Sonographie der Prostata und des äußeren Genitales

Alle kommerziell erhältlichen Ultraschallgeräte verfügen über B-Bild-und Dopplertechniken, mit denen sich die meisten Fragestellungen beantworten lassen. Die Ultraschall-Elastografie, der kontrastmittelunterstützte Ultraschall und der 3D/4D-Ultraschall (Abb. 2) können in Einzelfällen hilfreiche Zusatzinformationen bieten.

Der B-Bild -Ultraschall ist der Standardmodus und stellt die Organe in Grauwerten dar. Mit diesem Verfahren lässt sich die Anatomie der Organe gut erkennen. Weiterhin wird diese Technik zur Volumetrie, aber auch zur Orientierung bei Anwendung neuerer Ultraschallverfahren eingesetzt (Abb. 3).

Der Farbdoppler -/Powerdoppler -Ultraschall (FD-/PDUS) kann generell die Durchblutung und auch Durchblutungsmuster der Organe darstellen und so bei Fragestellungen wie beispielsweise Ischämie, Tumorperfusion oder vermehrter Durchblutung bei Inflammation eingesetzt werden (Abb. 4).

Um die Darstellung der Durchblutung bzw. pathologischer Durchblutungsmuster weiter zu verbessern, kommen Ultraschallkontrastmittel zunehmend zum Einsatz. Dabei handelt es sich um sog. „microbubbles“, welche aus einer Hülle (z. B. Phospholipide) bestehen und mit Gas (z. B. Schwefelhexafluorid) gefüllt sind. Die Microbubbles werden intravenös appliziert und können aufgrund ihrer geringen Größe (Durchmesser 2–8 μm) den Lungenkreislauf durchlaufen. Sie verweilen bis zu ihrer Auflösung im Blutkreislauf und werden schließlich abgeatmet. Aufgrund des hohen Impedanzunterschieds erhöhen sie das Echosignal aus dem Blutkreislauf deutlich und sind daher besser in der Lage, die Vaskularisation darzustellen. Insbesondere unter Verwendung kontrastmittelspezifischer Ultraschallsoftware resultiert eine hohe räumliche und zeitliche Auflösung, so dass auch die Mikrozirkulation zur Darstellung kommt (Abb. 5) (Aigner et al. 2009).

Die Ultraschall-Elastografie (Real-time-Elastografie, RTE) erlaubt es, die Gewebeelastizität farblich kodiert darzustellen. Dies kann unter anderem beim Nachweis von Karzinomen, welche aufgrund einer höheren Gefäß- und Zelldichte eine erhöhte Gewebesteifigkeit zeigen, hilfreich sein (Abb. 6) (Krouskop et al. 1998).

Es handelt sich um eine Vergrößerung der inneren Drüse oft mit Knotenbildungen und Miktionsbeschwerden. Die äußere Drüse wird ausgewalzt und erscheint dünner (Abb. 12 und 13).

Zu den seltenen angeborenen Zysten gehören die Ductus-ejaculatorius-Zyste (dorsolateral), die Utriculuszyste (dorsomedian) und die Müller-Gang-Zyste (anterolateral). Wie die sekundären unkomplizierten Zysten sind sie scharf begrenzt und meist echofrei (Abb. 14, 15, 16 und 17).

Wie in anderen Organen zeigen sich Verkalkungen als echoreiche Veränderungen oft mit dorsaler Schallauslöschung, so dass die anterior davon gelegenen Prostataabschnitte mittels Ultraschall nicht mehr beurteilt werden können (Abb. 18, 19 und 20).

Die akute Prostatitis stellt sich meist mit hypoechoischen Arealen sowie vermehrter Durchblutung, im Gegensatz zum Prostatakarzinom jedoch ohne Störung der Gefäßarchitektur dar (Abb. 21 und 22) (Rifkin et al. 1993).

Bei der chronischen Prostatitis lassen sich häufig Verkalkungen, echoarm transformierte Anteile der äußeren Drüse und Narben darstellen (Abb. 23).

