Die Urologie
Autoren
J. Walz, T. Loch und T. Enzmann

Sonographie der Niere, des Retroperitoneums und der Harnblase

Die Sonographie ist das Basisdiagnoseverfahren des Urologen. Im deutschsprachigen Raum zählt sie fast schon zur körperlichen Untersuchung. Die Sonographie ermöglicht eine nichtinvasive und nichtschädliche Untersuchung sämtlicher urologischer Organe, insbesondere der Nieren und der Harnblase. Sie ist im klinischen Alltag wegweisend für Diagnostik, Überwachung, Therapie und Nachsorge urologischer Erkrankungen. Vor allem in den letzten Jahren hat sich die Qualität der sonographischen Bildgebung durch neue Techniken und Innovationen deutlich verbessert und zum Teil neue Möglichkeiten für die klinische Anwendung eröffnet. Dieses Kapitel behandelt die sonographische Untersuchung der retroperitonealen Organe wie der Nebenniere, der Niere, des Harnleiters, der retroperitonealen Lymphknoten und Bindegewebe und der Harnblase.
Die Sonographie ist das Basisdiagnoseverfahren des Urologen. Im deutschsprachigen Raum zählt sie fast schon zur körperlichen Untersuchung. Die Sonographie ermöglicht eine nichtinvasive und nichtschädliche Untersuchung sämtlicher urologischer Organe, insbesondere der Nieren und der Harnblase. Sie ist im klinischen Alltag wegweisend für Diagnostik, Überwachung, Therapie und Nachsorge urologischer Erkrankungen. Vor allem in den letzten Jahren hat sich die Qualität der sonographischen Bildgebung durch neue Techniken und Innovationen deutlich verbessert und zum Teil neue Möglichkeiten für die klinische Anwendung eröffnet. Das folgende Kapitel behandelt die sonographische Untersuchung der retroperitonealen Organe wie der Nebenniere, der Niere, des Harnleiters, der retroperitonealen Lymphknoten und Bindegewebe und der Harnblase.

Technische Grundlagen der Sonographie

Sonographie

Die Sonographie beruht auf einer Untersuchung des Gewebes mit Hilfe von Ultraschallwellen. Aufgrund der Tatsache, dass die Sonographie auf Schallwellen beruht, ist sie ein nichtinvasives und nichtschädliches Bildgebungsverfahren. Zusätzlich ist sie eine, im Vergleich zu anderen Bildgebungsverfahren, relativ kostengünstige Untersuchung. Dies zusammengenommen führt dazu, dass es keine Einschränkung bezüglich ihrer Anwendung gibt und sie häufig als Teil der körperlichen Untersuchung angesehen wird.
Zur Generierung und Aussendung der Schallwellen werden im Sonographieschallkopf Kristalle piezoelektrisch erregt. Die Ultraschallkristalle dienen bei der Sonographie nicht nur als Schallsender, sondern ebenfalls als Schallempfänger, da die Kristalle durch Schallwellen ebenfalls erregt werden und hieraus resultierend messbare elektrische Signale aussenden. Während einer Untersuchung wechselt der Schallkopf zwischen Sende- und Empfangsmodus. Dabei ist das Zeitverhältnis zwischen Senden und Empfangen deutlich zugunsten der Empfangsfunktion verschoben. Die Schallwellen breiten sich im Gewebe aus, dabei werden sie je nach Gewebe unterschiedlich schnell geleitet. Die Schallleitungsgeschwindigkeit hängt dabei von verschiedenen Parametern des Gewebes ab (Dichte, Flüssigkeitsgehalt, Fettgehalt etc.). Tabelle 1 zeigt die Schallleitungsgeschwindigkeiten ausgesuchter Gewebetypen.
Tab. 1
Schallleitungsgeschwindigkeiten ausgesuchter Gewebetypen in der Sonographie. (Nach Bushberg et al. 2001)
Materialtyp/Gewebetyp
Schallgeschwindigkeit m/s
Luft
331
Wasser
1480
Muskel
1568
Knochen
3360
Fett
1450
Leber
1549
Milz
1566
Durchschnitt in Gewebe
1540
An den Grenzschichten von Geweben mit unterschiedlicher Schallleitungsgeschwindigkeit (Impedanzsprünge) werden die ausgesendeten Schallwellen reflektiert und zum Teil zum Schallkopf zurückgeworfen. Schallkopfnahe Reflexe erreichen den Schallkopf früher als schallkopfferne Reflexe. Aus dem jeweiligen Zeitunterschied errechnet das Sonographiegerät die Distanz zwischen Schallkopf und Objekt und stellt dieses dann auf dem Bild entsprechend dar. Das Gerät arbeitet dabei mit einer gemittelten Schallleitungsgeschwindigkeit von 1540 m/s. Je größer der Unterschied in der Schallleitungsgeschwindigkeit zwischen zwei Gewebetypen ist, desto stärker ist die Schallreflexion. Dies kann zu einer kompletten Reflexion führen, wenn die Schallwellen im Körper z. B. auf Luft oder Knochen treffen.
Die erste Beschreibung der Sonographie als Bildgebungsverfahren in der Medizin stammt aus den 1940er-Jahren. Die erste klinische Anwendung in der Medizin findet sich in den 1950er-Jahren. Dabei wurde zu diesem Zeitpunkt vor allem der sogenannte A-Modus („amplitude mode“) benutzt, bei dem das Sonographiebild als Funktion der Schallreflexionszeit und der Reflexstärke auf einem Oszilloskop dargestellt wurde. Die Aussagekraft dieses Bildes ist sehr beschränkt. Diese Methode wurde im Folgenden zum B-Modus („brightness mode“) weiterentwickelt, der das heutige klinisch genutzte Sonographieverfahren darstellt. Hierbei werden die Schallreflexe nach Reflexstärke und Bildtiefe (Zeit), räumlich und direktional auf einem zweidimensionalen Bild dargestellt. Ein weiteres Verfahren ist der M-Modus („time-motion mode“), der fast ausschließlich in der Kardiologie eingesetzt wird und bei dem bei fixierter Sonographiesonde das Sonographiesignal kontinuierlich dargestellt wird. Es ermöglicht somit eine genaue (vor allem zeitliche) Beurteilung beweglicher Strukturen wie z. B. der Herzklappen. In der Urologie wird dieses Verfahren nicht eingesetzt. Die Sonographie wird vor allem als dynamisches Verfahren angesehen. Das heißt, dass vor allem während der Untersuchung mit laufendem Bild die Befunde erhoben werden, die Standbilder oder Ausdrucke von Sonographiebildern können dabei nur einen kleinen Ausschnitt der Gesamtuntersuchung darstellen und erlauben im Allgemeinen keine komplette Befunderhebung. Sie sind jedoch, zusammen mit dem standardisierten Befundbericht, ein wichtiger Bestandteil der Befunddokumentierung.
Für eine sonographische Untersuchung können verschiedene Ultraschallfrequenzen genutzt werden, die je nach Untersuchungsindikation gewählt werden. Üblicherweise liegen die verwendeten Frequenzen zwischen ca. 1 und 12 MHz.
Wichtig
Die Untersuchungsqualität hängt stark von der gewählten Frequenz ab. Je höher die Frequenz, desto besser ist die Auflösung (Abb. 1) und desto geringer ist die Eindringtiefe in das Gewebe während der Untersuchung. Je niedriger die Frequenz, desto geringer ist die Auflösung und desto größer wird die Eindringtiefe in das Gewebe.
Dabei stellt die eingestellte Frequenz einen gemittelten Richtwert dar, da im Schallkopf gleichzeitig mehrere Kristalle erregt werden, die unterschiedliche Frequenzen aussenden. Um eine gute Bildqualität für die retroperitoneale und abdominale Sonographie zu erzielen, werden Frequenzen zwischen ca. 2 und 6 MHz gewählt. Es ist dabei erstrebenswert, einen guten Kompromiss zwischen ausreichend hoher Auflösung und ausreichend tiefer Eindringtiefe zu finden.
In der Sonographie können unterschiedliche Schallköpfe eingesetzt werden. Für die retroperitoneale Sonographie werden meist konvexe Array-Ultraschallköpfe benutzt, welche typischerweise eine Frequenzbereich von 2–6 MHz aufweisen. Dieser Schallkopf hat eine leicht konvexe Oberfläche und erzeugt ein leicht gefächertes Sonographiebild (Abb. 2).
In seltenen Fällen kann für die retroperitoneale Sonographie auch ein linearer Schallkopf genutzt werden, welcher als Hochfrequenzschallkopf Frequenzen zwischen ca. 4 und 12 MHz anbietet. Bei diesem Schallkopf ist die Oberfläche flach und das Sonographiebild rechteckig (Abb. 2), er ermöglicht durch die hohen Frequenzen eine sehr gute Auflösung in Schallkopfnähe. Dieser Schallkopf wird vor allem bei Kleinkindern und Kindern eingesetzt. Es kann bei der retroperitonealen Sonographie ebenfalls sinnvoll sein, einen Sektorschallkopf zu benutzen, wie er vor allem in der Kardiologie genutzt wird. Bei diesem werden die Schallwellen zentral von einem Punkt ausgehend gesendet. Er hat eine kleine Oberfläche (Abb. 2) und ermöglicht es, das Retroperitoneum durch die Interkostalräume zu untersuchen und somit Bereiche darzustellen, die sonst von den Rippen verdeckt sind. Sektorschallköpfe haben jedoch den Nachteil, dass sie meist mit niedrigeren Frequenzen arbeiten (ca. 1–5 MHz) und in der Tiefe eine schlechte Auflösung bieten.
Die Bildqualität und Untersuchungsqualität der Sonographie kann stark variieren. So hängt die Bildqualität z. B. vom Patientenhabitus ab. Adipöse Patienten zeigen durch die subkutane Fettschicht eine deutlich schlechtere Bildqualität als schlanke Patienten. Sie benötigen wegen der dickeren subkutanen Gewebsschicht die Nutzung von niedrigeren Frequenzen, um eine größere Eindringtiefe zu erzielen, was zu einer schlechteren Auflösung und schlechterer Bildqualität führt. Außerdem ist das Fett deutlich echogener ist als z. B. Muskel oder solide Organe, was zur Reflexion eines Teils der Schallwellen bereits direkt unter der Haut führt, welche dann nicht mehr für die Untersuchung tieferer Gewebsschichten zur Verfügung stehen. Das Gewebe eines Patienten kann unabhängig vom Fettgehalt ebenfalls eine gute oder schlechte Echogenität aufweisen (Abb. 3).
Weiterhin wird die Untersuchungsqualität stark von der Anatomie des Patienten beeinflusst. Vor allem das Retroperitoneum kann sich hinter den Rippenbögen verstecken und in diesen Fällen kann ein Teil des oberen Retroperitoneums hinter den knöchernen Strukturen verdeckt sein. Dies trifft vor allem für die Nebennieren und die Nierenoberpole zu. Die Anatomie des Darms spielt ebenfalls bei der Untersuchungsqualität eine Rolle. Vor allem das Kolon kann individuell so gelagert sein, dass vorhandenes Darmgas und Darminhalt die Sicht auf das Retroperitoneum stören. Die Qualität und Aussagekraft einer sonographischen Untersuchung ist ebenfalls sehr von der Erfahrung und dem Können des Untersuchers abhängig. Nur in den Händen eines gut ausgebildeten und erfahrenen Untersuchers sind verlässliche Befunderhebungen möglich.
Praxistipp
Moderne Sonographiegeräte ermöglichen eine Vielzahl von Einstellungsmöglichkeiten. Diese können von Gerät zu Gerät variieren. Es finden sich jedoch gewisse Funktionen bei sämtlichen Geräten wieder. Diese sind Gesamtverstärkung (Gain), Tiefenausgleich der Verstärkung, Fokus, Frequenz und Bildausschnitt bzw. Eindringtiefe. Je nach Einstellung können diese Funktionen die Untersuchungsqualität deutlich verbessern wie auch bei Fehleinstellung verschlechtern. Es ist somit notwendig, sich mit diesen Funktionen vertraut zu machen und sie so einzustellen, dass eine qualitativ hochwertige Untersuchung möglich ist. Im Zweifelsfall sollte das Gerät in die vom Hersteller empfohlene Standardeinstellung gebracht werden.
Die Gesamtverstärkung ermöglicht es, die Schallintensität zu erhöhen oder zu erniedrigen und somit das Bild zu verstärken oder zu vermindern, je nachdem, wie die Echogenität des Patienten ist. Der Tiefenausgleich ist eine Variante der Gesamtverstärkung, die es ermöglicht, die sukzessive Verminderung der Schallintensität mit zunehmender Schalleindringtiefe zu kompensieren. Hierbei wird die Verstärkung hautnah vermindert und in der Tiefe erhöht. Dies ermöglicht ein gleichmäßig „ausgeleuchtetes“ Sonographiebild und somit eine gute Untersuchungsqualität. Der Fokus ermöglicht es, die Schallwellenaussendung und deren Empfang in einer Schicht zu optimieren und hier eine besonders gute Auflösung zu erzielen. Die Anzahl der Fokusse und die jeweilige Tiefe können individuell eingestellt werden. Weitere, zum Teil herstellerspezifische, Einstellmöglichleiten sind verfügbar, auf die in diesem Buch jedoch nicht eingegangen werden kann. Deren Funktion und Nutzen kann den jeweiligen Handbüchern entnommen werden.
Eine sonographische Untersuchung sollte stets systematisch erfolgen und besteht immer aus der Kombination sämtlicher Schnittebenen: der axialen, sagittalen und wenn möglich koronaren Darstellung.
Wichtig
Eine sonographische Untersuchung und die Dokumentation der Befunde unterliegt einer internationalen Konvention, bei der das Sonographiebild während der Untersuchung und während der Dokumentation so anzuzeigen ist, dass im axialen Schnitt der rechte Bildrand der rechten Patientenseite entspricht, im sagittalen Schnitt der rechte Bildrand den kranialen Teil des Untersuchungsfeldes darstellt.
Der Untersucher ist angehalten, die Untersuchung und die Befunde eindeutig zu dokumentieren. Hierzu zählen die Eingabe des Patientennamens, die Anzeige von Datum und Uhrzeit, der Klinik sowie auch eine korrekte Dokumentation in Form eines standardisierten Befundberichts und der Speicherung oder des Ausdruckens von repräsentativen Sonographiebildern. Hierbei sollten der Normalbefund und eventuelle Auffälligkeiten nachvollziehbar erkennbar sein.

