Sinus urogenitalis, Anomalien des weiblichen Genitales und gynäkologische Probleme in Kindesalter und Pubertät

Im Embryo mündet der primitive Dickdarm in die Kloake, von welcher ventral ein blind endendes Divertikel ausgeht, die sog. Allantois, deren unterer Anteil eng mit der weiteren Entwicklung des Harntraktes verbunden ist. Mit zunehmender Proliferation des urorektalen Septums werden nachfolgend Darm und Allantois voneinander separiert. In einem 8 1/2 bis 9 Wochen alten weiblichen Embryo sind Urogenital- und Intestinaltrakt komplett getrennt. Der kraniale Anteil der Allantois obliteriert zum Urachus, der mittlere Anteil entwickelt sich zur Blase und der distale Anteil bildet den Sinus urogenitalis. Finden nun die kaudalen, miteinander fusionierten paramesonephrischen Gänge (sog. Müller-Gänge), die den Uterovaginalkanal bilden, Anschluss an den Sinus urogenitalis, so wird dort das Wachstum zweier Epithelknospen induziert, die nachfolgend zu einer soliden Zellplatte, der Vaginalplatte werden. Somit bildet sich die Vagina im oberen Teil aus der uterovaginalen Anlage, während sie im unteren Teil dem Sinus urogenitalis entstammt, von dem sie durch das Gewebe der Vaginalplatte in Vagina und Urethra separiert wurde.

Die Inzidenz des isolierten persistierenden Sinus urogenitalis ist unklar. In der Literatur steht die isolierte Sinuspersistenz in der Häufigkeit weit hinter der mit Varianten der Geschlechtsentwicklung oder Kloakenpersistenz vergesellschafteten Sinuspersistenz. Isolierte Anomalien des weiblichen Meatus wie die weibliche Hypospadie oder ein „meatal web“ oder „covered meatus“ durch eine Hymenalpersistenz sind wahrscheinlich als Minorformen der Sinuspersistenz zu bezeichnen. Sie sind extrem selten von klinischer Relevanz und entstehen bei unvollständiger Ausdifferenzierung des Sinus urogenitalis Anfang des zweiten Trimenons (Elder 1993; van Bogaert 1992). Das adrenogenitale Syndrom (AGS) als häufigste Ursache einer Sinuspersistenz tritt mit einer Inzidenz von 1:15.000 Lebendgeborenen auf (Yerkes und Rink 2009). Die Kloakenfehlbildung als schwerste Anomalie im Spektrum anorektaler Malformationen ist mit einer Inzidenz von 1:50.000–100.000 Lebendgeburten ebenfalls selten. Dabei unterbleibt die Trennung von Scheide, Urethra und Rektum, weshalb alle drei Strukturen in einen gemeinsamen Kanal am Perineum drainieren. Die persistierende Kloake ist zudem mit Anomalien des Harntraktes, des Genitaltraktes (Uterus und Zervix), der Wirbelsäule, der Extremitäten und des kardiovaskulären Systems z. B. als VACTERL-Assoziation vergesellschaftet (Warne et al. 2011).

Bei dauerndem Urintröpfeln muss an eine extraurethrale Harninkontinenz, wie eine uni- bzw. bilaterale Ureterektopie, oder eine strukturelle Harninkontinenz wie bei der Epispadie gedacht werden. Bei der seltenen weiblichen Epispadie (Inzidenz in Europa 1/1300 000, Cervellione 2015), sieht man neben einem kurzen Perineum und einem unauffälligen Scheideneingang vor allem eine klaffende Urethra und eine bifide Klitoris.

Trotz unterschiedlicher zugrunde liegender Ätiologien haben die Rekonstruktionsmethoden des Sinus urogenitalis eine Trennung von Urethra und Scheide ggf. auch dem Rektum zum Ziel. Für klinische asymptomatische Kinder gibt es keine Empfehlung hinsichtlich eines optimalen Operationszeitpunktes (Oppelt et al. 2020). Bei symptomatischen Kindern muss zunächst die Obstruktion mittels Drainagen bzw. einem Blasenhautstoma oder Vaginostomie beseitig werden (Oppelt et al. 2020). Bei fehlendem Anus wird die Kloakenfehlbildung zunächst postpartal mittels protektiver Kolostomie versorgt; eine definitive Rekonstruktion erfolgt nach Stabilisierung des Neugeborenen.

Hinsichtlich der Rekonstruktion eines Sinus urogenitalis bei einem nicht eindeutigen Genitale (z. B. adrenogenitales Syndrom) wird auf Kap. „Varianten der sexuellen Differenzierung/DSD“ verwiesen.

