Sonographie der Niere, des Retroperitoneums und der Harnblase

Die Niere befindet sich im Retroperitoneum auf der Höhe von TH12 bis L3. Beide Nieren sind dabei zum Teil durch die kaudalen Rippen verdeckt, was die sonographische „Sichbarkeit“ erschwert. Die rechte Niere liegt aufgrund der kranial gelegenen Leber rund 2–4 cm kaudaler als die linke Niere. Die sonographische Untersuchung der Nieren wird gewöhnlich mit einem konvexen Array-Schallkopf durchgeführt und je nach Körperhabitus mit einer Frequenz von 3–5 MHz. Bei Kleinkindern ist der Einsatz eines linearen Hochfrequenzschallkopf vorteilhaft. Eine spezielle Vorbereitung ist für die Nierensonographie nicht erforderlich. Meist gelingt es, bei den Patienten in Rückenlage von lateroventral bis dorsolateral beide Nieren vollständig abzubilden. Ist dies nicht möglich, können die Untersuchungsbedingungen verbessert werden, indem man die Patienten in eine Halbseitenlage bzw. Bauchlagerung führt. Darüber hinaus ist ein laterales „Aufklappen“ des Patienten durch eine Arm-über-Kopf-Lagerung oder auch mit Hilfe einer Gummirolle oder einem Kissen möglich, so dass die Distanz zwischen Rippenbogen und Beckenkamm vergrößert wird. Die Atemverschieblichkeit der Nieren kann man sich während der Untersuchung oder Eingriffen zu Nutzen machen, indem man bei tiefer und gehaltener Inspiration die Niere aus dem Rippenbogenschallschatten heraus bewegen lässt und so besser zugänglich macht. Eine systematische Untersuchung der Nieren kann nach folgendem Schema folgen:

Während einer systematischen Untersuchung der Niere findet sich bei einem Normalbefund ein homogenes echoarmes Parenchym, bestehend aus Nierenrinde und Nierenmark und einem echoreichen Nierenhilus, dessen echoreiches Bild durch das hiläre Fett und die zahlreichen Gefäßen gebildet wird (Abb. 7).

Im Bereich des Parenchyms kann die Echogenität des Gewebes variieren. So erscheint im Nierenmarkbereich die Papillengegend häufig als eine echoarme rundliche Struktur (Abb. 7), nicht zu verwechseln mit einer Dilatation oder Raumforderung.

Das normale Nierenbecken stellt sich in der Sonographie aufgrund der Flüssigkeitsfüllung echoarm dar und steht meist in Kontrast zum echoreichen Hilusgewebe. Ein Normalbefund liegt vor, wenn sich Nierenkelche, Kelchhälse und Nierenbecken nicht oder nur als sehr schlanke Strukturen darstellen lassen (Abb. 8).

Ein gut sichtbares Nierenbecken kann bei einem ampullären Nierenbecken vorliegen. Die Sonographie beschreibt immer die Morphologie. Daraus schlussfolgern wir möglicherweise, dass hier eine Harntransportstörung vorliegen könnte – also aus einer Morphologie eine funktionelle Zuordnung. Im Falle eines ampullären Nierenbeckens sind wie im Normalbefund Nierenkelche und Kelchhälse nicht oder kaum darstellbar. Bei einem Normalbefund finden sich keine echoreichen Strukturen innerhalb des Nierenbeckens, echoreiches Hilusfett lässt sich als Normalbefund von Nierenbeckensteinen durch den fehlenden Schallschatten unterscheiden.

Die Niere kann verschiedene anatomische Variationen aufweisen, die nicht mit pathologischen Befunden verwechselt werden dürfen. So kann eine Nierenparenchymbrücke (Bertini-Säule ) durch den Nierenhilus laufen, die in der Sonographie als Nierenraumforderung missdeutet werden könnte. Von Raumforderungen kann die Parenchymbrücke dadurch unterschieden werden, dass sie eine homoge Binnenstruktur aufweist, die gleiche Echogenität zeigt wie die umgebende Nierenrinde, die angrenzenden Markbereiche und das Nierenbecken respektiert werden und ein kontinuierlicher Übergang von dem umgebenden Nierenparenchym in die Brücke vorliegt. Eine weitere anatomische Variante ohne pathologischen Befund ist eine persistierende fetale Nierenlobulierung, die bei Kindern und jungen Erwachsenen beobachtet werden kann. Hier zeigt die Niere keine glatte Oberfläche, sondern eine Lobulierung. Von Raumforderungen kann die Nierenlobulierung durch ihren bilateralen Befund, ihre „Regelmäßigkeit“ und die Respektierung der Nierenrinde-, Mark- und -Beckenarchitektur unterschieden werden. Bei einer Hufeisenniere findet sich ein prävertebrale Parenchym-/Gewebsbrücke zwischen den beiden Nierenunterpolen, die häufig nur aus fibrotischem Gewebe besteht, aber als retroperitoneale Raumforderung missdeutet werden kann. Auch ein sog. Nierenbuckel kann als Raumforderung missdeutet werden, stellt jedoch nur eine Parenchymausbuchtung dar. Auch kann eine seltene Nierendoppelanlage als Raumforderung missdeutet werden, bei der aber der Erhalt der normalen Nierenrinden-, Mark- und Nierenbeckenarchitektur gegeben ist.

