Die Urologie
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Verfasst von:
Dirk Rösing
Publiziert am: 17.12.2021

Sexuelle Funktionsstörungen des Mannes

Sexuelle Funktionsstörungen stellen die häufigsten Sexualstörungen des Mannes dar, alle Phasen des sexuellen Reaktionszyklus (Appetenz-, Erregungs-, Plateau-, Orgasmusphase) können gestört sein. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sind bei Männern eher selten. Während mit der Ejaculatio praecox Störungen des Orgasmus am häufigsten sind, geben sexuelle Erregungsstörungen (also Erektionsstörungen) deutlich häufiger Anlass zur ärztlichen Konsultation. Störungen des sexuellen Verlangens spielen eine zunehmende Rolle. Wesentlich für die Einordnung als krankheitswertige Störungen ist, dass sie in klinisch bedeutsamer Weise Leidensdruck für den Betroffenen oder innerhalb der Beziehung auslösen. Alle Störungen können als primäre, sekundäre, situative und generalisierte Typen auftreten. Die Ätiopathogenese ist multifaktoriell, wobei biologische und psychosoziale Faktoren eng miteinander verwoben sind. Ein multimodaler Behandlungsansatz ist oft hilfreich. Sexuelle Funktionsstörungen können allein oder in Kombination auftreten, was die Abgrenzung zu anderen Sexualstörungen sowie zu anderen seelischen und körperlichen Erkrankungen verlangt. Für die Diagnostik ist die Sicht auf den Symptomträger als auch auf seine/n Partnerin/Partner notwendig. Die Therapie sollte (wenn möglich) mit dem Paar erfolgen, dies betrifft die Sexualberatung, Sexualtherapie und somatische Behandlungsmethoden.

Sexuelle Funktionsstörungen

Definition

Sexuelle Funktionsstörungen des Mannes manifestieren sich in Beeinträchtigungen des sexuellen Erlebens und Verhaltens in Form ausbleibender, reduzierter oder unerwünschter genitalphysiologischen Reaktionen. Zu den sexuellen Funktionsstörungen werden auch Störungen der sexuellen Appetenz und Befriedigung sowie Schmerzen im Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr gezählt (Beier et al. 2005).

Klassifikation

Die Klassifizierung sexueller Funktionsstörungen lehnt sich an dem von Masters und Johnson beschriebenen sexuellen Reaktionszyklus in Erregungs-, Plateau-, Orgasmus- und Rückbildungsphase an und wurde von Kaplan um die Phase der sexuellen Appetenz erweitert (Masters und Johnson 1966; Kaplan 1981). Dieses mehrphasige Konzept spiegelt sich im ICD-10 und DSM-5 wider (Tab. 1)
Tab. 1
Sexuelle Funktionsstörungen des Mannes nach ICD-10 (ICD-10-SGB V 1999), DSM-5 (American Psychiatric Association 2015)
ICD-10
Beschreibung
DSM-5
Beschreibung
F52,0
Mangel oder Verlust von sexuellen Verlangen
F52,0
Störungen mit verminderter sexueller Appetenz
F52,1
Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung (Anhedonie)
 
siehe unter „Andere näher bezeichnete Sexuelle Funktionsstörung“
F52,2
Versagen genitaler Reaktionen (Erektionsstörung)
F52,21
Erektionsstörung
F52,3
Orgasmusstörung (gehemmter Orgasmus, psychogene Anorgasmie)
F52,32
Verzögerte Ejakulation (deutliche Verzögerung, reduzierte Häufigkeit oder Fehlen der Ejakulation)
F52,4
Ejaculatio praecox
F52,4
Vorzeitige (Frühe) Ejakulation
F52,6
Nichtorganische Dyspareunie
F52,6
Genito-Pelvine Schmerz-Penetrationsstörung (Dyspareunie/Vaginismus) wird nur bei Frauen diagnostiziert
Männer, die in das Muster Dyspareunie passen (z. B. chronischer Beckenschmerz etc.), siehe unter „Andere näher bezeichnete Sexuelle Funktionsstörung“ oder „Nicht näher bezeichnete Sexuelle Funktionsstörung“
F52,7
Gesteigertes sexuelles Verlangen
  
F52,8
Sonstige sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit
F52,8
Andere näher bezeichnete Sexuelle Funktionsstörung (gefolgt vom jeweiligen Grund z. B. „Sexuelle Aversion“) (Diagnose dann, wenn Kriterien für eine Funktionsstörung nicht vollständig erfüllt sind)
F52,9
Nicht näher bezeichnete sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit
F52,9
Nicht näher bezeichnete Sexuelle Funktionsstörung (Diagnose dann, wenn der Kliniker den Grund nicht angeben möchte, warum Kriterien für eine bestimmte Funktionsstörung nicht erfüllt sind bzw. für Beschwerdebilder, bei denen nicht genügend Informationen vorliegen)
   
Substanz-/Medikamenteninduzierte Sexuelle Funktionsstörung (Codierung erfolgt nach Substanz und Schweregrad der Funktionsstörung z. B. F10,181 alkoholinduzierte Sexuelle Funktionsstörung, leichtgradig)
.
Die Klassifikationssysteme unterscheiden sich in ihrer Differenziertheit, so dass zur Diagnosestellung im DSM-5 vier Kriterien erfüllt sein müssen, die so im ICD-10 nicht abgebildet sind.
Im klassifikatorischen Grundmuster des DSM-5 müssen zunächst die Kriterien der spezifischen Funktionsstörung als Kriterium A erfüllt sein und bei fast allen oder allen Gelegenheiten (75–100 %) erlebt werden. Darüber hinaus wird in einem Kriterium B gefordert, dass die Störung mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten besteht und in klinisch bedeutsamer Weise Leidensdruck verursacht – Kriterium C. In einem weiteren Kriterium D wird beschrieben, dass die sexuelle Funktionsstörung nicht besser auf Grund anderer psychischer Störungen, als Folge ernsthafter Belastungen innerhalb der Paarbeziehung oder als Folge anderer bedeutsamer Stressoren erklärt werden kann. Weiterhin geht die Störung nicht ausschließlich auf die Wirkung einer Substanz bzw. eines Medikamentes oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. Allerdings wurde eine eigene Untergruppe „Substanz-/Medikamenteninduzierte Sexuelle Funktionsstörung“ aufgenommen.
Unterschieden werden verschiedene Subtypen sexueller Funktionsstörungen nach DSM-5 (American Psychiatric Association 2015):
  • lebenslanger Typ (seit Beginn der sexuellen Funktion),
  • erworbener Typ (entwickelt sich nach einer Zeit normalen Funktionierens),
  • generalisierter Typ (ist nicht auf besondere Stimulationsarten, Situationen oder Partner beschränkt),
  • situativer Typ (ist auf besondere Stimulationsarten, Situationen oder Partner beschränkt).
Zudem wird nach dem Schweregrad in Bezug auf die Symptombelastung im Kriterium A in Leicht, Mittel und Schwer eingeteilt.
Weiterhin wird zwischen sog. direkten, d. h. klar als solche erkennbaren, sexuellen Funktionsstörungen, und sog. indirekten differenziert. Unter Letzteren versteht man unspezifische psychosomatische oder somatoforme Erscheinungsbilder, die verschiedenste Ursachen aufweisen können, darunter auch solche aus dem Bereich der Sexualität (Beier und Loewit 2011).