Bildartefakte

Aufgrund der physikalischen Gesetze, die der Sonographie zugrunde liegen, können typische sonographische Bildartefakte entstehen. So kann nach einer starken Schallreflexion, z. B. durch einen Nierenstein, der Schall komplett reflektiert werden, was zu einer Auslöschung des Reflexes hinter der stark reflektierenden Struktur führt. Dieses Phänomen nennt man Schallschatten. Ein weiteres Bildartefakt entsteht, wenn die reflektierten, zum Schallkopf zurückkehrenden Schallwellen ebenfalls wieder reflektiert werden und nach Entfernung vom Schallkopf erst nach einer erneuten Reflexion zum Schallkopf gelangen. Da die Schallwelle dann später eintrifft, wird sie vom Sonographiegerät als tiefere Schicht dargestellt. Dies kann dazu führen, dass z. B. die Bauchwand sich als mehrfache parallel liegende Struktur darstellt (Abb. 4). Dieses Phänomen nennt man Vielfachreflexion oder Reverberation.
Ein ähnlicher Effekt entsteht in der Tiefe von echofreien Strukturen, wie der Harnblase, wenn die Schallwellen schräg auf eine Struktur treffen und gleichzeitig reflektiert und gestreut werden. Dies kann eine nicht vorhandene Struktur (z. B. Sediment) vortäuschen und wird als Schichtdickenartefakt bezeichnet (Abb. 4). Weiterhin interpretiert das Sonographiegerät Schallwellen, die durch echofreie Strukturen (Flüssigkeit) liefen und somit nur wenig Energie verloren haben, als besonders starke Reflexe und stellt diese entsprechend echoreich dar. Dies führt zur sog. dorsalen Schallverstärkung (Abb. 4). Eine Spiegelung entsteht an stark reflektierenden schräg verlaufenden Grenzflächen. Hier kann eine seitlich der Grenzfläche gelegene Struktur über die schräg verlaufenden Grenzfläche so reflektiert werden, dass das Sonographiegerät diesen Reflex als eine tiefere Struktur interpretiert und auf die andere Seite der stark reflektierenden Grenzfläche „spiegelt“. Der sog. Bogenartefakt entsteht, wenn eine Schallwelle, die zu einer bestimmten Bildzeile gehört, so abgelenkt wird, dass sie vom Sonographiegerät als Reflex einer andern, benachbarten Bildzeile interpretiert wird. Dies führt zur fälschlich verlängerten Darstellung einer meist bogenförmigen Struktur (Abb. 5).
Moderne Sonographiegeräte bieten eine Vielzahl von technischen Variationen, die auf dem klassischen Sonographieverfahren aufbauen und zusätzliche Informationen liefern sowie auch die Bildqualität verbessern können.

Doppler, Farbdoppler, Powerdoppler

Unter dem Dopplereffekt versteht man den Effekt der Beschleunigung und Abbremsung von Schallwellen, die von einem sich bewegenden Objekt ausgehen oder von ihm reflektiert werden, und der daraus resultierenden Frequenzveränderung (Wolters et al. 2012). Dieses Verfahren ermöglicht es, mit der Sonographie z. B. Flüssigkeitsbewegungen und deren Richtung zu bestimmen. Eine Variante des sonographischen Dopplerverfahrens ist der Farbdoppler, der es ermöglicht, die Richtung des Flüssigkeitsstroms zu beurteilen (in Richtung Schallkopf üblicherweise rote Farbkodierung, vom Schallkopf entfernt üblicherweise blaue Farbkodierung; Abb. 6).
Das Gerät muss hierfür jeweils optimal eingestellt werden. Eine gute Sensibilität liegt vor, wenn das Signal nur im Bereich der Gefäße zu sehen ist und Artefakte, z. B. durch Bewegung des Schallkopfes oder die Atmung, unterdrückt werden. Je nach Organ und zu untersuchenden Bereichen eines Organs kann es notwendig sein, diese Einstellung zu modifizieren. Mit Hilfe des Dopplerverfahrens kann die Blutflussgeschwindigkeit quantifiziert werden, was es ermöglicht, einen normalen oder pathologischen Blutfluss in einem Gefäß zu diagnostizieren. Hierfür wird über den Bildschirm ein Messfenster über den zu untersuchenden Bereich gelegt, welches das Dopplersignal selektiv aufgreift und abliest. Die Geräte ermöglichen es ebenfalls, etwas über eventuelle Flusswiderstände auszusagen, indem die systolische und enddiastolische Flussgeschwindigkeit ermittelt und verrechnet wird. Dies kann eine Aussage bezüglich vorliegender Nierenerkrankungen oder Nierenarterienstenosen ermöglichen.
Eine Variante des Farbdopplers ist der Powerdoppler, der eine gelbrote Farbkodierung aufweist. Sie dient der Darstellung der Flussmenge, jedoch nicht der Flussgeschwindigkeit oder -richtung. Je höher die Flussmenge, desto gelber/heller die Farbkodierung. Der Powerdoppler verfügt über eine deutlich erhöhte Sensitivität für die Darstellung des Blutflusses als der Farbdoppler. Er dient somit vor allem der Darstellung eines Blutflusses in kleinen Gefäßen, in der Organperipherie oder in schlecht durchbluteten Organen. Auch hier ist es notwendig, die Sensibilität des Systems so einzustellen, dass Artefakte vermieden werden, aber die Durchblutung ausreichend dargestellt wird.

Harmonic Imaging

Das Sonographieverfahren des „Harmonic Imaging“ beruht auf der Analyse der harmonischen Schwingungen oder Obertöne der ausgesendeten Schallwellen (Lencioni et al. 2002). Harmonische Schallwellen entstehen durch nichtlineare Verzerrungen von akustischen Signalen während der Schallwellenausbreitung in einem Gewebe. Schallwellen führen zu einer Gewebskomprimierung und Dekomprimierung und hiermit zusammenhängend zu einer Schallbeschleunigung oder -verzögerung. Als Folge entstehen harmonische Schallwellen als integre Mehrfache der Ausgangsfrequenz, bei einer Ausgangsfrequenz von 3,5 MHz z. B. wäre dies 7 MHz. Dabei wird meist nur dieses erste Integer zur Analyse genutzt. Mögliche Vorteile dieses Verfahrens sind eine geringere Anfälligkeit für schallsondennahe Bildartefakte und Störungen sowie auch eine bessere axiale und laterale Auflösung in der Tiefe. Durch die Unterdrückung der Streufrequenzen aus den seitlichen Anteilen des Schallstrahles wird das Bildrauschen vermindert. Dabei werden störende Einflüsse der Körperwand, vor allem bei adipösen Patienten, unterdrückt und die Bildqualität verbessert (Abb. 7).

Kontrastmittelsonographie

Bei der Kontrastmittelsonographie wird der erhöhte Schallimpedanzsprung an der Grenzfläche zwischen Luft und Flüssigkeit genutzt. Um dies zu erzielen, wird eine kommerziell hergestellte Mikrobläschenlösung (im physikalischen Sinne ein Gas-Flüssigkeits-Gemisch = Schaum) eingesetzt (Houtzager et al. 2013). Es handelt sich dabei um Mikrobläschen, die z. B. mit einer Phospholipidmembran stabilisiert werden und deren Durchmesser bei ca. 2,5–5 μm liegt. Der durch die Mikrobläschen hervorgerufene erhöhte Schallimpedanzsprung führt zu einer erhöhten Reflexion des Schalls und somit erhöhtem Schallkontrast und Bildkontrast. Da es sich jedoch um mikroskopische Bläschen handelt, wird der Schall nicht komplett an der Luft-Flüssigkeits-Grenzfläche reflektiert, was somit eine Beurteilung des Bildes in oder hinter dem Kontrastmittel ermöglicht.
Das Kontrastmittel kann sowohl intravenös als auch intrakavernös (intravesikal, intraureteral etc.) appliziert werden. Je nach klinischer Fragestellung kann das Kontrastmittel intravenös als Bolus oder als Kurzinfusion appliziert werden. Die Bolusapplikation hat den Vorteil einer intensiveren Kontrastmittelanflutung, jedoch den Nachteil eines nur kurzen Untersuchungszeitfensters, da das Kontrastmittel schnell eliminiert oder verdünnt ist. Bei dem Einsatz als Kurzinfusion ist die Intensität schwächer, jedoch der Untersuchungszeitraum länger. Außerdem besteht die Möglichkeit, die Bläschen durch starke Schallimpulse zum Platzen zu bringen und somit eine erneute Kontrastmitteleinflutung im Organ während der Kurzinfusion zu erreichen. Weiterhin besteht die Möglichkeit einer kontrastspezifischen Bilddarstellung, die ebenfalls auf der Analyse von durch die Mikrobläschen hervorgerufenen harmonischen Schallwellen beruht. Es lassen sich durch bestimmte Algorithmen sämtliche statische Hintergrundschallsignale ausblenden und nur das Kontrastmittelsignal darstellen. Dies vereinfacht die Beurteilung des Kontrastmittelflusses erheblich. Vor allem die intravenöse Nutzung der Kontrastmittelsonographie ist hilfreich, um die Mikrovaskularisation eines Gewebes besser darzustellen und somit bessere Aussagen über die Perfusionsverhältnisse eines Organs zu erzielen. Die Kontrastmittelsonographie kann so z. B. zur Beurteilung von Nierenraumforderungen (z. B. von komplexen Zysten) eingesetzt werden. Die intrakavitäre Kontrastmittelsonographie kann z. B. bei der Evaluierung des vesikoureteralen Refluxes in der Kinderurologie eingesetzt werden.

