Die Urologie
Autoren
Josef Oswald und Tanja Becker

Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie

Kinderurologische Diagnostik unterscheidet sich grundsätzlich von der Diagnostik im Erwachsenenalter, dies sowohl im Hinblick auf Anamnese als auch auf Untersuchungsmodalitäten. Die Anamnese ist aufgrund des Alters mit dem betroffenen Kind nur sehr eingeschränkt möglich, stellvertretend kann diese mit den Eltern geführt werden. Von größerer Bedeutung hingegen ist die klinische Untersuchung, diese beschränkt sich nicht nur auf die körperliche Untersuchung, sondern konzentriert sich auf die Gesamtsituation des betroffenen Kindes. Eine langjährige Erfahrung im Umgang mit kinderurologisch erkrankten Patienten erleichtert die Diagnosestellung. Die Domäne kinderurologischer Untersuchungsmodalitäten ist der – minimalinvasive – Ultraschall des Urogenitaltraktes. Mit dieser Diagnostik können schmerzfrei, beliebig wiederholbar und mit einer hohen Aussagekraft charakterisiert, ein Großteil der Krankheitsbilder evaluiert und prognostiziert werden. Die wichtigste Funktionsdiagnostik des kindlichen Urogenitaltraktes stellt die Isotopenevaluierung der Nieren dar, sowohl die Parenchymsituation der sehr vulnerablen Organe als auch die Abflussverhältnisse aus den Nieren können damit evaluiert werden. Komplettiert werden diese diagnostischen Modalitäten durch die Funktionsuntersuchungen des unteren Harntraktes, hier in erster Linie die Videourodynamik der Blase. Eine adäquate individuell zu erstellende Diagnostik des betroffenen Kindes ist letztendlich das Ergebnis dieser spezifischen Untersuchungseinheiten.

Besonderheiten kinderurologischer Diagnostik

Kinderurologische Diagnostik unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von der Diagnostik in der Erwachsenenurologie sowohl im Hinblick auf die personellen wie auch gerätetechnischen Anforderungen.
Die Sonographie steht als nichtinvasive Untersuchung im Zentrum der kinderurologischen Diagnostik und bietet dank modernster Technik wie hochauflösendem Ultraschall, Harmonic Imaging, farbkodierter Duplexsonographie oder dreidimensionaler Sonographie nicht nur Aussagen hinsichtlich morphologischer, sondern auch funktioneller Fragestellungen. Nuklearmedizinische Untersuchungen haben einen größeren Stellenwert als in der Erwachsenenurologie. Im Gegensatz dazu werden strahlenbelastende Untersuchungen wie CT und Urogramm weitgehend in den Hintergrund gedrängt. Die MR-Urographie (MRU) hat sich in den letzten Jahren im Kindesalter als nicht strahlenbelastende Methode zur Beurteilung sowohl der Morphologie des gesamten Urogenitaltraktes als auch der Nierenfunktion bei speziellen Fragestellungen in der kinderurologischen Abklärung etabliert.
Durch den breiten Einsatz des Ultraschalls sowohl prä- als auch postpartal werden zunehmend jüngere Kinder in einer kinderurologischen Sprechstunde vorgestellt. Neben den räumlichen und gerätetechnischen Voraussetzungen für die Untersuchung von Kindern werden von einem Untersucher Kenntnisse im Umgang mit Säuglingen und Kleinkindern erwartet. Aber auch andere Patientengruppen wie beispielsweise Jugendliche in der Pubertät, Patienten mit chronischen Erkrankungen oder Familien mit Migrationshintergrund können den behandelnden Arzt vor spezifische Herausforderungen stellen und verlangen Erfahrung und Fingerspitzengefühl. Entsprechende personelle und zeitliche Ressourcen sind Grundvoraussetzungen für die oft zeitintensiven Untersuchungen bei häufig wenig kooperativen Kindern. Es muss berücksichtigt werden, dass für uns Erwachsene vermeintlich harmlose, nicht schmerzhafte Untersuchungen wie eine einfache klinische Untersuchung oder eine Ultraschalldiagnostik bei Kindern häufig angstbesetzt sind und Stress auslösen.
Gerade bei kinderurologischen Fragestellungen ist das Schamgefühl der Kinder zu bedenken bzw. zu respektieren. So ist ein Schamgefühl für Nacktheit ab dem 5–6. Lebensjahr zu beobachten und zwar unabhängig davon, wie freizügig die Eltern mit ihrem Körper umgehen.
Kinder haben im Vergleich zu Erwachsenen eine 10-fach höhere Strahlensensibilität und weisen ein sehr viel höheres Risiko auf, einen strahleninduzierten Tumor zu erleiden (Hall 2002). Der besondere Strahlenschutz ist bei der Indikationsstellung zu jeder Bildgebung zu beachten. Die Indikation zu einer Zusatzuntersuchung zur lediglich besseren Visualisierung oder Befundergänzung ohne direkte therapeutische Konsequenz sollte dabei kritisch hinterfragt werden und ggf. unterbleiben.
Wünschenswert sind Untersuchungen bei Kindern in einer vertrauensvollen, kindgerechten Atmosphäre. Unangenehme und voraussichtlich schmerzhafte Untersuchungen sollten am Ende der diagnostischen Kaskade durchgeführt werden und gerade im Kindesalter muss jede unnötige Untersuchung ohne direkte therapeutische Konsequenz vermieden werden. Unabdingbar ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kinderurologen, Pädiatern, Nuklearmedizinern und (Kinder-)Radiologen.

