Die Urologie
Autoren
K. M. Beier

Sexuelle Präferenz- und Verhaltensstörungen

Sexuelle Präferenzstörungen (ICD 10) bzw. paraphile Störungen (DSM 5) umfassen ein großes Spektrum sehr unterschiedlicher Symptombilder, die keineswegs selten auftreten. Sie können gravierend die sexuelle und/oder partnerschaftliche Beziehungszufriedenheit tangieren und Leidensdruck erzeugen. Aus klinischer Sicht besteht eine deutliche Überlappung mit den sexuellen Funktionsstörungen. Einer detaillierten diagnostischen Erfassung der paraphilen Störung unter Berücksichtigung der Beziehungsdimension kommt eine zentrale Bedeutung zu, weil sich hieraus Therapieoptionen und Chancen für Entwicklungsmöglichkeiten ableiten lassen. Wegen der hohen Stabilität der sexuellen Präferenzstruktur nach dem Jugendalter sind das Ausmaß des paraphilen Musters (ausschließlicher oder nicht-ausschließlicher Typus), deren Wertigkeit im Erleben der Betroffenen, das zusätzliche Auftreten von sexuellen Funktionsstörungen und die Fähigkeit zur Selbstrücknahme innerhalb der partnerschaftlichen Beziehung bedeutsame Faktoren, die vor Therapiebeginn geklärt sein müssen. Sexuelle Verhaltensstörungen können auf das Ausleben entsprechender Paraphilien zurückgehen, aber auch von Tätern begangen werden, die keine Präferenzstörungen aufweisen. Gerade beim sexuellen Kindesmissbrauch gibt es pädophile sowie nicht-pädophile Täter, wobei bei letzteren die Übergriffe auf Kinder als Ersatzhandlungen für nicht realisierbare sexuelle Interaktionen mit altersentsprechenden und einverständigen Partnern aufzufassen sind. Störungen der sexuellen Präferenz und Störungen des sexuellen Verhaltens sind genau zu differenzieren und nicht etwa gleichzusetzen. Medikamente zur Dämpfung der sexuellen Impulse und Phantasien, insbesondere die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sowie antiandrogen wirkende Pharmaka wie Cyproteronacetat oder GnRH-Analoga werden zusätzlich eingesetzt.

Definition und Klassifikation

Unter sexuellen Präferenzstörung en (ICD 10) bzw. paraphilen Störungen (DSM-5) werden Symptombilder verstanden, bei denen die betroffenen Personen unter normabweichenden sexuellen Impulsen leiden, die Bestandteil ihrer sexuellen Präferenzstruktur sind. Diese Impulse zeigen sich zunächst auf der Phantasieebene und können (müssen also nicht) zu entsprechenden Handlungen führen, welche wiederum selbst- oder fremdschädigenden Charakter aufweisen können (aber nicht müssen). Betroffene mit sexuellen Präferenzbesonderheiten, die nicht unter diesen leiden, werden nicht als gestört, krank oder behandlungsbedürftig angesehen, solange sie weder andere, noch sich selbst durch ihre abweichenden sexuellen Bedürfnisse beeinträchtigen oder gefährden.
Zu sexuellen Verhaltensstörung en werden hingegen alle sexuellen Handlungen gezählt, bei denen das Wohl und die sexuelle Selbstbestimmung anderer Menschen beeinträchtigt oder geschädigt wird und die aus diesem Grunde strafrechtlich verfolgt werden können. Insgesamt sind mit dieser Störungsgruppe – unabhängig von ihrer strafrechtlichen Beurteilung und tatsächlichen Strafverfolgung (also auch im sog. Dunkelfeld) – sämtliche sexuellen Übergriffe (ob durch psychischen oder physischen Zwang begangen) gegen die sexuelle Selbstbestimmung gemeint, die unter dem Begriff Dissexualität zusammengefasst werden (vgl. Beier 1995).
Das menschliche Lustempfinden als eine der 3 Dimensionen einer multifunktional verstandener Sexualität Kap. Grundlagen der Sexualmedizin) hängt von der individuell unterschiedlich ausgeprägten sexuellen Präferenzstruktur ab, die sich während der Pubertät herausbildet und hiernach in der Regel nicht mehr kategorial verändert. Die Merkmale der sexuellen Präferenzstruktur lassen sich auf 3 Achsen beschreiben
1.
Geschlecht des präferierten Partners,
 
2.
körperliches Entwicklungsalter des präferierten Partners,
 
3.
Art und Weise der Interaktionen/Praktiken mit dem präferierten Partner und auf 3 verschiedenen Ebenen explorieren, die gleichfalls ineinander greifen: Den Ebenen der Phantasie, des Verhaltens und des Selbstkonzepts.
 