Interventionelle, intraoperative Sonographie

Bei der interventionellen Sonographie wird der Ultraschall als Basis für eine bildgebungsgestützte Intervention genutzt. Meist handelt es sich dabei um diagnostische oder therapeutische Verfahren, bei denen perkutan z. B. Gewebe oder Flüssigkeiten entnommen werden oder aber auch perkutane Katheter oder Drainagen gelegt werden. Basis für den interventionellen und intraoperativen Einsatz der Sonographie sind gute bis sehr gute Kenntnisse des Operateurs in der Routinesonographie sowie die Fähigkeit, das zweidimensionale Bild des B-Modus in ein kognitives räumliches Model des Zielorgans zu verwandeln. Nur in diesem Fall wird es gelingen, die Zusatzinformation der Sonographie richtig zu nutzen und einen Vorteil aus ihrem Einsatz zu ziehen. Um dies zu erleichtern, werden von den Herstellern Zielhilfen in Form von Führungsschienen zusammen mit einer Bildschirmeinblendung des zugehörigen Stichkanals angeboten. Aufgrund der anatomischen Lokalisation der Nieren im Retroperitoneum sind sie für eine sonographiegestützte Intervention sehr gut zugänglich. Dies ist jedoch für andere retroperitoneale Organe wie Nebenniere, Lymphknoten und Harnleiter nicht zutreffend. Bei der Niere ergibt sich die Möglichkeit, mit Hilfe der Sonographieführung Probenentnahmen, perkutane Zugänge, Drainageneinlagen, Nierenfisteleinlagen etc. durchzuführen. Im Retroperitoneum können ebenfalls Flüssigkeitsansammlungen drainiert oder größere Raumforderungen biopsiert werden.
Bei der intraoperativen Sonographie wird der Ultraschall als Basis für eine intraoperative Diagnostik genutzt. Dies kann vor allem zur Lokalisierung von intraparenchymalen Tumorherden in der Niere genutzt werden, aber ebenfalls zur Darstellung der Organvaskularisation und Gewebsperfusion z. B. mit Hilfe des Dopplerverfahrens. Dies kann vor allem bei der Teilnephrektomie hilfreich sein. Hierfür sind spezielle Sonographiesonden im Angebot, die einen Einsatz in der offenen Chirurgie sowie auch der minimalinvasiven Chirurgie ermöglichen.

Normalbefunde und anatomische Variationen

Retroperitoneum und Niere

Niere

Die Niere befindet sich im Retroperitoneum ungefähr auf der Höhe von TH12 bis L3. Beide Nieren sind dabei zum Teil durch die kaudalen Rippen verdeckt, was den sonographischen Zugang erschweren kann. Die rechte Niere kommt aufgrund der kranial gelegenen Leber rund 2–4 cm kaudaler zu liegen als die linke Niere. Die sonographische Untersuchung der Nieren wird gewöhnlich mit einem konvexen Array-Schallkopf durchgeführt und je nach Körperhabitus mit einer Frequenz von 3–5 MHz. Bei Kleinkindern wird für die Untersuchung meist ein linearer Hochfrequenzschallkopf eingesetzt. Die Nieren sowie der retroperitoneale Bereich lassen sich sowohl in Rückenlage als auch in Halb- bzw. Seitenlage sowie in Bauchlage sonographisch untersuchen. Eine spezielle Vorbereitung ist nicht erforderlich. Meist gelingt es, bei den Patienten in Rückenlage von lateroventral bis dorsolateral beide Nieren vollständig abzubilden. Ist dies nicht möglich, können die Untersuchungsbedingungen verbessert werden, indem man die Patienten in eine Halbseitenlage bzw. Bauchlagerung führt. Darüber hinaus ist ein laterales „Aufklappen“ des Patienten durch eine Arm-über-Kopf-Lagerung oder auch mit Hilfe einer Gummirolle oder einem Kissen möglich, so dass die Distanz zwischen Rippenbogen und Beckenkamm vergrößert wird. Beide Nieren sind stark atemverschieblich, was zur Änderung der Position in longitudinaler Richtung von rund 3 cm führen kann. Diese Atemverschieblichkeit kann man sich während der Untersuchung oder Eingriffen zu Nutzen machen, indem man bei tiefer und gehaltener Inspiration die Niere aus dem Rippenbogenschallschatten heraus bewegen lässt und so besser zugänglich macht. Eine systematische Untersuchung der Nieren kann nach folgendem Schema folgen:
Beurteilung der Nieren
1.
Vorhandensein, Form und Lage: Einzelniere, Malrotation, Hufeisenniere, Doppelnierenanlage
 
2.
Hohlsystem: Erweiterung, Raumforderungen, Konkremente, Doppelanlagen
 
3.
Parenchym: Dicke, Verdacht auf Raumforderungen, Zysten, Abszess, Tumoren, Konkremente
 
4.
Dopplersonographie: Durchblutung, Durchblutungsveränderungen (mit und ohne Ultraschallkontrastmittel)
 
Während einer systematischen Untersuchung der Niere findet sich bei einem Normalbefund ein homogenes echoarmes Parenchym, bestehend aus Nierenrinde und Nierenmark, und einem echoreichen Nierenhilus, dessen echoreiches Bild durch das hiläre Fett und die zahlreichen Gefäßen gebildet wird (Abb. 8).
Im Bereich des Parenchyms kann die Echogenität des Gewebes variieren. So erscheint z. B. im Nierenmarkbereich die Papillengegend häufig als eine echoarme rundliche Struktur (Abb. 8). Dieses Bild darf nicht mit einer Dilatation oder Raumforderung verwechselt werden.
Definition
Die Größe einer normalen Niere liegt bei ca. 11 cm Länge, 7 cm Breite und 4 cm Dicke. Die Dicke des Nierenparenchyms sollte bei ca. 13–25 mm liegen. Eine geringere Parenchymdicke kann ein Zeichen für Nierenatrophie oder Nierenvernarbung sein. Ein wichtiger Parameter, um eine eventuelle Atrophie zu klassifizieren, ist der Parenchym-Nierenbecken-Index (Parenchym-Pyelon-Index = PPI). Bei diesem wird im Bereich des Nierenhilus die Parenchymdicke durch die Nierenbeckendurchmesser im selben Bereich gemessen. Der Index nimmt im Laufe des Lebens von ca. 1,6:1 bei einer gesunden jungen Niere hin zu ca. 1:1 bei gesunden älteren Nieren ab. Ein Wert von >1,6:1 steht für eine Hypertrophie der Niere und ein Wert von <1:1 ist als Zeichen einer Atrophie zu werten.
Das normale Nierenbecken stellt sich in der Sonographie aufgrund der Flüssigkeitsfüllung echoarm dar und steht meist in Kontrast zum echoreichen Hilusgewebe. Ein Normalbefund liegt vor, wenn sich Nierenkelche, Kelchhälse und Nierenbecken nicht oder nur als sehr schlanke Strukturen darstellen lassen (Abb. 9).
Ein gut sichtbares Nierenbecken kann bei einem ampullären Nierenbecken vorliegen und sollte nicht mit einer Harnstauung/Dilatation verwechselt werden. Im Falle eines ampullären Nierenbeckens sind wie im Normalbefund Nierenkelche und Kelchhälse nicht oder kaum darstellbar. Bei einem Normalbefund finden sich keine echoreichen Strukturen innerhalb des Nierenbeckens, echoreiches Hilusfett lässt sich als Normalbefund von Nierenbeckensteinen durch den fehlenden Schallschatten unterscheiden.
Die Niere kann verschiedene anatomische Variationen aufweisen, die nicht mit pathologischen Befunden verwechselt werden dürfen. So kann z. B. eine intrarenale Parenchymbrücke vorliegen, bei der eine Nierenparenchymbrücke (Bertini-Säule) durch den Nierenhilus läuft und in der Sonographie als Nierenraumforderung missdeutet werden kann. Von Raumforderungen kann die Parenchymbrücke dadurch unterschieden werden, dass sie eine homoge Binnenstruktur aufweist, die gleiche Echogenität zeigt wie die umgebende Nierenrinde, die angrenzenden Markbereiche und das Nierenbecken respektiert werden und ein kontinuierlicher Übergang von dem umgebenden Nierenparenchym in die Brücke vorliegt. Eine weitere anatomische Variante ohne pathologischen Befund ist eine persistierende fetale Nierenlobulierung, die bei Kindern und jungen Erwachsenen beobachtet werden kann. Hier zeigt die Niere keine glatte Oberfläche, sondern eine Lobulierung, wie sie zum Teil von Tiernieren bekannt ist (z. B. Rind). Von Raumforderungen kann die Nierenlobulierung durch ihren bilateralen Befund, ihre „Regelmäßigkeit“ und die Respektierung der Nierenrinde-, Mark- und -Beckenarchitektur unterschieden werden. Bei einer Hufeisenniere findet sich ein prävertebrale Parenchym-/Gewebsbrücke zwischen den beiden Nierenunterpolen, die häufig nur aus fibrotischem Gewebe besteht, aber als retroperitoneale Raumforderung missdeutet werden kann. Auch ein sog. Nierenbuckel kann als Raumforderung missdeutet werden, stellt jedoch nur eine Parenchymausbuchtung in eine anatomische Nische dar, wie sie z. B. häufig im Bereich der Milz zu finden ist (Milzbuckel). Abschließend kann ebenfalls eine Nierendoppelanlage in seltenen Fällen als Raumforderung missdeutet werden. Von dieser kann die Doppelanlage jedoch durch den Erhalt der normalen Nierenrinden-, Mark- und Nierenbeckenarchitektur unterschieden werden.
Cave
Bei allen anatomischen Variationen ist es möglich, dass bei schlechten Untersuchungsbedingungen oder je nach Ausprägung die jeweilige Diagnose nicht sicher gestellt werden. Bei vorliegendem Zweifel über eine mögliche Raumforderung sollte eine weitere Bildgebung erfolgen (CT oder MRT).

Nebenniere

Die Nebenniere ist ein retroperitoneales endokrines Organ, welches sich am Oberpol der beiden Nieren befindet. Sie hat eine Y-Form und ihre normale Größe liegt bei ca. 3 cm und ihre Dicke bei ca. 0,5 cm. Die Nebennieren sind durch ihre Lage noch häufiger von den Rippen verdeckt, als es bereits bei den Nieren der Fall sein kann. Somit sind die Nebennieren nur schlecht einer systematischen sonographischen Untersuchung zuführbar. Dabei liegt die rechte Nebenniere ebenfalls niedriger als die linke Nebenniere und ist aufgrund des Kontaktes mit der Leber eher darstellbar als die linke Nebenniere. Diese ist meist im retroperitonealen und perirenalen Fett nur schwierig zu identifizieren. Üblicherweise wird die Nebenniere mit dem gleichen Schallkopf untersucht wie die Niere (konvexer Array-Schallkopf mit Frequenzen von 3–5 MHz). Aufgrund der schlanken Struktur und ihrer anatomischen Lokalisation sind sie auf beiden Seiten nicht sicher darstellbar und ein Normalbefund liegt eher vor, wenn die Nebennieren nicht sichtbar sind. Anatomische Variationen der Nebenniere liegen nicht vor, die sog. zufällig diagnostizierten Adenome (Inzidentalome) sind zwar häufig klinisch nicht relevant, stellen aber keine Variation der Anatomie dar, sondern sind gutartige hormoninaktive Nebennierenrindenadenome.