Epidemiologie

Sexuelle Funktionsstörungen sind häufige Krankheitsbilder. Unter den Sexualstörungen sind sie am häufigsten. Angaben zur Prävalenz schwanken auf Grund unterschiedlicher Erhebungskriterien (DSM-IV-TR, DSM-5, ICD-10). Unter Berücksichtigung der Dauer der Störung und dem Leidensdruck haben nicht alle Funktionsbeeinträchtigungen Krankheitscharakter und sind behandlungsbedürftig. In einer weltweit angelegten Untersuchung (Global Study of Sexual Attitudes and Behavior; Nicolosi et al. 2004) gaben die Hälfte der Befragten sexuelle Funktionsbeeinträchtigungen an, aber nur 18 % hatten professionelle Hilfe gesucht. Für Deutschland wurden Zahlen für den vorzeitiger Orgasmus von 15 % und je 8 % für Mangel an sexuellem Interesse bzw. Erektionsstörungen gefunden (Moreira et al. 2005).

Ätiopathogenese

Die Ätiopathogenese sexueller Funktionsstörungen ist multifaktoriell und beinhaltet im Zusammenspiel sowohl biologische als auch psychosoziale Faktoren. Diese können unterschiedlich gewichtet sein, wobei die psychosozialen Faktoren in der Zusammenschau aller Störungsbilder im Vordergrund stehen. Ein spezifisches Erklärungsmodell für sexuelle Funktionsstörungen existiert nicht. Ursachen sind nach Kaplan (1981) auf zwei Ebenen etabliert (Tab. 2). Die „unmittelbaren Ursachen“ wirken immer und sind nicht an „tieferliegende Ursachen“ gebunden, was bedeutet, dass nicht jede sexuelle Funktionsstörung durch intrapsychische bzw. partnerschaftliche Konflikte ausgelöst wird.
Tab. 2
Psychosoziale Ursachen sexueller Funktionsstörungen (Kaplan 1981; Beier et al. 2005)
Unmittelbare Ursachen
Destruktive erotische Atmosphäre (unzureichende Stimulation, übertriebene Erwartungen, Leistungsmythen)
 
Selbstverstärkungsmechanismen (Versagensangst, Leistungsdruck, Vermeidungsverhalten)
Sensorische und kognitive Barrieren (Selbstbeobachtung, übermäßige Kontrolle)
Kommunikationsprobleme
Tieferliegende Ursachen
Intrapsychische Konflikte (restriktive Erziehung, traumatische Erlebnisse, neurotische Prozesse, Geschlechtsidentitätsängste, Beziehungsängste, Angst vor Kontrollverlust)
 
Partnerschaftsfaktoren (Feindseligkeit, Machtkämpfe, Misstrauen, unbewusstes Interesse an der Störung des Partners)
Auch im Klassifikationssystem des DSM-5 werden Faktoren aufgeführt, die für die Entstehung und das individuelle Störungsbild und/oder die Behandlung relevant sein können (APA 2015):
1.
Partner (z. B. sex. Probleme des Partners, Gesundheitszustand des Partners)
 
2.
Beziehung (z. B. schlechte Kommunikation, Diskrepanz im sexuellen Verlangen)
 
3.
Individuelle Vulnerabilitätsfaktoren (z. B. negatives Körperbild, sexueller oder emotionaler Missbrauch in der Vergangenheit), komorbide psychische Störungen oder Stressoren (z. B. Verlust der Arbeit, Verlust geliebter Menschen)
 
4.
Kulturelle oder religiöse Einflüsse (z. B. Hemmungen, die mit dem Verbot sexueller Aktivität oder sexuellem Genuss verbunden sind, Einstellungen zur Sexualität)
 
5.
Medizinische Einflussfaktoren, mit Relevanz für Prognose, Verlauf und Behandlung
 
Erwähnt wird zudem, dass klinisch beurteilt werden sollte, ob die sexuellen Schwierigkeiten das Ergebnis unzureichender sexueller Stimulierung sind, die z. B. eine Folge eines fehlenden Wissens darüber sein können.

Diagnostik und Therapie

Sexuelle Funktionsstörungen können mit anderen psychischen Störungen vergesellschaftet auftreten. Diese komorbiden Störungen erfordern eine gezielte Diagnostik. Die Funktionsstörungen selber können in Kombinationen auftreten und die sexuellen Funktionen des Partners negativ beeinflussen. Auch bei klar diagnostizierbaren somatischen Ursachen ist eine Identifizierung psychosozialer Anteile, die zur Aufrechterhaltung der Störung beitragen können, entscheidend für die Prognose der Behandlung. Sowohl die Indikation als auch die Prognose der Behandlung einer sexuellen Funktionsstörung sind abhängig von:
  • Ursachenanalyse (biopsychosozial),
  • Identifizierung psychosozialer Auswirkungen und aufrechterhaltender Bedingungen,
  • Kenntnis über das sexuelle Erleben und Verhalten (wenn möglich beider Partner),
  • Differenzialdiagnostik (Ausschluss anderer sexueller Funktionsstörungen, sexueller Präferenzstörungen, psychischer Erkrankungen),
  • Motivlage, Aufklärung und Einwilligung des Patienten(paar) über Behandlungsmöglichkeiten.
Eine Klassifizierung in organisch vs. psychisch widerspricht der Komplexität sexuellen Erlebens und Verhaltens.
Das „Paar als Patient“ spielt in der Therapie sexueller Funktionsstörungen eine wichtige Rolle und findet im deutschsprachigen Raum bei unterschiedlichen Behandlungsansätzen Beachtung. Zu den Behandlungsmethoden zählen:
  • Sexualberatung (Kap. „Sexualmedizin: Diagnostik und Therapie“, Abschn. 2.2.2),
  • Syndyastische Sexualtherapie (Beier und Loewit 2004, Kap. „Sexualmedizin: Diagnostik und Therapie“, Abschn. 2.3.2),
  • Systemische Sexualtherapie (Clement 2004),
  • Paartherapie bei sexuellen Störungen (Hamburger Modell; Hauch 2006),
Erlebnisorientierte Sexualtherapie nach dem Hannover-Ansatz (Hartmann 2018)
  • Psychotherapie sexueller Störungen (verhaltenstherapeutische, psychodynamische Ansätze als Einzeltherapie nach Richtlinienpsychotherapie),
  • Pharmakotherapie (PDE-5-Hemmer, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Testosteron, Prostaglandin E1, Papaverin, Antiandrogene),
  • Technische Hilfsmittel.
Kein Medikament wird fehlenden Sinn und stimmige Kommunikation ersetzen können, wenn die Funktionsstörung mit Kränkung in der Beziehung und fehlender Kommunikation zusammenhängt (Beier und Loewit 2011).

Störungen des sexuellen Verlangens

Definition

Störungen des sexuellen Verlangens, auch als Appetenzstörungen bezeichnet, sind gekennzeichnet durch einen Mangel, Verlust oder auch gesteigertes sexuelles Verlangen. Mit der sexuellen Aversion sind Symptome wie Übelkeit, Brechreiz, Unruhe, Herzfrequenzerhöhung und Gefühle wie Ekel und Wut verbunden. Dies kann sich bis zu einer Sexualphobie steigern. Störungen des sexuellen Verlangens sind selber keine genitalen Funktionsstörungen, können aber auf diese Auswirkungen haben.

Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen

Der Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen stellt ein zunehmendes Problem bei Männern dar. Das Kriterium Leidensdruck durch den Mangel oder Verlust an sexuellen Fantasien und Wünschen über mindestens 6 Monate muss erfüllt sein. Sexuelle Lustlosigkeit nimmt mit dem Alter zu. Daten zur Häufigkeit ohne Komorbiditäten (z. B. Depression, Hypogonadismus) schwanken zwischen 1 und 20 % (Brotto 2010).
Über die sexuelle Aversionsstörung liegen keine relevanten Daten vor. Sie stellt ein seltenes Problem bei Männern dar. Belastende körperliche Symptome und negative Emotionen werden im Zusammenhang mit sexuellen Reizen wahrgenommen und führen zur Vermeidung und Abwehr sexuellen Verhaltens.