Die Nebenniere ist ein retroperitoneales endokrines Organ, welches sich am Oberpol der beiden Nieren befindet. Sie hat eine Y-Form und ihre normale Größe liegt bei ca. 3 cm und ihre Dicke bei ca. 0,5 cm. Die Nebennieren sind durch ihre Lage noch häufiger von den Rippen verdeckt, als es bereits bei den Nieren der Fall sein kann. Somit sind die Nebennieren nur schlecht einer systematischen sonographischen Untersuchung zuführbar. Dabei liegt die rechte Nebenniere ebenfalls niedriger als die linke Nebenniere und ist aufgrund des Kontaktes mit der Leber eher darstellbar als die linke Nebenniere. Diese ist meist im retroperitonealen und perirenalen Fett nur schwierig zu identifizieren. Üblicherweise wird die Nebenniere mit dem gleichen Schallkopf untersucht wie die Niere (konvexer Array-Schallkopf mit Frequenzen von 3–5 MHz). Aufgrund der schlanken Struktur und ihrer anatomischen Lokalisation sind sie auf beiden Seiten nicht sicher darstellbar und ein Normalbefund liegt eher vor, wenn die Nebennieren nicht sichtbar sind. Anatomische Variationen der Nebenniere liegen nicht vor, die sog. zufällig diagnostizierten Adenome (Inzidentalome) sind zwar häufig klinisch nicht relevant, stellen aber keine Variation der Anatomie dar, sondern sind gutartige hormoninaktive Nebennierenrindenadenome.

Der Harnleiter als längliches Hohlorgan verbindet das Nierenbecken mit der Harnblase. Im Normalfall entspringt er posterior des Nierenhilus am unteren Bereich des Nierenbeckens. Sein Verlauf ist parallel mit den Genitalgefäßen auf dem anterioren Anteil des M. psoas und lateral der V. cava auf der rechten Seite und lateral der Aorta auf der linken Seite. Nach der Trennung von den genitalen Gefäßen überkreuzt der Ureter A. und V. iliaca im Bereich der Teilung in Externa- und Interna-Äste. Er unterkreuzt dann den Ductus deferens bzw. das Ligamentum rotundum und verläuft dann retrovesikal zum Trigonum, um hier in die Blase zu münden. Seine Länge kann je nach Körpergröße zwischen 20 und 30 cm variieren. Sein Durchmesser liegt im Normalzustand bei ca. 4–7 mm. Auch für die sonographische Untersuchung des Harnleiters wird ein konvexer Array-Schallkopf mit einer Frequenz von 3–5 MHz eingesetzt. Aufgrund seines kleinen Durchmessers ist der Harnleiter im Normalzustand praktisch nicht sonographisch darstellbar. In einigen Fällen kann der proximale Anteil des Harnleiters und der retrovesikale Anteil in der perkutanen Sonographie dargestellt werden. Der distale und intramurale Ureteranteil ist gut mit Hilfe der transrektalen Sonographie darstellbar – hier besonders mit der Fragestellung eines Uretersteines im intramuralen Harnblasenbereich. Der restliche mittlere Verlauf des Harnleiters ist meist durch Darmgasüberlagerungen nicht einsehbar und somit nicht untersuchbar. Als anatomische Variationen wird bei einer Nierendoppelanlage ein doppelter Harnleiter vorliegen. Hierbei wird der Ureter fissus, bei dem sich die Harnleiter der Doppelanlage meist im Bereich des mittleren Harnleiters vereinen, und der Ureter duplex, bei dem beide Doppelanlagen einen eigenen kompletten Harnleiter aufweisen, der vom Nierenbecken bis zur Harnblase zieht, unterschieden. Der Harnleiter der oberen Nierenanlage mündet dabei unterhalb des Harnleiters der unteren Nierenanlage in die Blase (Mayer-Weigert-Regel). Diese Doppelanlage des Harnleiters ist im Normalzustand nur in bestimmten Fällen in der Sonographie darstellbar. Aufgrund der häufig dystopischen Harnleitermündung besteht bei dem Harnleiter der oberen Nierenanlage häufig ein Reflux, der zu einer chronischen Erweiterung des Harnleiters führen kann. In diesen Fällen kann der pathologische Harnleiter retrovesikal und proximal dargestellt werden.

Hier sind klinisch vor allem retroperitoneale Lymphknoten von Bedeutung. Lymphknoten werden sonographisch nach Abweichungen von der normalen Sono-Anatomie, der Größe und dem Verteilungsmuster charakterisiert. Weitere zu beurteilende Kriterien sind: Echomuster, Binnenstruktur, Außenkontur, Kriterien der Vaskularität, Gefäßarchitektur und Perfusionsmuster sowie elastische Eigenschaften.

Je nach Lokalisation sind Lymphknoten ab 3 mm sonographisch detektierbar. Die Größe physiologischer Lymphknoten ist lokalisationsabhängig unterschiedlich: im Retroperitoneum parallel entlang der großen Gefäße bis 20 mm, im Mesenterium bei Erwachsenen bis 17 mm und im Kindesalter bis 25 mm.

Ein normal konfigurierter Lymphknoten hat je nach Lokalisation eine länglich-ovale oder rundliche Form mit einer vielfältigen morphologischen Varianz. Eine bandartig in die zentralen Markstrukturen fortsetzende echogene Hilusstruktur („Hilusfettzeichen“) ist typisch für benigne Lymphknoten.

Die Beurteilung der Vaskularisation erfolgt semiquantitativ: avaskulär; gering, mäßig, stark vaskularisiert oder durch Beschreibung der farbduplexsonographisch nachweisbaren Gefäßdichte mit Angabe der Gesamtvaskularisation („Vaskularisationsindex“).

In physiologischen Lymphknoten können im Regelfall nur einzelne Hilusgefäße nachgewiesen werden. In kleinen benignen Lymphknoten lassen sich häufig keine Dopplersignale nachweisen.