Harnleiter

Der Harnleiter ist ein längliches Hohlorgan, welches das Nierenbecken mit der Harnblase verbindet. Im Normalfall entspringt er posterior des Nierenhilus am unteren Bereich des Nierenbeckens. Sein Verlauf ist parallel mit den Genitalgefäßen auf dem anterioren Anteil des M. psoas und lateral der V. cava auf der rechten Seite und lateral der Aorta auf der linken Seite. Nach der Trennung von den genitalen Gefäßen überkreuzt der Harnleiter A. und V. iliaca im Bereich der Teilung in Externa- und Interna-Äste. Er unterkreuzt dann den Ductus deferens bzw. das Ligamentum rotundum und verläuft dann retrovesikal zum Trigonum, um hier in die Blase zu münden. Seine Länge kann je nach Körpergröße zwischen 20 und 30 cm variieren. Sein Durchmesser liegt im Normalzustand bei ca. 4–7 mm. Auch für die sonographische Untersuchung des Harnleiters wird ein konvexer Array-Schallkopf mit einer Frequenz von 3–5 MHz eingesetzt. Aufgrund seines kleinen Durchmessers ist der Harnleiter im Normalzustand praktisch nicht sonographisch darstellbar. In einigen Fällen kann der proximale Anteil des Harnleiters und der retrovesikale Anteil in der perkutanen Sonographie dargestellt werden. Der distale Anteil ist ebenfalls gut mit Hilfe der transrektalen Sonographie darstellbar. Ist der Harnleiter in diesen Bereichen gut einsehbar, ist dies als Zeichen einer Erweiterung oder Dilatation zu sehen und somit meist als pathologischer Befund zu deuten. Der restliche mittlere Verlauf des Harnleiters ist häufig durch Darmgasüberlagerungen nicht einsehbar und somit nicht untersuchbar. Als anatomische Variationen kann bei einer Nierendoppelanlage ein doppelter Harnleiter vorliegen. Hierbei unterscheidet man den Ureter fissus, bei dem sich die Harnleiter der Doppelanlage meist im Bereich des mittleren Harnleiters vereinen, und den Ureter duplex, bei dem beide Doppelanlagen einen eigenen kompletten Harnleiter aufweisen, der vom Nierenbecken bis zur Harnblase zieht. Der Harnleiter der oberen Nierenanlage mündet dabei unterhalb des Harnleiters der unteren Nierenanlage in die Blase (Mayer-Weigert-Regel). Diese Doppelanlage des Harnleiters ist im Normalzustand nur in bestimmten Fällen in der Sonographie darstellbar. Aufgrund der häufig dystopischen Harnleitermündung besteht bei dem Harnleiter der oberen Nierenanlage häufig ein Reflux, der zu einer chronischen Erweiterung des Harnleiters führen kann. In diesen Fällen kann der pathologische Harnleiter retrovesikal und proximal dargestellt werden.

Nicht harnableitende Strukturen

Hier sind klinisch vor allem retroperitoneale Lymphknoten von Bedeutung. Lymphknoten werden sonographisch nach Abweichungen von der normalen Sono-Anatomie, der Größe und dem Verteilungsmuster charakterisiert. Weitere zu beurteilende Kriterien sind: Echomuster, Binnenstruktur, Außenkontur, Kriterien der Vaskularität, Gefäßarchitektur und Perfusionsmuster sowie elastische Eigenschaften.
Je nach Lokalisation sind Lymphknoten ab 3 mm sonographisch detektierbar. Die Größe physiologischer Lymphknoten ist lokalisationsabhängig unterschiedlich: im Retroperitoneum parallel entlang der großen Gefäße bis 20 mm, im Mesenterium bei Erwachsenen bis 17 mm und im Kindesalter bis 25 mm.
Ein normal konfigurierter Lymphknoten hat je nach Lokalisation eine länglich-ovale oder rundliche Form mit einer vielfältigen morphologischen Varianz. Eine bandartig in die zentralen Markstrukturen fortsetzende echogene Hilusstruktur („Hilusfettzeichen“) ist typisch für benigne Lymphknoten.
Die Beurteilung der Vaskularisation erfolgt semiquantitativ: avaskulär; gering, mäßig, stark vaskularisiert oder durch Beschreibung der farbduplexsonographisch nachweisbaren Gefäßdichte mit Angabe der Gesamtvaskularisation („Vaskularisationsindex“).
In physiologischen Lymphknoten können im Regelfall nur einzelne Hilusgefäße nachgewiesen werden. In kleinen benignen Lymphknoten lassen sich häufig keine Dopplersignale nachweisen.
Der kontrastverstärkte Ultraschall (CEUS) ermöglicht die Beurteilung der Mikrovaskularisation. Noch ist die Methode für die Anwendung an Lymphknoten nicht ausreichend validiert. Im Unterschied zur Makrovaskularität, die mittels dopplersonographischer Techniken erfasst werden kann, erlaubt die kontrastverstärkte Sonographie die Darstellung der kleinsten Gefäße. Nicht durchblutete Lymphknotenbereiche können sicher abgegrenzt werden; dies führt aber nicht zu einer sicheren Zuordnung der Dignität, da auch entzündliche Lymphknoten Nekrosen enthalten können (Piscaglia et al. 2012).
Es bleibt anzumerken, dass die retroperitonealen Lymphknoten meist im Bereich der großen Abdominalgefäße zu liegen kommen und somit in Bereichen des Retroperitoneums, die, ähnlich wie beim mittleren Harnleiter, durch Darmgasüberlagerung nicht einsehbar sind. Nur großvolumige Lymphknotenvergrößerungen sind mit der Sonographie darstellbar, erlauben jedoch keine endgültige Befunderhebung oder Verlaufskontrolle, da das Retroperitoneum nicht komplett einsehbar ist. Hier wird immer ein Schnittbildverfahren zur kompletten Befundung notwendig sein.
Auch in diesem Bereich sind keine anatomischen Variationen zu erwarten, die differenzialdiagnostisch relevant sein könnten.

Harnblase

Die Harnblase befindet sich als subperitoneales Hohlorgan retropubisch im kleinen Becken. Als Speicher- und Entleerungsorgan liegt die Harnblase im kleinen Becken retrosymphysär ventral des Rektums/Uterus und kranial des Beckenbodens bzw. der Prostata. Am Blasendom bildet ein peritonealer Überzug die Abgrenzung zur Bauchhöhle. Die sonographische Untersuchung wird üblicherweise mit einem konvexen Array-Schallkopf und Frequenzen von 3–5 MHz durchgeführt. Ihre Größe kann je nach Füllungszustand variieren. Im leeren Zustand zieht sich die Blase hinter das Schambein zurück und ist dann häufig kranial von Darmanteilen überlagert. In diesem Falle kann die Harnblase nur schlecht oder gar nicht sonographisch dargestellt und beurteilt werden. Somit ist ein guter Füllungszustand der Blase für eine sonographische Untersuchung wichtig. Im Normalfall stellt sich die Blase dann, je nach Füllungszustand, als rundliche oder eckige Struktur im vorderen kleinen Becken dar (Abb. 10). Ihr Inhalt ist im Normalfall strikt echofrei und die Blasenwand stellt sich regelmäßig und glatt ohne intravesikale Vegetationen dar. Die Blasenwanddicke ist ebenfalls über den gesamten Wandverlauf konstant und homogen. Der Durchmesser der Blase kann je nach Füllungszustand variieren und liegt bei einer normal gefüllten Blase bei ca. 8–10 cm. Die Kapazität einer normalen Blase liegt zwischen 300–500 ml. Ihr Volumen in ml lässt sich einfach durch die Formel [Blasendurchmesser in Länge (cm) × Breite (cm) × Höhe (cm)]/0,5 berechnen. Am Blasenboden lässt sich der Blasenhals darstellen und beim Mann ebenfalls die Prostata (Abb. 10), welche bei einem Prostatamittellappen teilweise in die Blase hineinragen kann.
An der Blasenrückwand lässt sich beim Mann teilweise das Rektum darstellen und bei der Frau die weiblichen Genitalorgane. Die Blasenwanddicke ist ebenfalls vom Füllungszustand der Blase abhängig. Für eine Beurteilung einer normalen oder pathologischen Blasenwanddicke z. B. im Rahmen einer Blasenentleerungsstörung oder neurogenen Blasenstörung kann die Blasenwanddicke bestimmt werden. Dabei ist das Messverfahren bis heute noch nicht standardisiert worden (Farag und Heesakkers 2011).
Normalbefunde variieren je nach Messmethode und liegen vor, wenn die Dicke des muskulären Anteils der Blasenwand 2–6 mm beträgt. Mit Hilfe der Doppleruntersuchung kann im Bereich des Trigonums der Harnaustritt aus der Harnleiteröffnung dokumentiert werden. Dabei wird das Dopplerfeld im axialen Schnitt in die Nähe des Trigonums gelegt und abgewartet, bis die nächste Peristaltikwelle den Harn in die Blase ausstößt (Abb. 11).
Das Vorliegen eines positiven Dopplersignals des Harnausstoßes kann als Zeichen eines funktionierenden Harntransportes auf der untersuchten Harnleiterseite gewertet werden. Die Abwesenheit eines Signals schließt jedoch einen funktionierenden Harntransport nicht aus, da aufgrund von z. B. Dehydrierung die Frequenz des Harnausstoßes stark reduziert sein oder aber das Volumen zu gering sein kann, um es sicher mit dem Dopplerverfahren darstellen zu können.

Pathologische Befunde

Nieren

Heutzutage werden pathologische Veränderungen der Niere meist zufällig entdeckt. Bei den routinemäßig durchgeführten Sonographieuntersuchungen, manchmal bereits im Rahmen der pränatalen Diagnostik, sind viele pathologische Veränderung der Niere in der Sonographie gut erkennbar (Szabo 2004; Tuma und Dietrich 2006).

Nierensteine

Der Ultraschall wird in der Steindiagnostik als primäre diagnostische Untersuchungsmethode eingesetzt. Dabei wird beurteilt, ob das Nierenbeckenkelchsystem dilatiert ist und sich Nierensteine in den Kelchen, im Nierenbecken oder im pyeloureteralen bzw. vesikoureteralen Übergang detektieren lassen (Mandavia et al. 2000). In der Regel lassen sich Nierenbecken bzw. Kelchsteine ab einer Größe von 2 mm gut darstellen. Sie zeigen sich meist als echoreiche Areale mit einer dorsalen Schallauslöschung im Bereich des Nierenhilus (Abb. 12). Vor allem die dorsale Schallauslöschung ist bei der Diagnosestellung hilfreich und sollte sicher dargestellt oder ausgeschlossen werden. Eine Harnabflussstörung mit Dilatation des Nierenbeckens wird im Zuge einer Harnleiterobstruktion als indirekter Steinnachweis gewertet (Heynemann und Tuma 2006).
Je nach Größe und Lokalisation des Steines lassen sich kalkhaltige Nierensteine sicher bis fraglich darstellen. Oft können Gefäßverkalkungen ein ähnliches Aussehen wie Konkremente aufweisen. Die Dopplersonographie kann bei der Differenzierung hilfreich sein. Einen sicheren Steinausschluss kann die Sonographie nicht leisten, denn Steine aus z. B. organischem Material können nicht zur Darstellung kommen (Tuma und Schwarzenbach 2004).
Sonographie plus Übersichtsradiographie erreichen im Vergleich zur CT lediglich eine Sensitivität zwischen 60 und 70 %. Allerdings ist die Sonographie plus Übersichtsradiographie lediglich bei Konkrementen unter 5 mm Durchmesser dem CT unterlegen. Derartige kleine Konkremente sind in der Regel spontan abgangsfähig.
Für die Detektion von Nierensteinen größer als 5 mm beträgt die Sensitivität der Sonographie 96 % und die Spezifität nahezu 100 %. Unter Berücksichtigung jeder Steingröße und Lokalisation im Harntrakt sinkt die Sensitivität jedoch auf 78 % und die Spezifität auf 31 % ab.
Die Sonographie ist geeignet, Sekundärpathologien, verursacht durch eine akute Harnwegsobstruktion wie eine Ruptur des Hohlraumsystems oder eine Abszedierung, zu erkennen (O'Neill 2000).
Wichtig
Die Sonographie wird bei Patienten mit Verdacht einer Urolithiasis als primäres Diagnostikum eingesetzt. Sie hilft die Diagnose Urolithiasis zu stellen und erkennt eine Erweiterung des Nierenhohlsystems. Der Vorteil ist die fehlende Strahlenbelastung für den Patienten.

