65 % durch das mangelnde sexuelle Interesse stark belastet, wohingegen in der ältesten Altersgruppe der 60- bis 70-jährigen Frauen nur 22 % belastet sind. Kombiniert man beide Aspekte über alle Altersklassen hinweg, zeigt sich, dass etwa um 10 % aller Frauen unter einem verminderten sexuellen Verlangen leiden, das auch persönliches Leid verursacht bzw. die Frauen belastet (HSDD, hypoactive sexuell desire disorder, Abschn. 2). Auch in einer weiteren australischen Studie von Hayes et al. (2008) nimmt die Prävalenz eines geringen sexuellen Interesses linear mit dem Alter zu (maximal 52 % in der Altersgruppe der 60- bis70-jährigen Frauen). Erregungs- und Orgasmusprobleme folgen hingegen eher einer U-förmigen Verteilung, mit den niedrigsten Werten in der Altersgruppe der 30–39 Jahre alten Frauen (Erregungsstörungen: 27 %, Orgasmusprobleme: 18 %) und höheren Werten bei den jüngeren Frauen und der höchsten Prävalenz in der ältesten Altersgruppe zwischen 60 und 70 Jahren (Erregungsstörungen: 71 %, Orgasmusprobleme: 52 %). Auch wenn sich bei dieser Untersuchung zwar wieder zeigt, dass sexuelle Probleme häufig vorkommen, so ist auch hier nur ein kleiner Teil der Frauen durch das sexuelle Problem tatsächlich auch besonders belastet, nämlich 19 %.

Die verminderte sexuelle Appetenz ist definiert als der dauernde oder wiederkehrende Mangel an sexuellen Fantasien oder Gedanken und/oder der Mangel am Verlangen nach bzw. der Bereitschaft zu sexuellen Aktivitäten. Therapiebedarf entsteht selbstverständlich nur bei persönlichem Leidensdruck. In den letzten Jahren hat sich auch der Begriff der HSDD etabliert (hypoactive sexuell desire disorder).

Sie ist in der sexualmedizinischen Sprechstunde die häufigste weibliche Sexualstörung und gleichzeitig die Diagnose, die wegen ihrer mehrdimensionalen Ätiologie eines z. T. erheblichen anamnestischen Aufwands bedarf. Neben der sauberen somatischen Exploration stehen die Erhebung intrapersoneller, interpersoneller und extrapersoneller Konflikte im Vordergrund.

Im somatischen Bereich muss bei jeder chronischen Erkrankung mit Störungen der Appetenz gerechnet werden, insbesondere auch als Nebenwirkungen von Medikamenten. Als Beispiel seien hier die SSRI (selektive Serotonin-Rückaufnahmeinhibitoren) genannt. Eine Umstellung der Medikation, eine gute Schmerzeinstellung und eine positive Körpererfahrung durch Sport oder Yoga können schon sehr hilfreich sein. Im Rahmen der Abklärung sollte eine Prolaktinbestimmung nicht fehlen, da eine Hyperprolaktinämie als Ursache einer Luststörung in Frage kommt. Meist sind auch hier Medikamentennebenwirkungen (z. B. Omeprazol/Pantoprazol) oder Thyreopathien ursächlich und therapeutisch gut angehbar. Weitere Laborbestimmungen sind in der Regel nicht zielführend.

Für medikamentöse Therapieansätze gibt es z. Zt. valide Daten nur zum Testosteron. Leider ist das einzige niedrig dosierte speziell für Frauen entwickelte Testosteronpflaster nicht mehr auf dem Markt verfügbar, individuelle Mixturen auf liposomaler Basis mit 0,3 prozentigem Testosteron aber eine von den Fachgesellschaften anerkannte Alternative.