Der kontrastverstärkte Ultraschall (CEUS) ermöglicht die Beurteilung der Mikrovaskularisation im Unterschied zur Makrovaskularität, die mittels dopplersonographischer Techniken erfasst werden kann. Nicht durchblutete Lymphknotenbereiche können sicher abgegrenzt werden; dies führt aber nicht zu einer sicheren Zuordnung der Dignität, da auch entzündliche Lymphknoten Nekrosen enthalten können (Piscaglia et al. 2012).

Es bleibt anzumerken, dass die retroperitonealen Lymphknoten meist im Bereich der großen Abdominalgefäße zu liegen kommen und somit in Bereichen des Retroperitoneums, die, ähnlich wie beim mittleren Harnleiter, durch Darmgasüberlagerung nicht einsehbar sind. Nur großvolumige Lymphknotenvergrößerungen sind mit der Sonographie darstellbar, erlauben jedoch keine endgültige Befunderhebung oder Verlaufskontrolle, da das Retroperitoneum nicht komplett einsehbar ist. Hier wird immer ein Schnittbildverfahren zur kompletten Befundung notwendig sein.

Auch in diesem Bereich sind keine anatomischen Variationen zu erwarten, die differenzialdiagnostisch relevant sein könnten.

Der Ultraschall wird in der Steindiagnostik als primäre diagnostische Untersuchungsmethode eingesetzt. Dabei wird beurteilt, ob das Nierenbeckenkelchsystem dilatiert ist und sich Nierensteine in den Kelchen, im Nierenbecken oder im pyeloureteralen bzw. vesikoureteralen Übergang detektieren lassen (Mandavia et al. 2000). In der Regel lassen sich Nierenbecken bzw. Kelchsteine ab einer Größe von 2 mm darstellen. Sie zeigen sich als echoreiche Areale mit einer dorsalen Schallauslöschung (Abb. 11). Vor allem die dorsale Schallauslöschung ist bei der Diagnosestellung hilfreich und sollte sicher dargestellt oder ausgeschlossen werden. Eine Harnabflussstörung mit Dilatation des Nierenbeckens wird im Zuge einer Harnleiterobstruktion als indirekter Steinnachweis gewertet (Heynemann und Tuma 2006).

Die Sonographie ist eine sichere, reproduzierbare und auch günstige Bildgebung bei der Urolithiasis bei Erstkontakt in der Notfallstation. Es besteht eine je nach Ausbildungsgrad Untersuchervariabilität. Konkremente können nur mit einer limitierten Sensitivität (45 %), jedoch guten Spezifität (88–94 %) diagnostiziert werden.Gefäßverkalkungen können ein ähnliches Aussehen wie Konkremente aufweisen. Die Dopplersonographie kann bei der Differenzierung hilfreich sein. Einen sicheren Steinausschluss kann die Sonographie nicht leisten.

Die Sonographie ist geeignet, Sekundärpathologien, verursacht durch eine akute Harnwegsobstruktion wie eine Ruptur des Hohlraumsystems oder eine Abszedierung, zu erkennen (O’Neill 2000).

Eine Weitstellung der Nierenbecken lassen sich in der Sonographie eindeutig darstellen, z. B. Stein- oder Tumorbedingt. Sie zeigen sich als echoarme Strukturen, die sich im Nierenhilusbereich und dem inneren Parenchymbereich finden (Abb. 12). Dorsal der erweiterten Strukturen kann sich eine dorsale Schallverstärkung finden. Diese echoarmen Strukturen können auch mit parapelvinen Zysten verwechselt werden. Bei ausgeprägten Nierenbeckendilatationen kann sowohl eine Volumenzunahme der Niere als auch eine Verminderung der Parenchymdicke beobachtet werden. Je nach Ausprägung der Nierenbeckendilatation unterscheidet man drei Grade. Eine erstgradige Dilatation beschränkt sich nur auf das Nierenbecken selbst, ohne Einbeziehung der Kelchhälse und der Nierenbeckenkelche, und weist keine Veränderungen im Bereich des Parenchyms auf. Eine zweitgradige Dilatation liegt vor, wenn Kelchhälse und Nierenbeckenkelche ebenfalls erweitert sind und sich verplumpt darstellen. Es kann ebenfalls bereits zu Verschmälerungen des Parenchyms kommen. Bei einer drittgradigen Dilatation sind das Nierenbecken und die Kelchhälse und Nierenbeckenkelche stark verplumpt, und es liegt eine weitgehende Atrophie und Verdünnung des Parenchyms vor. Die Differenzialdiagnose, ob es sich um einen Harnstau oder eine chronische Weitstellung handelt, lässt sich sonographisch nicht ermitteln. Es gibt chronische Weitstellungen, wie z. B. bei vesikoureteralem Reflux, bei dem keine akute Abflussbehinderung Ursache für das erweiterte Nierenbeckenkelchsystem ist. Bei solchen Befunden bedarf es dringend weiterer funktioneller Abklärung, wie z. B. einem i.v. Urogramm, einer Nierenszintigraphie oder einer Refluxprüfung mit Hilfe eines Miktionszystouretrogramms.

Stellt sich funktionell jedoch eine Stauung der Niere heraus, lässt sich diese im Folgenden hervorragend sonographisch beurteilen und nachsorgen. Eine perkutane Entlastung einer Harnstauung mit Hilfe einer Nierenfistel im Rahmen der interventionellen Sonographie ist, bei gegebener Indikation, gut durchführbar. Hierbei können Führungshilfen für den Schallkopf und Orientierungshilfen auf dem Bildschirm hilfreich ein (Meckler und Wermke 1997).