Anamnese

Je besser die Anamnese, desto gezielter können die diagnostischen Maßnahmen geplant werden. Die Anamnese erfolgt im Allgemeinen mit einem Elternteil, bei Jugendlichen ggf. auch ohne Eltern in einem Vier-Augen-Gespräch. Ältere Kinder können und sollten je nach Entwicklungsstand aktiv ins Gespräch einbezogen werden. Eine besondere Herausforderung stellen kleinere Kinder dar, denn es gilt nicht nur das Vertrauen der Eltern, sondern auch das des Kindes zu gewinnen. Essenziell sind im Rahmen der pädiatrischen Anamnese gezielte Fragen zur aktuellen Erkrankung, insbesondere zum Krankheitsbeginn und zur -dauer, zum weiteren Verlauf, nach spezifischen Symptomen, nach bisherigen Therapiemaßnahmen und Medikamenten sowie Fragen zur pränatalen Anamnese, zum Geburtsverlauf, der neonatalen Periode sowie zur Familienanamnese. Je nach Beschwerdebild sind weitere Fragen zur Ernährung sowie zur Umgebungs- und Sozialanamnese hilfreich.
Die häufigsten klinischen Symptome im Kindesalter, die zu einer kinderurologischen Vorstellung Anlass geben, sind Fieber, Schmerzen und Miktionsauffälligkeiten.
Fieber
Die Körpertemperatur zeigt tagesrhythmische Schwankungen mit Höchstwerten am Nachmittag bzw. in den frühen Abendstunden und Mindestwerten in den späten Nachtstunden. Dabei sind Schwankungen von 1,2°C nicht ungewöhnlich. Es muss darüber hinaus berücksichtigt werden, dass auch körperliche Aktivität zu einer Erhöhung der Körpertemperatur (sog. „Spielfieber“) führen kann. Die axillär gemessene Temperatur liegt gewöhnlich ca. 0,5–1°C unter der rektal gemessenen und 0,3–0,5°C unter der oral bestimmten Temperatur. Von Fieber spricht man im Kindesalter, wenn die orale Temperatur >38,5°C beträgt.
Miktionsauffälligkeiten
Viele Kinder werden aufgrund von Miktionsbeschwerden wie Pollakisurie, Algurie, imperativem Harndrang, auffälligen Haltemanövern oder einer Einnässproblematik in einer kinderurologischen Sprechstunde vorgestellt. Neben der genauen Anamnese mit gezielten Fragen nach der Dauer der Miktionsbeschwerden, dem Zeitpunkt des Auftretens vor oder nach der Sauberkeitserziehung, der Miktionsfrequenz, tageszeitlichen Schwankungen der Beschwerden etc. kann bei toilettentrainierten Kindern ein detailliertes Miktions-Trink-Stuhl-Protokoll hilfreich sein. Bei Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfekten, asymptomatischer Bakteriurie, vesikorenalem Reflux, Harninkontinenz, neurogener oder nicht neurogener Blasenentleerungsstörung sollte gezielt eine Stuhlanamnese entsprechend der Rom-III-Kriterien erhoben werden (Hyman et al. 2006).
Diagnostische Kriterien für die funktionelle Obstipation bei Kindern nach den Rom-III-Kriterien (Keller 2008)
Mindestens zwei der folgenden 6 Kriterien werden gefordert während einer Zeitspanne von 1 Monat bei Säuglingen und Kleinkindern bis 4 Jahren bzw. von 2 Monaten bei Kindern jenseits des 4. Geburtstags und bei Jugendlichen:
  • 2 oder weniger als 2 Defäkationen pro Woche
  • Mindestens eine Episode von Inkontinenz pro Woche (nach Erlangen der Sauberkeit)
  • Vorgeschichte exzessiver Stuhlrückhaltemanöver
  • Vorgeschichte schmerzhafter oder harter Stuhlgänge
  • Große Kotmassen im Rektum
Schmerzen
Im Durchschnitt ist die Schmerzschwelle altersunabhängig, die Qualität der Schmerzverarbeitung steht aber im Zusammenhang mit der kognitiven Entwicklung des Kindes. Darüber hinaus wird das Schmerzschwellenniveau beeinflusst durch subjektive Faktoren wie Angst, Erfahrung und Suggestion.
Bei der Schmerzbeurteilung muss insbesondere das Alter der Kinder berücksichtigt werden. Im Säuglingsalter können Schreiattacken, Trinkschwäche und Gedeihstörungen sowie vermehrte Exzitabilität ein Hinweis auf Schmerzen sein. Kleinkinder projizieren Schmerzen unterschiedlichster Lokalisation typischerweise in die Nabelregion. Zur weiteren Schmerzbeurteilung kann ab einem Alter von ca. 3 Jahren die visuelle Smiley-Analog-Skala hilfreich sein (Abb. 1). Genauere Aussagen über die Schmerzlokalisation wie Unterbauch- oder Flankenschmerzen sowie Aussagen zur Schmerzstärke, −ausstrahlung und -charakter sind erst bei älteren Kindern ab ca. 6 Jahren zu erwarten. Perineale oder rektale Schmerzen können Ausdruck von Blasentenesmen oder Obstipation sein.