Der Prostataabszess zeigt sich nicht vaskularisiert, mit liquifiziertem und trübem Inhalt, gegebenenfalls mit einer abgrenzbaren Abszessmembran und fluktuiert unter Kompression mit der Transrektalsonde (Abb. 24 und 25).

Die granulomatöse Prostatitis zeigt sich meist als fokale ausgeprägte Veränderung, die in der Bildgebung schwer von einem Prostatakarzinom zu unterscheiden ist (Abb. 26).

Durch den Verlust der glandulären Architektur, durch die erhöhte Zelldichte und durch die erhöhte Makro- und Mikrovaskularisation erscheint das Prostatakarzinom typischerweise im B-Bild als echoarme, im Elastogramm als verhärtete und im kontrastmittelunterstützten Ultraschall als hypervaskulare Veränderung (Abb. 27 und 28) (Krouskop et al. 1998; Bigler et al. 1993; Taylor et al. 2000). Da es sich bei den transrektalen Ultraschalltechniken um Echtzeituntersuchungen handelt, besteht auch die Möglichkeit suspekte Areale gezielt zu biopsieren (Abb. 29) und dies unabhängig von ihrer Lokalisation (Abb. 30) (Aigner et al. 2012a). Ferner scheinen die modernen Techniken das Potenzial zum lokalen Staging zu besitzen (Abb. 31) (Pallwein et al. 2008; Pelzer et al. 2013).

Durch die Nähe der transrektalen Ultraschallsonde zur Anastomosenregion, lassen sich auch Anastomosenrezidive bei Zustand nach radikaler Prostatektomie darstellen (Abb. 32).

Die Resektionsloge der Prostata bei Zustand nach transurethraler Prostataresektion (TURP) lässt sich mit Hilfe des transrektalen Ultraschalls meist als keilförmiger, uringefüllter Defekt gut darstellen (Abb. 33). Weiterhin kann auch die Frage nach Rezidivknotenbildung beantwortet werden (Abb. 34).

Wie in Abschn. 2.4 angeführt, kann der transrektale Ultraschall auch zur Beurteilung der Anostomosenregion bei Zustand nach radikaler Prostatektomie (RPE) angewandt werden (Abb. 35 und 36).

Bei Morbus Mondor handelt es sich um eine Thrombose oberflächlicher Penisvenen. Die Sonografie zeigt die typischen Ultraschallkriterien einer thrombosierten Vene im Generellen: aufgetrieben, echoreicher Inhalt (frischer Thrombus), fehlendes Dopplersignal, fehlende Komprimierbarkeit (Abb. 40 und 41).

Mit Hilfe der farbkodierten Duplexsonografie ist es möglich, Strömungsgeschwindigkeiten und Strömungsprofile in Gefäßen abzuleiten (Abb. 42). Die Abklärung der erektilen Dysfunktion (ED) erfolgt zumeist unter intrakavernöser Applikation von erektionsfördernden Mitteln wie z. B. Prostaglandin-E1-Analoga. Besonderes Augenmerk wird im Rahmen der sonografischen Abklärung der ED auf das Vorliegen gefäßbedingter Ursachen gelegt. Eine arterielle Spitzengeschwindigkeit <25 cm/s ist beweisend für das Vorliegen eines insuffizienten arteriellen Einstroms (Abb. 43) (Benson et al. 1993). Bei suffizientem arteriellem Einstrom (arterielle Spitzengeschwindigkeit >35 cm/s) ist eine enddiastolische Geschwindigkeit >5 cm/s hinweisend auf ein venöses Leakage (Abb. 44) (Quam et al. 1989).

Man unterscheidet den High-flow-Priapismus (arterieller Einstrom hoch: kann nicht mehr von den Venen ausreichend abtransportiert werden) vom Low-flow-Priapismus (venookklusiv). Im Ultraschall stellen sich die Corpora cavernosa echoärmer und aufgetrieben dar mit erhöhten arteriellen Spitzengeschwindigkeiten beim High-flow-Priapismus und schwer ableitbaren venösen Dopplersignalen beim Low-flow-Priapismus (Abb. 45 und 46).