Harnstauung, Dilatation, Weitstellung

Eine Weitstellung der Nierenbecken oder ein stein- oder tumorbedingter Aufstau lassen sich in der Sonographie eindeutig darstellen. Sie zeigen sich als echoarme Strukturen, die sich im Nierenhilusbereich und dem inneren Parenchymbereich finden (Abb. 13). Dorsal der erweiterten Strukturen kann sich eine dorsale Schallverstärkung finden. Diese echoarmen Strukturen können auch mit parapelvinen Zysten verwechselt werden. Bei ausgeprägten Nierenbeckendilatationen kann sowohl eine Volumenzunahme der Niere als auch eine Verminderung der Parenchymdicke beobachtet werden. Je nach Ausprägung der Nierenbeckendilatation unterscheidet man drei Grade. Eine erstgradige Dilatation beschränkt sich nur auf das Nierenbecken selbst, ohne Einbeziehung der Kelchhälse und der Nierenbeckenkelche, und weist keine Veränderungen im Bereich des Parenchyms auf. Eine zweitgradige Dilatation liegt vor, wenn Kelchhälse und Nierenbeckenkelche ebenfalls erweitert sind und sich verplumpt darstellen. Es kann ebenfalls bereits zu Verschmälerungen des Parenchyms kommen. Bei einer drittgradigen Dilatation sind das Nierenbecken und die Kelchhälse und Nierenbeckenkelche stark verplumpt, und es liegt eine weitgehende Atrophie und Verdünnung des Parenchyms vor. Die Differenzialdiagnose, ob es sich um einen Harnstau oder eine chronische Weitstellung handelt, lässt sich sonographisch nicht ermitteln. Es gibt chronische Weitstellungen, wie z. B. bei vesikoureteralem Reflux, bei dem keine akute Abflussbehinderung Ursache für das erweiterte Nierenbeckenkelchsystem ist. Bei solchen Befunden bedarf es dringend weiterer funktioneller Abklärung, wie z. B. einem i.v. Urogramm, einer Nierenszintigraphie oder einer Refluxprüfung mit Hilfe eines Miktionszystouretrogramms.
Stellt sich funktionell jedoch eine Stauung der Niere heraus, lässt sich diese im Folgenden hervorragend sonographisch beurteilen und nachsorgen. Eine perkutane Entlastung einer Harnstauung mit Hilfe einer Nierenfistel im Rahmen der interventionellen Sonographie ist, bei gegebener Indikation, gut durchführbar. Hierbei können Führungshilfen für den Schallkopf und Orientierungshilfen auf dem Bildschirm hilfreich ein (Meckler und Wermke 1997).

Infektion

Eine akute Pyelonephritis zeigt oftmals keine drastischen Veränderungen in der Sonographie. Allenfalls eine Vergrößerung, Verplumpung oder eine dopplersonographische Durchblutungsvermehrung können Zeichen einer Entzündung der Niere sein. Das Ziel des Einsatzes der Sonographie in der Diagnostik der Pyelonephritis liegt vor allem im Ausschluss einer zusätzlich vorliegenden Harnstauung. Bei Zustand nach rezidivierenden Pyelonephritiden können auch echoreiche Areale als Residuen verbleiben sowie auch Parenchymnarben mit unregelmäßigen Einziehungen der Nierenoberfläche. In ca. 50 % der Fälle zeigen sich aber keine bildmorphologischen Veränderungen während einer Pyelonephritis.
Anders verhält es sich bei dem Nierenabszess. Hier spielt die sonographische Diagnostik eine primäre Rolle. Oftmals lassen sich septische Erscheinungsbilder einem Nierenfokus zuordnen und durch eine sofortige Entlastung (perkutan sonographiegesteuert oder operativ) sanieren. Bildgebend stellt sich der Nierenabszess als meist dickwandige Läsion mit echofreien oder echoarmen zentralen verflüssigten Bereichen dar. In manchen Fällen können Lufteinschlüsse vorliegen oder ein perirenales Ödem dargestellt werden. Dopplersonographisch kann sich eine verstärkte Durchblutung im Abszessrandbereich darstellen. Die Diagnose eines Nierenabszesses wird sich jedoch nur im Zusammenhang mit der passenden Klinik und der Patientenvorgeschichte stellen lassen. Bei nicht vorhandener Klinik ist eine obige Läsion primär tumorverdächtig und sollte einer weiteren Diagnostik zugeführt werden.
Die seltene xantholomatöse Pyelonephritis (0,6–8 %) stellt sich als eher diffuse Raumforderung in der Niere dar und kann mit einer vergrößerten Niere, einer Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems und einer zentralen echoreicheren Struktur einhergehen. Auch hier ist die passende Klinik, aber vor allem die Patientenvorgeschichte mit häufig rezidivierenden Pyelonephritiden wegweisend in der Diagnostik. Die meisten Befunde sollten jedoch zur weiteren Differenzierung mittels Schnittbildtechniken abgeklärt werden.
Die selten gewordene Urogenitaltuberkulose kann kavernöse, dilatierte Veränderungen hervorrufen, die oft mit einer Schrumpfung der Niere einhergehen. Durch die vielfältigen Erscheinungsformen dieser Erkrankung können hier sonographisch nur Verdachtsdiagnosen mit Hinweis zur weiteren Abklärung gestellt werden.

Nierenzysten

Die häufigste sonographisch gefundene Veränderung im Bereich der Niere sind Nierenzysten. Der häufigste Befund sind einzelne unkomplizierte Zysten, die in der Regel keine Beschwerden machen. Diese finden sich bei ca. 50 % der untersuchten Patienten. Es können jedoch auch multiple Zysten auftreten, bis hin zur Zystenniere. Unkomplizierte Zysten lassen sich sonographisch durch die in der folgenden Übersicht aufgeführten Kriterien identifizieren.
Kriterien der einfachen unkomplizierten Zyste
  • Echolose rundliche Erscheinung
  • Nicht sichtbare Zystenwand
  • Ein- und Austrittsreflex
  • Dorsale Schallverstärkung
  • Keine Binnenstrukturen oder solide Anteile
Des Weiteren gibt es multiple unkomplizierte und komplizierte Zysten. Bei komplizierten Zysten muss differenzialdiagnostisch an das zystische Nierenzellkarzinom gedacht werden. Schwierig zu unterscheiden sind hier die eingebluteten Zysten bzw. zystische Raumforderungen mit Binnenechos (s. auch Abb. 12). Bei einem zweifelhaften sonographischen Befund sollte der Patient einer weiteren Diagnostik zugeführt werden (CT oder MRT).
Nierenzysten werden bezüglich ihres Risikos für das Vorliegen eines Nierenkarzinoms nach Morton Bosniak in 5 Gruppen (s. folgende Übersicht) eingeteilt. Die Klassifikation nach Bosniak bezieht sich ursprünglich auf eine computertomographische Beurteilung, ist aber auch auf die sonographische Beurteilung übertragbar und wird hier auch angewendet. Neuerdings werden kontrastmittelgestützte Ultraschalluntersuchungen dazu verwendet, diese Einteilung noch exakter im Sinne einer Malignitätsbeurteilung durchführen zu können. Hier wird vor allem die Durchblutung der Wandstrukturen und eventueller Binnenstrukturen beurteilt.
Klassifikation von Nierenzysten nach Bosniak: Komplizierte Zysten
Bosniak I:
Alle sonographischen Zystenkriterien sind erfüllt
Bosniak II:
Dünne Septen mit einer Wanddicke <1 mm, geringe Verkalkung, homogen echogener Zysteninhalt
Bosniak IIF:
Wie Bosniak II, multiple Septen, kurzstreckige nichtkontrastierte Wandverdickung, diskrete Kontrastmittelaufnahme der Septenwand
Bosniak III:
Irreguläre Septen oder Septendicke >1 mm oder multiple kontrastmittelaufnehmende Septen, irreguläre oder breite Verkalkungen
Bosniak IV:
Irreguläre verdickte Zystenwand, solide kontrastmittelaufnehmende Raumforderung in der Zyste
Eine Bosniak-I-Zyste kann in 0–2 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor sein. Aufgrund dieses sehr niedrigen Risikos wird sie als benigne oder banale Zyste angesehen und braucht keine Nachsorge. Eine Bosniak-II-Zyste kann in 0–5 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor sein. Aufgrund dieses ebenfalls niedrigen Risikos wird sie auch als benigne oder banale Zyste angesehen und braucht keine Nachsorge. Eine Bosniak-IIF-Zyste kann in 17–25 % der Fälle eine bösartiger Nierentumor sein. Aufgrund des erhöhten Risikos, im Vergleich zu den Bosniak-I- und -II-Zysten, wird die Bosniak-IIF-Zyste als Niedrigrisikozyste angesehen und sollte überwacht und nachgesorgt werden. Eine Bosniak-III-Zyste ist in 30–54 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor. Aufgrund des deutlich erhöhten Risikos wird sie als unklare Zyste angesehen und sollte weiteren therapeutischen Maßnahmen zugeführt werden. Eine Bosniak-IV-Zyste ist in 90–100 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor und sollte deshalb ebenfalls weiteren therapeutischen Maßnahmen zugeführt werden.

Nierenraumforderungen

Bei routinemäßig durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen werden oft Raumforderungen der Niere als Zufallsbefunde erkannt. Der Ultraschall ist hier das wichtigste Diagnostikum. Heutzutage werden ca. 80 % der pathologischen Befunde durch Zufall bei Routineuntersuchungen entdeckt. Tabelle 2 zeigt die Veränderungen in der klinischen Charakteristik von Nierentumoren vor und nach der Einführung des Ultraschalls in die klinische Routine.
Tab. 2
Erscheinungsbilder/Symptome von Nierentumoren vor und nach Einführung des Ultraschalls
Prae Ultraschall (% der Befunde)
Symptome
Post Ultraschall (% der Befunde)
48
Flankenschmerzen
35
40
Tastbarer Tumor
9
40
Hämaturie
32
37
Gewichtsverlust
15
22
Hypertonus
17
19
10
7
Paraneoplastisch
5
5
Zufallsbefund
45–80
Durch innovative Bildgebung, insbesondere durch die Weiterentwicklung hochfrequenter Ultraschallgeräte, hat sich die Darstellung der Nieren seit Einführung des Ultraschalls in die klinische Routine in den 1980er-Jahren stetig verbessert (Kremkau 2006; Millner 1987). Selbst kleine Raumforderungen lassen sich heute sonographisch mit hoher Sensitivität und Spezifität erkennen (Hili et al. 2004).
Die Niere kann sowohl gutartige als auch bösartige Raumforderungen aufweisen. Unter den gutartigen Raumforderungen sind die häufigsten das Angiomyolipom und das Onkozytom. Klassischerweise stellt sich das Angiomyolipom in der Sonographie als eine stark echoreiche Struktur dar. In einigen Fällen (30–40 %) kann ein dorsaler Schallschatten sichtbar sein, der bei bösartigen echoreichen Tumoren gewöhnlich nicht vorkommt. Außerdem findet sich beim Angiomyolipom normalerweise kein echoarmer Ring um den Tumorrand, wie er bei bösartigen Tumoren beobachtet werden kann. Oft sind Angiomyolipome Zufallsbefunde, können aber auch durch Größe und/oder Einblutung symptomatisch werden. Trotz des klassischen sonographischen Bildes des echoreichen Nierentumors ist nicht immer eine sichere sonographische Abgrenzung zu bösartigen Nierentumoren möglich, die in rund 30 % der Fälle wie ein Angiomyolipom erscheinen können. Onkozytome (häufigster gutartiger Tumor der Niere) stellen sich in der Sonographie klassisch als gut begrenzter Tumor dar, der eine zentrale echoarme Narbe aufweisen kann. Diese Narbe kann jedoch auch bei einem zentral nekrotischen bösartigen Nierentumor gefunden werden. Somit können sowohl das Angiomyolipom als auch das Onkozytom mit der konventionellen Sonographie nicht sicher von bösartigen Raumforderungen abgegrenzt werden. Der Einsatz der Kontrastmittelsonographie könnte hier evtl. in Zukunft die Diagnose verbessern. Zurzeit ist jedoch eine weiterführende Diagnostik mit Hilfe von Schnittbildverfahren und evtl. Gewebsentnahme bei den obigen Befunden notwendig (Siemer et al. 2000).
Sämtliche malignen Tumoren stellen sich als Raumforderung in der Niere dar. Am häufigsten ist das Nierenzellkarzinom. Kleine Tumoren sind in der Regel völlig asymptomatisch und erscheinen häufig als rundliche, solide, glatt begrenzte Raumforderungen im Sonographiebild. Diese können in sämtlichen Bereichen der Niere vorkommen. Jede Störung der normalen sonographischen Nierenarchitektur und der Nierenoberfläche ist für eine Raumforderung suspekt. Die Raumforderung kann sich dabei sonographisch als echoreiche, isoechogene, echoarme, zystische, solide und zystisch-solide Struktur darstellen. Eine Bestimmung der Tumorgröße ist sonographisch normalerweise gut möglich. Die Beurteilung eines gleichzeitigen Lymphknotenbefalls eines bösartigen Nierentumors ist jedoch schwierig und nicht sicher durchführbar. Je größer der Tumor wird, desto asymmetrischer und inhomogener ist sein sonographisches Erscheinungsbild. Besondere Bedeutung kommt der Beurteilung einer Ausbreitung des Tumors in die venöse Gefäßbahn zu. Teilweise können Thromben bis in die V. cava mit dopplersonographischer Hilfe verfolgt und dargestellt werden. Es bleibt anzumerken, dass die Sonographie ein exzellentes Mittel darstellt, Nierenraumforderungen zu diagnostizieren oder zu entdecken, sie ermöglicht es jedoch nicht, die Diagnose bezüglich des Vorliegens eines gutartigen oder bösartigen Tumors sicher zu stellen. Die Sensitivität und Spezifität, ein Nierenzellkarzinom korrekt zu diagnostizieren, liegt bei nur rund 50 %. Ist eine solide Raumforderung mit Hilfe der Sonographie diagnostiziert, besteht immer die Indikation zur weiteren Schnittbilddiagnostik.
UICC/TNM-Stadieneinteilung (2002) für Nierentumoren
Tumor-Node-Metastasis(TNM-)-Klassifikation der Union internationale contre le cancer (UICC)
T1
bis zu 7 cm, begrenzt auf die Niere
 