Klinische Untersuchung

Gerade bei der klinischen Untersuchung gilt es, das Vertrauen des Kindes zu gewinnen. Ein behutsames und ruhiges Vorgehen ggf. im Arm oder auf dem Schoß eines Elternteils ist Voraussetzung für eine aussagekräftige Untersuchung. Die Hände des Untersuchers sollten warm sein und abrupte Bewegungen oder ein plötzliches Aufwecken des Kindes sollten vermieden werden. Bei Jugendlichen ist insbesondere das Schamgefühl zu berücksichtigen und die Untersuchung sollte ggf. unter Ausschluss der Eltern, aber dennoch im Beisein einer weiteren Person aus dem medizinischen Team stattfinden.
Es erfolgt eine gründliche Untersuchung mit Fokus auf das aktuelle Anliegen. Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern wird eine komplette Untersuchung des vollständig entkleideten Kindes gefordert, da auch vermeintlich kleinere Anomalien wie beispielsweise Café-au-Lait-Flecken, Ohranhängsel, Auffälligkeiten der Rima ani oder Fußfehlstellungen Hinweise auf syndromale Erkrankungen oder größere Organfehlbildungen sein können und die oft eher unspezifische Symptomatik zu einer kompletten Untersuchung des Kindes zwingt (Abb. 2).
Abdominale Palpation
Die Palpation des Abdomens sollte bimanuell mit warmen Händen durchgeführt werden. Die Nierenuntersuchung erfolgt bei angewinkelten Beinen und entspannten Bauchdecken. Eine Hand des Untersuchers liegt dorsal im Lendendreieck, mit der anderen Hand wird von ventral die laterale Bauchdecke unterhalb des Rippenbogens palpiert. Eine tiefe Inspiration erleichtert die Palpation der Niere. Bei Verdacht auf einen fieberhaften Harnwegsinfekt kann die Klopfschmerzhaftigkeit des Nierenlagers zur Seitenlokalisation beitragen.
Beurteilung des Genitales
Zunächst erfolgt eine Inspektion des Genitales u. a. zur Beurteilung der Genitalentwicklung und Schambehaarung bei Adoleszenten (Marshall und Tanner 1969, 1970) (Abb. 3).
Beim Jungen werden vor allem Penisgröße, penile bzw. skrotale Anomalien wie Buried penis oder Webbed penis sowie Penisdeviationen und die Lage und Weite des Meatus nach vorsichtiger Retraktion der Vorhaut beurteilt. Eine Asymmetrie der Vorhaut kann hinweisend sein auf eine Hypospadie. Auch auf eine Asymmetrie des Skrotums muss geachtet werden (Abb. 4). Eine hypoplastische Skrotalhälfte kann z. B. auf einen unilateralen Hodenhochstand hinweisen, eine Vergrößerung kann Hinweis auf eine Hydrozele, Hernie oder eine solide skrotale Raumforderung sein. Vor allem werden Hodenlage und -größe untersucht. Die Beurteilung der Hodenlage kann insbesondere bei kleineren, unruhigen oder adipösen Kindern schwierig sein u. a. durch den im Kindesalter noch ausgeprägten Cremasterreflex. Durch eine Untersuchung im Schneidersitz kann der Cremasterreflex abgeschwächt und die Untersuchung erleichtert werden. Die Beurteilung einer Varikozele erfolgt klinisch im Stehen und Liegen u. a. mit Valsalva-Manöver.
Die Untersuchung des äußeren Genitales erfolgt bei Mädchen in Rückenlage mit gebeugten leicht abduzierten Beinen. Zur Inspektion der Klitoris, des Vaginaleingangs und der Urethramündung müssen die Labien leicht gespreizt werden. Um Angst zu nehmen, kann dies bei kleineren Mädchen durch die Mutter oder bei älteren Kindern durch die Patientin selbst erfolgen. Ein ständiges Harnträufeln kann Hinweis auf eine ektope Harnleitermündung sein. Labiensynechien sind insbesondere bei kleinen Mädchen häufig, bedürfen aber bei Symptomfreiheit keiner Therapie. An einen sexuellen Missbrauch muss bei allen Jungen und Mädchen mit genitalen Verletzungen gedacht werden.
Messung von Herzfrequenz und Blutdruck
Die Hypertonieprävalenz im Kindesalter liegt bei ca. 3 %. Bei vielen Nierenerkrankungen wie bei Refluxnephropathie, rezidivierenden Harnwegsinfekten oder auch genetisch determinierten Nierenerkrankungen wie Zystennieren muss allerdings mit einen erhöhten Hypertonierisiko gerechnet werden und die Blutdruckmessung sollte daher essenzieller Bestandteil der Abklärung sein. Im Kindesalter müssen altersgerechte Manschettengrößen verwendet werden (Tab. 1), und es gibt alters- sowie gewichtsbezogene Normwerte für Blutdruck und Herzfrequenz (Tab. 2) (Kurz und Roos 2000).
Tab. 1
Altersgerechte Manschettengrößen bei der Blutdruckmessung im Kindesalter
Alter
Breite der Manschette (cm)
Länge der Manschette (cm)
Frühgeborene
2,5–3
5–9
Neugeborene
3–4
9–11
Säuglinge bis 12 Monate
4–5
10–13
Kleinkinder bis 3 Jahre
5–6
13–16
Kind bis 8 Jahre
8–9
17–20
Schulkind bis 12 Jahre
10–12
20–23
Jugendliche
12–14
23–25
Tab. 2
Blutdruck und Herzfrequenz in Abhängigkeit vom Alter des Kindes
Alter
Herzfrequenz (Schläge/min)
Butdruck syst/diast (mmHg)
Mittelwert
Schwankung
Neugeborene
120
70–170
74/51
2–6 Monate
120
70–165
85/64
6–12 Monate
120
80–160
87/64
1–3 Jahre
110
80–130
91/63
3–5 Jahre
100
80–120
95/59
5–7 Jahre
100
75–115
95/58
7–9 Jahre
90
70–110
97/58
9–11 Jahre
90
70–110
100/61
11–13 Jahre
85
65–105
104/66
13 bis 14 Jahre
80
60–100
109/70

Spezifische Labordiagnostik

Die spezifische Labordiagnostik in der Kinderurologie entspricht den Standards in der Erwachsenenurologie, allerdings müssen für die korrekte Interpretation der Laborwerte die altersbezogenen Referenzwerte berücksichtigt werden. Insbesondere bei der Behandlung von Neugeborenen und Säuglingen muss das Labor darüber hinaus über die technischen Möglichkeiten zur Diagnostik aus möglichst kleinen Blutvolumina verfügen.
Auch vor größeren operativen Eingriffen kann im Kindesalter meist bei unauffälliger Gerinnungsanamnese auf eine Blutuntersuchung inklusive Gerinnungsanalyse verzichtet werden.

Urindiagnostik

Besteht aufgrund der Anamnese und der klinischen Untersuchung der Verdacht auf einen Harnwegsinfekt (HWI) im Kindesalter oder sollte sich bei einem fiebernden Kind kein eindeutiger Fokus finden, sollte immer eine Urinuntersuchung zumindest mit einem Streifentest erfolgen. Ein negativer Befund im Streifentest, das heißt das Fehlen einer signifikanten Leukozyturie, ggf. Nitriturie und Erythrozyturie, schließt mit großer Wahrscheinlichkeit einen HWI aus.
Letztendlich ist die Interpretation von Urinbefunden jedoch nur nach Kenntnis der Entnahmetechnik, der Aufbewahrungsart und -zeit möglich. Die meisten Fehlschlüsse entstehen aufgrund einer fehlerhaften Uringewinnung und einer Kontamination des Urins mit „Hautkeimen“. Eine saubere Uringewinnung und eine korrekte Interpretation des Urinbefundes sind umso schwieriger, je jünger die Kinder sind. Bei Kindern, die schon über eine Blasenkontrolle verfügen, wird wie bei Erwachsenen zunächst Mittelstrahlurin gewonnen, nachdem der Genitalbereich gründlich mit reichlich Wasser und milder Seife gereinigt wurde. Bei Kleinkindern erfolgt die Uringewinnung mit Hilfe eines speziellen Töpfchens, das zusätzlich einen kleinen frontal positionierten sterilen Behälter enthält, sodass der Urinstrahl zu Beginn und am Ende der Miktion in den Topf fließt und möglichst nur die mittlere Urinportion aufgefangen wird. Bei Windelkindern erfolgt die Uringewinnung meist mittels sterilen Urinklebebeuteln, welche nach gründlicher Reinigung des Genitalbereichs über Penis bzw. Introitus geklebt werden. Die Befundinterpretation wird umso schwieriger, je länger der Beutel auf der Haut klebte bzw. je länger das Intervall bis zur Untersuchung dauerte. Der Beutelurin darf daher nur als Ausschlusstest benutzt werden. Bei unklaren Befunden oder bei schwer kranken Kindern, bei denen der Beginn einer antibiotischen Therapie nicht bis zur Gewinnung des Spontanurins verzögert werden kann, muss Urin vor Einleitung einer antibiotischen Therapie ggf. mittels transurethraler Blasenkatheterisierung oder suprapubischer Blasenpunktion nach vorheriger Applikation lokal anästhesierender Creme gewonnen werden.
Insbesondere bei Säuglingen, Kindern mit stark eingeschränktem Allgemeinzustand und Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte neben dem Streifentest auch eine Mikroskopie des Nativurins und des Urinsediments erfolgen sowie eine Urinkultur vor Antibiotikagabe angelegt werden. Hinweise für eine Mitbeteiligung des Nierenparenchyms sind das Auftreten von Leukozytenzylinder, eine Proteinurie, die vermehrte Ausscheidung von Bürstensaumenzymen u. a. alkalischer Phosphatase und β2-Mikroglobulin. Ein HWI ist sicher nur durch eine signifikante Bakteriurie zu beweisen, setzt also eine Urinkultur voraus. Von einer signifikanten Bakteriurie im Beutelurin spricht man bei 104–105 Keimen pro ml. Im Gegensatz dazu ist jede nachgewiesene Keimzahl im Blasenpunktionsurin pathologisch (Beetz et al. 2012). Eine bakterielle Mischkultur im Beutelurin spricht bei asymptomatischen Patienten am ehesten für eine ungenügende Abnahmetechnik und nicht für das Vorliegen eines HWI (Tab. 3).
Tab. 3
Bedeutung der Keimzahlen in der Urinkultur in der HWI-Diagnostik
 