Die Länge des urogenitalen Sinus (tiefes oder hohes Confluens) bestimmt die Operationsmethode (Abb. 2). Bedeutend ist zudem die Länge der Urethra proximal des Sinus und die Komorbidität einer anorektalen Malformation (Peña 1997; Ludwikowski et al. 1999; Ludwikowski und González 2013).

Ist der urogenitale Sinus kurz (<3 cm), wird der Introitus vaginae in der Regel mittels invertiertem U-förmigem perinealem Vollhautlappen nach Fortunoff rekonstruiert. Diese Prozedur eröffnet oder erweitet den urogenitalen Sinus, ohne das Confluens selbst zu verändern.

Bei einem Sinus >3 cm wurden früher vaginale Durchzugsoperationen indiziert, bei welchen die Scheide komplett oder partiell von der Urethra separiert wurde. Als Komplikationen traten urethrovaginale Fisteln, Stenosen von Vagina oder Urethra bzw. anatomisch oder neurogen bedingte Harninkontinenz auf. Zusätzlich musste der Vaginaleingang mit Hautlappenplastiken erweitert oder die Scheide partiell mit Darm ersetzt oder verlängert werden. Funktionell schlüssig wurde das übrige mit Mukosa ausgekleidete Sinusgewebe für die Rekonstruktion des hinteren Scheidengewölbes anstelle eines perinealen Schwenklappens benutzt (Gosalbez et al. 2005). Diese Zusammenhänge sind wichtig, weil Kliniker im Langzeitverlauf mit derartig rekonstruierten Patientinnen konfrontiert sind.

Im Jahre 1997 publizierte Pena eine zirkumferrente En-bloc-Mobilisation von Urethra und Vagina, die totale urogenitale Mobilisation (TUM) (Peña 1997) (Abb. 3), die von perineal oder posterior sagittal durchgeführt werden kann. Bei der persistierenden Kloake kann diese Mobilisation mit einem abdominalen Eingriff kombiniert werden. Gute kosmetische Ergebnisse, eine untangierte urethrovaginale Durchblutung sowie eine verringerte Operationszeit sind besondere Vorteile dieser Methode. Bedenken bestehen bei dieser Technik in Hinblick auf eine Dissektion der anterioren Oberfläche der proximalen Urethra oberhalb des pubourethralen Ligamentes in Hinblick auf eine mögliche Verletzung der Innervation und des urethralen Sphinkterapparates. Rink et al. propagierten daher für kürzere Sinus die weniger invasivere partielle urogenitale Mobilisation (PUM) (Rink et al. 2006). Hierbei werden die Blasenhals- und Klitorisinnervation nicht tangiert, zudem bleibt die Verankerung des pubourethralen Ligamentes bestehen. Zwar wurde die TUM initial für die Kloakenfehlbildung mit kurzem Kanal (weniger als 2,5 cm) von Pena eingeführt, doch wird sie heute nahezu für das komplette Spektrum mit persistenter Kloake und langem Kanal, einfacher Sinuspersistenz und bei AGS angewandt (Ludwikowski et al. 1999).

Ältere Mädchen mit einer weiblichen Hypospadie haben häufiger Harninkontinenzsymptome und eine störende Harnstrahlabweichung über den Toilettensitz hinaus. Bei über der Hälfte kann urodynamisch ein Miktionsfehlverhalten im Sinne einer Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination nachgewiesen werden. Besteht nach Urotherapie das störende Symptom fort, kann je nach Ausprägungsgrad der hypospade Harnröhrenbefund auch operativ korrigiert werden (van Bogaert 1992; Hoebeke et al. 1999).

Die Variabilität der Anatomie und die zugrunde liegenden (Co-)Pathologien haben wie auch chirurgische Komplikationen Einfluss auf die Blasenfunktion. Schon aufgrund der Seltenheit der Anomalie sind Langzeitergebnisse in Hinblick auf die Blasen- und Genitalfunktion insgesamt, im Besonderen aber nach den neueren Rekonstruktionstechniken spärlich vorhanden.

Patientinnen mit kurzem Confluens erreichen bessere Kontinenzraten. Nach TUM/PUM werden Kontinenzraten von 96 % bei AGS und 89,5 % bei Kloakenpersistenz berichtet (Palmer et al. 2012; Matsui et al. 2009). Bei komplexen Fehlbildungen besteht ein Risiko für Blasenfunktionsstörungen bis hin zur Notwendigkeit, postoperativ einen intermittierenden Selbstkatheterismus dauerhaft durchzuführen. Zudem können je nach Kollektiv und Voroperationen zusätzlich kontinenzschaffende Operationen in bis zu 46 % der Fälle nötig werden. Im Erwachsenenalter finden sich im Kollektiv des AGS eine klinisch relevante Urgeinkontinenz in 68 % und eine Stressinkontinenz in 47 % (Davies et al. 2005). Eine urologische Langzeitbetreuung ist daher anzuraten.