Die masturbatorischen Begleitphantasien sind dabei diagnostisch von größtem Aussagewert und ermöglichen bei kooperationsbereit und wahrheitsgemäß auskunftsgebenden Menschen vollkommenen Aufschluss über deren sexuelle Präferenzstruktur. Dem gegenüber ist die Verhaltensebene von geringerer Aussagekraft, denn man kann funktionsungestört sexuelle Kontakte erleben, ohne dass diese die präferierten Praktiken oder auch die präferierten Partner betreffen: So ist es beispielsweise einem sexuell auf Frauen orientierten Mann in der Regel ohne weiteres möglich, durch manuelle oder orale Stimulation, die ein anderer Mann bei ihm vornimmt, zum Erregungshöhepunkt zu kommen. Dies besagt dann aber keineswegs, dass der Betreffende sexuell auf das männliche Geschlecht orientiert ist. Die geringste Aussagekraft hat die Selbstkonzeptebene, da sich hier auf Grund der sozialen Erwünschtheit in starkem Maße Selbst- und Fremdtäuschungsmechanismen einschleusen können, die vor allem dazu führen, dass unliebsame Bestandteile der sexuellen Präferenzstruktur ausgeblendet und vor sich selbst und/oder anderen abgeschirmt werden (Beier et al. 2005).
Hervorzuheben ist, dass sich die sexuelle Bedürfnisstruktur eines Menschen in ihren individuellen Kennzeichen (von normkonform bis paraphil) im Jugendalter erstmalig manifestiert und nach derzeitigem wissenschaftlichen Kenntnisstand dann für das weitere Leben nicht mehr kategorial verändert werden kann (d. h. eine Orientierung auf das männliche Geschlecht kann nicht in eine Orientierung auf das weibliche Geschlecht umgewandelt werden, eine fetischistische Neigung nicht gelöscht werden usw.; vgl. hierzu z. B. Seto 2012, Spitzer 2012). Darüber hinaus kann eine paraphile Ansprechbarkeit die gesamte Präferenzstruktur kennzeichnen (sog. ausschließlicher Typus), oder nur einen Teil derselben ausmachen (sog. nichtausschließlicher Typus), sodass neben dem paraphilen Muster auch normkonforme Anteile bestehen.
Die individuellen Manifestationsformen auf den 3 Achsen entscheiden darüber, auf welche Reize der Einzelne sexuell ansprechbar ist, sodass sich hieraus ein großes Spektrum prinzipiell resultierender Möglichkeiten ergibt. Allerdings ist nur im Einklang mit dem individuellen Erregungsmuster die größte Intensität an Lustgewinn erreichbar, sodass sich hierdurch ganz wesentlich das sexuelle Erleben des Einzelnen bestimmt. Das bedeutet zugleich, dass die von dem individuellen Muster abweichenden sexuellen Reizsignale keine vergleichbare Intensität zu entfalten vermögen – auch wenn dies möglicherweise sehnlichst gewünscht wird. Ein Mann, der sexuell auf das weibliche Geschlecht orientiert ist (Achse 1), dabei auf die erwachsene Entwicklungsform (Achse 2) und vornehmlich durch Kontakt mit den Füßen der Frau erregbar ist (Achse 3, wie dies beim Fußfetischismus der Fall ist), wird durch koitale Intimität mit einer Frau bei weitem nicht den Lustgewinn erfahren wie in der Befassung mit ihren Füßen, was (erheblich) von dem sexuellen Präferenzmuster der Partnerin abweichen kann.
Merke
Unter Störungen der sexuellen Präferenz (Begriff im ICD-10, dem Diagnosemanual der Weltgesundheitsorganisation) oder paraphile Störungen (Begriff im DSM-5, dem Diagnosemanual der Amerikanischen Psychiatrievereinigung) werden Störungsbilder verstanden, bei denen die betroffenen Personen unter normabweichenden sexuellen Impulsen leiden. Demzufolge werden Personen, welche abweichende sexuelle Neigungen aufweisen, jedoch nicht unter diesen leiden, auch nicht als gestört, krank oder behandlungsbedürftig angesehen, solange sie weder andere noch sich selbst durch ihre abweichenden sexuellen Bedürfnisse beeinträchtigen oder gefährden.
Damit ist einer zu weitgehenden Pathologisierung vorgebeugt. Da eine solche Zusatzbedingung aber keine Erfassung einer Präferenzbesonderheit erlaubt, die nicht mit einem Leidensdruck verbunden wäre, ist im DSM-5 vorgesehen, zwischen der Paraphilie und der paraphilen Störung zu unterscheiden. Umgekehrt werden somit Paraphilien dann als Diagnosen gefasst, wenn bei den Betroffenen Leidensdruck besteht oder es zu Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen kommt – oder aber wenn die paraphilen Impulse (sofern sie potenziell mit einer Fremdgefährdung verbunden sind) auf der Verhaltensebene ausgelebt werden, also daraus resultierend sexuelle Übergriffe begangen werden. Zum Überblick über die wichtigsten Störungen der Sexualpräferenz nach ICD-10 (WHO 1993) bzw. paraphile Störungen nach DSM-5 (APA 2013), Tab. 1.
Tab. 1
Überblick über die Störungen der Sexualpräferenz/paraphile Störungen nach ICD-10/DSM-5 (Beier und Loewit 2011)
ICD-10
Störungen der Sexualpräferenz
DSM-5
Paraphile Störungen
F65.0
Fetischismus
302.81
Fetischistische Störung
F65.1
Fetischistischer Transvestitismus
302.3
Transvestitische Störung
F65.2
Exhibitionismus
302.4
Exhibitionistische Störung
F65.3
Voyeurismus
302.82
Voyeuristische Störung
F65.4
Pädophilie
302.2
Pädophile Störung
F65.5
Sadomasochismus
302.83
Sexuelle masochistische Störung
302.84
Sexuelle sadistische Störung
302.89
Frotteuristische Störung
F65.6
Multiple Störungen der Sexualpräferenz
  