Ätiologie und Diagnostik

Die Ätiopathogenese ist vielschichtig und kann organische und/oder psychosoziale Faktoren beinhalten. Da Medikamente sexuelles Verlangen beeinflussen können, ist eine Medikamentenanamnese essenziell, z. B. führen Antidepressiva und endokrin wirksame Pharmaka zur Reduktion der Appetenz und Antiparkinsonmittel zu deren Steigerung. Vor allem bei relativ plötzlicher Lustlosigkeit ohne erkennbare psychische Ursachen sollte durch entsprechende Hormonspiegeluntersuchungen ein – insgesamt seltener – prolaktinproduzierender Tumor als Ursache ausgeschlossen werden.
Bei jüngeren Männern (bis 45 Jahre) sind Appetenzstörungen selten das Hauptproblem und eher reaktiv auf Grund von Orgasmus- oder Erektionsstörungen. Bei älteren Männern ist das Störungsbild häufiger, wird aber seltener eingestanden. Erektionsstörungen treten komorbid auf. Nur eine differenzierte Fallanalyse kann ermitteln, ob die sexuelle Lustlosigkeit als bewusstes oder unbewusstes „Präsentiersymptom“ eine dahinterliegende Dynamik verschleiert, die die Psyche ungleich mehr tangiert. Nicht selten stellt die Luststörung eine maskierte Sexualvermeidung dar (Heiser und Hartmann 2008, Fallbeispiel 1). Neben den Verursachungsmechanismen im Hier und Jetzt (Abschn. 1) muss deshalb besonders auf tieferliegende Faktoren im Zusammenhang mit Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen geachtet werden:
Fallbeispiel 1
Ein 44-jähriger Akademiker stellt sich mit seiner 14 Jahre jüngeren Frau auf Grund seiner „Libidostörung“ vor. Die Beziehung besteht seit 11 Jahren, der gemeinsame Sohn ist 4 Jahre alt. Sie beklagt sein geringes sexuelles Interesse, fühle sich „abgewiesen und sexuell vernachlässigt.“ Sie habe sich in eine Psychotherapie begeben und sei nun selbstbewusster auch „eigene Bedürfnisse“ einzufordern. In einer mehrmonatigen „Affäre“ habe sie sexuelle Erfüllung gefunden. Wenn sich nichts ändert, werde sie ihren Mann verlassen. Das Paar hatte vor 2 Jahren letztmalig miteinander Geschlechtsverkehr. Die Vorstellung beim Urologen ergibt keinen pathologischen Befund. In der erhobenen Sexualanamnese stellt sich ein deutlicher Unterschied im sexuellen Verlangen beider dar. Der Beziehungsanfang wäre von einer „kurzen und intensiven Sexualität“ geprägt gewesen, dann hätten sich plötzlich Erektionsstörungen eingestellt. In den seltenen sexuellen Kontakten mit wechselhaftem Funktionserleben, sei er nie frei von Versagensängsten gewesen, auf Grund dessen er sich zurückgezogen hätte. Nach der Geburt des Sohnes und einer schweren Erkrankung als Säugling, sei die partnerschaftliche Sexualität fast eingeschlafen. Er arbeite viel, wolle seiner Familie etwas bieten, liebe seine Frau und empfindet sich als „unnormal“ bezüglich des „geringen sexuellen Interesses.“ Er habe „Lust“ einmal in der Woche zu masturbieren, die Erektion sei stabil. Es besteht keine Vorzeitigkeit des Orgasmuserlebens, die Orientierung ist ausschließlich heterosexuell, paraphile Erlebensmuster können ausgeschlossen werden. Er habe sich bezüglich Frauen schon immer als „Spätstarter“ empfunden, habe wenig Erfahrungen gesammelt, bezeichnet sich als „ruhig, schüchtern und Einzelgänger.“ Die wechselhafte Erektion und das „große Interesse“ seiner Frau an Sexualität hätten ihn zunehmend unter Druck gesetzt. Er habe nun die Angst sie zu verlieren und sei tief gekränkt auf Grund des „Seitensprunges.“ Es fällt ihm sichtlich schwer eigene Bedürfnisse und Gefühle zu benennen. Er „erfülle seine Pflicht“, das wäre schon seit der Kindheit so gewesen. Ihre Kindheit wäre von wenig Stabilität geprägt gewesen. Sie berichtet über häufige Wohnortwechsel, rigide Erziehungsmethoden und von einer 5 Jahre dauernden Krebserkrankung des Vaters. Seinen Tod erlebte sie 18-jährig. Zwischen 17 und 19 Jahren sammelte sie sexuelle Erfahrungen mit deutlich älteren Männern. Dies erlebte sie als „Selbstbestätigung“ und fühlte sich „gehalten.“ Die Trennungen verliefen „dramatisch.“ Mit der jetzigen Nebenbeziehung habe sie ihn provozieren wollen. Beide wollen sich mit ihrer sexuellen Beziehungs(un)zufriedenheit auseinanderzusetzen und möchten eine Sexualtherapie aufnehmen.
Die Luststörung ist „Präsentiersymptom“ und Ausdruck eines Vermeidungsverhaltens bei massiver Überforderung und Unsicherheiten verbunden mit Versagens- und Verlustängsten bei situativer Erektionsstörung. Die konfliktreiche individuelle Dynamik und Paardynamik ist komplex und spiegelt sich im sexuellen Erleben und Verhalten wider.
Diagnose: situativer Mangel von sexuellem Verlangen als Präsentiersymptom einer sekundären, situativen Erektionsstörung (ICD-10 F52.2).

Therapie

Zu empfehlen sind:

Gesteigertes sexuelles Verlangen

Gesteigertes sexuelles Verlangen ist nur im ICD-10 als Diagnose aufgeführt. Auf Grund der mangelnden empirischen Evidenz für ein klar abgrenzbares Störungs-/Krankheitsbild und wegen der Gefahr der Pathologisierung der erheblichen Variabilität von sexuellen Verhaltensmustern bis zum möglichen forensischen Einsatz der Diagnose, wurde der Vorschlag der DSM-5-Expertenkommission „Hypersexuelle Störung“ in den DSM-5 aufzunehmen, abgelehnt (Kafka 2014). Es handelt sich um ein heterogenes Störungsbild mit multiplen Spezifikationen auf der Verhaltensebene und kontroversen Diskussionen um die Begrifflichkeiten „normal vs. exzessiv“, „Sexsucht“, „sexuelle Impulsstörung“, „Hypersexualität“ etc. Die Studienlage zur Prävalenz ist dürftig. In den USA wird von 3–6 % der Bevölkerung ausgegangen, wobei Männer 4-mal häufiger betroffen zu sein scheinen (Kuzma und Black 2008). Eine Unterscheidung zwischen den Geschlechtern scheint darin zu bestehen, dass sich kritische Verhaltensmuster bei Frauen eher auf promiskes Verhalten und Online-Chats und Kontakte beziehen, wohin gegen bei Männern der Bereich der Pornografie und Masturbation vergleichsweise bedeutsamer sind.(Hartmann 2018). Der klinisch bedeutsame Leidensdruck oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Lebensbereichen über mindestens 6 Monate im Zusammenhang mit der Häufigkeit, Intensität der sexuellen Fantasien, Impulse und Verhaltensweisen und ein erlebter Kontrollverlust sind wichtige Diagnosekriterien.