Hinsichtlich der Genitalfunktion hatten die meisten erwachsenen Betroffenen eine normale Vagina, 57 % waren sexuell aktiv, 50 % ohne weitere chirurgische Maßnahmen (Warne et al. 2011). Das Auftreten von Vaginaleingangsstenosen aber sollte langfristig beobachtet werden, möglicherweise können zusätzliche posteriore Hautlappen bzw. eine omegaförmige Hautlappenkonfiguration das Stenoserisiko minimieren. Bei ausbleibender Menstruation sollte an (Re-)Stenosierungen gedacht werden.

Unklar lässt die Literatur das Auftreten von Dyspareunien, vaginaler Sensibilität bzw. sexueller Zufriedenheit. Im Kollektiv der persistierenden Kloake zeigten 75 % eine normale Uterusfunktion zur Pubertät (Warne et al. 2011). Ein Abschätzen der Fertilität und einer Schwangerschaftschance bleibt schwierig. Empfehlungen zur Betreuung Schwangerer mit ehemals persistierendem Sinus urogenitalis gibt es nicht.

Anomalien des weiblichen Genitales werden nach der anatomisch deskriptiven VCUAM-Klassifikation (Vagina- Cervix- Uterus- Adnexe- Malformation) beschrieben (Oppelt et al. 2005).

Zumeist retrospektive Studien fanden je nach Selektionskriterien, Untersuchungsmethoden und klinischen Fragestellungen unterschiedliche Inzidenzen genitaler weiblicher Anomalien. Eine länderübergreifende Metaanalyse erhob in der Allgemeinbevölkerung eine Prävalenz von 0,5 % (Nahum 1998). Im selektionierten Patientengut infertiler Frauen jedoch lag die Inzidenz uteriner Fehlbildungen bei bis zu 13 % (Oppelt et al. 2020). Fehlbildungen des weiblichen Genitale werden aufgrund potenzieller Fertilitätseinschränkung oft erst im Erwachsenenalter klinisch relevant und/oder haben Einfluss auf das geburtshilfliche Management.

Genitale Anomalien können genetisch und/oder multifaktoriell bedingt sein, weshalb auf syndromale Merkmale geachtet werden sollte. Eine genetische Abklärung ist bei isolierten Müller-Gang-Fehlbildungen meist entbehrlich, sollte jedoch bei V. a. komplexe Syndrome durchgeführt werden. Da 30 % der gynäkologischen Fehlbildungen assoziierte Harntraktanomalien, aber auch Anomalien des Skelettes (Skoliose) und z. B. Leistenhernien aufweisen, sollte eine Sonografie des Harntraktes im Rahmen abklärender Untersuchungen nicht vergessen werden (Oppelt et al. 2020).

Die Inspektion des weiblichen Genitale gehört grundsätzlich zur Untersuchung des Neugeborenen und jedes Mädchens mit und ohne klinische Symptome. Dabei beurteilt man in der sogenannten Froschhaltung unter Separation und Traktion der Labien den Introituseingang. Zudem sollte auf den Anus, das Perineum, die Klitoris sowie postpartal den weißlichen Fluor neonatalis geachtet werden. Ein fehlender weißlicher Fluor neonatalis kann auf eine Abflussbehinderung oder Anlagestörung wie Uterus- und/oder Vaginalaplasie oder Hymenalatresie hinweisen. Bei Verdacht auf eine komplexe Fehlbildung insbesondere bei uneindeutigem äußeren Genitale wird die entsprechende leitliniengerechte interdisziplinäre Diagnostik und Beratung eingeleitet (Kap. „Varianten der sexuellen Differenzierung/DSD“). Zur Abklärung des inneren Genitales stehen die transabdominale Sonografie bei gefüllter Blase oder auch die perineale oder translabiale Sonografie im Vordergrund. In den ersten Lebensmonaten können Uterus und Ovarien aufgrund der maternalen Hormonstimulation gut beurteilt werden. Erst in der präpubertären Phase ist nach einer Latenzzeit wieder eine ausreichende Darstellung möglich. Vor komplexen operativen Rekonstruktionen kann ein MRT auch bei kleineren Kindern und Neugeborenen hilfreich sein, komplexe anatomische Zusammenhänge zu klären. Dabei sind spezielle kindgerechte Untersuchungstechniken und die Füllung aller Köperöffnungen z. B. mit Ultraschallgel bzw. physiologischer NaCl-Lösung zur besseren Abgrenzung sinnvoll. Assoziierte Anomalien z. B. des Darmes, Skelettes oder Harntraktes werden leitliniengerecht abgeklärt. Bei Anomalien des oberen Harntraktes wie einer Nierenagenesie sollte nach gehäuft auftretenden Vaginal- bzw. Uterusfehlbildungen gesucht werden. Bei einer Obstruktion z. B. aufgrund einer Vaginalatresie kann ausgetretenes Uterussekret als Aszites sonografisch sichtbar sein.