F65.8
Sonstige Störungen der Sexualpräferenz
302.89
Andere spezifische paraphile Störung
F65.9
Nicht näher bezeichnete Störungen der Sexualpräferenz
302.9
Nicht näher bezeichnete paraphile Störung
Für die Relevanz des körperlichen Entwicklungsalters hinsichtlich der oben genannten 2. Achse der sexuellen Präferenzstruktur, d. h. des körperlichen Entwicklungsalters des präferierten Partners, existieren inzwischen vielfältige, multimodale Belege (Banse et al. 2010, Ponseti et al. 2012). Zumeist ist das körperliche Entwicklungsalter des präferierten Partners durch die ausgereiften sekundären Geschlechtsmerkmale eines Erwachsenen gekennzeichnet. Die sexuelle Präferenz für das erwachsene, voll ausgebildete Körperschema wird als Teleiophilie (griech. teleos – vollkommen, erwachsen) bezeichnet (Blanchard et al. 2000). Daneben findet sich besonders unter Männern auch eine sexuelle Ansprechbarkeit für das nicht oder nicht voll geschlechtsreife Entwicklungsalter. Seit Krafft-Ebing (1886) wird eine solche Sexualpräferenz als Pädophilie bezeichnet (griech. pais – das Kind). Die sexuelle Präferenz für das frühpubertäre Körperschema ist von Glueck (1955) mit dem Begriff Hebephilie erfasst worden (nach der griechischen Göttin der Jugend Hebe). Das sexuell präferierte körperliche Entwicklungsalter ist dabei geprägt vom Übergang zwischen dem kindlichen und dem erwachsenen Körperschema, repräsentiert in der Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale entsprechend den Tanner-Stadien 2 und 3 (die Tanner-Stadien reichen von 1 = kindlicher Entwicklungsstatus bis 5 = erwachsener Entwicklungsstatus).
Eine differenzierte Erfassung pädophiler, hebephiler oder teleiophiler Ansprechbarkeiten ist sowohl phallometrisch möglich (vgl. Blanchard et al. 2009), als auch durch eine adäquate Exploration der Phantasieebene, welche bei auskunftsbereiten Betroffenen eine exakte Ermittlung auch der Mischbilder ermöglicht (vgl. Beier et al. 2013). Zu möglichen Kombinationen gemäß der Berliner Klassifikation, welche auf die klinischen Erfahrungen des Präventionsprojektes Dunkelfeld zurückgeht, Abb. 1. Das 2005 vom Berliner Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin des Universitätsklinikums Charité ins Leben gerufene Präventionsprojekt Dunkelfeld (PPD) ist mittlerweile auch in Kiel (seit 2009), Regensburg (2010), Leipzig (2011), Hannover (2012), Hamburg (2012), Stralsund (2013) und Gießen (2013) vertreten und hat sich zu dem Präventionsnetzwerk „Kein Täter werden“ ausgedehnt. Dessen Angebot wendet sich gezielt an die Gruppe potenzieller Täter und realer Dunkelfeld-Täter mit pädophiler oder hebephiler Neigung. Ziel des Projekts ist es, durch präventive Therapie einen aktiven Beitrag zum Kinderschutz zu leisten. Die Betroffenen werden therapeutisch in ihrem Bestreben unterstützt, keinen erstmaligen oder wiederholten sexuellen Kindesmissbrauch zu begehen und keine Missbrauchsabbildungen zu nutzen (vgl. http://www.kein-taeter-werden.de).
Zu den sexuellen Verhaltensstörung en zählen alle Handlungen, welche die Individualität und Integrität eines anderen Menschen verletzen – sie zeigen ein „sich im Sexuellen ausdrückendes Sozialversagen“ an, was auch als Dissexualität bezeichnet wird (Beier 1995).
Hierzu zählen auch Versuche oder Durchführungen sexueller Handlungen vor, an oder mit Kindern (sog. pädosexuelle Handlungen, strafrechtlich sexueller Missbrauch von Kindern) oder Jugendlichen bzw. sonstigen Personen, die in die sexuellen Handlungen nicht einwilligen können. Diese sind nach den international gültigen Klassifikationssystemen nur über Restkategorien zu erfassen – nämlich „Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ (ICD-10: F63.8; hierzu wird allgemein erläutert: „Der Handlung geht eine Anspannung voraus, der während des Handlungsablaufs eine Gefühl der Erleichterung folgt“) sowie als „Andere spezifische disruptive Impulskontroll- und Verhaltensstörungen“ (DSM-5: 312.89).
Sexuelle Verhaltensstörungen können einerseits auf das Ausleben entsprechender Paraphilien zurückgehen, d. h. paraphile Impulsmuster können einen ursächlichen Hintergrund für gestörte sexuelle Verhaltensäußerungen darstellen und diese sind dann als Neigungstaten aufzufassen. Andererseits existieren auch dissexuelle Verhaltensweisen, die nicht das Ausleben eines paraphilen Impulsmusters darstellen, sondern auf eine andere Hintergrundproblematik zurückführbar sind. Im Falle des sexuellen Kindesmissbrauchs kann dies beispielsweise eine Persönlichkeitsstörung oder eine Intelligenzminderung sein, aber auch soziosexuelle Unerfahrenheit (bei jugendlichen Tätern) sowie grenzverletzende familiäre Konstellationen mit allgemein ungünstigen Entwicklungsbedingungen für Kinder (es sind dann Väter, Stiefväter, Brüder, Halbbrüder, welche die Taten begehen) können als Ursachen ausgemacht werden. Die sexuellen Übergriffe auf Kinder sind dann als Ersatzhandlungen für eigentlich gewünschte sexuelle Interaktionen mit altersentsprechenden und einverständigen Partnern aufzufassen, die aus verschiedenen Gründen von den Tätern nicht sozial adäquat realisiert werden können.
Wichtig
Mit Blick auf die Auswahl geeigneter Interventionen zur Prävention ist es folglich entscheidend, dass im diagnostischen Prozess Störungen der sexuellen Präferenz und Störungen des sexuellen Verhaltens genau differenziert werden müssen und nicht verwechselt oder gar gleichgesetzt werden dürfen.
Abbildung 2 zeigt schematisch, dass in dem gesamten Spektrum der Paraphilien der größte Teil nicht mit sexueller Übergriffigkeit, also Dissexualität verbunden ist. Umgekehrt geht Dissexualität in vielen Fällen nicht auf eine Paraphilie zurück. Vereinfacht: Ein großer Teil der Männer mit sexuellen Präferenzstörungen bzw. paraphilen Störungen ist nicht dissexuell, und viele Männer mit sexuellen Verhaltensstörungen (Dissexualität) sind nicht präferenzgestört. Bezogen auf den sexuellen Kindesmissbrauch ist nach Studien im Hellfeld davon auszugehen, dass etwa 40 % der Übergriffe von pädophil motivierten Tätern begangen werden und 60 % auf Ersatzhandlungen entfallen (Seto 2008).