Eine akute Pyelonephritis zeigt oftmals keine drastischen Veränderungen in der Sonographie. Allenfalls eine Vergrößerung, Verplumpung oder eine dopplersonographische Durchblutungsvermehrung können Zeichen einer Entzündung der Niere sein. Das Ziel des Einsatzes der Sonographie in der Diagnostik der Pyelonephritis liegt vor allem im Ausschluss einer zusätzlich vorliegenden Harnstauung. Bei Zustand nach rezidivierenden Pyelonephritiden können auch echoreiche Areale als Residuen verbleiben sowie auch Parenchymnarben mit unregelmäßigen Einziehungen der Nierenoberfläche. In ca. 50 % der Fälle zeigen sich aber keine bildmorphologischen Veränderungen während einer Pyelonephritis.

Anders verhält es sich bei dem Nierenabszess . Hier spielt die sonographische Diagnostik eine primäre Rolle. Oftmals lassen sich septische Erscheinungsbilder einem Nierenfokus zuordnen und durch eine sofortige Entlastung (perkutan sonographiegesteuert oder operativ) sanieren. Bildgebend stellt sich der Nierenabszess als meist dickwandige Läsion mit echofreien oder echoarmen zentralen verflüssigten Bereichen dar. In manchen Fällen können Lufteinschlüsse vorliegen oder ein perirenales Ödem dargestellt werden. Dopplersonographisch kann sich eine verstärkte Durchblutung im Abszessrandbereich darstellen. Die Diagnose eines Nierenabszesses wird sich jedoch nur im Zusammenhang mit der passenden Klinik und der Patientenvorgeschichte stellen lassen. Bei nicht vorhandener Klinik ist eine obige Läsion primär tumorverdächtig und sollte einer weiteren Diagnostik zugeführt werden.

Die seltene xantholomatöse Pyelonephritis (0,6–8 %) stellt sich als eher diffuse Raumforderung in der Niere dar und kann mit einer vergrößerten Niere, einer Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems und einer zentralen echoreicheren Struktur einhergehen. Auch hier ist die passende Klinik, aber vor allem die Patientenvorgeschichte mit häufig rezidivierenden Pyelonephritiden wegweisend in der Diagnostik. Die meisten Befunde sollten jedoch zur weiteren Differenzierung mittels Schnittbildtechniken abgeklärt werden.

Die selten gewordene Urogenitaltuberkulose kann kavernöse, dilatierte Veränderungen hervorrufen, die oft mit einer Schrumpfung der Niere einhergehen. Durch die vielfältigen Erscheinungsformen dieser Erkrankung können hier sonographisch nur Verdachtsdiagnosen mit Hinweis zur weiteren Abklärung gestellt werden.

Die häufigste sonographisch gefundene Veränderung im Bereich der Niere sind Nierenzysten. Der häufigste Befund sind einzelne unkomplizierte Zysten, die in der Regel keine Beschwerden machen. Es können jedoch auch multiple Zysten auftreten, bis hin zur Zystenniere. Unkomplizierte Zysten lassen sich sonographisch durch die in der folgenden Übersicht aufgeführten Kriterien identifizieren.

Des Weiteren gibt es multiple unkomplizierte und komplizierte Zysten. Bei komplizierten Zysten muss differenzialdiagnostisch an das zystische Nierenzellkarzinom gedacht werden. Zystische Nierenzellkarzinome gelten im Allgemeinen als indolent, langsam wachsend und metastasieren spät, sodass der Stellenwert besonders kleiner zystischer Tumoren (<4 cm) und deren Management oft kontrovers diskutiert wird. Kleine zystische Nierenläsionen ist für die moderne Bildgebung immer noch eine Herausforderung und sollte soweit verfügbar neben Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) auch die Vorteile der hochauflösenden Kontrastmittelsonographie nutzen. Die Kontrastmittelsonographie bietet hier durch die Darstellung der kapillären Mikrozirkulation deutliche Vorteile zur Beurteilung von Nierenzysten. Hier wird vor allem die Durchblutung der Wandstrukturen und eventueller Binnenstrukturen beurteilt.

Schwierig zu unterscheiden sind hier die eingebluteten Zysten bzw. zystische Raumforderungen mit Binnenechos (s. auch Abb. 13). Nierenzysten werden bezüglich ihres Risikos für das Vorliegen eines Nierenkarzinoms nach Morton Bosniak in 5 Gruppen (s. folgende Übersicht) eingeteilt. Die Klassifikation nach Bosniak bezieht sich ursprünglich auf eine computertomographische Beurteilung, ist aber auch auf die sonographische Beurteilung übertragbar und wird hier auch angewendet (Tab. 2).

Eine Bosniak-I-Zyste kann in 0–2 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor sein. Aufgrund dieses sehr niedrigen Risikos wird sie als benigne oder banale Zyste angesehen und braucht keine Nachsorge. Eine Bosniak-II-Zyste kann in 0–5 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor sein. Aufgrund dieses ebenfalls niedrigen Risikos wird sie auch als benigne oder banale Zyste angesehen und braucht keine Nachsorge. Eine Bosniak-IIF-Zyste kann in 17–25 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor sein. Aufgrund des erhöhten Risikos, im Vergleich zu den Bosniak-I- und -II-Zysten, wird die Bosniak-IIF-Zyste als Niedrigrisikozyste angesehen und soll überwacht und nachgesorgt werden. Eine Bosniak-III-Zyste ist in 30–54 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor. Aufgrund des deutlich erhöhten Risikos wird sie als unklare Zyste angesehen und sollte weiteren therapeutischen Maßnahmen zugeführt werden. Eine Bosniak-IV-Zyste ist in 90–100 % der Fälle ein bösartiger Nierentumor und sollte deshalb ebenfalls weiteren therapeutischen Maßnahmen zugeführt werden.