Ätiologie

Ätiologisch wird auf Grund der heterogenen Erscheinungsformen davon ausgegangen, dass sehr unterschiedliche psychologische und biologische Faktoren eine Rolle spielen können. Es wurden hohe Komorbiditätsraten zu affektiven Störungen, Angststörungen und Substanzmissbrauch gefunden (Stark 2013). Häufig leben Betroffene nicht mehr in stabilen Beziehungen bzw. das sexuelle Verhalten führt zu massiven Konflikten innerhalb der Paarbindung. Eine eindeutige Entscheidung pro und kontra Suchtmodell vs. dysregulierende sexuelle Appetenz lässt sich derzeit nicht treffen (Hartmann 2013).

Therapie

Zu empfehlen sind:
  • multimodaler Behandlungsansatz: Kombination verschiedener psychotherapeutischer Strategien und der optionalen Gabe von Medikamenten (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor bzw. selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; Mood-Stabilizer bzw. Antiepileptika, Antiandrogene bei Selbst- oder Fremdgefährdung; Hartmann 2013),
  • sexualtherapeutische Paarinterventionen.

Störungen der sexuellen Erregung

Definition

Diese Störungen sind dadurch gekennzeichnet, dass trotz vorhandener Libido und physisch adäquater sexueller Stimulation keine vollständige Erektion stattfindet oder diese komplett ausbleibt.
Wesentliche Unterscheidungskriterien zwischen den beiden Klassifikationssystemen sind die im ICD-10 benannte „Schwierigkeit, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr notwendige Erektion zu erlangen oder aufrechtzuerhalten“ und die Kriterien B (Symptomatik über mindestens 6 Monate) und C (verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden) im DSM-5, das Störungsbild definieren. Zudem kann die Störung nicht durch eine andere psychische Störung erklärt oder ausschließlich auf die Wirkung einer Substanz bzw. Medikamentes oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurückgeführt werden (Kriterium D im DSM-5)(American Psychiatric Association 2015; Hautzinger und Thies 2009). Im DSM-5 wurde die Diagnose einer Substanz-/Medikamenteninduzierten sexuelle Funktionsstörung aufgenommen, die wiederum im ICD-10 nicht abgebildet ist.

Epidemiologie und Ätiologie

Inzwischen liegen zahlreiche Prävalenzdaten großer epidemiologischer Studien vor, die in Abhängigkeit der Erfassungskriterien diskutiert werden müssen. Mit zunehmendem Alter nehmen zwar Erektionsstörungen an Häufigkeit zu, aber dies bedeutet nicht gleichzeitig auch eine Zunahme des Leidensdruckes bzw. Behandlungswunsches (Laumann et al. 1999; Braun et al. 2000; Tab. 3). Schäfer und Ahlers (2006) konnten dies bestätigen und diskutieren eine Unterscheidung der Begriffe „erectile dysfunction“ (Funktionsirritation ohne Leidensdruck) und „erectile disorder“ (Funktionsstörung mit Leidensdruck), um klinische Kriterien für eine Behandlungsbedürftigkeit zu identifizieren.
Tab. 3
Altersabhängigkeit von Erektionsstörungen (ED), n = 4489 (Braun et al. 2000)
Altersgruppe (Jahre)
Häufigkeit von ED (%)
Leidensdruck (Vorliegen einer ED wird bejaht und Sexualleben als unbefriedigend bezeichnet (%)
30–39
2,3
1,4
40–49
9,5
4,3
50–59
15,7
6,8
60–69
34,4
14,3
70–80
53,4
7,7
Die Ätiopathogenese ist ebenso multifaktoriell. Alter allein führt aber nicht automatisch zu Erektionsstörungen, sondern ist ebenso abhängig von Stressoren wie Unzufriedenheit mit der Beziehung oder mentalen Problemen. Bei den komplexen Zusammenhängen muss festgestellt werden, dass nicht bei jedem Mann die gleiche Grunderkrankung auch zur gleichen Ausprägung einer Erektionsstörung führt, jedoch mit zunehmendem Alter organische Faktoren immer bedeutsamer werden (Bosinski 2013). Bei jüngeren Männern sind es vor allem Erwartungs- und Versagensängste sowie der Leistungsdruck, die Einfluss auf die Erektion haben können. Diese Faktoren spielen (altersunabhängig) eine wichtige Rolle in der Pathogenese und Chronifizierung von Erektionsstörungen (Abb. 1).
Ätiologisch bedeutsam ist die hohe Koinzidenz mit allgemeinmedizinischen Krankheitsbildern (Feldmann et al. 1994): Bei Männern, die wegen Diabetes, Herzkrankheit und Bluthochdruck in Behandlung waren, fanden sich zu 28 %, 39 % beziehungsweise 15 % komplette Erektionsstörungen. Entsprechend waren die Prozentsätze für kompletten Erektionsverlust bei Männern, die Blutzucker senkende Substanzen (26 %), antihypertensive Medikamente (14 %), Vasodilatatoren (36 %) und Kardiaka (28 %) einnahmen. Des Weiteren wurden Zusammenhänge zwischen Erektionsstörungen und urologischen Störungen, vor allem dem Lower Urinary Tract Syndrome (LUTS) und bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH), bei chronischem Nierenversagen, Schlafapnoe, chronischer Hepatitis, chronischen Hauterkrankungen und bei Magengeschwüren gefunden (im Überblick Bosinski 2013).
Wesentlich ist bei diesen komplexen Zusammenhängen, dass zum einen nicht bei jedem Mann die gleiche Grunderkrankung auch zur gleichen Ausprägung einer Erektionsstörung führt, was erneut auf die biopsychosoziale Fundierung der sexuellen Funktion verweist (Rösing et al. 2009).
Beachtet werden muss, dass eine Erektionsstörung beim Mann über 40 Jahre ein erster Indikator für gravierende andere vaskuläre Beeinträchtigungen, zumal für eine chronisch-ischämische Herzkrankheit (Görge et al. 2003) sein kann, was entsprechende diagnostische Berücksichtigung finden sollte.
In diesem Zusammenhang muss auch darauf hingewiesen werden, dass Männer nach einem erlittenen Myokardinfarkt oft viele ungeklärte Fragen dahingehend haben, welche sexuellen Aktivitäten sie sich noch erlauben dürfen (Ebrahim et al. 2002).
Bei sekundären Erektionsstörungen können belastende Lebensereignisse, die Monate oder Jahre zurückliegen, wirken. Der zeitliche Zusammenhang zwischen der Erektionsstörung und dem destruktiven Lebensereignis kann vom Betroffenen verdrängt oder externalisiert sein. Bei primären Formen können die lebensgeschichtlichen destruktiven Erfahrungen bis in die Kindheit bzw. Adoleszenz zurückreichen. Bei situativen Erektionsstörungen ist immer auch ein differenzialdiagnostischer Ausschluss einer Präferenzstörung (Fallbeispiel 2) oder eines sexuellen Orientierungskonfliktes erforderlich.
Fallbeispiel 2
Ein 26-jähriger Mann stellt sich mit seiner gleichaltrigen Partnerin vor. Das Paar berichtet über einen Kinderwunsch. Ein Geschlechtsverkehr habe bisher „nicht funktioniert.“ Neben der Anwendung von PDE5-Inhibitoren sei es auch zur Konsultation in einer Kinderwunschsprechstunde gekommen. Die Erektion sei immer dann gestört, wenn er in sie eindringen wolle. Er habe noch nie mit einer Frau koitalen Verkehr erleben können, deshalb hätten die Beziehungen nie lange gehalten. Bei der Erhebung der Sexualanamnese berichtet er, schon mit Einsetzen der Pubertät seine „Vorlieben“ gespürt zu haben. Das Tragen von Damenunterwäsche habe ihn dabei stark sexuell erregt und war Teil der Selbstbefriedigung. Derzeit masturbiere er 3-mal täglich bis zum Orgasmus, die Erektionen seien dabei „kräftig und lustvoll“ erlebbar. Dazu käme der Wunsch nach Erniedrigung und körperlicher Züchtigung. Seine Partnerin habe die Aufgabe ihm Geschichten vorzulesen, in denen er „die Rolle des bösen Kindes spiele und von seiner Mutter geschlagen werde, bis er seine gerechte Strafe erhalten habe“. Beim Versuch koital zu verkehren schwinde die Erregung sofort. Die Freundin berichtet unter Tränen von seinem Verhalten, dass er sonst „sehr liebevoll mit ihr umgehe, sie wahrnehme und zu ihr halte.“ Sie selber habe wenig sexuelle Erfahrungen und sei froh ihn kennen gelernt zu haben, da sie als Epileptikerin wenig soziale Kontakte habe. Die eigene Sexualität bleibe unbefriedigt, sie sei nicht orgasmusfähig. Selber finde sie Inszenierungen abstoßend und tue es nur ihm zuliebe. Aus der Kindheit berichtet der Patient über Bestrafungen, die vor allem durch die Mutter in Form „häufiger Schläge“ stattfanden. Die emotionale Ausgrenzung als Bestrafungsform (Ignoranz durch „wegsperren“) sei für ihn besonders schwer zu ertragen gewesen und habe zum Wunsch geführt, „lieber geschlagen zu werden.“
Diagnose: multiple Störung der Sexualpräferenz – sexueller Masochismus (ICD-10 F65.5), transvestitischer Fetischismus (ICD-10 F65.1) als Ursache der primären, situativen Erektionsstörung.