Als Alternative werden häufig individuelle Rezepturen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs eingesetzt. Insbesondere bei Patientinnen, die neben sexuellen Problemen noch andere Testosteronmangelsymptome haben (z. B. Antriebsschwäche, Adynamie, Depressivität, Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit ohne andere Ursache), könnte eine Testosteronsubstitution erfolgreich sein. Ein Mammakarzinom stellt eine absolute Kontraindikation dar. Die Datenlage zur DHEA-Therapie (Dehydroepiandrosteron-Therapie) ist durchaus vielversprechend, bezüglich Dosierung und Nebenwirkungsprofil bestehen allerdings noch erhebliche Unklarheiten. Zentral wirksame Substanzen zur Behandlung sexueller Probleme, insbesondere Lustlosigkeit, sind in der Entwicklung.

Der Arzt sollte sich bei aller möglichen Komplexität dieser Diagnose nicht selbst die Lust auf Therapie nehmen lassen. Oft sind für die Patientinnen der Hinweis auf mögliche Ursachen, das zugewandte verständnisvolle Gespräch und die Vermittlung von Hoffnung auf Besserung eine ausreichende Basis, selber in die Kommunikation mit dem Partner zu treten.

Störungen der sexuellen Erregung sind definiert als die ständige oder wiederholt auftretende Unfähigkeit, ausreichende sexuelle Erregung zu erlangen oder aufrecht zu erhalten. Sie äußern sich als mangelnde subjektive oder genital-körperliche Erregung (Lubrikation/Schwellung).

In der ärztlichen Sprechstunde steht bei Frauen sicherlich die durch Östrogenmangel hervorgerufene Scheidentrockenheit im Vordergrund. Diese lässt sich durch lokale Therapiemaßnahmen meist leicht beheben. Wenn Gleitgele und Lubrikantien nicht ausreichen, ist eine lokale Hormontherapie mit Salben, Vaginalsuppositorien, Tabletten oder einem Vaginalring angezeigt. Wegen der in der Regel niedrigen notwendigen Östrogendosis ist mit ernsthaften Nebenwirkungen kaum zu rechnen. Ob bei Zustand nach Mammakarzinom eine entsprechende Therapie möglich ist, wird kontrovers diskutiert, rechtlich ist sie immer problematisch. Es sollte Estriol dem Estradiol vorgezogen werden und bei gleichzeitiger Anwendung von Aromataseinhibitoren sicher ganz auf die Therapie verzichtet werden. Eine „lowdose“ Lokaltherapie mit 0,03 mg Estriol ist aber mittlerweile auch bei Mammakarzinom etabliert! Mittlerweile gibt es die Möglichkeit der lokalen Therapie mit DHEA (Prasteron) -Suppositorien, die im Sinne eines intrakrinen Metabolismus im Vaginalepithel zu Testosteron und Estradiol umgewandelt werden, was insbesondere bei dyspareunischen Patientinnen zu einer erheblichen Erleichterung führt.

Neben einem Hormonmangel kommen als biologische Ursachen auch Diabetes, Rauchen oder neuropsychiatrische Erkrankungen in Frage. Studien weisen darauf hin, dass Störungen des autonomen Nervensystems, die z. B. durch operative Eingriffe (Operation im kleinen Becken, z. B. eine radikale Hysterektomie im Rahmen von Tumorerkrankung) entstehen können, einen sehr negativen Effekt auf die genitale Erregung und den Orgasmus haben können. Der psychosoziale Hintergrund von Erregungsstörungen kann vor allem ein Beziehungskonflikt oder eine Überforderungssituation sein, auch sexuelle Normierungen religiöser und nichtreligiöser Art kommen ursächlich in Betracht.

Die Grenze zur Libidostörung ist oft fließend, da beide sich bedingen und beeinflussen können. Auch hier ist die exakte Anamnese zielführend.

Die Orgasmusstörung ist definiert als ständige oder wiederholt auftretende Schwierigkeit beim Erreichen eines Orgasmus bzw. dessen Ausbleiben trotz ausreichender sexueller Stimulation und Erregung. Wie bei allen anderen sexuellen Störungen ist auch hier die Unterscheidung zwischen einer primären und sekundären Störung wichtig. Die genaue Exploration macht deutlich, ob es nur eine situative Orgasmusstörung ist oder eine völlige Anorgasmie. Wie sonst auch ist die Frage nach Masturbationserfahrungen unerlässlich, um die Paarbezogenheit der Krankheit zu erfassen.