Der Ultraschall leistet bei Verletzungen insofern seinen Beitrag, als er Hämatome, Gefäßverletzungen und auch Rupturierungen der Tunica albuginea nachweisen kann (Abb. 47).

Die arteriovenöse (AV-)Fistel stellt sich als High-flow-Priapismus mit in der Regel sehr hohen Spitzengeschwindigkeiten dar (Abb. 48).

Penile Metastasen sind selten und erfüllen die generellen Kriterien eines Tumorgewebes (hart und hypervascular) (Abb. 51).

Beim Penisödem zeigen sich die Oberflächen-Gewebehüllen volumenvermehrt und echoarm (Abb. 52).

Der Ultraschall des Skrotums wird mit hochauflösenden Linearschallköpfen durchgeführt. Die Evaluierung des Skrotalinhalts erfolgt zunächst im B-Bild-Modus, der den Standardmodus darstellt. Der Hoden stellt sich dabei von intermediärer und homogener Echogenität dar (Abb. 59). Weiterhin ist eine Diskriminierung des Mediastinums als echoreiche bandförmige Struktur und der Tunica albuginea als echoreicher linearer Saum möglich (Abb. 59 und 60). Gelegentlich werden Anhangsgebilde (Appendices) oder transmediastinale prominente Gefäße gefunden (Abb. 61 und 62).

Der Nebenhodenkopf besitzt dieselbe Echogenität des Hodens, wohingegen der Nebenhodenkörper und die Nebenhodenkauda echoärmer und mit einer feinen tubulären Binnenstruktur zur Darstellung kommen. Ebenfalls echoärmer, aber mit einer gröberen tubulärer Binnenstruktur sowie einem zentralen, echoreichen Reflex präsentiert sich der Ductus deferens. Der Plexus pampiniformis mag im Querschnitt an eine Revolvertrommel erinnern. (Abb. 63).

Die Hodendurchblutung kann mit den Dopplertechniken oder bei unklaren Veränderungen mittels Kontrastmittelsonografie, die eine bessere örtliche und zeitlich Auflösung besitzt, untersucht werden. Der durchschnittliche Resistive Index (RI) des Hodens liegt bei 0,62, die Hodenperfusion ist in der Regel homogen (Abb. 64, 65 und 66) (Dogra et al. 2003; Piscaglia et al. 2012).

Die Hoden-Elastografie kann in einigen Fällen nützliche Zusatzinformationen liefern. Normalerweise ist der Hoden von homogener und intermediärer bis hoher Gewebeelastizität und zeigt unter der Tunica albuginea einen Aufhärtungsartefakt (Abb. 67) (Aigner et al. 2012b).

Unkomplizierte Zysten zeigen meistens einen echofreien Inhalt, sind glatt begrenzt, ohne darstellbare Wand und können von verschiedenen Geweben, wie Nebenhoden, Hoden, Tunica albuginea und Tunica vaginalis ausgehen (Abb. 68, 69, 70 und 71) (De Zordo et al. 2013). Die zystische Dilatation der Ductuli efferentes wird als Spermatozele bezeichnet, befindet sich zwischen Nebenhodenkopf und Hoden und besitzt zuweilen einen dichten Inhalt, ggf. auch Septen (Abb. 72) (Lesnik et al. 2006).

Ektasien sind gutartige Ausweitungen der Gangstrukturen des Rete testis, des Nebenhodens oder des Ductus deferens und sind im B-Bild gut darstellbar (Abb. 73, 74 und 75).

Zelen sind intraskrotale Flüssigkeitsansammlungen, die den Hoden sichelförmig ummanteln. Dabei kann zwischen Hydrozele (seröse Flüssigkeit, echoarm), Hämatozele (Blutansammlungen, echoreich) und Pyozele (infizierte Flüssigkeitsansammlung, echoreich, septiert und evtl. mit Lufteinschlüssen) unterschieden werden. Bei offenem Processus vaginalis kann eine Verbindung zur Bauchhöhle bestehen (Abb. 76, 77, 78 und 79).