Bei routinemäßig durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen werden oft Raumforderungen der Niere als Zufallsbefunde erkannt. Der Ultraschall ist hier das wichtigste Diagnostikum. Heutzutage werden die meisten pathologischen Befunde durch Zufall bei Routineuntersuchungen entdeckt. Tab. 3 zeigt die Veränderungen in der klinischen Charakteristik von Nierentumoren vor und nach der Einführung des Ultraschalls in die klinische Routine.

dabei, dass jeder solide Nierenherd >1 cm – auch wenn dieser echoreich imponiert – einer ergänzenden

CT (Computertomographie)/MRT (Magnetresonanztomographie)-Bildgebung zur Messung des

Fettgehalts zugeführt wird. OP Operation, AML Angiomyolipom, KM Kontrastmittel, FKDS farbkodierte Dopplersonographie, KM-Sono kontrastverstärkte Sonographie (Stock 2018).

Pseudotumoren der Niere sind häufige Befunde, die nicht eindeutig als nur gutartig beschrieben werden können. Häufigstes Phänomen ist der Nierenbuckel, der eine Nierengewebsbrücke nach peripher darstellt. Auch kann es zu einer Verschmelzungsanomalie im Bereich der Bertini-Säulen kommen, die sich als verdächtige Raumforderung darstellen kann. Auch hier muss oft die kontrastmittelverstärkte Schnittbildgebung über ihre höhere Eindringtiefe und räumliche Darstellungsmöglichkeiten Klarheit schaffen.

Eine Nierendegeneration oder -atrophie kann viele Ursachen haben. In der Sonographie kann sich dies einmal in Form einer Veränderung der Echogenität des Parenchyms ausdrücken. Dieses kann bei Parenchymschädigung an Echogenität zunehmen. Als „Referenz“ wird hier gewöhnlich gesundes Leberparenchym herangezogen, es können aber auch die Markpyramiden als Referenz dienen. Ist das Nierenparenchym echogener als das Leberparenchym, ist das ein Zeichen für eine Nierendegeneration. Dies ist vor allem bei Kindern von Bedeutung, kann jedoch auch beim Erwachsenen durch Glomerulonephritis oder nephrotoxische Medikamente hervorgerufen werden. Bei einer Nephrokalzinose findet sich ein zum obigen Befund komplementäres Bild. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer zunehmenden Verkalkung der Markpyramiden, die sich dann als echoreiche Strukturen darstellen, die zum Teil auch Schallschatten aufzeigen können. Weiterhin kann sich eine Nierenschädigung in Form einer Schrumpfniere darstellen. In diesem Fall ist die Niere hochgradig atrophiert, was durch rezidivierende Infekte, chronische Harnabflussstörung, Arterienstenosen oder degenerative Erkrankungen bedingt sein kann. Wegweisend ist hier die Größenmessung der Niere mittels Sonographie, welche als fester Bestandteil einer sonographischen Untersuchung stets durchgeführt werden sollte. Als Normwert für die Nierenlänge gilt immer noch die seit 1975 beschriebene Nierenlänge von etwa 9–12 cm; stets sollten dabei die Körpergröße und das Körpergewicht des Patienten mit auf dem Ultraschallbefund angegeben werden, um die gemessene Nierenlänge korrekt bewerten zu können. Die Parenchymbreite ist eher ein ungenaues Maß, da die Niere unterschiedlich breit erscheinen kann. Eine Diagnose der Ursache für eine degenerierte oder atrophische Niere ist sonographisch nicht sicher möglich.

Die meisten Ultraschallgeräte erlauben das gleichzeitige Andocken von mehreren Schallköpfen, so dass heutzutage ein Gerät für sämtliche Fragen der Urologie genutzt werden kann. Zusätzlich gibt es moderne ultraportable Ultraschallgeräte, die für spezielle Fragestellungen schon in der Kitteltasche getragen werden können (Abb. 17). Das Ultraschallkonzept des Point-of-care-Ultraschalls findet zunehmende Verbreitung. Hier werden mit dem Taschenultraschallgerät bettseitig lediglich einfache, klar definierte Fragestellungen beantwortet und kein vollständiger abdomineller Ultraschall durchgeführt. In der klinischen Praxis haben die Taschenultraschallgeräte gerade in der Notaufnahme zur Sichtung und im Konsildienst in vielen Bereichen der Inneren Medizin ihren berechtgten Einsatz.

Aufgrund des gehäuften Auftretens von sog. Inzidentalomen und einer Vielzahl möglicher Läsionen, die benigne oder maligne sein können, uni- oder bilateral auftreten, mit oder ohne Hormonregulationsstörung einhergehen oder Metastasen sind, ist das Krankheitsbild „Nebennierentumor“ sehr heterogen (Tab. 5).

Ein Inzidentalom ist eine Nebennierenraumforderung über 1 cm Größe, welche zufällig im Rahmen einer anderen diagnostischen Abklärung entdeckt wird, ohne vorige anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Nebennierenerkrankung (Young Jr 2007). Ihre Inzidenz wird in der Literatur im Rahmen einer abdominalen Computertomographie mit 0,6–4 % angegeben. Die Prävalenz der Inzidentalome steigt mit dem Alter: Bei über 70-jährigen Patienten werden in etwa 7 % der Fälle Inzidentalome gefunden, während sie bei unter 30-Jährigen mit weniger als 1 % eine Rarität darstellen.