Epidemiologie und Ätiologie

Ersten epidemiologischen Daten zufolge ist die Prävalenz paraphiler Neigungen höher als bisher angenommen wurde (vgl. Langström und Zucker 2005, Ahlers et al. 2009). Für den deutschen Sprachraum ergibt sich dies aus den Ergebnissen einer Teilstichprobe der Berliner-Männer-Studie (Beier und Loewit 2011), welche zunächst eine repräsentative Auswahl von 6.000 Männern im Alter zwischen 40 und 79 Jahren hinsichtlich des Vorliegens einer Erektionsstörung und der damit verbundenen Auswirkungen auf die Lebensqualität, die Gesundheit und die Partnerschaft untersucht hatte. An diesem 1. Teil der Erhebung nahmen 1.915 Männer teil, welche hiernach zu einer ausführlichen sexualwissenschaftlichen Fragebogenerhebung unter Einbeziehung der (dann auch untersuchten) Partnerinnen eingeladen wurden (Schaefer et al. 2003). Die auf diese Weise entstandene Stichprobe umfasste 373 Männer (Tab. 2), von denen 63 alleinstehend und 310 partnerschaftlich gebunden waren. Diese Daten erlauben Rückschlüsse auf die Prävalenz paraphiler Neigungen in der Allgemeinbevölkerung, denn es wurden diesbezüglich die häufigsten sexuellen Erregungsmuster hinsichtlich ihres Auftretens in den Sexualphantasien, bei der Masturbation (als Phantasieinhalte) und für das reale Sexualverhalten abgefragt (vgl. Ahlers et al. 2011). 57,6 % der befragten Männer kannten mindestens ein paraphilieassoziiertes Erregungsmuster als Teil ihrer Phantasiewelt, 46,9 % nutzten diese zur Erregungssteigerung bei der Selbstbefriedigung und 43,9 % lebten sie auf der Verhaltensebene aus. Selbst wenn wegen der obligatorischen, nahezu unvermeidbaren Selektionseffekte eine Übertragung dieser Zahlen auf die Allgemeinbevölkerung unzulässig erscheint, ist doch eine Vorstellung über die mutmaßliche Verbreitung zu gewinnen, welche auch Umfang und Vielfalt entsprechender Angebote – etwa der pornographischen Industrie – nachvollziehbarer macht (vgl. Beier und Loewit 2011).
Tab. 2
Prävalenz paraphilieassoziierter Erregungsmuster auf verschiedenen Erlebnisebenen bei Männern zwischen 40 und 79 Jahren (keine klinische Inanspruchnahmepopulation; Ergebnisse der Berliner Männer Studie II, n = 373a; aus Beier und Loewit 2011)
 