Kontamination
Verdächtig
Sicher pathologisch
Mittelstrahlurin
<10.000/ml
10.000–100.000/ml
>100.000/ml
Katheterurin
<1000/ml
1000–10.000/ml
>10.000/ml
Blasenpunktionsurin
  
jeder Keimnachweis
Im Zweifelsfall sollte auch bei unauffälligem Urinstatus eine Urinkultur angelegt werden. Nach 24-stündiger Bebrütung im Inkubator kann das gesamte Gefäß im Falle einer positiven Kultur zur weiteren mikrobiologischen Austestung und Resistenzbestimmung zu einem bakteriologischen Institut geschickt werden.
Auch die Gewinnung von Sammelurin über einen längeren Zeitraum z. B. für eine Stoffwechselabklärung gestaltet sich im Kindesalter schwieriger als bei Erwachsenen. Um Fehler durch Ungenauigkeiten beim Urinsammeln zu vermeiden, sollte geprüft werden, ob die Beurteilung ggf. auch im Spontanurin bei Verwendung kreatininbezogener Konzentrationsquotienten (z. B. Kalzium-Kreatinin-Quotient, Protein-Kreatinin-Quotient) möglich ist. Ist eine Sammelurinprobe unverzichtbar, ist es ratsam, der Familie möglichst eine gut verständliche, schriftliche Aufklärung mit genauer Definition der Länge der Sammelperiode inklusive erster und letzter Miktion mitzugeben. Bei Säuglingen ist eine Urinsammlung darüber hinaus meist nur nach Anlage eines transurethralen Katheters möglich.

Bildgebende Diagnostik und Funktionsdiagnostik

Ultraschalldiagnostik (US)

Die Ultraschalluntersuchung des Kindes stellt eine minimalinvasive Diagnostik dar, sie weist keine Strahlenbelastung auf und ist beliebig oft wiederholbar. Voraussetzung ist eine kindgerechte Untersuchungsmöglichkeit mit vorgewärmten Ultraschallgel, verschiedenen Ultraschallköpfen und einer elektronischen Dokumentationsmöglichkeit. Verwendet werden Sektorenscanner, Linearscanner sowie Konvexscanner. Hochauflösende US-Köpfe sind die Voraussetzung, Neugeborenennieren wie Gonaden exakt beurteilen zu können, insbesondere Durchblutungsmessungen sind nur mit hochfrequenten Schallköpfen möglich.

US der Blase

Begonnen wird bei der Sonographie des kindlichen Urogenitaltraktes immer mit dem Unterbauch, insbesondere bei Säuglingen sind ansonsten viele Informationen bei leerer Blase nicht mehr verfügbar. Beurteilt werden die Blasenform, die Detrusordicke sowie paravesikale Strukturen wie z. B. die Ureteren. Wenngleich schwierig reproduzierbar, sollte die Blasenwanddicke, je nach Füllungszustand bei ca. 100 ml und/oder bei einer Füllung von über 50 % der Blasenkapazität, zwischen 2 und 3 mm liegen. Werte darüber weisen auf eine funktionelle (z. B. „dysfunctional voiding“) oder morphologische (z. B. Urethralklappen) infravesikale Obstrukion hin. Paravesikale Auffälligkeiten wie z. B. permanent oder intermittierende prävesikale Dilatationen der Ureteren weisen auf einen funktionell, obstruktiv oder refluxiv erweiterten Megaureter hin. Zusätzlich können Divertikel (ostiale, paraostiale oder genuine) bei verschiedenen Füllungszuständen der Blase visuell in ihrer unterschiedlichen Ausformung dargestellt werden. Weiterhin können paravesikal im Bereich des Blasendomes bis zum Umbilicus Reste des Urachus im Sinne von Gangzysten oder seltener kontinuierlichen Verbindungen mit hochauflösendem Ultraschall erkannt werden. Intravesikal werden die Kontur der Mukosa (hochaufgebaut bei rezenten Infektionen), die Echotextur des Harnes (Sludgebildung?), evtl. Steine sowie die Trigonumarchitektur und der Blasenhals beurteilt. Der Nachweis eines Jets aus den Ostien ermöglicht nicht nur den Funktionsnachweis der betroffenen ureterorenalen Einheit, sondern auch die Ostiumlokalisation. Insbesondere mit Hilfe des 4D-Ultraschalls (Real-time-3D-Ultraschall) (Abb. 5) kann mit der Lokalisation auch die Wahrscheinlichkeit eines vesikoureteralen Refluxes wie die Stabilität einer Ostiumaugmentation z. B. mit Deflux nach endoskopischer Therapie eines vesikorenalen Refluxes dokumentiert werden (Pichler et al. 2011). Weiterhin wird die Morphologie des inneren Sphinkters, welcher z. B. bei einer infravesikalen Obstruktion hypertrophiert, dargestellt.

US der Nieren

Untersucht wird in Rücken- wie in Bauchlage, dabei beurteilt man die Lage, die Größe und das Parenchym der Nieren, außerdem werden das ableitende Hohlsystem und die einschallbaren Ureteren untersucht. Zusätzlich kann bei spezifischen Fragestellungen zur Beurteilung der Nierendurchblutung eine Powerdoppleruntersuchung indiziert sein. Insbesondere die Parenchymdurchblutung der Nierenpole bei akuter Pyelonephritis sowie die Darstellung des pyeloureteralen Übergangs zur Diagnose eines evtl. unteren Polgefäßes sind wesentliche Indikationen. Lageanomalien, wie Beckennieren, Hufeisennieren und Malrotationen können mit einer Ultraschalluntersuchung ebenfalls exakt dargestellt werden. Die Nieren werden standardisiert von dorsal und lateral im Längs- und Querschnitt sonographiert und gegebenenfalls volumetriert. Eine simple approximative Volumenbestimmung erfolgt mit der Formel L(änge) × B(reite) × T(iefe im Längs- wie Querschnitt : 2) × 0,52 (Dinkel et al. 1985). Eine wesentliche Aussage kommt der Beurteilung des Hohlsystems zu, dabei wird primär das Kelchsystem evaluiert, dabei sowohl die Minor- wie Majorkelche vermessen, sekundär wird das Nierenbecken im Längs- und Querdurchmesser dargestellt. Vor allem letzterer Durchmesser – exakt zwischen den Parenchymlippen gemessen – hat prognostische Bedeutung sowohl im Hinblick auf die weitere isotopennephrographische Evaluierung wie auf die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Nierenbeckenplastik (Lee et al. 2006). Entsprechend den Empfehlungen der Society of Fetal Urology (SFU) wird ein Grading-System von 0 bis IV verwendet (Tab. 4, Abb. 6). Dabei wird sowohl der Dilatationsgrad des abführenden Hohlsystems wie die Parenchymdicke berücksichtigt (Nguyen et al. 2010).
Tab. 4
Hydronephrosegradeinteilung entsprechend der Empfehlungen der Society of Fetal Urology (Ultraschallmessung in der Längsachse)
HN-Grad
Zentrales Reflexband
Nierenparenchymdicke
0
Unauffällig
Normal
I
Minimale Aufspreizung des zentralen Echokomplexes
Normal
II
Dilatation des Nierenbeckens und minimale Dilatation einzelner Kelche
Normal
III
Ausgedehnte Aufspreizung des NB-Kelchsystems
Normal
IV
Ausgedehnte Aufspreizung des NB-Kelchsystems
Verschmälert
HN Hydronephrose, NB Nierenbecken.