T1a
bis zu 4 cm, begrenzt auf die Niere
T1b
4–7 cm, begrenzt auf die Niere
T2
mehr als 7 cm, begrenzt auf die Niere
T3
Infiltration von Venen oder Nebenniere oder perinealem Fettgewebe, innerhalb von Gerota-Faszie
 
T3a
Nebenniere/perirenales Fettgewebe
T3b
Nierenvene oder V. cava; unterhalb des Zwerchfells
T3c
V. cava, oberhalb des Zwerchfells
T4
 
Infiltration über die Gerota-Faszie hinaus
Eine Verbesserung der diagnostischen Fähigkeiten der Sonographie könnte die Kontrastmittelsonographie erzielen. Hierbei lassen sich Läsionen hinsichtlich ihrer Durchblutung ohne ionisierende Strahlung untersuchen. Dies kann vor allem bei der Beurteilung von komplizierten Zysten hilfreich sein, aber ebenfalls bei der Beurteilung von soliden Raumforderungen. Durch moderne Sonographiekontrastmittel, sog. „micro bubbles“, lassen sich feinste Strukturen hinsichtlich ihrer Durchblutung analysieren. Hierdurch konnte z. B. die Genauigkeit („accuracy“) der Vorhersage eines Nierenzellkarzinoms von 0,58 für die konventionelle Sonographie auf 0,79 für die Kontrastmittelsonographie erhöht werden. Aktuell gilt die Computersonographie oder evtl. das MRT als Standarddiagnostikum (Abb. 14) (Wink et al. 2006).
Untersuchungsreihenfolge zur sonographischen Abklärung von Raumforderungen der Niere
1.
Konventioneller Ultraschall (B-Bild)
 
2.
Doppelsonographie
 
3.
Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (Abb. 15)
 
Pseudotumoren der Niere sind häufige Befunde, die nicht eindeutig als nur gutartig beschrieben werden können. Häufigstes Phänomen ist der Nierenbuckel, der eine Nierengewebsbrücke nach peripher darstellt. Auch kann es zu einer Verschmelzungsanomalie im Bereich der Bertini-Säulen kommen, die sich als verdächtige Raumforderung darstellen kann. Auch hier muss oft die kontrastmittelverstärkte Schnittbildgebung über ihre höhere Eindringtiefe und räumliche Darstellungsmöglichkeiten Klarheit schaffen.

Degenerative Veränderungen

Eine Nierendegeneration oder -atrophie kann viele Ursachen haben. In der Sonographie kann sich dies einmal in Form einer Veränderung der Echogenität des Parenchyms ausdrücken. Dieses kann bei Parenchymschädigung an Echogenität zunehmen. Als „Referenz“ wird hier gewöhnlich gesundes Leberparenchym herangezogen, es können aber auch die Markpyramiden als Referenz dienen. Ist das Nierenparenchym echogener als das Leberparenchym, ist das ein Zeichen für eine Nierendegeneration. Dies ist vor allem bei Kindern von Bedeutung, kann jedoch auch beim Erwachsenen durch Glomerulonephritis oder nephrotoxische Medikamente hervorgerufen werden. Bei einer Nephrokalzinose findet sich ein zum obigen Befund komplementäres Bild. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer zunehmenden Verkalkung der Markpyramiden, die sich dann als echoreiche Strukturen darstellen, die zum Teil auch Schallschatten aufzeigen können. Weiterhin kann sich eine Nierenschädigung in Form einer Schrumpfniere darstellen. In diesem Fall ist die Niere hochgradig atrophiert, was durch rezidivierende Infekte, chronische Harnabflussstörung, Arterienstenosen oder degenerative Erkrankungen bedingt sein kann. Wegweisend ist hier die Größenmessung der Niere mittels Sonographie, welche als fester Bestandteil einer sonographischen Untersuchung stets durchgeführt werden sollte. Nach neuesten Untersuchungen ist die Messung der Länge der Niere für die Beurteilung ausreichend (100–115 mm). Die Parenchymbreite im Erwachsenenalter ist eher ein ungenaues Maß, da die Niere unterschiedlich breit erscheinen kann. Eine Diagnose der Ursache für eine degenerierte oder atrophische Niere ist sonographisch nicht sicher möglich.

Technische Innovationen

Die meisten Ultraschallgeräte erlauben das gleichzeitige Andocken von mehreren Schallköpfen, so dass heutzutage ein Gerät für sämtliche Fragen der Urologie genutzt werden kann. Zusätzlich gibt es moderne ultraportable Ultraschallgeräte, die für spezielle Fragestellungen schon in der Kitteltasche getragen werden können (Abb. 16). Solche Geräte bieten z. T. sogar einen Dopplermodus an. Andere Systeme erlauben es, einen Schallkopf über einen beliebigen Computeranschluss (USB) zu betreiben und so den eigenen Computer in ein Ultraschallgerät zu verwandeln (Loch und Schneider 2006). Es bleibt anzumerken, dass die Qualität der Untersuchung nur orientierend hilfreich sein kann und nicht den Anforderungen entspricht, die an eine standardisierte sonographische Untersuchung und Dokumentation gestellt werden.

Nebenniere

Raumforderungen

Aufgrund des gehäuften Auftretens von sog. Inzidentalomen und einer Vielzahl möglicher Läsionen, die benigne oder maligne sein können, uni- oder bilateral auftreten, mit oder ohne Hormonregulationsstörung einhergehen oder Metastasen sind, ist das Krankheitsbild „Nebennierentumor“ sehr heterogen (Tab. 3).
Tab. 3
Differenzialdiagnose Nebennierentumor
Nebennierenrinde
Nebennierenmark
Andere Nebennierenraumforderungen
- Noduläre Hyperplasie
- Hormoninaktives Adenom
- Hormonaktives Adenom
- Nebennierenrindenkarzinom
- Myelolipom
- Ganglioneurom
- Lipom
- Zysten
- Entzündliche/infektiöse Infiltrate
- Fibrom
- Angiomyolipom
- Metastasen
- Lymphom
Ein Inzidentalom ist eine Nebennierenraumforderung über 1 cm Größe, welche zufällig im Rahmen einer anderen diagnostischen Abklärung entdeckt wird, ohne vorige anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Nebennierenerkrankung (Young 2007). Ihre Inzidenz wird in der Literatur im Rahmen einer abdominalen Computertomographie mit 0,6–4 % angegeben. Die Prävalenz der Inzidentalome steigt mit dem Alter: Bei über 70-jährigen Patienten werden in etwa 7 % der Fälle Inzidentalome gefunden, während sie bei unter 30-Jährigen mit weniger als 1 % eine Rarität darstellen.
Adrenale Inzidentalome können aus der Nebennierenrinde oder dem Nebennierenmark entstammen oder einer metastatischen Absiedelung entsprechen, eine hormonelle Überproduktion mit sich bringen oder auch endokrin inaktiv bleiben. Laut einer Analyse der National Institutes of Health (NIH) Consensus Conference sind 60–85 % aller Inzidentalome endokrin inaktiv, während 15 % Metastasen anderer Primärtumore darstellen. 5–10 % der Inzidentalome sind demnach Kortisol produzierende Adenome; 3–5 % sind Phäochromozytome, 2–5 % Aldosteronome und 2 % Nebennierenkarzinome (NIH consensus 2002).
Sonographisch stellt sich eine Nebennierenraumforderung meist als rundliche Struktur am Oberpol der Niere dar, welche jedoch keine Verbindung zur Niere hat (Abb. 17). Diese fehlende Verbindung zur Niere lässt sich nicht immer einwandfrei darstellen und eine Nebennierenraumforderung kann also als Nierenraumforderung missdeutet werden. Dabei kann sich das Gewebe echoarm, isoechogen oder echoreicher als die Niere darstellen. Zystische Anteile können ebenfalls sichtbar sein. Bei Entdeckung einer Nebennierenraumforderung ist das sonographische Bild, mit Ausnahme eines Myelolipoms, nicht pathognomonisch, so dass eine differenzialdiagnostische Aussage durch das Bild nicht möglich ist. Da die Sensitivität der Sonographie bei Tumoren <1,5 cm deutlich abnimmt und eine nähere Tumordifferenzierung nicht getroffen werden kann, stellt das CT den Goldstandard in der Lokalisationsdiagnostik von Nebennierentumoren dar. In der Beurteilung der Dignität des Nebennierentumors ist die MRT dem CT überlegen.
Bei Erwachsenen ist die rechte Nebenniere sonographisch eher darstellbar, die linke jedoch nicht oder nur ausnahmsweise. Deswegen können Raumforderungen der Nebenniere auf der rechten Seite durch Abgrenzung zur Leber und Nierenoberpol eher sonographisch diagnostiziert werden. Linksseitig ist die Nebennierenregion einsehbar, jedoch die Nebenniere selbst meist nicht zweifelsfrei darzustellen. Auf der linken Seite können deswegen erst größere Raumforderungen der Nebenniere dedektiert werden.
Die Größe einer Nebennierenraumforderung ist ein Malignitätskriterium: mehr als 85 % der Nebennierenrindenkarzinome sind bei Diagnosestellung bereits über 6 cm groß. Je größer die Tumorgröße, desto höher die Malignitätswahrscheinlichkeit: Nebennierentumoren einer Größe von 3–6 cm sind selten maligne, während bei Größen über 6 cm die Malignitätsrate deutlich zunimmt (Johanssen et al. 2008). Bei Patienten mit bekannter maligner Grunderkrankung sind Nebennierenraumforderungen in etwa drei Viertel aller Fälle Metastasen. Alle Patienten mit Nebennieren-Inzidentalom sollten einer endokrinen Diagnostik unterzogen werden, um subklinische Verläufe eines Cushing-Syndroms, eines Phäochromozytoms oder eines primären Hyperaldosteronismus zu entdecken.
Die komplette diagnostische Aufarbeitung einer Nebennierenraumforderung findet sich in den Kapiteln der Sektion „Nebennieren“.
Aufgrund der nicht sicheren sonographischen Beurteilbarkeit der Nebennieren ist der Ausschluss einer Raumforderung der Nebenniere sonographisch nicht möglich. Somit ist bei Erwachsenen eine gezielte Sonographie der Nebennieren praktisch nie indiziert.
Umgekehrt ist bei Kindern zur Beurteilung der Nebennieren die Sonographie das Verfahren der ersten Wahl. Insbesondere bei Neugeborenen sind die Nebennieren beidseitig gut darstellbar. Die häufigste klinische Fragestellung ist dabei die Differenzierung der Nebennierenblutung vom Neuroblastom.