Bei Frauen ist eine der häufigsten Fragen die nach dem vaginalen Orgasmus, d. h. nach der Fähigkeit, allein durch Geschlechtsverkehr zum Orgasmus zu kommen. Viele Frauen erleben sich defizitär bzw. werden von ihrem Partner als solche erlebt, wenn eine klitoridale Stimulation zum Erreichen des Orgasmus hinzukommen muss. In der Sexualwissenschaft ist man sich im Wesentlichen einig, dass nahezu alle weiblichen Orgasmen klitoridal vermittelt sind und ein Großteil der Frauen durch Geschlechtsverkehr allein nur dann zum Orgasmus kommen, wenn die Klitoris durch Reibung oder Stimulation der Glans oder Corpora clitoridis mitbeteiligt ist. Das früher propagierte Konzept eines „vaginalen“ und eines „klitoralen“ Orgasmus gilt heute wissenschaftlich nicht mehr haltbar, da zur Klitoris nicht nur die Glans clitoridis, sondern auch die Schenkel der Klitoris gehören, welche die Vagina umschließen (O’Connell et al. 2005; Laan et al. 2013).

Versuche, durch durchblutungsfördernde Cremes die Sensitivität der Klitoris zu verbessern, sind nur bedingt zielführend, bei einer Östrogenmangelkolpitis können östrogenhaltige Salben schon eher zu Verbesserungen führen. Bei einigen Frauen oder Paaren kann es hilfreich sein, einfach im Sinne einer reinen Edukation anatomische Kenntnisse und Sexualtechniken zu vermitteln, auch Dildos und Vibratoren können bei ausgewählten Patientinnen mit Erfolg eingesetzt werden.

Beachtenswert ist auch, dass über 50 % der Patientinnen mit Störungen des Orgasmuserlebens auch an Depressionen litten (Shifren et al. 2008).

Der Vaginismus ist definiert als bleibender oder wiederkehrender unwillkürlicher Spasmus der äußeren Beckenbodenmuskulatur einhergehend mit der Angst vor Penetration.

Dieses Krankheitsbild ist manchmal schwierig von der Dyspareunie (Abschn. 6) abzugrenzen, die Unterscheidung ist aber wegen des therapeutischen Vorgehens wichtig.

Vaginistische Patientinnen sind meist nicht sexuell traumatisiert, meist sexuell voll erlebnisfähig und sind selten psychopathologisch auffällig. Oft leben sie schon lange in stabilen Partnerschaften oder melden sich nach Trennungen in Sorge vor der Einlassung einer neuen Partnerschaft. Ätiologisch wird ein erlerntes Fehlverhalten angenommen, weswegen nach Ausschluss anderer Auffälligkeiten eine Verhaltenstherapie indiziert ist. Diese ist oft erfolgreich! Die Patientin wird angeleitet und begleitet im übenden Einführen unterschiedlich großer Vaginalstifte/Vaginaltrainer. Dabei erlernt sie, dass die Scheide für eine schmerzlose Penetration bereit ist und kann dies in einer liebevollen Partnerschaft auch in Geschlechtsverkehr umsetzen. Der Patientin hilft dabei das Wissen um die Häufigkeit dieser Störung, die optimistische und geduldige Begleitung des Therapeuten und die oft schnellen, wenn auch zunächst kleinen Therapiefortschritte. Bei Muslima ist der Vaginismus ebenso nicht selten, durch die religiösen Vorgaben ist die oben beschriebene Vaginaltrainer-Therapie aber oft nicht möglich und damit eine Behandlung erschwert. Eine vorsichtige frühe Einbindung des Partners ist hier besonders vonnöten. Bei mangelnden Fortschritten in der Verhaltenstherapie müssen tieferliegende unbewusste Konflikte in Betracht gezogen werden, die in einer tiefenpsychologisch orientierten Therapie Bearbeitung finden.