Erlebnisebenen
Sexualphantasien
Begleitphantasien bei der Selbstbefriedigung
Sexualverhalten
n
%
n
%
n
%
Nichtmenschliche Objekte, z. B. Stoffe oder Schuhe
110
29,5
97
26,0
90
24,1
Tragen von Frauenkleidung
18
4,8
21
5,6
10
2,7
Gedemütigt werden
58
15,5
50
13,4
45
12,1
Quälen anderer Personen
80
21,4
73
19,6
57
15,3
Heimliches Beobachten von Intimsituationen
128
34,3
90
24,1
66
17,7
Genitales Präsentieren gegenüber Fremden
13
3,5
12
3,2
8
2,1
Berühren fremder Personen in der Öffentlichkeit
49
13,1
26
7,0
24
6,4
Kindliche Körper
35
9,4
22
5,9
17
3,8
Sonstiges
23
6,2
23
6,2
17
4,6
Sexuelle Ansprechbarkeit auf mindestens ein Erregungsmuster/Stimulus
215
57,6
175
46,9
163
43,7
a Ansprechbarkeit für verschiedene Erregungsmuster. Sie wurde auf einer 5-stufigen Ratingskala erhoben, mit den Abstufungen: gar nicht – wenig – mäßig – stark – sehr stark. Als Ansprechbarkeit auf ein sexuelles Erregungsmuster wurden alle Antworten von wenig bis sehr stark gewertet
Hinsichtlich der sexuellen Verhaltensstörungen ist bekannt, dass die meisten dissexuellen Handlungen im sog. Dunkelfeld begangen werden, also nicht justizbekannt werden (Dunkelfeld). Gleichwohl spielen sie im klinischen Alltag eine große Rolle.
So ist seit der ersten großen epidemiologischen Studie zur Prävalenz sexueller Übergriffe im Kindes- und Jugendalter (vgl. Wetzels 1997) nicht nur das Ausmaß sexueller Traumatisierung im Dunkelfeld deutlich geworden (8,6 % der Mädchen und 2,8 % der Jungen werden bis zum 16. Lebensjahr Opfer eines sexuellen Übergriffs mit direktem Körperkontakt durch einen erwachsenen Täter), sondern es wurde ersichtlich, dass zusätzliche negative Entwicklungsbedingungen (nämlich eine hohe Konflikthaftigkeit des Familienklimas, wenig positive elterliche Zuwendung sowie viele negative elterliche Reaktionen) die Wahrscheinlichkeit erhöhen, in der Kindheit auch Opfer einer sexuellen Traumatisierung zu werden. Dieser Zusammenhang zeigte sich auch für Opfer von extrafamiliären bekannten Tätern. Aktuellere, ebenfalls repräsentative Untersuchungen in Deutschland zeigen z. T. niedrigere (vgl. Stadler et al. 2011) oder höhere (Häuser et al. 2011) Prävalenzraten, wobei es einen Zusammenhang zu geben scheint mit der Altersverteilung der untersuchten Stichprobe, nämlich dahingehend, dass die Prävalenzraten steigen, wenn man die untersuchte Altersgruppe weit fasst. Dies spricht dafür, dass sich die Opfer sexueller Übergriffe erst mit zunehmendem Alter anderen Menschen anvertrauen (und ohnehin nur selten eine Strafanzeige vornehmen).
Hinsichtlich der Ursachenforschung zur Manifestation der sexuellen Präferenzstruktur steht die Wissenschaft noch sehr am Anfang. Bezüglich der Präferenzbesonderheiten (z. B. Pädophilie, Hebephilie, Frotteurismus, Sadismus etc.) wird von einem biopsychosozialen Verursachungsmodell ausgegangen – biologische Prädispositionen verbinden sich mit psychosozialen Einflussfaktoren in sensiblen Entwicklungsphasen und bringen auf diese Weise die unterschiedlichen sexuellen Ansprechbarkeiten hervor.
Wie Ergebnisse der bildgebenden Forschung nahelegen, scheinen bei sexueller Erregung im Gehirn bestimmte Aktivierungsmuster erkennbar zu werden, die als solche keine interindividuellen Unterschiede zeigen, aber abhängig von der sexuellen Ausrichtung ausgelöst werden: Bei einem teleiophilen, auf Frauen orientierten Mann durch das Bild einer (unbekleideten) Frau, bei pädophilen, auf Mädchen orientierten Mann durch das Bild eines (unbekleideten) Mädchens (Ponseti et al. 2012).