Degenerative Veränderungen

Degenerative Veränderungen der Nebenniere, wie die Nebenierenrindenatrophie oder auch die Nebennierenblutung, sind sonographisch nicht ausreichend darstellbar. Somit spielt die Sonographie hier keine Rolle.

Harnleiter

Harnleitersteine

Die Sonographie ist bei Patienten mit Harnleitersteinen in der klinischen Primärdiagnostik (Flankensymptomatik) wesentlich (Türk et al. 2011). Der Ultraschall wird in der Steindiagnostik als primäre diagnostische Untersuchungsmethode eingesetzt. Dabei wird beurteilt, ob das Nierenbeckenkelchsystem dilatiert ist und sich Nierensteine in den Kelchen, im Pyelon oder im pyeloureteralen bzw. vesikoureteralen Übergang detektieren lassen.
Durch die steinbedingte Obstruktion gilt eine Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems als indirekter Steinnachweis. Ein direkter sonographischer Nachweis eines Harnleitersteins gelingt nur im proximalen Ureterabschnitt unterhalb des pyeloureteralen Übergangs und im prävesikalen/intramuralen Ureter (Abb. 18). Hierbei wird sich vor allem eine Dilatation des Harnleiters in Form einer länglichen echoarmen Struktur nachweisen lassen. Das Konkrement selber kann sich im Bereich des Harnleiterkalibersprungs als echoreiche Struktur mit zugehörigem Schallschatten darstellen. Die tatsächliche Darstellung eines Konkrements im Harnleiter selber gelingt jedoch, aufgrund seiner retroperitonealen Lage, nur selten. Bei Kindern kann jedoch aufgrund der besseren Schallzugänglichkeit des mittleren Abschnitts des Harnleiters dieser besser eingesehen werden. Bei der Darstellung retrovesikaler oder intramuraler Harnleiterkonkremente kann der transrektale Ultraschall hilfreich sein. Auch hier wird sich das Konkrement als echoreiche Struktur mit zugehörigem Schallschatten darstellen.
Der dopplerbasierte Twinkling-Artefakt kann die Detektion von Steinen erleichtern. Mittels eines pulsatilen, seitengleichen „Harnjets“ an den Ureterostien der Harnblase lässt sich die regelhafte Funktion des Urintransports evaluieren, dies findet besonders in der Kinderurologie Anwendung.

Harnstauung/Dilatation

Eine Dilatation des Harnleiters kann mehrere Ursachen haben. Sie ist dabei nicht unbedingt mit einer Harnabflussstörung oder einer Harnstauung vergesellschaftet.
Primärer Megaureter
Voraussetzung für die Beurteilung ist eine ausreichende Hydrierung. Im postnatalen sonographischen Nierenscreening kann eine Harntransportstörung u. U. übersehen werden, wenn die Untersuchung innerhalb der ersten 2–3 Lebenstage im Stadium der „funktionellen Oligurie“ erfolgt.
Die Erweiterung des Harnleiters ist in der Regel direkt oberhalb des prävesikalen Abschnitts besonders ausgeprägt. Hier stellt sich der Ureter als echoarme längliche, evtl. auch geschlängelte Struktur dar. Durch eine ausgeprägte Schlängelung des Harnleiters kann auch ein zystischer Aspekt entstehen. Eine Erweiterung des proximalen Harnleiters oder des Nierenbeckens findet sich bei ausgeprägten Megaureteren. Eine Vermehrung der Nierenbeckenkelche im Sinne einer Polykalikosis sind keine seltenen Befunde bei primärem Megaureter (Hohenfellner und Walz 1986). Entlang des primären Megaureters fällt oft eine durchgreifende Peristaltik auf. Im Rahmen einer fieberhaften Harnwegsinfektion kann die Peristaltik jedoch durch eine endotoxinbedingte Harnleiterparalyse vermindert oder vollständig aufgehoben sein.
Vesikoureteraler Reflux
Die Sonographie ist beim ersten fieberhaften Harnwegsinfekt im Säuglingsalter Bestandteil der Basisdiagnostik. Die Ausmessung der Nieren nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) identifiziert einen Großteil von Risikopatienten, die einer weiterführenden Diagnostik und Therapie bedürfen. Damit werden bis dahin unerkannte konnatale Uropathien erkannt. Je nach Grad des Refluxes kann die sonographische Untersuchung normal ausfallen oder aber ein erweitertes Nierenbecken und Nierenkelche aufweisen. Abbildung 19 zeigt die Klassifikation der Nierenbeckenkelchdilatation der DEGUM.
Üblicherweise wird bei Verdacht auf einen vesikoureteralen Reflux ein Miktionszysturethrogramm (MCU) angefertigt, um den Reflux zu dokumentieren. Der Nachweis eines Harnrefluxes bis in die Nieren kann sich ebenfalls mit Hilfe von Ultraschallkontrastmitteln durchführen lassen, indem das Ultraschallkontrastmittel analog zu einem MCU in die Blase gespritzt wird. Hierbei wird sich jedoch nur ein mindestens 2-gradiger Reflux darstellen lassen. Bei einem erstgradigen Reflux, der nur auf den Harnleiter beschränkt ist, ist der Nachweis aufgrund der schlechteren Darstellung des mittleren und distalen Ureters schwieriger. Das Verfahren stellt jedoch zurzeit kein Standardverfahren dar.
Neurogene Blasenentleerungsstörung
Die Ultraschalldiagnostik liefert wichtige Informationen auch bei urodynamischen Fragestellungen. Die Sonographie erfasst morphologische und keine funktionellen Veränderungen des oberen Harntraktes.
Patienten mit neurogener Blasenentleerungsstörung müssen im Rahmen von Verlaufsuntersuchungen sonographisch untersucht werden. Dabei wird der obere Harntrakt mit beurteilt und auch der Rektumdurchmesser mitbestimmt – ist er <3,5 cm, kann eine chronische Obstipation vorliegen (Klijn et al. 2004).
Sekundär aufgetretene Pathologien, wie ein sekundärer Reflux oder eine unerkannt abgelaufene Pyelonephritis mit Narbenbildung, können sonographisch durch die sichtbaren morphologischen Veränderungen diagnostiziert werden. Neben der Beurteilung von Nierengröße und Parenchymdicke muss eine Hohlraumektasie ausgeschlossen werden. Diese ist in der Regel indirekter Hinweis auf eine anatomische oder funktionelle Abflussstörung. Im Zusammenhang mit einer vollen Harnblase muss auch an einen vesikoureteralen Reflux gedacht werden. Bei leerer Blase ist die Ektasie des Hohlraumsystems der Niere immer ein Hinweis auf eine Abflussbehinderung, wobei es sich hierbei um einen Harnleiterstein, eine Enge des Harnleiters oder, insbesondere auch bei der neurogenen Blasenfunktionsstörung, um eine Enge im Niveau der Harnleitermündung handeln kann. Hypertrophische Harnblasenmuskulatur behindert den Abfluss in diesem Bereich oftmals erheblich.

Raumforderungen

Der häufigste Tumor der ableitenden Harnwege ist das Urothelkarzinom. Circa 20 % der Urothelkarzinome befinden sich in Nieren und Harnleiter und 80 % in der Harnblase. Die Sonographie spielt bei der Diagnostik von Harnleiterraumforderungen wegen der Schwierigkeit, den gesamten Harnleiter einzusehen, keine Rolle. Sie spielt jedoch eine Rolle in der Detektion der häufig durch die Raumforderung hervorgerufenen Harnabflussstörung. Diese sollte nach Ausschluss eines Harnleitersteines oder anderer Ursachen für eine Harnabflussstörung weiterer Diagnostik zugeführt werden.

Nicht harnableitende Strukturen

Lymphknoten

Maligne Infiltrationen von Lymphknoten sind initial häufig anhand der Echogenität nicht zu erkennen. Bei Größenprogredienz lassen sie sich eher echoarm darstellen. Erste Zeichen einer malignen Infiltration können dezente Änderungen der Binnenstruktur des Lymphknotens im Sinne konzentrischer oder exzentrischer Verbreiterungen der Kortexstrukturen sein. Ähnliche Bilder werden auch bei Tuberkulose und anderen granulomatösen Entzündungen gefunden. Maligne Lymphome zeichnen sich durch eine deutliche Echoarmut des gesamten Lymphknotens, gelegentlich auch durch eine feinretikuläre Struktur, aus. B-Bild-sonographisch können jedoch nekrotische oder abszedierende Veränderungen nicht unterschieden werden.
Eine irreguläre Außenkontur kann Hinweis auf einen Kapseldurchbruch oder eine Infiltration in Nachbarstrukturen sein. Diese Veränderungen sind wenig sensitive, aber hochspezifische Kriterien für Lymphknotenmetastasen.
Maligne Lymphome weisen im Farbdoppler eine veränderte Gefäßdichte mit abbrechenden Gefäßen auf. Bei entzündlichen und auch bei malignen Lymphomen werden von Hilusgefäßen ausgehende symmetrische baumartige Gefäßverzweigungen beobachtet. Für metastatisch infiltrierte Lymphknoten charakteristisch sind subkapsuläre periphere Gefäße, chaotische oder nicht in der Längsachse angeordnete büschelartige („aberrante“) Gefäßbäume, Gefäßverlagerungen sowie lokalisierte und generalisierte Perfusionsausfälle (Abb. 20). Diese finden sich allerdings auch bei entzündlich bedingten Nekrosen.
Die Beurteilung der Vaskularisation kann neben der Beurteilung von Gefäßdichte und Gefäßarchitektur auch die Messung des Widerstandsindex = Resistive Index (RI) arterieller Lymphknotengefäße beinhalten (Hocke et al. 2008). Der aufsummierte Gefäßquerschnitt bei Karzinomen ist niedriger als in entzündlichem Gewebe. Auch wird ein höherer Kompressionswiderstand als in entzündlich veränderten Geweben angenommen. Dies hat die Folge, dass der Widerstandsindex in neoplastischen Geweben höher sein sollte als in entzündlich veränderten Geweben. Der Widerstandsindex kann bei Kapseldurchbruch wieder abfallen. Als Grenzwert zur Unterscheidung zwischen malignen und benignen Lymphknoten wird ein Widerstandswert zwischen 0,7 und 0,8 angegeben. Allerdings überschneiden sich die Messwerte zwischen Lymphknotenmetastasen, malignen Lymphomen und entzündlichen Lymphadenopathien erheblich, da nicht alle Lymphknoten gleichmäßig infiltriert sind. Die Vergleichbarkeit der Angaben in der Literatur ist limitiert, weil die Untersuchungstechnik (Messort, Anzahl der Messungen, Mittel- oder Maximalwerte) nicht standardisiert ist. Die Sensitivität und Spezifität liegen auch in Abhängigkeit von der Lymphknotenregion bei einem Widerstandsindex von 0,75–0,85 bei ca. 70–80 % (Dietrich et al. 2013). Die Differenzialdiagnosen vergrößerter abdominaler Lymphknoten zeigt Tab. 4.
Tab. 4
Differenzialdiagnosen vergrößerter abdominaler Lymphknoten
Lokalisation
Differenzialdiagnose
Milzhilus
Nebenmilz, Nebennierentumor
Truncus coeliacus, A. mesenterica superior
Ganglien
Peripankreatisch
(thrombosierte) Kollateralgefäße
Mesenterium
Mesenteritis, (thrombosierte) Kollateralgefäße, Mukozele
Retroperitoneum
Nebennierentumor, Morbus Ormond
Kleines Becken
Samenbläschen, Ovarien, dystoper Hoden, Mukozele
Wichtig
Die Sonographie erlaubt die Beurteilung von Lymphknoten nach Größe, Form und Begrenzung, aber auch Architektur und Echomuster, Vaskularität und Gefäßarchitektur, Widerstandindizes und Perfusionsmuster. Eine Beurteilung der abdominalen Lymphknotenstationen gelingt allerdings nicht ausreichend, so dass hier die Schnittbilddiagnostik als sicheres Verfahren herangezogen werden muss.