Diagnostik und Therapie

Bei der Vielzahl von krankheits- und oder behandlungsbedingten (Abb. 2) und psychosozialen Verursachungsmöglichkeiten wird deutlich, dass ein biopsychosoziales Verständnis in der Diagnostik und Therapie erforderlich ist, um individuell vorhandene Behandlungsoptionen empfehlen zu können. Somatische und psychosoziale Interventionen schließen sich dabei gegenseitig nicht aus (Fallbeispiel 3).
Fallbeispiel 3
Ein 59-jähriger Mann (Zustand nach nervenschonender radikaler Prostatektomie bei Prostatakrebs) stellt sich gemeinsam mit seiner Partnerin auf Grund der fortbestehenden Erektionsstörung trotz regelmäßiger Einnahme eines PDE-5-Inhibitors vor. Das Paar ist deutlich frustriert auf Grund der „fehlenden Wirkung.“ Der Leidensdruck ist groß, körperliche Kontakte finden nur noch selten statt. Die Frau spiegelt Traurigkeit, er sinnt nach Veränderung durch „Dosissteigerung oder Verkürzung der Einnahmeintervalle“ des Medikamentes. Man habe Angst sich „zu verletzen.“ Das Thema Sexualität wird vermieden. Fragen nach dem emotionalen Empfinden nach durchlebter Krebserkrankung, der gegenwärtig gelebten Beziehung und Sexualität sowie früherer Erfahrungen durchbrechen die Sprachlosigkeit. Sexualität habe in der Beziehung für beide, wenn auch mit unterschiedlicher Bewertung, schon immer eine große Rolle gespielt, wobei die Rollenzuweisung klar definiert war. Nach der Operation habe sich dies geändert, sexuelle Aktivitäten gingen nun sporadisch von ihr aus, wobei er auf Grund der fehlenden Gliedversteifung „resignierend wirke“ und sie sein „Streicheln bis zum Orgasmus“ mit „schlechtem Gewissen“ erlebe. Beide fühlen sich durch die „Pille“ stark unter Druck gesetzt, vermissen frühere Momente der (sexuellen) Begegnung. In einer 10-stündigen Syndyastischen Sexualtherapie wird der Fokus auf einen bewussteren Umgang mit Körpersprache und der damit verbundenen Bedeutung gelegt. Der entscheidende Schritt in der Behandlung ist die Erkenntnis für beide, trotz „Unvollkommenheit“ (körperliches und seelisches Trauma der Krebserkrankung) sich selber und gegenseitig (wieder) anzunehmen, Wertschätzung, Nähe und Geborgenheit zu spüren. Dies gelingt dem Paar, in dem es „sich“ eine „Medikamentenpause“ und neue Erfahrungen mit körperlicher Zuwendung „verordnet“ und diese positiv erlebt, mit Bedeutung besetzt und somit verbal und nonverbal bewusster miteinander kommuniziert. Zunehmend können sich beide „fallen lassen“, Genitalorgane werden zu Kommunikationsorganen, der Höhepunkt wird nun nicht mehr negativ besetzt, sondern ist Ausdruck eines lustvoll erlebten „Zusammengehörigkeitsgefühls“, in dem sich jeder vom anderen angesprochen und gemeint fühlt („… Ich habe das Gefühl von Entspannung, als wenn alles von einem abfällt …, … emotional und körperlich liegen wir eng beieinander …“). Durch die nunmehr veränderte Sichtweise von Sexualität wird der gewünschte Koitus, der vom Paar als eine „besonders intensive Form von Nähe“ übersetzt wird, unter Zuhilfenahme einer Vakuumpumpe ohne Leistungsdruck und Versagensangst erlebbar, die salutogene Wirksamkeit der Sexualität wieder verfügbar.
Diagnose: neurogen bedingte Erektionsstörung nach radikaler Prostatektomie (ICD-10 Erektionsstörung organisch bedingt N48.4).
Therapeutisch sind zu empfehlen:
  • Sexualtherapie mit dem Paar.
  • Sexualtherapie in Kombination mit erektionsfördernden Medikamenten bzw. mechanischen Hilfsmitteln (organische Verursachung der Erektionsstörung und Frustration psychosozialer Grundbedürfnisse in der Beziehung).
  • Psychotherapie im Einzelsetting, wenn eine Paartherapie nicht möglich ist und/oder eine andere seelische Erkrankung diagnostiziert wurde.
  • Reduktion aufrechterhaltender organischer Einflussfaktoren durch Behandlung der Grunderkrankung bzw. Medikamentenumstellung/-absetzen (Abb. 2).
  • Pharmakotherapie.
Ein medikamentöser „Behandlungsversuch“ ohne organpathologischen Befund birgt die Gefahr einer Organfixierung und erschwert sexualtherapeutische Interventionen.

Störungen des Orgasmus

Definition

Störungen des Orgasmus sind beim Mann durch eine Vorzeitigkeit und seltener durch eine Verzögerung oder ein Fehlen des Erregungshöhepunktes gekennzeichnet. Vorzeitigkeit (Ejaculatio praecoxICD-10, Vorzeitige (Frühe) Ejakulation DSM-5)) wird definiert, wenn die Ejakulation immer oder fast immer innerhalb einer Minute nach dem vaginalen Einführen oder sogar davor auftritt, ohne dass der Mann diese willentlich kontrollieren kann. Dies führt für ihn und/oder innerhalb einer Beziehung zu Leidensdruck (Althof et al. 2010). Unterschieden wird zwischen einer lebenslangen, also primären, und einer erworbenen, sekundären Form.