Nicht ausreichend erforscht sind aber auch Gründe für die – klinisch ganz offensichtlichen – Unterschiede bezüglich der Kontrollfähigkeit für sexuelle Impulse. Diese Frage stellt sich im Übrigen auch für die nichtpräferenzgestörten Tätern, jeweils in Abhängigkeit von der Grundproblematik (z. B. geistige Behinderung, Persönlichkeitsstörung (Abschn. 1).
Dies legen auch die Ergebnisse einer Studie von Ponseti et al. (2001) nahe: Wegen Kindesmissbrauch und Vergewaltigung inhaftierte Straftäter wurden hinsichtlich ihrer Raumverarbeitungsleistung, Impulskontrolle (Modell des tolerierten Belohnungsaufschubs) und anamnestischer Inzidenz kindlicher Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHD) mit Straftätern ohne Sexualdelikt verglichen. Die Sexualstraftäter (n =44; 20 aufgrund Vergewaltigung – darunter keiner mit einer Paraphilie; 23 aufgrund sexuellem Kindesmissbrauch – darunter 18 Pädophile, 1 Exhibitionist) unterschieden sich von den anderen Straftätern (n =81) in Bezug auf Raumverarbeitung und Impulsivität, nicht jedoch in Bezug auf die Inzidenz der ADHD. Ferner gab es keine Unterschiede in der Raumverarbeitung zwischen Kindesmissbrauchern und Vergewaltigern. Diese Ergebnisse lassen sich mit den Annahmen des Modells zur ontogenetischen (bzw. neurobiologischen) Labilität bei ADHD in Einklang bringen, d. h. einer entwicklungspysiologisch bedingten Disposition zur Impulsivität. Auch neuere Untersuchungen zur Inhibitionsfähigkeit unterschiedlicher Tätergruppen (z. B. Schiffer und Vonlaufen 2011) verweisen auf die Bedeutung der biomedizinischen Forschung zur Aufschlüsselung der Ätiologie von sexuellen Präferenz- und Verhaltensstörungen, weshalb es sehr erfreulich ist, dass größer angelegte wissenschaftliche Vorhaben in dieser Richtung erkennbar werden (vgl. http://www.nemup.de).
Wie die klinische Erfahrung zeigt, gibt es zudem eine breite Überlappung zwischen sexuellen Präferenzstörungen und sexuellen Funktionsstörungen, was mit erklärt, warum häufig die sexuelle und partnerschaftliche Beziehungszufriedenheit der Betroffenen beeinträchtigt sind. Vor diesem Hintergrund ist erwartbar, dass Patienten, die sich wegen sexueller Funktionsstörungen (als präsentiertem Symptom) um eine Behandlung bemühen, möglicherweise darüber hinaus sexuelle Präferenzbesonderheiten aufweisen, die sich wiederum auf die Sexualfunktionen in der beklagten Weise auswirken, ohne dass den Betroffenen dieser Zusammenhang bewusst ist . In einer ersten Studie zu diesen Zusammenhängen wurde eine Stichprobe an der Charité in Berlin untersucht, welche in der andrologischen Sprechstunde der Urologischen Hochschulambulanz vorstellig geworden war. Dabei zeigte sich, dass der größere Anteil der Patienten, die wegen einer Erektionsstörung kamen (n = 36) entweder eine Besonderheit der sexuellen Präferenz ohne Leidensdruck (n =18) oder mit Leidensdruck aufwiesen (n =8). Dies ist trotz der kleinen Stichprobe deshalb von erheblicher Bedeutung, weil bei 15 von 36 befragten Männern eine Präferenzbesonderheit mit potenzieller Fremdgefährdung (d. h. Exhibitionismus, Frotteurismus, Pädophilie oder Hebephilie) vorlag. Es lässt sich hieraus unschwer ableiten, dass der Männerheilkunde (Andrologie/Urologie) mit Blick auf dieses Indikationsgebiet ein viel höherer Stellenwert zukommen müsste, als dies bisher der Fall ist (vgl. Genest et al. 2013).