Postpartaler Ultraschall des Urogenitaltraktes

Um eine exakte Aussage über eine präpartal diagnostizierte – refluxbedingte, durch eine ureteropelvine Abgangsenge oder physiologisch verursachte – Hohlraumdilatiation zu erhalten, muss dieser Ultraschall nach physiologischer Nierenreifung etwa 8 Tage nach der Geburt und gegebenenfalls nach 4–6 Wochen post partum wiederholt werden. Entsprechend dieser Ultraschalluntersuchung kann anschließend über die weiteren diagnostischen Schritte wie ein Miktionszystourethrogramm (MCU, VCUG) zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes (VUR, VRR) und/oder Abflussstudien (Tc99-MAG-III-Studien) zur Bestätigung oder zum Ausschluss von postrenalen Obstruktionen entschieden werden. Die normalen Neugeborenennieren zeichnen sich morphologisch durch eine stärkere Differenzierung zwischen echoreicher Rindenzone und echofreien Markpyramiden aus, Letztere dürfen nicht mit einer Hohlraumdilatation verwechselt werden.

Miktionszysturethrographie (MCU)

Während die intravenöse Urographie in den letzten Jahrzehnten weitgehend durch die Sonographie und nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren verdrängt wurde, ist die Miktionszy-sturethrographie weiterhin aufgrund ihrer morphologischen und funktionellen Aussagekraft eine der wichtigsten Untersuchungen in der Kinderurologie (Abb. 7).
Die konventionelle radiologische MCU geht allerdings mit einer deutlichen Strahlenbelastung einher, auch wenn versucht wird, durch standardisierte Untersuchungsprotokolle die Durchleuchtungszeiten möglichst kurz zu halten und durch optimale Einblendung sowie modernere Techniken wie die gepulste Durchleuchtung mit digitaler Unterstützung, die elektronische Verstärkung und die Dokumentation mit „last image hold“ strahlensparend vorzugehen (Lee et al. 2006). Insbesondere bei Mädchen liegen die Gonaden gezwungenermaßen im Strahlenfeld, ein Gonadenschutz ist nicht möglich, während bei Jungen auf einen Gonadenschutz geachtet werden sollte. Unter anderem aus Strahlenschutzgründen kommen vor allem bei Mädchen und in der Nachbeobachtung von Kindern mit einem vesikorenalen Reflux zunehmend alternative Verfahren zur Refluxprüfung zum Einsatz (direkte/indirekte nuklearmedizinische: NUC-MCU [Willi und Treves 1983]; sonographische Refluxprüfung: Sono-MCU [Darge 2008a]).
Neben der Diagnose eines vesikorenalen Refluxes ermöglicht die konventionelle MCU eine exakte Beurteilung der Ureter- wie Blasenmorphologie (Doppelsysteme, Blasenwandkontur, Trabekulierung, Divertikel, Uretermorphologie bei VUR, Ureterozele) sowie der Morphologie der Harnröhre (Striktur, Harnröhrenklappe, Harnröhrendivertikel, Fistel), des Blasenfüllvolumens und des Restharns (Abb. 8, Abb. 9). Während die konventionelle MCU hinsichtlich der Beurteilung der Morphologie, insbesondere der der Harnröhre, den alternativen Verfahren überlegen ist, scheinen sowohl Sono-MCU als auch NUC-MCU eine höhere Sensitivität in der Refluxdetektion aufzuweisen (Darge 2008b). Für beide Methoden ist allerdings ebenso ein transurethraler Katheter nötig. Derzeit sind Ultraschallkontrastmittel (z. B. Levovist oder SonoVue) nicht für den Routinegebrauch bei Kindern zugelassen. Lediglich ein indirektes NUC-MCU am Ende einer MAG-III-Szintigraphie ermöglicht eine Refluxdetektion ohne Blasenkatheterismus.
Indikation
Die MCU-Untersuchung ist essenziell zur Diagnose oder dem Ausschluss eines vesikorenalen Refluxes , der infravesikalen Obstruktion sowie bei komplexen urogenitalen Fehlbildungen z. B. als Teil einer Genitographie.
Untersuchungstechnik
Nach transurethralem Katheterismus oder suprapubischer Punktion sowie einer Röntgenleeraufnahme sollte die Blase nach anfänglicher Entleerung unter physiologischem Füllungsdruck (30–50 cm oberhalb der Blasenhöhe) über eine kontinuierliche Tropfinfusion langsam aufgefüllt werden. Während der Füllungsphase erfolgen kurze Durchleuchtungskontrollen, um einen sog. Niederdruckreflux nachweisen zu können. Ist ein Reflux während der Füllung oder unter Miktion („Hochdruckreflux“) nachweisbar, erfolgen zusätzliche Schrägaufnahmen zur besseren Darstellung der Ostienregion sowie der distalen Harnleiter. Beim Jungen sind seitliche Bilder der Harnröhre obligat. Nierenaufnahmen sind nötig, um eine Graduierung des Refluxes zu ermöglichen und ggf. einen intrarenalen Reflux mit Kontrastmittel(KM)-Übertritt ins Nierenparenchym dokumentieren zu können. Abschließend erfolgt nach Miktion eine nochmalige Bildgebung der Blase zur Dokumentation von eventuellem Restharn. Fakultativ sollte insbesondere bei dilatierendem Reflux ein postmiktionelles Nierenbild zur Beurteilung der KM-Abflussdynamik aus dem oberen Harntrakt angefertigt werden. Eine mehrfache Blasenfüllung (zyklische MCU) wird in den ersten Lebensjahren zur Erhöhung der Sensitivität empfohlen (Gelfand et al. 1999).
Transurethral vs. suprapubische Punktion
Im Routinebetrieb wird die transurethrale Katheterisierung bevorzugt, bei älteren Kindern mit bereits ausgeprägtem Schamgefühl ist die suprapubische Punktion nach Applikation einer lokalanästhetischen Salbe zu bevorzugen (Oswald et al. 2002).
Sedierung
Meist ist keine Sedierung erforderlich. Im Einzelfall kann eine Sedierung mit Midazolam erwogen werden.
Infektprophylaxe
Da Harnwegsinfekte nach transurethraler Katheterisierung auftreten können, sollte eine Antibiotikaprophylaxe für 1–2 Tage durchgeführt werden.
Zeitpunkt der Durchführung einer MCU
Der zeitliche Abstand einer MCU zu einem akuten HWI wird kontrovers diskutiert (Spencer et al. 2012; Doganis et al. 2009). Ein in der Vergangenheit präferiertes Intervall von 4–6 Wochen nach einem HWI erfolgte, um falsch-negative Ergebnisse möglicherweise bedingt durch eine Schleimhautschwellung im Ostienbereich zu vermeiden. Aktuell werden MCU nach Abklingen der klinischen Beschwerden sowie einer sterilen Urinkultur unmittelbar nach dem Auftreten eines HWI durchgeführt.