Vorzeitiger Orgasmus

Epidemiologie und Ätiologie

Auch für den vorzeitigen Orgasmus ist das Kriterium Leidensdruck entscheidend für die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit. Prävalenzangaben schwanken auch hier auf Grund unterschiedlicher Beurteilungs- und Definitionskriterien, kulturellen und sozioökonomischen Einflüssen. Frühere Angaben von 30 % wurden wohl überschätzt, obwohl viele Männer sehr früh und ohne wesentliche Kontrollmöglichkeit zum Orgasmus kommen, nur dass dies weniger sie als ihre Partnerin stört (Bosinski 2013). In Anbetracht der Tatsache, dass das Störungsbild unter den sexuellen Funktionsstörungen des Mannes wahrscheinlich am häufigsten vorkommt, ist die Zahl der Ratsuchenden geringer als bei Erektionsstörungen. Vielen Paaren scheint ein Arrangement über längere Zeit zu gelingen. Im höheren Alter können die „antrainierten“ Strategien allerdings dekompensieren und eine sekundäre Erektionsstörung entsteht.
Die Unfähigkeit zur Erregungssteuerung bewirkt das subjektive Gefühl auf einem hohen präorgastischen Erregungsniveau zu sein und korrespondiert meist mit einer (durch Ablenkung und Angst bedingten) mangelnden Wahrnehmung des subjektiven und physiologischen Erregungsaufbaus. Der sexuelle Reaktionszyklus wird als Zeitraffer erlebt, ohne in ausreichendem Maße Einfluss nehmen zu können.
Aus sexualmedizinischer Perspektive sind 3 Grundtypen zu unterscheiden (Beier et al. 2005):
  • Primärer vorzeitiger Orgasmus: Seit Aufnahme erster sexueller Erfahrungen besteht das Problem durchgängig ohne Beeinträchtigung von sexuellem Verlangen und Erektion (Fallbeispiel 4).
  • Primärer vorzeitiger Orgasmus mit Erektionsstörung: Durch die Reduktion sexueller Stimulation, durch die Verlängerung der Refraktärzeit, durch altersbedingte Veränderungen kommt es zur Herausbildung einer Erektionsstörung.
  • Sekundärer vorzeitiger Orgasmus in Verbindung mit Erektionsstörungen und/oder reduzierter sexueller Appetenz: Ein vorzeitiger Orgasmus entsteht bei (meist) älteren Patienten entweder gleichzeitig mit oder nach Entstehung einer Erektionsstörung, das sexuelle Interesse ist gedämpft, die Steuerungsfähigkeit ist durch die beeinträchtigte Erektion bzw. erhöhte Angstspannung eingeschränkt.
Fallbeispiel 4
Ein 36-jähriger Mann berichtet im Erstkontakt über seine „schnelle sexuelle Erregbarkeit.“ Er könne „die Ejakulation“ nicht kontrollieren. Beim Geschlechtsverkehr mit seiner Partnerin würde diese nach wenigen Beckenbewegungen einsetzen. Das Problem bestünde „schon immer.“ Ein ausgedehntes Vorspiel sei nie möglich gewesen, da er häufig dabei bereits „ejakuliert“ hätte. Seine Beziehung würde darunter zunehmend leiden. Er erlebe Frustration bei ihr, er selber ziehe sich aufgrund von Versagensängsten aus der partnerschaftlichen Sexualität zurück, die nur noch „sporadisch“ stattfinden würde. Medikamentöse Behandlungsversuche hätten nichts verändert. Bei der ca. 2-mal pro Woche durchgeführten Selbstbefriedigung, sei der Orgasmus auch schnell erreichbar, jedoch „etwas besser zu kontrollieren.“ Er sei ausschließlich heterosexuell orientiert. Paraphile Erlebens- und Verhaltensmuster können ausgeschlossen werden. Körperliche Begleiterkrankungen bestehen keine. Der Mann wirkt sehr kontrolliert, spricht auffallend häufig in der dritten Person, wenn es um seine Sexualität geht („man“) und benutzt Fachbegriffe. Seine gleichaltrige Partnerin kommt in der zweiten Stunde dazu. Sie ist auffallend frustriert, wolle das so nicht mehr akzeptieren, sich vielleicht sogar trennen. Die Atmosphäre ist angespannt. Beide wünschen die Sexualanamnese im Einzelsetting. In seiner Kindheit habe er sich wohlbehütet gefühlt, nach dem Abitur habe er eine kaufmännische Lehre abgeschlossen und arbeite heute in einer gehobenen Position. Der Masturbationsbeginn wird mit 16 Jahren und täglicher Frequenz angegeben. Mit 19 Jahren sammelt er durch „Gelegenheitssex“ erste Erfahrung mit Frauen, bei denen die „Vorzeitigkeit“ zwar bestand, aber nicht leidvoll erlebt wird. Dies ändert sich in zwei Beziehungserfahrungen, die aufgrund seiner sexuellen Problematik „zerbrochen“ wären. Vor 7 Jahren lernte er seine jetzige Partnerin kennen. Beide wären sehr verliebt gewesen, hätten häufig „miteinander Sex“ gehabt. Mit nachlassender Häufigkeit wäre die Vorzeitigkeit wieder präsenter geworden. Die Partnerin teilt mit ihrer Kindheit und Jugend sei von wenig Beachtung für sie geprägt gewesen. Die Eltern hätten sich viel um die Probleme der 6 Jahre älteren Schwester gekümmert, diese habe mit 17 Jahren entbunden und die Familie verlassen. Das Baby, was sie als „Gastbruder“ bezeichnet, wäre von ihren Eltern versorgt worden. Aufmerksamkeit und Anerkennung habe sie durch Sport und schulische Leistungen erfahren. Die pubertäre körperliche Entwicklung sei seelisch konfliktreich verlaufen. Über Sexualität wäre zu Hause nie gesprochen worden, Nacktheit sei sehr schambesetzt gewesen. Selbstbefriedigung habe sie „mal ausprobiert, aber schnell aufgegeben“. Sie berichtet „noch nie einen Orgasmus erlebt“ zu haben, was sie leidvoll vermisse. Der erste Geschlechtsverkehr erfolgte mit 14 Jahren. Dieser wäre, bei wechselnden Freunden, „Mittel zum Zweck“ gewesen, sie habe sich dadurch akzeptiert gefühlt. Eigene Wünsche und Bedürfnisse habe sie nicht entwickelt können. Mit 20 Jahren verliebte sie sich und ging eine „feste Beziehung“ zu einem 12 Jahre älteren Mann ein, in der Hoffnung „auch endlich positive sexuelle Erfahrungen sammeln zu können.“ Die Hoffnung wurde „schnell enttäuscht“, Ekel entwickelte sich, als er Analverkehr einforderte. Mit 23 Jahren habe sie eine Tochter entbunden. In der Trennungsphase spielte der aktuelle Partner eine bedeutsame Rolle. Er sei liebevoll mit ihr umgegangen und ein guter (Stief)Vater für die Tochter. In der darauffolgenden Stunde erscheinen beide. Sie hätten sich lange miteinander unterhalten, dabei habe sie sich ihm erstmals anvertraut und ihre Anorgasmie benannt. Er habe seinen „enormen Druck, funktionieren zu wollen“ angesprochen. Seine Vorzeitigkeit sei für sie weniger problematisch als sein Rückzug aus der partnerschaftlichen Intimität. Beide sind bereit zu einer Sexualtherapie. Die Grundstimmung ist bereits nach wenigen Kontakten deutlich entspannter. Die sexuelle Beziehungsunzufriedenheit wird als gemeinsames Problem erkannt. Es bestünde ein „besseres Verständnis für die Situation des Anderen.“
Diagnosen: primäre Ejaculatio praecox (ICD-10 F52.4), primäre generalisierte Anorgasmie (weibliche Orgasmusstörung, ICD-10 F52.3).
In der Ätiopathogenese spielen paarbezogene Ursachen im Vergleich zu den anderen Funktionsstörungen bei der sekundären Form eine geringe und bei der primären Form kaum eine Rolle, da das Problem immer schon bestand und partnerunabhängig wirkt. Hingegen spielt die Beeinflussung der Paardynamik durch den vorzeitigen Orgasmus eine wesentliche Rolle. Starke Schuldgefühle und Versagensängste gegenüber der Partnerin können auf Seiten des Mannes ausgeprägt sein. Die Einschränkungen der Partnerin sind abhängig von der individuellen sexuellen Erlebnisfähigkeit und ihren Wünschen. Bei chronischer Frustration sexueller Befriedigung der Frau und dem Rückzugsverhalten des Mannes entsteht eine destruktive Interaktionsspirale, die zu erheblicher partnerschaftlicher Unzufriedenheit führen kann. Dies führt nicht selten zum Scheitern entsprechender Behandlungen, da die Paardynamik festgefahren ist. Dies trifft im Besonderen dann zu, wenn die Funktionalität allein im Fokus der Behandlung steht. Deshalb ist es wichtig zu Beginn jeder Behandlung die Behandlungsmotivation und -prognose so genau wie möglich einzuschätzen (Fallbeispiel 5).
Fallbeispiel 5
Ein 48-jähriger Mann stellt sich mit den Worten vor: „Ich komme immer zu schnell. Meine Frau möchte viel häufiger Sex als ich.“ „Nach 2–3 Stößen ist alles vorbei.“ Seit Bestehen der 26-jährigen Ehe sei das Problem des vorzeitigen Orgasmus vorhanden, dies habe „schon immer zu Spannungen und Unzufriedenheit geführt.“ „Nichts habe geholfen“, es sei viel ausprobiert worden. Dies bekräftigt seine gleichaltrige Ehefrau deutlich. „Wir hatten nie regelmäßig Sex. Es ging eigentlich fast immer schief. Er hat sich von mir zurückgezogen.“ Beide Partner hatten vor der Ehe keine sexuellen Vorerfahrungen. Aus der Ehe gehen zwei Kinder hervor. Beruflich bedingt sind beide öfter getrennt, was bei ihr zur Eifersucht führt, Vertrauen schwindet. Verlustängste von ihm eskalieren bis zur Suizidandrohung. Vor Jahren wollten beide eine Paartherapie aufnehmen, was an seinen Widerständen gescheitert sei. Hier wird die tiefe Frustration der Grundbedürfnisse von beiden deutlich. Unzufriedenheit wird von der Partnerin vor allem im Bereich der Zuwendung beklagt. Als Ersatz unerfüllter sexueller Wünsche schafft sich das Paar einen Vibrator an, was bei ihm zur massiven Kränkung führt. Durch Schuldzuweisungen und Unsicherheiten im Umgang miteinander wird die destruktive Interaktionsspirale der festgefahrenen Paardynamik deutlich, die zunächst therapeutischer Beachtung bedarf, bevor das „eigentliche Funktionsproblem“ behandelt werden kann.
Diagnose: primäre Ejaculatio praecox (ICD-10 F52.4).
Aus somatischer Sicht wird bei der lebenslangen EP auf eine Hyposensitivität der 5-HT2C (Serotonin) Rezeptoren und/oder Hypersensitivität der 5-HT1A Rezeptoren und einen HT1A Rezeptorgen-Polymorphismus hingewiesen. (Waldinger 2002; Janssen et al. 2014). Ein weiterer Erklärungsansatz bezieht sich auf eine mögliche penile Hypersensitivität, die auf Messuntersuchungen somatosensorischer Potenziale beruht (Wyllie und Hellstrom 2011). Trotz Berichten über eine familiäre Häufung (Waldinger et al. 1998) gibt es zur Zeit wenig Hinweise, dass die Vererbung bei der EP mehr als 30 % ausmacht (Jern et al. 2007; Buvat 2011).
Weiterhin wird ein Zusammenhang zwischen der EP und einer hyperthyreoten Stoffwechsellage beschrieben (Cihan et al. 2009). Bereits an anderer Stelle erwähnt, ist der Zusammenhang zur Prostatitis.