Therapie

Aufgrund der Manifestation paraphiler Impulsmuster in der Jugend und ihrer Stabilität über das weitere Leben ist es erforderlich, dass die Betroffenen sich im Rahmen ihrer sexuellen Identitätsentwicklung mit diesen inneren Erlebensanteilen „arrangieren“ müssen und dadurch mehr oder weniger stark mit Selbstzweifeln konfrontiert sein können. Diese resultieren nicht zuletzt aus der Frage, ob ein Partner/eine Partnerin sie wirklich vollkommen akzeptieren würde, wenn allein die Inhalte der sexuellen Phantasien bekannt wären – also selbst dann, wenn deren Verwirklichung (mit einem Partner) gar nicht intendiert wäre. Diese Verunsicherung tangiert so stark das Selbstwertgefühl („Kann ich beim anderen wirklich Annahme finden?“), dass Beziehungen nur schwer geknüpft werden oder aber bestehende Partnerschaften besonders riskiert sind – zum einen aus Unkenntnis über den Verlauf einer paraphilen Neigung (geht diese zurück, bleibt sie so oder weitet sie sich noch aus?) oder aber durch ein jahrelanges Versteckspielen (Abschirmen der paraphilen Erlebnisanteile vor der Partnerin/dem Partner), welches dann zu umso größerem Vertrauensverlust führt, wenn die Neigung durch andere Umstände bekannt wird (zunehmend häufiger durch Aufdecken entsprechender Internetaktivitäten des Betroffenen durch den Partner).
Dabei sind 5 Faktoren von ausschlaggebender Bedeutung für die Planung von Behandlungsmöglichkeiten:
1.
Anteil des paraphilen Musters an der sexuellen Präferenzstruktur: Es macht einen großen Unterschied, ob das paraphile Erleben die gesamte sexuelle Präferenzstruktur kennzeichnet (ausschließlicher Typus) oder neben den paraphilen auch nichtparaphile Erlebensanteile bestehen, welche partnerbezogen realisierbar sind (nichtausschließlicher Typus). Besteht beispielsweise eine ausschließliche masochistische Neigung, bei der der Betroffene ausschließlich in Verbindung mit phantasierten Szenarien des Verstümmeltwerdens durch die Partnerin (im Falle einer gynäphilen Orientierung) sexuell erregbar ist, dann besteht für diesen nicht die Möglichkeit, auf andere Weise mit der Partnerin vergleichbar intensive sexuelle Erregung aufzubauen, was wiederum mit hoher Wahrscheinlichkeit zu sexuellen Funktionsstörungen führt (s. 2) und die Partnerschaft dann erheblich belastet, wenn die Partnerin über die Hintergrundproblematik nicht informiert ist und die Schwierigkeiten der sexuellen Kommunikation für sie nicht erklärbar sind.
 
2.
Zusätzliche Auftreten sexueller Funktionsstörung en: Jede sexuelle Funktionsstörung kann durch eine Paraphilie verursacht sein – insbesondere wenn der Betroffene die sexuelle Interaktion nicht mit dem paraphilen Stimulus belasten möchte und infolgedessen in der Kontaktgestaltung verunsichert ist und Angst hat, dass ein Auftreten paraphiler Phantasieinhalte ihn von der eigentlich gewünschten Nähe mit einer Partnerin (im Falle einer gynäphilen Orientierung) entfernen könnte. Hierdurch ergibt sich stets ein Anknüpfungspunkt für die therapeutische Arbeit, wobei die Darlegung des Zusammenhangs mit dem paraphilen Erleben für beide Partner bereits einen wichtigen Schritt im Rahmen der Behandlung darstellt.
 
3.
Wertigkeit des paraphilen Stimulus im inneren Erleben: Da auch an den paraphilen Stimulus (z. B. bei einer fetischistischen Neigung) eine Bindung in dem Sinne bestehen kann, dass nicht nur sexuell erregende, sondern auch psychoemotional stabilisierende Erlebensanteile (vergleichbar denen der Bindung zu einem anderen Menschen) eine Bedeutung haben, sind zugleich die Grenzen therapeutischer Interventionen beschrieben, sofern diese Bindung das gleiche oder sogar ein größeres Ausmaß in der inneren Wertigkeit des Betroffenen angenommen hat, wie die Bindung zu einem realen Partner.
 
4.
Fähigkeit zur Selbstrücknahme: Als therapeutisch limitierender Faktor ist nicht nur die Wertigkeit des paraphilen Stimulus im Selbsterleben (s. o.), sondern – und damit keineswegs deckungsgleich – auch die Fähigkeit zur Selbstrücknahme mit Blick auf die Beziehung zum Partner anzusehen: So kann es auch bei einem ausschließlichem paraphilen Muster (z. B. einem Sadismus mit ausschließlich nichtlebbaren reizsteigernden Inhalten, die mit Verletzung oder Verstümmelung des Partners einhergehen) für den Betroffenen bedeutsam sein, die partnerschaftliche Beziehungszufriedenheit zu verbessern, weil er sie als wichtige Ressource für Lebensqualität ansieht und deshalb in einer paarbezogenen Weise nutzen möchte. Ein wichtiger motivationaler Faktor in diesem Zusammenhang ist ein Verantwortungsgefühl für gegebenenfalls vorhandene (oder geplante) gemeinsame Kinder.
 
5.
Vorliegen einer potentiellen Fremd- oder Eigengefährdung durch den paraphilen Stimulus: Sowohl bei Eigengefährdung (z. B. bei einer schweren masochistischen Neigung) als auch bei Fremdgefährdung (z. B. Exhibitonismus, Frotteurismus, Pädophilie, Hebephilie) steht die Erlangung von Verhaltenskontrolle (einschließlich Konsum von Missbrauchsabbildungen) im Vordergrund (Aufgabengebiet der primären und sekundären Prävention).
 