Intratestikuläre Verkalkungen sind fokale, echoreiche Veränderungen, die als Mikrokalzifikationen mit einem Durchmesser von 1–3 mm (testikuläre Mikrolithiasis) oder als Makrokalzifikationen (häufig posttraumatische Residuen) auftreten können (Abb. 80 und 81) (Lesnik et al. 2006). Besonders wichtig ist die genaue Exploration des Hodengewebes, da Verkalkungen auch bei Tumoren auftreten können (Dogra et al. 2003).

Verkalkungen des Nebenhodens sind selten und finden sich nach Entzündung oder Trauma. Skrotolithen sind frei bewegliche, intraskrotale Verkalkungen, welche durch Tunica-albuginea-Entzündungen, Torsion der Anhangsgebilde oder kleine Hämatome verursacht werden können (Abb. 82) (Dogra et al. 2003; Mitterberger et al. 2008).

Im B-Bild zeigt sich üblicherweise eine echoarme Vergrößerung mit Strukturauflockerung. Hydrozelen oder Skrotalhüllenverbreiterungen können vorkommen, ebenso Komplikationen wie Abszesse, Infarkte oder Pyozelen. Im Dopplerultraschall zeigt sich eine Hypervaskularisation, wobei dies in 20 % der Fälle das einzige Diagnosekriterium ist, weil die B-Bild-Veränderungen als normal eingestuft werden (Abb. 83, 84 und 85) (Horstman 1997; Burks et al. 1990).

Häufig in Begleitung einer Nebenhodenentzündung als Epididymorchitis. Die Orchitis kann diffus oder fokal auftreten und sich in der Sonografie mit Hypervaskularisation (in 40 % das einzige Zeichen), mit Organschwellung (bei diffuser Form), mit echoarmen Arealen (bei fokaler Form), mit Perfusionausfällen (bei ischämischer Form) präsentieren. Begleitend können sich auch hier Hydrozelen oder Skrotalhüllenverbreiterungen finden, ebenso Komplikationen wie Abszesse oder Pyozelen (Abb. 86, 87, 88 und 89) (Lesnik et al. 2006).

Die nekrotisierende Gangrän des Skrotums und Perineums ist ein urologischer Notfall. Sonografisch lassen sich in einer verbreiterten Subcutis Lufteinschlüsse nachweisen, welche sich meist echoreich als brillante Reflexen und dorsalen Reverberationen darstellen (Abb. 90) (Lesnik et al. 2006).

Der Hodeninfarkt kann diffus oder fokal auftreten, zeigt ein heterogenes Bild im Ultraschall und kann auch einen Tumor simulieren. Im B-Bild zeigt sich zumeist ein echoarmes, heterogenes Areal, manchmal keilförmig oder auch rundlich konfiguriert, welches in der Dopplersonografie erniedrigte oder fehlende Perfusion zeigt. Bei unklaren Befunden kann die Kontrastmittelsonografie hilfreich sein (Abb. 91 und 92) (Piscaglia et al. 2012; Bertolotto et al. 2011).

Die Varikozele ist eine abnorme Erweiterung der Venen im Samenstrang und zeigt sich im B-Bild mit echoarmen serpingiösen Strukturen („Sack voller Würmer“). Ein Durchmesser >2,5 mm ist klinisch relevant. Es sollte der Venendurchmesser sowohl in Ruhe als auch im Valsalva-Manöver bestimmt werden und ferner (B-Bild-Sonografie), ob eine Flussumkehr im Valsalva-Manöver vorliegt (Dopplersonografie) (Abb. 93 und 94) (Stahl und Schlegel 2011).

Die intratestikuläre arteriovenöse Malformation (AVM) ist selten, im B-Bild echoarm und zeigt in der Dopplersonografie dilatierte Arterien und Venen (Abb. 95 und 96) (Gülsen et al. 2011).

Hämatome sind häufig heterogen, echoarm, möglich zystisch bei Infarzierungen, ändern sich im Verlauf und sollten sonografisch bis zur vollständigen Rückbildung kontrolliert werden, da ihnen auch Tumoren zugrunde liegen können. In der Dopplersonografie zeigen Hämatome keine Vaskularisation (Abb. 97) (Haas et al. 1999).

