Die Urologie
Autoren
Corinna Bergelt

Sozialmedizinische Aspekte der Rehabilitation

Die Rückkehr in den Beruf ist für viele Patientinnen und Patienten im erwerbsfähigen Alter ein wichtiger Schritt in der Krankheitsbewältigung. Rehabilitationsmaßnahmen leisten einen wichtigen Beitrag bei der Reintegration in den vorherigen Arbeitsplatz oder bei der Vorbereitung auf eine den Krankheitsfolgen angepasste Beschäftigung. Eine stärkere Berufsorientierung in der Rehabilitation wird zunehmend gefordert und die Relevanz sozialmedizinischer Aspekte wird aufgrund medizinischer Fortschritte und demographischer und gesellschaftlicher Entwicklungen weiter zunehmen. Bislang gibt es jedoch wenig Evidenz zu berufsorientierten Rehabilitationskonzepten in der Onkologie. Infolge besserer Früherkennung und von Fortschritten in der Tumortherapie finden sich für viele Tumorerkrankungen steigende 5-Jahres-Überlebensraten, aber auch ein sinkendes Alter bei Erstdiagnose. Infolgedessen gibt es immer mehr Langzeitüberlebende („cancer survivor“), für die die Frage der Rückkehr zur Arbeit nach Erkrankung und Behandlung eine wichtige Rolle spielt. Vor dem Hintergrund demographischer und gesellschaftlicher Veränderungen (z. B. längere Lebensarbeitszeit) ist zukünftig insgesamt mit einer Zunahme an Betroffenen zu rechnen, für die Berufstätigkeit ein relevanter Faktor für die Wiedereingliederung in Gesellschaft und Sozialleben ist.

Die Rolle von Beruf und Arbeit im Krankheitsverlauf

Die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit stellt für die Patienten oftmals einen wichtigen Schritt der Krankheitsbewältigung dar. Die Rückkehr zur Arbeit wirkt sich positiv auf die Lebensqualität aus und wird als Symbol für die vollständige Gesundung und die Rückkehr zur Normalität empfunden. Aus gesellschaftlicher Sicht ist die berufliche Wiedereingliederung von Patienten zudem ein wichtiges Anliegen, um eine verfrühte Berentung bzw. Arbeitslosigkeit und damit verbundene direkte und indirekte Kosten zu verhindern (De Boer et al. 2008). Die in Metaanalysen internationaler Studien berichtete Rückkehrrate von 63 % ein Jahr nach Erkrankung (Mehnert 2010) verdeutlicht, dass viele Langzeitüberlebende zur Arbeit zurückkehren, zeigt aber auch, dass etwa ein Drittel der Betroffenen nicht wieder arbeitet. Studien zu Arbeit und Krebs zeigen, dass krebserkrankte Patienten ein erhöhtes Risiko für Arbeitslosigkeit und Frühberentung haben, häufig in ihrer Leistungsfähigkeit und Arbeitsproduktivität eingeschränkt sind sowie vielfältige weitere arbeitsbezogene Belastungen erleben (Feuerstein et al. 2010; Ullrich et al. 2012).

Berufsbezogene Aspekte in der Rehabilitation

Die Zielsetzungen der Rehabilitation beziehen sich in Übereinstimmung mit dem biopsychosozialen Modell der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) der Weltgesundheitsorganisation sowohl auf die körperliche und psychische Ebene als auch den persönlichen Kontext der Patienten und Umweltfaktoren. Es ist ein typisches Merkmal der Rehabilitation, dass die Anzahl möglicher Ziele hier besonders groß ist, abhängig von den individuellen patientenbezogenen medizinischen, psychischen, sozialen und beruflichen Begleitumständen. Insgesamt soll im Rahmen der Rehabilitation die Anpassung der Lebensperspektiven an das Leistungsvermögen und den Krankheitsverlauf geleistet werden und es ist ein charakteristisches Merkmal der onkologischen Rehabilitation, dass medizinische, soziale und berufliche Maßnahmen als gleichwertig angesehen und parallel durchgeführt werden. Rehabilitationsmaßnahmen leisten für Patienten im erwerbsfähigen Alter einen wichtigen Beitrag bei der Reintegration in den vorherigen Arbeitsplatz oder bei der Vorbereitung auf eine den Krankheitsfolgen angepasste Beschäftigung. Der besondere Stellenwert der Förderung einer beruflichen Wiedereingliederung ist auch im Vorsatz „Rehabilitationsleistungen haben Vorrang vor Rentenleistungen“ („Reha vor Rente“) im Sozialgesetzbuch VI verankert.