Insbesondere die Punkte 1–4 machen nachvollziehbar, warum auch bei Störungen der sexuellen Präferenz bzw. Paraphilie die syndyastische Fokussierung (Kap. Sexualmedizin: Diagnostik und Therapie, Abschn. „Sexual Therapie“) eine sinnvolle therapeutische Strategie darstellen kann – sofern nämlich beiden Partnern an einer Verbesserung ihrer sexuellen und partnerschaftlichen Beziehungszufriedenheit gelegen ist und dies mit der dafür erforderlichen Selbstrücknahme innerhalb der Beziehung verbunden werden kann, was allerdings nur dann der Fall ist, wenn der paraphile Stimulus im inneren Erleben des Betroffenen nicht als bedeutsamer als die Bindung selbst angesehen wird. Dies zeigt zugleich, dass in der Diagnostik der Paraphilie die Exploration der 3 Dimensionen von Sexualität (Bindung, Lust, Fortpflanzung; Kap. Grundlagen der Sexualmedizin) ein unverzichtbares Element darstellen sollte, weil dadurch die Auswahl der therapeutischen Möglichkeiten und damit verknüpfter Entwicklungschancen abschätzbar wird Kap. Grundlagen der Sexualmedizin, Behandlungsbeispiele s. Beier und Loewit 2004).
Darüber hinaus sind aber auch Medikamente zur Entdynamisierung sexueller Impulse aus der Therapie der Dissexualität und der Paraphilien als zusätzliche Behandlungsoptionen nicht mehr wegzudenken. Sie bieten große Chancen für die psychosoziale Stabilisierung der Betroffenen und mindern zugleich die Gefahren für potentielle Opfer, dann nämlich, wenn der unter 5. genannte Faktor relevant ist. Klinische Erfahrungen zeigen zudem, dass für nicht wenige Patienten ein Eingeständnis ihrer sexuellen Päferenz- und/oder Verhaltensstörungen erst möglich wird, nachdem sie von den medikamentösen Behandlungsoptionen und ihrer Effektivität erfahren haben.
Für die Pharmakotherapie zur Verfügung stehen vor allem die selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) , Androgenrezeptorblocker vom Cyproteronacetat-Typ (CPA) oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRH-Analoga), die unterschiedlich stark sexuelle Impulse und Fantasien dämpfen können. Eine gewisse Rolle spielen auch Opiatantagonisten (z. B. Naltrexon). Die Verordnung impulsdämpfender Medikamente setzt eine vertrauensvolle Beziehung zu dem Patienten voraus, nicht zuletzt weil die Rückmeldungen über die angestrebten Wirkungen von entscheidender Bedeutung sind und deshalb verlässliche Auskünfte benötigt werden. Das Monitoring bei Einsatz antiandrogen wirkender Medikamente sieht Kontrollen der Blutfett- und Blutzuckerparameter, der Parameter des Knochenstoffwechsels, der Sexualhormone und verwandter Parameter sowie bei CPA-Therapie der Leberwerte vor (vgl. Berner et al. 2007).
Merke
Den Einsatz von Medikamenten würde man allerdings stets verknüpfen mit einem Gesamtbehandlungsplan, in dem die Selbstakzeptanz der sexuellen Neigung bzw. deren Integration in das Selbstkonzept zu fördern wäre und auch eine Verbesserung von Selbstregulationsstrategien (über veränderte Einstellungen zu Sexualität), die Befähigung zur Perspektivenübernahme sowie eine erfolgreiche Emotions-, Stress- und Konfliktbewältigung in Beziehungen angestrebt würden.

Zusammenfassung

  • Menschliche Sexualität durch breites Spektrum von sexuellen Präferenzbesonderheiten gekennzeichnet.
  • Zur Feststellung von sexuellen Präferenzstörungen/paraphiler Störungen vor allem genaue Exploration der Begleitphantasien bei der Masturbation nötig.
  • Kategoriale Änderungen der sexuellen Präferenzstruktur nach Abschluss der Pubertät nicht mehr zu erwarten.
  • Störungscharakter entsteht durch Leidensdruck der Betroffenen, und/oder Beeinträchtigung sozialer Bezugssysteme bzw. selbst- oder fremdschädigendes Verhalten.
  • Sexuelle Verhaltensstörungen als Oberbegriff für sexuelle Handlungen, welche die sexuelle Selbstbestimmung anderer verletzen, berücksichtigt also nicht die Handlungsmotive.
  • Sexuelle Verhaltensstörungen können/müssen nicht auf sexuelle Präferenzstörung zurückgehen.
  • Sexuelle Übergriffe auf Kinder häufig von nichtpräferenzgestörten Tätern begangen, als Ersatzhandlungen für eigentlich gewünschte sexuelle Interaktionen mit altersentsprechenden, einverständigen Partnern.
  • Überlappung mit sexuellen Funktionsstörungen häufig.
  • Paarbezogene Diagnostik eruiert, ob beiden Partnern an Verbesserung ihrer sexuellen und partnerschaftlichen Beziehungszufriedenheit gelegen ist, was therapeutisch aufgegriffen werden kann.
  • Medikamente zur Dämpfung der sexuellen Impulse und Phantasien bieten große Chancen für die psychosoziale Stabilisierung der Betroffenen, mindern bei bestehender Fremdgefährdung zugleich die Gefahren für potenzielle Opfer, sollten aber in Gesamtbehandlungsplan eingebunden sein und nicht die einzige therapeutische Maßnahme darstellen.
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