Die Dyspareunie wird definiert durch wiederholt auftretende oder hartnäckige Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Davon abzugrenzen ist die Vulvodynie, bei der die Schmerzen im Bereich der Vulva bzw. des Vestibulums auch ohne Geschlechtsverkehr auftreten können, z. T. bedingt durch Druck auf Vulva und Vagina, z. T. aber auch spontan. Frauen mit einer Dyspareunie bzw. Vulvodynie haben sehr oft einen hohen Leidensdruck.

Bei der Dyspareunie wird zwischen äußerer und innerer Dyspareunie unterschieden. In der Literatur kaum zu finden ist der wichtige Begriff der „mittleren“ Dyspareunie: Damit ist der Schmerz im mittleren Vaginalbereich gemeint, verursacht durch die primäre oder reaktive Anspannung des Beckenbodens. Auch wenn dyspareunische Beschwerden häufig eine organische Ursache haben, so darf man die Bedeutung nichtorganischer Ursachen bei Entstehung bzw. Weiter bestehen dieser Schmerzstörung nicht unterschätzen. Organische Auslöser können z. B. bakteriell oder virale bedingte entzündliche Veränderungen, Hormonmangelzustände, Hauterkrankungen, Tumoren, Fehlbildungen etc. sein. Bei tief liegenden Schmerzen können Myome, Endometriose, Adhäsionen und andere Erkrankung des kleinen Beckens eine Rolle spielen. Genitale Trockenheit und genitale Schmerzen treten gehäuft peri- bzw. postmenopausal auf und sprechen in vielen Fällen gut auf eine (dauerhafte) lokale Östrogenbehandlung an (Abschn. 3). Alternativ kann es auch mit Hilfe einer hormonfreien Lokaltherapie mit z. B. hyaloronsäurehaltigen Gelen oder Cremes gelingen, die Beschwerden zu lindern. Falls die Ursache der Dyspareunie jedoch in einer mangelnden Erregung oder einer Libidoproblematik zu suchen ist, führt eine solche Behandlung nicht zwangsläufig zu einer Lösung des Problems.

Eine Vulvodynie bzw. Vestibulodynie, oft synonym mit dem Begriff Vulva-Vestibulitis-Syndrom bezeichnet, wird in vielen Fällen nicht bzw. erst mit großer Verzögerung diagnostiziert, da die organischen Befunde häufig nur dezent ausgeprägt sind. Im Vordergrund des Beschwerdebildes stehen brennende bzw. reißende neuropathische Schmerzen. Das Vestibulum ist stark druckempfindlich, der klinische Befund gering ausgeprägt, gelegentlich sieht man eine leichte Rötung. Die Ursache dieser Erkrankung ist nicht bekannt. In der Vorgeschichte werden häufig Pilzinfektionen und die Anwendung hormonaler Kontrazeptiva angegeben. Oft tritt das Krankheitsbild assoziiert mit rezidivierenden Zystitiden bzw. interstitieller Zystitis auf. Pathogenetisch scheinen Mukosa, Beckenboden, zentrales und peripheres Nervensystem, immunologische und endokrinologische Faktoren eine Rolle zu spielen. Möglicherweise spielen bei der Entstehung des Problems Mikrotraumen eine Rolle. Während der Schmerz initial meist nur auf Druck auslösbar ist, kann es im weiteren Verlauf der Erkrankung zu spontanen, z. T. andauernden Schmerzen ohne schmerzfreies Intervall kommen, als Folge einer zentralen Sensitisierung, was die Behandlung dieses Krankheitsbildes so schwierig macht. Therapeutisch ist ein individualisiertes und interdisziplinäres Vorgehen nötig, was konservative Maßnahmen wie z. B. eine medikamentöse Schmerztherapie, Physiotherapie und psychotherapeutische Ansätze beinhalten kann. Operative Therapien im Sinne einer Vestibulektomie stehen als ultima ratio zur Verfügung.