Medizinisch beruflich orientierte Rehabilitation

Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) legt mit dem MBOR-Programm (medizinisch beruflich orientierte Rehabilitation) ein multidimensionales Konzept vor, anhand dessen auf Basis eines interdisziplinären Behandlungsansatzes Vorschläge für berufsbezogene Maßnahmen beschrieben werden. Zur Durchführung von MBOR wurde ein Anforderungsprofil entwickelt, das im Rahmen eines gestuften Angebotes diagnostische und therapeutische Standards setzt (DRV 2011). Dabei sollen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation für alle Patienten im erwerbsfähigen Alter abhängig vom jeweiligen Bedarf MBOR-Basisangebote angeboten werden. Diese umfassen neben der Identifikation von Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL) und einem entsprechenden spezifischen Bedarf u. a. sozialrechtliche Informationen beispielsweise zu weiterführenden Angeboten und Hilfen wie stufenweiser Wiedereingliederung, Kündigungsschutz, Schwerbehinderung, Rentenfragen und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Weitere Basiselemente beziehen sich auf berufsorientierte therapeutische Maßnahmen, die auch für Patienten ohne besondere berufliche Problemlage sinnvoll sein können, um die Rückkehr in den Beruf vorzubereiten, z. B. Gruppenangebote zu Entspannungstechniken oder Stressmanagement sowie ergotherapeutische Maßnahmen.
Für Personen mit besonderen beruflichen Problemlagen, die einen intensiveren Betreuungsbedarf haben, sollen MBOR-Kernmaßnahmen durchgeführt werden, die Einschränkungen der beruflichen Teilhabe mindern bzw. diesen entgegenwirken sollen. Zu den MBOR-Kernmaßnahmen zählen
  • eine detaillierte berufsbezogene Diagnostik zur Einschätzung der physischen und psychischen Belastungsfähigkeit der Patienten;
  • Angebote der Sozialarbeit wie Beratung zu arbeits- und sozialrechtlichen Aspekten sowie Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und die Vorbereitung weiterführender Leistungen zur Eingliederung in den Beruf und das soziale Umfeld;
  • berufsbezogene gruppentherapeutische Angebote zur Reflexion der Arbeitssituation, zu Verhaltens- und Problemanalysen, Konflikten am Arbeitsplatz, Motivation, Stresserleben etc.;
  • Arbeitsplatztraining mit einer möglichst realitätsnahen Darstellung von arbeitsplatzrelevanten komplexen Bewegungsabläufen und Belastungen.
Für einzelne Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen, bei denen absehbar ist, dass trotz berufsorientierter Rehabilitation und MBOR-Kernmaßnahmen eine Reintegration in den alten oder einen ähnlichen Arbeitsplatz nicht möglich ist und für die ggf. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erforderlich werden, sollen spezifische MBOR-Angebote in Form der MBOR-Belastungserprobungen angeboten werden. Dauer und Frequenz der Belastungserprobungen, die auch extern als Praktikum oder Hospitation in einem Betrieb realisiert werden können, sind im Einzelfall zu prüfen. Für die Identifikation beruflicher Problemlagen stehen verschiedene Screening-Instrumente zur Verfügung. Die Durchführung der unterschiedlichen MBOR-bezogenen Maßnahmen erfordert die interdisziplinäre Beteiligung einer Vielzahl von Berufsgruppen: Ergo-, Sport-, Physiotherapeuten, Ärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Arbeitspädagogen etc.
Zum Ende der Rehabilitation wird eine abschließende sozialmedizinische Leistungsbeurteilung erstellt und mit dem Rehabilitanden besprochen. In der Leistungsbeurteilung wird eine Einschätzung des Leistungsvermögens auch unter Berücksichtigung der krankheitsbedingten Gefährdungs- und Belastungsfaktoren im Arbeitsalltag abgegeben. Dabei muss auch besprochen werden, ob eine Wiederaufnahme der Berufstätigkeit direkt im Anschluss an die Rehabilitation erfolgen kann, eine stufenweise Wiedereingliederung erfolgen soll oder weiterführende Maßnahmen erforderlich sind. Im Hinblick auf möglicherweise nach der Rehabilitation erforderliche weitere Maßnahmen ist in Absprache mit den Betroffenen möglichst frühzeitig Kontakt zu Arbeitgeber, betriebsärztlichem Dienst, Reha-Fachberatern des Kostenträgers oder Integrationsfachdiensten aufzunehmen, um diese Maßnahmen sinnvoll planen zu können. Im MBOR-Praxishandbuch (DRV 2012) wird eine Vielzahl von MBOR-Maßnahmen als Praxisbeispiele aus verschiedenen Indikationsbereichen beschrieben, aus dem Indikationsbereich Onkologie findet sich dort bislang jedoch nur ein einziges Praxisbeispiel.