Nuklearmedizinische (direkte/indirekte NUC-MCU)

Möglich sind eine indirekte Refluxprüfung mit Aufnahmen während der Miktion im Anschluss an eine Sequenzszintigraphie mit 99mTc-MAG-III oder die deutlich sensitivere direkte Refluxprüfung mit Einbringen des Radiopharmakons in die Blase durch einen Katheter (Abb. 10). Letztere wird vor allem im Follow-up von konservativ geführten Kindern mit VRR oder nach erfolgter endoskopischer Refluxtherapie durchgeführt.

Sono-MCU

Diese Variante des MCU ist völlig strahlenfrei, wenngleich auch hier ein transurethraler Katheterismus nötig ist. Dabei wird ein Kontrastmedium in die Blase eingebracht, während der Ultraschalluntersuchung kann ein potenzieller VRR sowohl prävesikal als auch in der Niere mittels Harmonic Imaging nachgewiesen werden (Abb. 11) (Darge 2008). Die Sensitivität scheint im Vergleich mit einem konventionellen MCU deutlich höher zu sein. Eingesetzt wird diese Methodik im konservativen Follow-up oder nach endoskopischer Therapie. Das derzeit verwendete Kontrastmedium ist für Kinder nicht zugelassen („off label use“).

PIC-Zystogramm

Bei, auch mehrmals, negativem MCU und rezidivierenden HWI mit DMSA-Veränderungen kann die Verdachtsdiagnose eines sog. okkulten vesikorenalen Refluxes gestellt werden. Dabei wird endoskopisch nicht nur die Ostienkonfiguration und Ostienlage sowie deren „Aufspülbarkeit“ beurteilt, sondern auch ein radiologischer Nachweis durch zystoskopische Kontrastmitteleinbringung ca. 1 cm vor dem Ostium durchgeführt. Wenngleich sich diese diagnostische Methode nur im Einzelfall bei oben genannten Kriterien empfiehlt, kann sie die Verdachtsdiagnose eines VRR bestätigen und gleichzeitig mit einer minimalinvasiven endoskopischen Refluxtherapie kombiniert werden. (Rubenstein et al. 2003; Berger et al. 2013)

MR-Urographie (MRU, MRI)

Der Vorteil der MR-Urographie besteht in der morphologischen Darstellung des gesamten Urogenitaltraktes bei fehlender Strahlenbelastung. Nachteilig ist die Notwendigkeit der tiefen Sedierung bzw. Narkose bei Kindern. Stark T2-gewichtete (Spin-Spin-Relaxation), sehr wassersensible Sequenzen ermöglichen eine exakte Darstellung von flüssigkeitsgefüllten Organen. Indikationen stellen die Tumorabklärung sowie komplexe kongenitale Fehlbildungen der Niere dar (Abb. 12). Zu Letzteren zählen z. B. komplexe Doppelhohlsysteme mit ektopen Oberpolentitäten, Nierengefäßvarianten mit Bezug zum Nierenbecken (unteres Polgefäß – kontrastmittelgestützte MRU-Phasen zur Erstellung einer MR-Angiographie) sowie Fusionsanomalien mit Beeinträchtigung des Hohlsystems (Hufeisenniere, Beckenniere).

Computertomographie (CT)

Im Gegensatz zur MRU-Untersuchung ist diese Diagnostik für Kinder deutlich strahlenbelastender, wiederholte CT-Untersuchungen führen zu einem deutlich höheren Risiko, später an Malignomen zu erkranken (Pearce et al. 2012). Neben einer strengen Indikationsstellung sollte bei Kindern immer versucht werden, die Strahlenbelastung so niedrig wie möglich zu halten (ALARA-Prinzip: „as low as reasonably achievable“) (Strauss and SC Kaste 2006). Neuere Niedrigdosis-CT-Geräte mit der Möglichkeit einer adaptiven iterativen Dosisreduktion (iterative Rekonstruktionstechniken) sind in der Lage, die Strahlenbelastung bei Kindern um bis zu 90 % zu senken. Die Indikation beschränkt sich auf schwere Polytraumen unter Einbeziehung des Urogenitaltraktes sowie der Tumorabklärung bei fehlender MRU-Möglichkeit (Abb. 13). Eine seltene Indikation stellt die komplizierte Urolithiasis dar, wenn der Ultraschall uneindeutig bleibt. Dementsprechend sind kinderadaptierte CT-Protokolle mit einphasigen CT-Akquisitionen anzuwenden.

Intravenöse Pyelo(Uro)graphie (IVP)

Die intravenöse Pyelographie hat in der kinderurologischen Diagnostik nur mehr untergeordneten Stellenwert. In Einzelfällen kann sie jedoch zur Klärung eines Krankheitsbildes wie z. B. einer Urolithiasis mit komplexer Anatomie, welche im Ultraschall nicht ausreichend darzustellen ist, beitragen. Auch präoperativ kann eine IVP, insbesondere wenn ein MRU nicht zur Verfügung steht, bei Verdacht auf ureterale Fehlbildungen indiziert sein. Wenige Aufnahmen sind bei entsprechender Vorbereitung ausreichend, zur Differenzierung von Kelchpathologien wie Divertikeln oder Kelchhalsstenosen sind Kurz-IVP anzuwenden.