Therapie

Therapeutisch sind zu empfehlen:
  • In der Behandlung der primären Ejaculatio praecox haben sich schon in der Vergangenheit SSRI bewährt, deren Nachteile (v. a. die Libidominderung) durch die Verfügbarkeit kurzzeitig wirksamer Präparate (Dapoxetin) mittlerweile überwunden werden konnte. Gleichwohl sollte auch hier ergänzend eine Sexualtherapie mit dem Paar angeboten werden.
  • Bei sekundärer Form, wenn die Erektionsstörung verursachend wirkt, Versuch der Behandlung mit PDE-5- Inhibitoren. Auch hier kann Dapoxetin in Kombination mit einer paartherapeutischen Herangehensweise hilfreich sein, wobei die Kombination von kurzzeitig wirksamem SSRI und PDE-5-Hemmern noch nicht ausreichend klinisch untersucht wurde und deshalb bislang nicht empfohlen werden kann.
  • Besonderheiten: Sog. Start-Stopp-Technik, d. h. Stoppsignal während der sexuellen Stimulation zur besseren Wahrnehmung des Erregungspotenzials und rechtzeitigem Erkennen des point of no return. Die Squeeze-Technik birgt die Gefahr, dass auf Grund der Angst vor Schmerzen (durch den erforderlichen kräftigen Druck auf den Penisschaft unterhalb der Glans penis zur Vermeidung des Ejakulationsreflexes) ein Vermeidungsverhalten resultiert. Die Techniken können vom Mann allein und mit Hilfe der Partnerin angewendet werden und sind Teil der Sexualtherapie. Eine stimmige Kommunikation innerhalb der Beziehung ist somit Grundvoraussetzung für ein Gelingen und muss im therapeutischen Prozess zuvor erarbeitet werden.
Ein unreflektierter Einsatz dieser Techniken ohne Beachtung der Paardynamik birgt die Gefahr, dass der Partnerin die Verantwortung übertragen wird, was sie zur „Co-Therapeutin“ macht und erhebliche Missverständnisse erzeugen kann.