Die Nachsorge der konservativ oder operativ behandelten Anomalien erfolgt individuell. Einfach zu korrigierende Anomalien wie die Hymenalatresie benötigen bei einem geringen Restenoserisiko keine spezifische Nachsorge, so der Eingriff in einer Phase mit guter Östrogenisierung erfolgte. Bei der erworbenen labialen Fusion muss wegen eines hohen Rezidivrisikos weiterhin konsequent auf eine adäquate Genitalhygiene (Wasser, keine Feuchttücher, keine Seife oder Salben) geachtet werden. Patientinnen mit Vaginal- und/oder Uterusanomalien bedürfen gerade in der sensiblen Phase der Pubertät einer langfristigen und einfühlsamen Nachbeobachtung. Es besteht jedoch Einigkeit darüber, dass nach der Pubertät bei ausreichender Östrogenisierung und kooperativer Mitarbeit der Patientin Langzeitkomplikationen eher selten sind. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Fertilität, körperliche und sexuelle Beschwerden sowie mögliche Einschränkungen des Selbstwertgefühls müssen einfühlsam registriert, interdisziplinär abgeklärt und wenn möglich behandelt werden. Patientinnen mit ovarieller Insuffizienz benötigen ebenso eine Langzeitbetreuung. Der Übergang in die Erwachsenengynäkologie sollte geebnet sein (Transition).

Über Inzidenz und Altersverteilung entzündlicher Genitalveränderungen ist bei präpubertären Mädchen wenig bekannt (Van Eyk et al. 2009; Rome 2012). Vulvovaginitiden treten ausschließlich in der nicht östrogenisierten Phase auf. Prädisponierend sind eine dünne und atrophische Scheidenmukosa und die Tatsache, dass die Labien den Scheideneingang nicht komplett bedecken, was das infantile weibliche Genitale empfindlich gegenüber mechanischen und irritativen Reizen macht. Weitere unterhaltende Faktoren sind funktionelle Darm- und Blasenentleerungsstörungen sowie unnötige Antibiotikagaben im Vorfeld.

Neben Vulvovaginitiden kommen Wurmerkrankungen, Fremdkörper und dermatologische Erkrankungen wie ein Lichen sclerosus, ein atopisches Ekzem oder eine Psoriasis in Frage. Bei letzteren Hauterkrankungen ist eine spezifische Diagnostik, Therapie und ggf. Langzeitbetreuung im Falle des Lichen sclerosus dringend angeraten. Fremdkörper sind selten und können durch die perineale Sonografie erkannt oder von rektal getastet werden. Im Zweifelfall kann eine Vaginoskopie in Narkose Klärung und Therapie bringen. Entzündliche Veränderungen der im posterioren Vestibulum gelegenen Bartholin- oder paraurethral gelegene Skene-Drüsen führen erst ab der Pubertät zu Schwellung, Schmerzen und eitrigem Ausfluss und müssen oft operativ drainiert werden. Ein ähnliches klinisches Bild können extrem seltene Harnröhrendivertikel oder ein Urethralprolaps machen. Vaginale Blutsekretionen können selten auch durch Tumoren wie ein Rhabdomyosarkom verursacht sein.

Die meisten Vulvovaginitiden (bis 80 %) in der Kindheit sind unspezifisch und lassen sich durch einfache Hygienemaßnahmen, einer Pflege des Genitales mit Wasser und ggf. einer intravaginalen Estriolgabe therapieren. Entscheidend für den Verlauf ist eine adäquate Aufklärung der Eltern, zudem hilft auch eine Therapie der oft koexistenten Blasen- und Darmentleerungsstörung. Nur beim Nachweis beta-hämolysierender Streptokokken ist eine antibiotische Therapie notwendig. Antimykotische Salben haben aufgrund des zu erwartenden Keimspektrums im Kindesalter keinen Platz in der Initialtherapie der Vulovaginitis. Jugendliche und sexuell aktive Mädchen sollen nach den Empfehlungen der Erwachsenmedizin behandelt werden. Sollte trotz rationaler Therapie keine Besserung der Symptome, insbesondere eines therapieresistenten vaginalen Ausflusses, eintreten, ist eine kinder- oder jugendgynäkologische Konsultation dringend angeraten werden.