Forschungsstand

Insgesamt stellt die Expertise „Bestandsaufnahme und Zukunft der Rehabilitationsforschung in Deutschland“ (Koch et al. 2007) der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW) im Bereich berufsorientierte Rehabilitation umfangreichen Forschungsbedarf fest, u. a. in Bezug auf die Weiterentwicklung von Strategien des Eingliederungs- und Partizipationsmanagements, individuelle Strategien der Rehabilitanden auf den Erfolg der beruflichen Rehabilitation, die Prozessgestaltung und Outcomebewertung verschiedener Interventionsstrategien und die bedarfsorientierte Flexibilisierung von Maßnahmen.
Bislang existieren im deutschsprachigen Raum kaum rehabilitationswissenschaftliche Studien, die sich explizit mit der beruflichen Reintegration nach einer Krebserkrankung befassen. Möglicherweise hängt dies damit zusammen, dass aufgrund der Altersstruktur der Krebspatienten in der onkologischen Rehabilitation berufliche Fragen nur für einen Teil der Patienten eine Rolle spielen. Die bisher vorliegenden Studien zeigen, dass Krebspatienten im Durchschnitt 6 Wochen nach Rehabilitation in den Beruf zurückkehren und berichten Rückkehrraten von 76 % bzw. 78 % ein Jahr nach Rehabilitation (Böttcher et al. 2013; Mehnert und Koch 2013).
In der internationalen Literatur finden sich einige Studien zur Wiedereingliederung in den Beruf. Auch hier wird davon ausgegangen, dass berufliche Wiedereingliederung wesentliches Ziel der Rehabilitation ist und dass ein großer Anteil der Krebspatienten ins Arbeitsleben zurückkehren möchte und dazu auch in der Lage ist. Aufgrund der spezifischen Gesundheits- und Sozialsysteme lassen sich die Erkenntnisse aus internationalen Studien nur sehr begrenzt auf die Situation in Deutschland übertragen. Besonderheiten sind hier z. B. die gesetzliche Verankerung von Rehabilitationsansprüchen sowie die überwiegende Durchführung von onkologischen Rehabilitationsangeboten im stationären Setting (Hellbom et al. 2011). Insgesamt ist die Studienlage zur beruflichen Reintegration im Bereich Onkologie in Deutschland noch sehr begrenzt. International betrachtet fehlt es darüber hinaus an prospektiven Studien, die längerfristige Katamnesezeiträume berücksichtigen und auch Prozesse der beruflichen Reintegration nach der eigentlichen Rückkehr zur Arbeit analysieren. Hierauf weisen Beiträge zur beruflichen Reintegration hin, die über die Rückkehr zur Arbeit hinaus auch Aspekte wie den Verbleib im Arbeitsleben, Arbeitszufriedenheit und Produktivität als wichtige und erst längerfristig erkennbare Erfolgsindikatoren nennen (Feuerstein et al. 2010).

Zusammenfassung

  • Rückkehr zur Arbeit ist für Patienten im erwerbsfähigen Alter ein zentraler Aspekt von Partizipation und Teilhabe.
  • Berufsorientierte Angebote sind für diese Patienten essenzieller Bestandteil der Rehabilitationsmaßnahmen.
  • Das MBOR-Programm der DRV setzt diagnostische und therapeutische Standards im Rahmen eines gestuften Angebotes.
  • Die Evidenz zu berufsorientierten Rehabilitationskonzepten ist in der Onkologie bislang gering.
Literatur
Böttcher HM, Steimann M, Ullrich A, Rotsch M, Zurborn KH, Koch U, Bergelt C (2013) Evaluation eines berufsbezogenen Konzepts im Rahmen der stationären onkologischen Rehabilitation. Rehabilitation 52(5):329–336CrossRefPubMed
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Deutsche Rentenversicherung Bund (2012). Arbeits- und berufsbezogene Orientierung in der medizinischen Rehabilitation – Praxishandbuch www.​medizinisch-berufliche-orientierung.​de/​praxishandbuch. Zugegriffen am 03.12.2013)
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