Adrenale Inzidentalome können aus der Nebennierenrinde oder dem Nebennierenmark entstammen oder einer metastatischen Absiedelung entsprechen, eine hormonelle Überproduktion mit sich bringen oder auch endokrin inaktiv bleiben. Laut einer Analyse der National Institutes of Health (NIH) Consensus Conference sind 60–85 % aller Inzidentalome endokrin inaktiv, während 15 % Metastasen anderer Primärtumore darstellen. 5–10 % der Inzidentalome sind demnach Kortisol produzierende Adenome; 3–5 % sind Phäochromozytome, 2–5 % Aldosteronome und 2 % Nebennierenkarzinome (NIH consensus 2002).

Sonographisch stellt sich eine Nebennierenraumforderung meist als rundliche Struktur am Oberpol der Niere dar, welche jedoch keine Verbindung zur Niere hat (Abb. 18). Diese fehlende Verbindung zur Niere lässt sich nicht immer einwandfrei darstellen und eine Nebennierenraumforderung kann also als Nierenraumforderung missdeutet werden. Dabei kann sich das Gewebe echoarm, isoechogen oder echoreicher als die Niere darstellen. Zystische Anteile können ebenfalls sichtbar sein. Bei Entdeckung einer Nebennierenraumforderung ist das sonographische Bild, mit Ausnahme eines Myelolipoms, nicht pathognomonisch, so dass eine differenzialdiagnostische Aussage durch das Bild nicht möglich ist. Da die Sensitivität der Sonographie bei Tumoren <1,5 cm deutlich abnimmt und eine nähere Tumordifferenzierung nicht getroffen werden kann, stellt das CT den Goldstandard in der Lokalisationsdiagnostik von Nebennierentumoren dar. In der Beurteilung der Dignität des Nebennierentumors ist die MRT dem CT überlegen.

Bei Erwachsenen ist die rechte Nebenniere sonographisch eher darstellbar, die linke jedoch nicht oder nur ausnahmsweise. Deswegen können Raumforderungen der Nebenniere auf der rechten Seite durch Abgrenzung zur Leber und Nierenoberpol eher sonographisch diagnostiziert werden. Linksseitig ist die Nebennierenregion einsehbar, jedoch die Nebenniere selbst meist nicht zweifelsfrei darzustellen. Auf der linken Seite können deswegen erst größere Raumforderungen der Nebenniere dedektiert werden.

Die Größe einer Nebennierenraumforderung ist ein Malignitätskriterium: mehr als 85 % der Nebennierenrindenkarzinome sind bei Diagnosestellung bereits über 6 cm groß. Je größer die Tumorgröße, desto höher die Malignitätswahrscheinlichkeit: Nebennierentumoren einer Größe von 3–6 cm sind selten maligne, während bei Größen über 6 cm die Malignitätsrate deutlich zunimmt (Johanssen et al. 2008). Bei Patienten mit bekannter maligner Grunderkrankung sind Nebennierenraumforderungen in etwa drei Viertel aller Fälle Metastasen. Alle Patienten mit Nebennieren-Inzidentalom sollten einer endokrinen Diagnostik unterzogen werden, um subklinische Verläufe eines Cushing-Syndroms, eines Phäochromozytoms oder eines primären Hyperaldosteronismus zu entdecken.

Die komplette diagnostische Aufarbeitung einer Nebennierenraumforderung findet sich Abschn. 3.2 Nebennieren.

Aufgrund der nicht sicheren sonographischen Beurteilbarkeit der Nebennieren ist der Ausschluss einer Raumforderung der Nebenniere sonographisch nicht möglich. Somit ist bei Erwachsenen eine gezielte Sonographie der Nebennieren praktisch nie indiziert.

Umgekehrt ist bei Kindern zur Beurteilung der Nebennieren die Sonographie das Verfahren der ersten Wahl. Insbesondere bei Neugeborenen sind die Nebennieren beidseitig gut darstellbar. Die häufigste klinische Fragestellung ist dabei die Differenzierung der Nebennierenblutung vom Neuroblastom.

Degenerative Veränderungen der Nebenniere, wie die Nebenierenrindenatrophie oder auch die Nebennierenblutung, sind sonographisch nicht ausreichend darstellbar. Somit spielt die Sonographie hier keine Rolle.

Die Sonographie ist bei Patienten mit Harnleitersteinen in der klinischen Primärdiagnostik (Flankensymptomatik) wesentlich (Türk et al. 2011). Der Ultraschall wird in der Steindiagnostik als primäre diagnostische Untersuchungsmethode eingesetzt. Dabei wird beurteilt, ob das Nierenbeckenkelchsystem dilatiert ist und sich Nierensteine in den Kelchen, im Pyelon oder im pyeloureteralen bzw. vesikoureteralen Übergang detektieren lassen.