Retrograde Pyelographie

Bei unklaren Befunden nach Isotopennephrographie und oder MRI kann eine intraoperative retrograde Pyelographie die präoperative Verdachtsdiagnose meist einer postrenalen Obstruktion bestätigen oder ausschließen. Sowohl der ureterovesikale Übergang, der Ureterverlauf sowie die Uretermorphologie als auch der pyeloureterale Übergang können dabei evaluiert werden. Entsprechend der Diagnose können anschließend die geplante operative Korrektur oder endoskopische Stentverfahren durchgeführt werden. Strahlenhygienische Maßnahmen sollten dabei unbedingt beachtet werden, gepulste Durchleuchtung sowie kurze Durchleuchtungszeiten sollten Standard sein.

Diagnostische Laparoskopie

Bei einseitigem Kryptorchismus ohne kompensatorische Hypertrophie des kontralateralen deszendierten Hodens sowie negativem inguinalem Ultraschall und beidseitigem Kryptorchismus ist eine diagnostische Laparoskopie indiziert (Abb. 14). Dabei wird in Allgemeinnarkose subumbilikal eine semizirkuläre Inzision durchgeführt und über einen 5-mm-Port eine 0-Grad-Optik eingeführt, über 2 weitere 3-mm-Ports kann bei entsprechender Indikation die laparoskopische Orchidopexie angeschlossen werden (Peters 2004).

Isotopennephrographie

Die nuklearmedizinische Diagnostik unter Verwendung von nierenaffinen Radiopharmaka wie dem Isotop 99mTechnetium (99mTc) dient der Funktionsdiagnostik der Nieren wie der Ausscheidungsfunktion bei angeborenen oder erworbenen kinderurologischen Krankheitsbildern. Der hohe Stellenwert der nuklearmedizinischen Funktionsdiagnostik im Kindesalter begründet sich nicht nur durch die sehr niedrige Strahlenexposition mit fehlender Toxizität des verabreichten Tracers, sondern auch durch die hohe Sensitivität bei der Erfassung von signifikanten Abflussstörungen, welche schlussendlich eine operative Intervention rechtfertigen.

Statische Nierenszintigraphie (99mTc-DMSA)

Die statische Nierenszintigraphie wird zur Darstellung und quantitativen Evaluierung von funktionellem Nierengewebe verwendet. Das dabei verwendete Radiopharmakon (99mTc-Dimercapto-Bernsteinsäure, DMSA) bindet an Plasmaproteine und wird in Tubuluszellen gespeichert. Die Tracerspeicherung erfolgt nur von funktionell aktiven Tubuluszellen der Pars recta bzw. funktionstüchtigen Anteilen des Nierenparenchyms. Zusätzlich kann die Lage der Nieren wie deren Seitenanteiligkeit (Tracer-Uptake) – normalerweise 50:50 – bestimmt werden. Zur exakten Darstellung von Parenchymdefekten vor allem in den Polbereichen der Niere – diese sind bei vesikorenalem Reflux primär gefährdet – empfiehlt sich, diese Untersuchung in einer Schnittbildtechnik (99mTc-DMSA-SPECT: „single photon emission computed tomography“) durchzuführen. Aus diesen Eigenschaften lassen sich auch die Indikationen für diese Untersuchung ableiten:
  • Sonografisch nicht eindeutig evaluierbare Lageanomalien:
    Die Untersuchung dient dem Nachweis von Normvarianten wie z. B. der Beckenniere, Verschmelzungsanomalien wie atypischen Doppelnieren, dysplastischen Nieren, Hufeisennieren etc. (Abb. 15).
  • Akute wie chronisch geschädigte Parenchymanteile:
    Insbesondere akute fieberhafte Harnwegsinfekte können bei unklarer Klinik damit eindeutig identifiziert (akute Pyelonephritis) sowie das Ausmaß der Entzündung dargestellt werden (Abb. 16). Nach 6 Monaten kann eine Reevaluation erfolgen, wobei postpyelonephritische Narben dargestellt werden können, auf die klinische Konsequenzen folgen können. Nicht immer ist jedoch eine klare Differenzierung zwischen postpartal akquirierten Narben von angeborenen Dysplasien wie z. B. der kongenitalen Refluxnephropathie möglich.

Nierensequenzszintigraphie

Im Gegensatz zur statischen Nierenszintigraphie wird hier der dynamische Tracer-Verlauf sequenziell dargestellt. Das verwendete Radiopharmakon 99mTc-MAG-III (Mercaptoacetyltriglycin) wird dabei nach der renalen Passage zu 98 % tubulär sezerniert und ausgeschieden. Damit kann der renale Plasmafluss und der postrenale Harnabfluss bildhaft dokumentiert und quantitativ evaluiert werden. Bei unauffälliger Nierenfunktion wird das Radiopharmakon rasch eliminiert (70 % in 30 min), damit können Abflussbehinderungen vom Nierenbecken bis zur Blase exakt dargestellt und im Rahmen von Spätbildern prozentuell quantifiziert werden (Restaktivität in der Niere). Damit stellt die Hydronephroseabklärung (Ureteropelvic-Junction[UPJ]-Engen, obstruktive Megaureteren) die Hauptindikation für diese Untersuchung dar. Weiterhin wird die quantitative seitengetrennte Nierenfunktion durch die Definierung des sichtbaren Nierengewebes und einer Referenzregion durchgeführt (ROI-Technik: Regions of interest). Der Kurvenverlauf der Zeit-Aktivitäts-Kurven ermöglicht dem Kliniker in Zusammenhang mit Ultraschall und Vorbefunden Rückschlüsse auf eine evtl. therapiewürdige Abflussbehinderung (Kurventypen nach O’Reilly).
Protokolle (F+20, F-0, F-15)
Zum Ausschluss oder zum Nachweis einer Obstruktion wird üblicherweise die Diureseszintigraphie durchgeführt. Dabei wird unter einer forcierten Diurese entweder 20 min nach oder 15 min vor Tracer-Applikation Furosemid intravenös injiziert (1,0 mg/kg KG für Säuglinge bis zum 12. Lebensmonat, 0,5 mg/kg KG bei Kindern und Kleinkindern). Funktionelle Dilatationen der ableitenden Harnwege können so meist von morphologischen Abflussstörungen unterschieden werden. Aufgrund der Nierenunreife während der ersten 4–6 Wochen post partum, sollte diese Untersuchung erst nach Reifung des Tubulussystems indiziert werden. Wesentlich sind Sequenzaufnahmen nach Entleerung der Blase (Postmiktionsbilder, PM) sowie Spätbilder z. B. 30–45 min nach Miktion, so kann die prozentuale Restaktivität im Verlauf und damit ein klinischer Trend bestimmt werden. Bei bekanntem vesikorenalem Reflux mit dem Verdacht einer Obstruktion z. B. am pyeloureteralen Übergang (sekundäre Abgangsstenose) muss vor der Untersuchung ein Katheter gelegt werden (Piepsz et al. 1999).
Kurventypen nach O’Reilly
Nach O’Reilly kann man 4 Kurventypen schematisieren, Übergänge sind naturgemäß möglich: Keine Obstruktion, Obstruktion (Plateau oder Kletterkurve), funktionelle Abflussstörung und equivokale Auswaschkurven (Reilly et al. 1996) (Abb. 17, Abb. 18).
Die (diuretische) Halbwertszeit wird als die Zeit definiert, nach welcher 50 % der Traceraktivität ausgeschieden sind. Ist nach 10 min bzw. darunter nach Injektion des Diuretikums nur mehr die Hälfte an Traceraktivität vorhanden, liegt keine Obstruktion vor, eine Halbwertszeit größer als 20 min spricht für eine Obstruktion, zwischen 10 und 20 min liegen „equivokale“ Befunde vor. Diese Werte sind lediglich Richtwerte, sie müssen im Kontext von Ultraschall, Verlauf, Seitenfunktion und Spätbildern interpretiert werden (Abb. 18).