Gehemmter oder ausbleibender Orgasmus

Epidemiologie und Ätiologie

Der gehemmte oder ausbleibende Orgasmus bzw. Ejakulation tritt als sexuelle Funktionsstörung bei Männern am seltensten auf. Prävalenzdaten schwanken zwischen 1–10 % (Spector und Carey 1990) und 8 % in der amerikanischen NHSLS-Studie (Laumann et al. 1994). Auch bei diesem Störungsbild besteht kein spezifischer Verursachungsmechanismus, sondern eine Vielzahl möglicher Erklärungsansätze, für die jedoch keine empirischen Belege existieren. Auch hier erfolgt die Einteilung in Subtypen lebenslang oder erworben, generalisiert oder situativ.
Ätiopathogenetisch wird auch hier ein biopsychosoziales Verursachungsmodell angenommen. Die im DSM-5 beschriebenen therapierelavanten Faktoren (s. o.) müssen auch hier Beachtung finden. Tief verwurzelte Konflikte und unbewusste Ängste und Fantasien scheinen einen großen Stellenwert in der Verursachung einzunehmen (Beier et al. 2005):
  • Inzestängste,
  • Kastrationsängste,
  • Ängste vor Kontrollverlust,
  • Feindseligkeit und Wut,
  • Ängste vor Samenverlust,
  • paraphile Impulse,
Am häufigsten stellt sich die Problematik beim koitalen Verkehr dar. Das sexuelle Lusterleben und die sexuelle Erregung sind vorhanden, der Orgasmus ist situativ (Oralverkehr, Masturbation etc.) erlebbar. Nicht selten finden sich diese Paare in einer Kinderwunschsprechstunde wieder (Fallbeispiel 6).
Es sollte aber auch daran gedacht werden, dass eine relativ plötzlich einsetzende Ejaculatio retarda in seltenen Fällen die Erstmanifestation einer neurologischen Erkrankung (z. B. einer multiplen Sklerose) sein kann. Weitere wichtige somatische Faktoren sind: BPH/LUTS, neurogene Schädigungen z. B. Traumata der Wirbelsäule, Tumore, Morbus Parkinson, operative Eingriffe oder Bestrahlung, Diabetes mellitus, endokrine Erkrankungen der Schilddrüse (Hypothyreose), der Gonaden (Hypogonadismus) und der Hypophyse (Hyperprolaktinämie). Auch wird ein altersbezogener Zusammenhang beschrieben, der allerdings nicht so deutlich ist, wie er bei den Erektionsstörungen auftritt.
Auf dem „Modell der dualen Kontrolle von sexueller Erregung und Hemmung“ (Bancroft und Janssen 2000) basiert die neurobiologische Annahme, dass sexuelle Reaktionen auf einem Zusammenspiel von erregenden und hemmenden Mechanismen im Gehirn beruhen. Die jeweilige Gewichtung beider Systeme entscheidet darüber, ob und in welcher Weise sich eine sexuelle Reaktion entwickelt. Dieses Modell korreliert mit der Tatsache, dass z. B. die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin eine erregende und Serotonin eine hemmende Wirkung bei der sexuellen Reaktion ausüben. Letzteres erklärt u. a., warum die Einnahme eines Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmers (SSRI = Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) eine Orgasmusverzögerung bis zur Anorgasmie bewirken kann. Diese neurobiologische Wechselwirkung dämpft unter anderem die sexuelle Ansprechbarkeit bei Gefahr, bei Versagensängsten oder bei Ablenkung. Wohingegen sowohl der vorzeitige Orgasmus als auch die Hypersexualität mit einer mangelhaften Impulskontrolle einhergehen.
Fallbeispiel 6
Die Vorstellung des 30-jährigen Mannes erfolgt durch den Urologen zur Abklärung einer Ejakulationsstörung. Es bestünde Kinderwunsch, das Spermiogramm sei unauffällig. Die Ejakulatgewinnung in der urologischen Praxis stellte kein Problem dar. Der äußerst schüchtern wirkende Patient berichtete über seine seit 3 Jahren bestehende Partnerschaft. Vor einem Jahr habe das Paar geheiratet. Die gleichaltrige Partnerin wäre seine „erste Frau.“ Beim ersten sexuellen Kontakt mit ihr habe das Erreichen einer Erektion „große Schwierigkeiten“ bereitet, was sich im Laufe der Beziehungserfahrung durchaus verbessert hätte und ein koitaler Verkehr stattfinden würde. Dabei habe er aber noch nie einen Orgasmus erlebt. Auf Grund der unerfüllten Sexualität würden sexuelle Kontakte zunehmend von ihm vermieden. Das Paar habe nun einen Kinderwunsch, der bei ausbleibender Ejakulation aber nicht erfüllbar scheint. In der Sexualanamnese auf die sich der Patient gut einlassen kann, berichtet er früher bis zu 3-mal täglich masturbiert zu haben. Die Erektionen und das Orgasmuserleben hätten nie Probleme bereitet. Er sei ausschließlich auf altersadäquate Frauen orientiert. Als besonders lustvoll und sexuell erregend habe er als 17-Jähriger auf einer „Loveparade“ Frauen in „Leder und Latexkostümen“ beobachtet. Er habe daraufhin im Internet nach entsprechenden Angeboten gesucht und würde „Latex, hohe rote Stiefel, Fesseln, Bestrafungen mit Peitsche und heißen Wachskerzen sowie schmutzige Beschimpfungen“ als besonders erregungssteigernd erleben. Der vaginale Koitus als Begleitfantasie bei Masturbation würde keine Rolle spielen. Er mache sich nun große Gedanken, ob der „intensive Pornographiegebrauch seit vielen Jahren“ eine Ursache für sein „Versagen“ darstelle. Er möchte auf diese stimulierenden Bilder nicht verzichten, leide aber ebenso darunter, dass er keine Befriedigung in der partnerschaftlichen Sexualität erlebe. Seiner Frau habe er sich bisher nicht anvertraut, er habe Angst vor Ablehnung. Gemeinsam kann die Diskrepanz zwischen sexueller Fantasie und Verhalten herausgearbeitet werden und der Zusammenhang zum ausbleibenden Orgasmus wird bewusster. Zunächst wird eine Sexualberatung des Paares empfohlen.
Diagnose: multiple Störung der Sexualpräferenz (ICD-10 F65.6) mit masochistischen, fetischistischen und narratophilen („Dirty talk“, obszönes Sprechen mit dem Partner) Anteilen als Ursache des primären, situativen ausbleibenden Orgasmus.

Therapie

Therapeutisch empfohlen werden kann:

Zusammenfassung

  • Zu sexuellen Funktionsstörungen zählen Störungen des sexuellen Verlangens, der sexuellen Erregung, des Orgasmus: Sie sind die häufigsten Störungen der Sexualität, werden im ICD-10, DSM-5 klassifiziert.
  • Jede sexuelle Funktionsstörung kann als primärer, sekundärer, situativer und generalisierter Typ klinisch in Erscheinung treten.
  • Leidensdruck beim Betroffenen und/oder innerhalb der Beziehung/des sozialen Umfeldes für den Krankheitswert und die Behandlungsbedürftigkeit ein wesentliches Kriterium.
  • Auslösemechanismen, aufrechterhaltende Faktoren folgen einem biopsychosozialen Störungsmodell, mit unmittelbaren und tieferliegenden psychosozialen Auslösemechanismen.
  • Wichtig ist differenzialdiagnostische Abgrenzung von anderen sexualmedizinischen Störungsbildern (sexuelle Präferenzstörungen, sexuelle Verhaltensstörungen, Geschlechtsdysphorie) und von anderen psychosomatischen Erkrankungen.
  • Paardimension für das Verständnis sowohl der Genese als auch für Therapie wesentlich. Behandlungsmöglichkeiten stellen Sexualberatung, Sexualtherapie, Psychotherapie und Pharmakotherapie dar.
  • Störungen der sexuellen Erregung und des verzögerten/ ausbleibenden Orgasmus nehmen mit Alter an Häufigkeit zu, Leistungsdruck, Versagens- und Erwartungsängste spielen bei der Chronifizierung eine wichtige Rolle.
  • Vorzeitiger Orgasmus: häufigste Funktionsstörung, führt aber seltener zur Vorstellung in ärztlichen Praxis. Beim primären Typ spielen partnerschaftliche Ursachen in der Genese eine geringere Rolle als bei anderen Funktionsstörungen, Paardynamik kann besonders konfliktreich verlaufen
  • Störungen des sexuellen Verlangens im Sinne eines Mangel oder Verlustes zunehmend in der Praxis relevant.
  • Sexuelle Aversion tritt beim Mann selten auf. Störungsbild des „gesteigerten sexuellen Verlangens“ ist selten und bedarf weiterer Erforschung.
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