Durch die steinbedingte Obstruktion gilt eine Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems als indirekter Steinnachweis. Ein direkter sonographischer Nachweis eines Harnleitersteins gelingt nur im proximalen Ureterabschnitt unterhalb des pyeloureteralen Übergangs und im prävesikalen/intramuralen Ureter (Abb. 19). Hierbei wird sich vor allem eine Dilatation des Harnleiters in Form einer länglichen echoarmen Struktur nachweisen lassen. Das Konkrement selber kann sich im Bereich des Harnleiterkalibersprungs als echoreiche Struktur mit zugehörigem Schallschatten darstellen. Die tatsächliche Darstellung eines Konkrements im Harnleiter selber gelingt jedoch, aufgrund seiner retroperitonealen Lage, nur selten. Bei Kindern kann jedoch aufgrund der besseren Schallzugänglichkeit des mittleren Abschnitts des Harnleiters dieser besser eingesehen werden. Bei der Darstellung retrovesikaler oder intramuraler Harnleiterkonkremente kann der transrektale Ultraschall hilfreich sein. Auch hier wird sich das Konkrement als echoreiche Struktur mit zugehörigem Schallschatten darstellen.

Der dopplerbasierte Twinkling-Artefakt kann die Detektion von Steinen erleichtern. Mittels eines pulsatilen, seitengleichen „Harnjets“ an den Ureterostien der Harnblase lässt sich die regelhafte Funktion des Urintransports evaluieren, dies findet besonders in der Kinderurologie Anwendung.

Eine Dilatation des Harnleiters kann mehrere Ursachen haben. Sie ist dabei nicht unbedingt mit einer Harnabflussstörung oder einer Harnstauung vergesellschaftet.

Der häufigste Tumor der ableitenden Harnwege ist das Urothelkarzinom . Circa 20 % der Urothelkarzinome befinden sich in Nieren und Harnleiter und 80 % in der Harnblase. Die Sonographie spielt bei der Diagnostik von Harnleiterraumforderungen wegen der Schwierigkeit, den gesamten Harnleiter einzusehen, keine Rolle. Sie spielt jedoch eine Rolle in der Detektion der häufig durch die Raumforderung hervorgerufenen Harnabflussstörung. Diese sollte nach Ausschluss eines Harnleitersteines oder anderer Ursachen für eine Harnabflussstörung weiterer Diagnostik zugeführt werden.

Maligne Infiltrationen von Lymphknoten sind initial häufig anhand der Echogenität nicht zu erkennen. Bei Größenprogredienz lassen sie sich eher echoarm darstellen. Erste Zeichen einer malignen Infiltration können dezente Änderungen der Binnenstruktur des Lymphknotens im Sinne konzentrischer oder exzentrischer Verbreiterungen der Kortexstrukturen sein. Ähnliche Bilder werden auch bei Tuberkulose und anderen granulomatösen Entzündungen gefunden. Maligne Lymphome zeichnen sich durch eine deutliche Echoarmut des gesamten Lymphknotens, gelegentlich auch durch eine feinretikuläre Struktur, aus. B-Bild-sonographisch können jedoch nekrotische oder abszedierende Veränderungen nicht unterschieden werden.

Eine irreguläre Außenkontur kann Hinweis auf einen Kapseldurchbruch oder eine Infiltration in Nachbarstrukturen sein. Diese Veränderungen sind wenig sensitive, aber hochspezifische Kriterien für Lymphknotenmetastasen.

Maligne Lymphome weisen im Farbdoppler eine veränderte Gefäßdichte mit abbrechenden Gefäßen auf. Bei entzündlichen und auch bei malignen Lymphomen werden von Hilusgefäßen ausgehende symmetrische baumartige Gefäßverzweigungen beobachtet. Für metastatisch infiltrierte Lymphknoten charakteristisch sind subkapsuläre periphere Gefäße, chaotische oder nicht in der Längsachse angeordnete büschelartige („aberrante“) Gefäßbäume, Gefäßverlagerungen sowie lokalisierte und generalisierte Perfusionsausfälle (Abb. 21). Diese finden sich allerdings auch bei entzündlich bedingten Nekrosen.

Die Beurteilung der Vaskularisation kann neben der Beurteilung von Gefäßdichte und Gefäßarchitektur auch die Messung des Widerstandsindex = Resistive Index (RI) arterieller Lymphknotengefäße beinhalten (Hocke et al. 2008). Der aufsummierte Gefäßquerschnitt bei Karzinomen ist niedriger als in entzündlichem Gewebe. Auch wird ein höherer Kompressionswiderstand als in entzündlich veränderten Geweben angenommen. Dies hat die Folge, dass der Widerstandsindex in neoplastischen Geweben höher sein sollte als in entzündlich veränderten Geweben. Der Widerstandsindex kann bei Kapseldurchbruch wieder abfallen. Als Grenzwert zur Unterscheidung zwischen malignen und benignen Lymphknoten wird ein Widerstandswert zwischen 0,7 und 0,8 angegeben. Allerdings überschneiden sich die Messwerte zwischen Lymphknotenmetastasen, malignen Lymphomen und entzündlichen Lymphadenopathien erheblich, da nicht alle Lymphknoten gleichmäßig infiltriert sind. Die Vergleichbarkeit der Angaben in der Literatur ist limitiert, weil die Untersuchungstechnik (Messort, Anzahl der Messungen, Mittel- oder Maximalwerte) nicht standardisiert ist. Die Sensitivität und Spezifität liegen auch in Abhängigkeit von der Lymphknotenregion bei einem Widerstandsindex von 0,75–0,85 bei ca. 70–80 % (Dietrich et al. 2013). Die Differenzialdiagnosen vergrößerter abdominaler Lymphknoten zeigt Tab. 6.