(Video-)Urodynamik

Die Diagnostik von Blasenfunktionsstörungen bei Kindern stellt einen wesentlichen Teil der Abklärung von kongenitalen wie postpartalen kinderurologischen Krankheitsbildern dar. Funktionelle Erkrankungen des unteren Harntraktes treten sowohl in Zusammenhang mit pathophysiologisch definierten Erkrankungen wie vesikorenalem Reflux oder Blasenekstrophie auf wie auch als eigenständige Entität bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen wie z. B. bei Myelomeningozele. Neben der Erfassung von Blasenvolumen, Sensorik, Compliance sowie Miktion mit den entsprechenden Druckwerten ist somit eine simultane radiologische Darstellung der Blase im Sinne einer Videourodynamik gefordert. Damit können nicht nur die Morphologie der Blase („Turmblase bei neurogener Blase“), sondern auch weitere Begleitpathologien wie Divertikel oder ein vesikorenaler Reflux dargestellt werden. Die klassische Indikation zur Durchführung einer Urodynamik beim Kind ist die Evaluierung der neurogenen Blase , diese erfolgt erstmalig bei Kindern mit Myelomeningozele im 1. Lebensjahr. Weitere Indikationen stellen therapieresistente funktionelle Blasenentleerungsstörungen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen mit oder ohne Inkontinenz nach komplexen Krankheitsbildern wie Blasenekstrophie oder Urethralklappen dar (Drzewiecki and Bauer 2011).
Nach dem Legen eines transurethralen doppellumigen Druckmesskatheters (Charr 6 und bei älteren Kindern Charr 8) werden bei einer definierten Füllgeschwindigkeit von 5–10 ml/min der Druckanstieg, Detrusorkontraktionen (Urge) und Beckenbodenkontraktionen über perineal geklebte Elektromyographie(EMG)-Elektroden gemessen. Zur exakten Messung des intravesikalen Druckes muss der Abdominaldruck über einen rektalen Messkatheter simultan miterfasst werden. Die suprapubische Einlage eines Druckmesskatheters ist nur mehr in Ausnahmefällen indiziert, u. a. da sie meist einer Kurznarkose bedarf. Die Untersuchung wird in einer kinderfreundlichen Infrastruktur (Video) in liegender oder sitzender Position durchgeführt. Bei älteren Kindern besteht der Vorteil von Letzterer darin, dass die Miktion mit den entsprechenden Drücken und unter dokumentierbarer Bildgebung stattfinden kann. Durch das simultan aufgezeichnete Beckenboden-EMG können Dyskoordinationen wie eine Sphinkter-Detrusor-Dyskoordination oder ein „Dysfunctional voiding“ (DV) dokumentiert werden (de Jong and Klijn 2009). Neben den Druckwerten werden Blasensensorik, Detrusorkontraktionen, die Compliance (ΔV/ΔP) und Inkontinenzepisoden dokumentiert (Tab. 5). Ganz wesentlich ist dabei der sog. „Leak point pressure“. Dieser Druckwert, welcher mit dem ersten Harnverlust auftritt, stellt den Grenzwert einer potenziellen Schädigung des oberen Harntraktes bei Kindern mit neurogener Blase z. B. bei Spina bifida dar (≥40 cm H2O). Aufgrund der Katheteranlage sollte diese Untersuchung nur unter Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden (Nevéus et al. 2006).
Tab. 5
Urodynamische Normwerte beim Kind
Blasenkapazität
Alter ×30+30 (ml)
Erster Harndrang
>60 % der max. Blasenkapazität
Intravesikaler Druck
14–24 cm H2O
Compliance
>25 ml/cm H2O (altersabhängig)
Restharn
≤10 % der max. Blasenkapazität

Flow-Elektromyographie

Diese nichtinvasive Untersuchungsmethode kann eine erste Beurteilung der kindlichen Blasenfunktion erlauben. Mehrere Untersuchungen sind nötig, um möglichst verlässliche Aussagen über die Miktion und die entsprechende Beckenbodenkoordination unter Miktion zu erhalten. In sitzender Position wird dabei die Harnflussrate mit dem Beckenboden-EMG dokumentiert. Evaluiert werden zusätzlich das Miktionsvolumen sowie der (sonographisch gemessene) Restharn. Dyskoordinationen wie Detrusor-Sphinkter-Dyssynergien und vor allem ein Dysfunctional voiding z. B. bei rezidivierenden Harnwegsinfekten können damit dokumentiert werden. Weiterhin sind morphologisch bedingte, infravesikale Obstruktionen, z. B. Urethralstrikturen oder Meatusstenosen, erkennbar.

Zusammenfassung

  • Besonderheiten der kinderurologischen Diagnostik liegen in Anamnese und Untersuchungsmodalitäten. Anamnese ist aufgrund des Alters nur eingeschränkt möglich, kann stellvertretend mit den Eltern geführt werden. Klinische Untersuchung konzentriert sich auf die Gesamtsituation des Kindes.
  • Bildgebende Diagnostik und Funktionsdiagnostik umfassen: Ultraschalluntersuchung der Blase und Nieren, postpartaler Ultraschall des Urogenitaltraktes, Miktionszystourethrographie (MCU) – konventionell, Sono-MCU, NUK-MCU, PIC-Zystogramm, MR-Urographie, Computertomographie, intravenöse Pyelographie, retrograde Pyelographie, diagnostische Laparoskopie, statische Nierenszintigraphie (99mTc-DMSA, Nierensequenzszintigraphie [F+20, F-0, F-15]), Videourodynamik, Flow-EMG.
  • Wichtigste bildgebende Diagnostik: minimalinvasiver Ultraschall des Urogenitaltraktes.
  • Wichtigste Funktionsdiagnostik des kindlichen Urogenitaltraktes: Isotopenevaluierung der Nieren (Parenchymsituation sowie Abflussverhältnisse aus den Nieren).
  • Wichtigste Funktionsuntersuchung des unteren Harntraktes: Videourodynamik der Blase.
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