Harnblase

Die sonographische Beurteilung der Blase sollte in gefülltem Zustand in transversaler und longitudinaler Ebene erfolgen. Dadurch können morphologische Veränderungen wie Steine, Impression oder Kompression von außen, ein angehobener Blasenboden, Divertikel, eine verdickte Blasenwand oder Steine bei benigner Prostatavergrößerung sowie eine korrekte Dauerkatheter- oder Zystostomielage beurteilt werden.

Infektion

Die Leitlinie der American Academy of Pediatrics empfiehlt die Sonographie beim ersten fieberhaften Harnwegsinfekt im Säuglingsalter als Bestandteil der Basisdiagnostik. Eine sorgfältige Untersuchungsstrategie unter Berücksichtigung der Nierenlänge bzw. des Nierenvolumens erlaubt es, einen Großteil von Risikopatienten zu identifizieren, die einer weiterführenden Diagnostik und Therapie bedürfen (AAP – Subcommittee on Urinary Tract Infection SCoQIaM 2011). Sie sollte so früh wie möglich erfolgen, um bis dahin unerkannte konnatale Uropathien oder eine Urolithiasis nicht zu übersehen. Unerlässlich ist dabei die Bestimmung von Blasenvolumen, Restharn und Rektumdurchmesser. Blasenwandveränderungen (Detrusorhypertrophie, vermehrte Trabekulierung) und Restharn sowie ein vergrößerter Rektumdurchmesser >3,5 cm sind mögliche Hinweise für ein „dysfunctional elemination syndrome“ und verlangen u. U. eine weiterführende Funktionsdiagnostik.
Bei chronischen Zystitiden kann die Harnblasenwand echoärmer und verdickt sein. Bei ausgeprägten Infekten kann der Blaseninhalt durch Sedimentationen Echos aufweisen.

Blasenwandveränderungen

Echofreie, neben der Harnblase gelegene rundliche Ausstülpungen sind Harnblasendivertikel, wenn die Divertikelöffnung zur Harnblase hin dargestellt werden kann. Divertikel können einzeln oder multipel auftreten und auch sonographisch dargestellt werden. Dabei können sie erheblich in ihrer Größe und Ausprägung variieren. Lässt sich kein Zugang bzw. keine Öffnung darstellen, kommen differenzialdiagnostisch paravesikal liquide Raumforderungen anderer Genese wie z. B. Lymphozelen oder Gefäßaneurysmen in Frage.
Eine Ureterozele imponiert sonographisch als eine am Blasenboden, häufig leicht lateral lokalisierte Raumforderung mit oftmals dünner Wand zum Lumen der Harnblase hin und kann mit einem ebenfalls dilatierten distalen Harnleiter einhergehen.
Zusätzlich ermöglicht die Ultraschalluntersuchung eine Bestimmung der Blasenwanddicke und lässt hierdurch Rückschlüsse auf eine subvesikale Obstruktion bei funktionellen und anatomischen Entleerungsstörungen zu (Burgdörfer et al. 2007). Dabei ist bekannt, dass sowohl beim Gesunden als auch bei Patienten mit einer subvesikalen Obstruktion alle Bereiche der Harnblase die gleiche Dicke aufweisen. Eine Blasenwandverdickung ist sonographisch exakt bestimmbar.
Die Dicke der Blasenwand ist jedoch abhängig vom Füllungsgrad der Harnblase. Bei der sonographischen Detrusordickenmessung sollte die Blasenfüllung ≥250 ml betragen. Dabei wird nur der echoarme Anteil der Harnblasenwand gemessen. Eine Detrusordicke von ≥2 mm bei einer Blasenfüllung von mindestens 250 ml zeigt mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 95 % eine Blasenauslassobstruktion an, und eine Detrusordicke von <2 mm kann eine Blasenauslassobstruktion mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 86 % ausschließen (Oelke et al. 2007).

Steine

Der Harnblasenstein ist mit der Sonographie ausgezeichnet darstellbar, besonders wenn die Harnblase etwas gefüllt ist. Klassisch stellt sich ein Harnblasenstein als relativ große, runde, bewegliche und echogene Struktur im Blasenlumen dar (Abb. 21). Es findet sich ebenfalls ein dorsaler Schallschatten. Auch ein intramuraler Ureterstein ist mit der transvesikalen Sonographie darstellbar. Hilfreich ist dabei der „Twinkling“ – Artefakt. Er beruht auf einer durch die Schallenergie angeregten Schwingung des Reflektors. Eine genaue Bestimmung der Anzahl der Steine und deren Größe wird jedoch mit der Sonographie nicht gelingen. Es lassen sich während derselben sonographischen Untersuchung häufig mit Blasensteinen einhergehende Veränderungen im Bereich der Blase und der Prostata darstellen, als da wären Blasenwandverdickung, Blasenwanddivertikel, Restharn, Prostatavolumenvergrößerung, Prostatamittellappen, etc. Der Nachweis eines in der Blase befindlichen expulsierten Harnleiterkonkrements gestaltet sich aufgrund der meist geringen Größe als schwieriger. Differentialdiagnostisch muss bei Blasensteinen an Fremdkörper und verkalkte Tumoren gedacht werden.

Raumforderungen

Blasentumoren werden nur in etwa der Hälfte der Fälle mit dem transvesikalen konventionellen Ultraschall erfasst. Sie stellen sich dabei als echogene Vegetationen im echofreien Blasenlumen mit Anhaftung an der Harnblasenwand dar (Abb. 22). Je nach Größe kann mit Hilfe der Dopplersonographie eine Perfusion in der Vegetation nachgewiesen werden. Die Detektion von Blasentumoren ist sehr stark abhängig vom Füllungszustand der Blase und der Lokalisation, Größe, Form und Wachstumsart des Tumors. Mit der Anwendung des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls lassen sich die Detektionsrate von Blasentumoren signifikant verbessern. Dabei fällt die Sensitivität der Detektion in Abhängigkeit mit der Tumorgröße deutlich ab: bei Blasentumoren >5 mm um 95 % und bei Blasentumoren <5 mm um 20 % (Nicolau et al. 2010). Aufgrund der schlechten Sensitivität bei kleinen Blasentumoren spielt die Sonographie bei der Diagnose und Nachsorge von Blasentumoren nach der Zystoskopie keine oder nur eine sehr beschränkte Rolle.
Weiterentwicklungen in der 3-D-Technologie ermöglichen eine immer bessere Beurteilbarkeit der Harnblasenwand (Totaro et al. 2010).
Differenzialdiagnostisch ist bei einem Verdacht auf einen Blasentumor an eine Harnblasentamponade zu denken, die inhomogen erscheint und manchmal flottierend ist. Hier kann die Dopplersonographie hilfreich sein. Eine Untersuchung der Patienten in verschiedenen Positionen kann ebenfalls hilfreich sein, um die freie Mobilität des Koagel zu dokumentieren.

Zusammenfassung

  • Moderne Sonographiegeräte bieten eine Vielzahl an Einstellungsmöglichkeiten und Bildverarbeitungsverfahren an, mit denen der Operateur vertraut sein sollte.
  • Verschiedene Bildartefakte können die Untersuchung beeinflussen: Schallschatten, Vielfachreflexion, Schichtdickenartefakt, dorsale Schallverstärkung, Spiegelung, Bogenartefakt.
  • Dopplersonographie und Kontrastmittelsonographie ermöglichen Informationen über Vaskularisation der Gewebe und Flüssigkeitsbewegungen.
  • Die interventionelle Sonographie kann vielfältig eingesetzt werden und ermöglicht Diagnose und Therapie vieler urologischer Erkrankungen.
  • Systematische Untersuchung der Niere unter Beurteilung von Vorhandensein, Form, Lage, Hohlsystem, Steinen, Raumforderungen und Durchblutung.
  • Größe einer normalen Niere: ca. 11 cm Länge, 7 cm Breite und 4 cm Dicke. Dicke des Nierenparenchyms: ca. 13–25 mm.
  • Anatomische Variationen der Niere: intrarenale Parenchymbrücke (Bertini-Säule), persistierende fetale Nierenlobulierung, Hufeisenniere, Parenchymausbuchtung (Milzbuckel), Nierendoppelanlage.
  • In der Steindiagnostik ist der Ultraschall primäres Diagnostikum. Beurteilung von Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems und Vorhandensein von Nierensteinen in Kelchen, Nierenbecken oder pyeloureteralem bzw. vesikoureteralem Übergang.
  • Eine Weitstellung der Nierenbecken lässt sich in der Sonographie eindeutig darstellen. Je nach Ausprägung der Nierenbeckendilatation Unterscheidung von drei Graden. Differenzialdiagnose von Harnstau oder chronischer Weitstellung lässt sich sonographisch nicht ermitteln.
  • Eine akute Pyelonephritis zeigt oftmals keine Veränderungen in der Sonografie. Bei Zustand nach rezidivierenden Pyelonephritiden können echoreiche Areale als Residuen oder Parenchymnarben verbleiben.
  • Häufigste sonographisch gefundene Veränderungen im Bereich der Niere sind Nierenzysten. Einteilung bezüglich ihres Risikos für das Vorliegen eines Nierenkarzinoms nach Morton Bosniak in 5 Gruppen.
  • Raumforderungen der Niere werden oft als Zufallsbefunde diagnostiziert. Ultraschall ist hier wichtigstes Diagnostikum. Eindeutige Unterscheidung zwischen gutartiger oder bösartiger Raumforderung durch die Sonographie ist nicht möglich.
  • Bei Diagnose einer soliden Raumforderung mit Hilfe der Sonographie besteht immer die Indikation zur weiteren Schnittbilddiagnostik.
  • Eine Nierendegeneration kann sich sonographisch als relativ echoreiches Parenchym darstellen, eine Nierenatrophie als Parenchymverschmälerung oder Schrumpfniere.
  • Nebennierenraumforderung: sonographisch meist rundliche Struktur am Oberpol der Niere, kann als Nierenraumforderung missdeutet werden.
  • Inzidentalom: Nebennierenraumforderung über 1 cm Größe, welche zufällig im Rahmen einer anderen diagnostischen Abklärung entdeckt wird, ohne vorige anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Nebennierenerkrankung.
  • Aufgrund der nicht sicheren sonographischen Beurteilbarkeit der Nebennieren ist der Ausschluss einer Raumforderung der Nebenniere sonographisch nicht möglich. CT stellt Goldstandard in der Lokalisationsdiagnostik von Nebennierentumoren dar.
  • Der normale Harnleiter ist sonographisch meist nicht einsehbar, und wenn, dann nur im pyeloureteralen Übergang und retrovesikal.
  • Bei steinbedingter Obstruktion gilt eine Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems als indirekter Nachweis eines Harnleitersteins. Direkter sonographischer Nachweis eines Harnleitersteins kann im proximalen Ureterabschnitt und im prävesikalen/intramuralen Ureter gelingen.
  • Eine Dilatation des Harnleiters kann, neben Harnleitersteinen, andere Ursachen haben und ist nicht unbedingt mit einer Harnabflussstörung vergesellschaftet. Mögliche Ursachen: primärer Megaureter, vesikoureteraler Reflux, neurogene Blasenentleerungsstörung, Raumforderungen.
  • Eine Beurteilung der abdominalen Lymphknotenstationen und retroperitonealen Raumforderungen gelingt sonographisch nicht ausreichend, Schnittbilddiagnostik muss als sicheres Verfahren herangezogen werden.
  • Sonographische Beurteilung von Lymphknoten: nach Größe, Form, Begrenzung, Architektur, Echomuster, Vaskularität, Gefäßarchitektur, Widerstandindizes und Perfusionsmuster.
  • Die Harnblase ist im Normalfall strikt echofrei und die Blasenwand regelmäßig und glatt ohne intravesikale Vegetationen. Eine normale Blasenwand hat je nach Füllungsgrad der Harnblase, eine Dicke von 2–6 mm.
  • Sonographisch lassen sich folgende Blasenwandveränderungen darstellen: Infektion, Harnblasendivertikel, Ureterozele, Blasenwandverdickung wegen subvesikaler Obstruktion oder funktioneller/anatomischer Entleerungsstörungen.
  • Sonographisch lassen sich intravesikale Raumforderungen, Blasensteine, Blasentumoren und Blutkoagel darstellen.
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