Die Leitlinie der American Academy of Pediatrics empfiehlt die Sonographie beim ersten fieberhaften Harnwegsinfekt im Säuglingsalter als Bestandteil der Basisdiagnostik. Eine sorgfältige Untersuchungsstrategie unter Berücksichtigung der Nierenlänge bzw. des Nierenvolumens erlaubt es, einen Großteil von Risikopatienten zu identifizieren, die einer weiterführenden Diagnostik und Therapie bedürfen (AAP – Subcommittee on Urinary Tract Infection SCoQIaM. Sie sollte so früh wie möglich erfolgen, um bis dahin unerkannte konnatale Uropathien oder eine Urolithiasis nicht zu übersehen. Unerlässlich ist dabei die Bestimmung von Blasenvolumen, Restharn, Blasenwandveränderungen, wie eine Detrusorhypertrophie oder eine Trabekulierung und Restharn sowie ein vergrößerter Rektumdurchmesser von >3,5 cm sind mögliche Hinweise für ein „dysfunctional elemination syndrome“ und verlangen u. U. eine weiterführende Funktionsdiagnostik.

Bei chronischen Zystitiden kann die Harnblasenwand echoärmer und verdickt sein. Bei ausgeprägten Infekten kann der Blaseninhalt durch Sedimentationen Echos aufweisen.

Echofreie, neben der Harnblase gelegene rundliche Ausstülpungen sind Harnblasendivertikel, wenn die Divertikelöffnung zur Harnblase hin dargestellt werden kann. Divertikel können einzeln oder multipel auftreten und auch sonographisch dargestellt werden. Dabei können sie erheblich in ihrer Größe und Ausprägung variieren. Lässt sich kein Zugang bzw. keine Öffnung darstellen, kommen differenzialdiagnostisch paravesikal liquide Raumforderungen anderer Genese wie z. B. Lymphozelen oder Gefäßaneurysmen in Frage.

Eine Ureterozele imponiert sonographisch als eine am Blasenboden, häufig leicht lateral lokalisierte Raumforderung mit oftmals dünner Wand zum Lumen der Harnblase hin und kann mit einem ebenfalls dilatierten distalen Harnleiter einhergehen.

Zusätzlich ermöglicht die Ultraschalluntersuchung eine Bestimmung der Blasenwanddicke und lässt hierdurch Rückschlüsse auf eine subvesikale Obstruktion bei funktionellen und anatomischen Entleerungsstörungen zu (Burgdörfer et al. 2007). Dabei ist bekannt, dass sowohl beim Gesunden als auch bei Patienten mit einer subvesikalen Obstruktion alle Bereiche der Harnblase die gleiche Dicke aufweisen. Eine Blasenwandverdickung ist sonographisch exakt bestimmbar.

Die Dicke der Blasenwand ist jedoch abhängig vom Füllungsgrad der Harnblase. Bei der sonographischen Detrusordickenmessung sollte die Blasenfüllung ≥250 ml betragen. Dabei wird nur der echoarme Anteil der Harnblasenwand gemessen. Eine Detrusordicke von ≥2 mm bei einer Blasenfüllung von mindestens 250 ml zeigt mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 95 % eine Blasenauslassobstruktion an, und eine Detrusordicke von <2 mm kann eine Blasenauslassobstruktion mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 86 % ausschließen (Oelke et al. 2007).

Der Harnblasenstein ist mit der Sonographie ausgezeichnet darstellbar, besonders wenn die Harnblase gefüllt ist. Klassisch stellt sich ein Harnblasenstein als relativ große, runde, bewegliche und echogene Struktur im Blasenlumen dar (Abb. 22). Es findet sich ebenfalls ein dorsaler Schallschatten. Auch ein intramuraler Ureterstein ist mit der transvesikalen Sonographie darstellbar. Hilfreich ist dabei der „Twinkling“ – Artefakt. Er beruht auf einer durch die Schallenergie angeregten Schwingung des Reflektors. Eine genaue Bestimmung der Anzahl der Steine und deren Größe wird jedoch mit der Sonographie schwer gelingen. Es lassen sich während derselben sonographischen Untersuchung häufig mit Blasensteinen einhergehende Veränderungen im Bereich der Blase und der Prostata darstellen, als da wären Blasenwandverdickung, Blasenwanddivertikel, Restharn, Prostatavolumenvergrößerung, Prostatamittellappen, etc. Der Nachweis eines in der Blase befindlichen expulsierten Harnleiterkonkrements gestaltet sich aufgrund der meist geringen Größe als schwieriger. Differentialdiagnostisch muss bei Blasensteinen an Fremdkörper und verkalkte Tumoren gedacht werden.

Blasentumoren stellen sich dabei als echogene Vegetationen im echofreien Blasenlumen mit Anhaftung an der Harnblasenwand dar (Abb. 23). Differenzialdiagnostisch ist bei einem Verdacht auf einen Blasentumor an eine Harnblasentamponade zu denken, die inhomogen erscheint und manchmal flottierend ist. Die Dopplersonographie kann eine Durchblutung der Raumforderung nachweisen. Eine Untersuchung der Patienten in verschiedenen Positionen kann ebenfalls hilfreich sein, um die Mobilität des Koagel zu beobachten.

Die Detektion von Blasentumoren ist sehr stark abhängig vom Füllungszustand der Blase und der Lokalisation, Größe, Form und Wachstumsart des Tumors. Mit der Anwendung des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls lassen sich die Detektionsrate von Blasentumoren signifikant verbessern. Dabei fällt die Sensitivität der Detektion in Abhängigkeit mit der Tumorgröße deutlich ab: bei Blasentumoren >5 mm um 95 % und bei Blasentumoren <5 mm um 20 % (Nicolau et al. 2010). Aufgrund der schlechten Sensitivität bei kleinen Blasentumoren spielt die Sonographie bei der Diagnose und Nachsorge von Blasentumoren nach der Zystoskopie nur eine sehr beschränkte Rolle.