Im Rahmen der sonografischen Exploration eines Hodens bei Zustand nach Trauma sollte immer auf die Intaktheit der Tunica albuginea geachtet werden, da Hodenrupturen einen urologischen Notfall darstellen (Abb. 98).

Die Hodentorsion ist ein urologischer Notfall und gekennzeichnet durch eine Drehung des Samenstrangs mit daraus resultierender testikulärer Ischämie. Zuerst wird der venöse Fluss blockiert, dann der arterielle. Im B-Bild nimmt die Echogenität des Hodens innerhalb der ersten Stunden ab, der Hoden schwillt zusehends an. Gelegentlich kann ein gedrehter Samenstrang registriert werden („spiral twist sign“). Im Dopplerultraschall kann ein reduziertes bis fehlendes Signal hinweisend für die Ischämie sein. Allerdings gilt es zu bedenken, dass es Semitorsionen mit nachweisbaren arteriellen Signalen und Zustand nach Retorsionen mit normaler bis gesteigerter Durchblutung gibt. Eine genaue Evaluierung auch der venösen und arteriellen Spektren ist geboten. Die Diagnose Hodentorsion wird klinisch gestellt und der Ultraschall dient in erster Linie zum Ausschluss eines anderen akuten Ereignisses, wie z. B. Appendixtorsion (Abb. 99 und 100) (Dogra et al. 2003; Burks et al. 1990; Saxena et al. 2012).

Bei der Appendixtorsion ist die Appendix knotig aufgetrieben, inhomogen echoreich (>6 mm) und kann in weiterer Folge zu einem frei beweglichen Skrotolithen werden (Abb. 101) (Cohen et al. 1992).

Der Skrotalhüllenabszess zeigt sich nicht vaskularisiert, mit liquifiziertem und trübem Inhalt, gegebenenfalls mit einer abgrenzbaren Abszessmembran und fluktuiert unter Kompression mit der Ultraschallsonde (Abb. 102).

Im Ultraschall zeigen sich die Skrotalhüllen volumenvermehrt und mit linearen echoarmen Einlagerungen (Flüssigkeit in den Lymphspalten) (Abb. 103).

Neben den vorher erwähnten entzündlichen, vaskulären oder traumatischen Entitäten, welche ein Malignom imitieren können, seien ergänzenderweise die Epidermoidzyste mit ihrem typisch zwiebelschalenartigen Aufbau im B-Bild sowie fehlender Durchblutung und das ektope Nebennierengewebe bei adrenogenitalem Syndrom (AGS) angeführt. Das sog. TART („testicular adrenal rest tissue“) zeigt sich in der Sonografie als unscharf berandete, mediastinumnahe Läsion variabler Echogenität und dorsaler Schallauslöschung (Abb. 104 und 105 (Arellano et al. 2011; Dogra et al. 2004)).

Als Vertreter einer fokal uniformen Läsion zeigt sich zum Beispiel das Seminom, welches echoarm, hypervaskular und verhärtet ist (Abb. 106 und 107) (Aigner et al. 2012b; Grantham et al. 1985; Horstman et al. 1992).

Als Vertreter einer fokal multiformen Läsion zeigt sich zum Beispiel das Teratom, welches zystische, solide und verkalkte Anteile unterschiedlicher Vaskularisation zeigen kann (Abb. 108 und 109) (Hamm 1997).

Als Vertreter einer diffusen Läsion zeigt sich zum Beispiel das Lymphom, wobei der Hoden diffus vergrößert, echoarm und meist wie bei einer Orchitis kräftig perfundiert ist (Abb. 110) (Emura et al. 1996).

Extratestikuläre Tumoren sind selten und können von jedem Gewebe ausgehen. Sehr häufig treten Adenomatoidtumoren auf. Sie gehen vom Nebenhoden oder der Tunica vaginalis aus. Aber auch andere Tumoren wie Metastasen oder Leiomyome können gefunden werden (Abb. 111) (Lesnik et al. 2006; Srigley und Hartwick 1990).