Die Urologie
Autoren
M. Stuschke, Ch. Pöttgen, J. Abu-Jawad, Th. Gauler und K. Berkovic

Strahlentherapie in der geriatrische Urologie

Ist die Indikation zur Strahlentherapie bei älteren Menschen gegeben, dann kann diese in vielen klinischen Situationen wie bei jüngeren Patienten durchgeführt werden. Hypofraktionierte Strahlentherapieschemata können insbesondere in der palliativen Situation die Gesamtbehandlungszeit verkürzen. Mit der bildgeführten hochkonformalen Strahlentherapie, insbesondere mit der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT), kann auch bei großen Zielvolumina die Verträglichkeit durch enge Anpassung des Hochdosisbereichs an das Zielvolumen verbessert werden.
Die Strahlentherapie in der geriatrischen Urologie wird in palliativer oder kurativer Intention eingesetzt.

Palliative Strahlentherapie

Ein Beispiel für die Strahlentherapie in palliativer Intention ist die Behandlung von schmerzhaften oder frakturgefährdenden Knochenmetastasen. Hierzu stehen palliative Kurzzeitfraktionierungsschemata zur Verfügung, die typischerweise in 2 Wochen appliziert werden können. Es besteht keine bekannte altersabhängige Abnahme der Toleranz des Normalgewebes gegenüber ionisierender Strahlung, sodass im Alter die gleichen Dosis-Volumengrenzwerte für die Belastung der Normalgewebe angewendet werden (Gomez-Millan 2009). Bei der Strahlentherapie kleinerer bis moderater Zielvolumina bestehen nur geringe akute und chronische Nebenwirkungsrisiken und diese können bei älteren Patienten in der palliativen Situation ohne Einschränkungen angewendet werden können. Bei isolierten Wirbelkörpermetastasen oder einer Oligometastasierung in der Wirbelsäule, z. B. beim Hypernephrom, können mit der stereotaktischen Strahlentherapie in bis 5 Fraktionen hohe Gesamtdosen in den Tumor im Wirbelkörper eingestrahlt werden, sodass hiermit eine längerfristige bis dauerhafte Tumorkontrolle erreicht werden kann (Lutz et al. 2011).
Bei größeren Zielvolumina, wie der Strahlentherapie ausgedehnter retroperitonealer Lymphknotenmetastasen, können akute Nebenwirkungen wie Diarrhö mit einer volumen- und fraktionierungsabhängigen Wahrscheinlichkeit auftreten. Auch hier stellt das Alter alleine keine Kontraindikation gegen die Strahlentherapie dar. Sollten aber akute Nebenwirkungen oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustands während der fraktionierten Strahlentherapie, die bei größeren Zielvolumina bis zu 7 Wochen dauern kann, auftreten, dann sollte das Therapieschema bei älteren Patienten schneller als bei jüngeren Patienten modifiziert werden.

Kurative Strahlentherapie

Als Beispiel für die Überlegungen zur Strahlentherapie in kurativer Intention beim älteren Patienten wird die Strahlentherapie beim Prostatakarzinom gewählt. Der Nutzen der Strahlentherapie für einen Patienten mit Prostatakarzinom bezüglich der längerfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit hängt
  • vom tumorassoziierten Risiko, in einem definierten Zeitraum zu versterben,
  • der Effektivität der Strahlentherapie, dieses Risiko zu senken,
  • den konkurrierenden Risiken, an anderen Ursachen zu versterben sowie
  • von den Nebenwirkungen der Toxizität der Therapie ab.

Tumorspezifische Sterblichkeit

Bezüglich der Altersabhängigkeit bei der Prostatakarzinom-spezifischen Sterblichkeit (P-ST) und der Fernmetastasierungsrate scheint der Krankheitsverlauf bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen im höheren Alter günstiger zu sein (Hamstra et al. 2011).

Effektivität der Strahlentherapie

Für eine Annahme einer Altersabhängigkeit der Effektivität der Strahlentherapie beim Prostatakarzinom gibt es keine ausreichende Evidenz. Jedoch gibt es eine gewisse Heterogenität der Ergebnisse. In der SPCG-7/SFUO-3-Studie zur Androgenblockade mit bzw. ohne Strahlentherapie wurde keine Altersabhängigkeit des Effektes der Strahlentherapie auf das krankheitsspezifische Überleben beobachtet (Widmark et al. 2009). Hingegen fanden Bolla et al. (2012) bei der postoperativen Strahlentherapie für Patienten mit High-risk-Prostatakarzinomen eine Altersabhängigkeit der Risikoreduktion durch die Strahlentherapie auf dem Endpunkt der biochemischen Tumorkontrolle.

Sterblichkeit wegen anderer Ursachen (aU-ST)

Insgesamt kann ein mit zunehmendem Alter und zunehmenden Komorbiditäten erhöhtes Risiko an anderen, nicht Prostatakarzinom-spezifischen Ursachen zu versterben, den Nutzen der Strahlentherapie bei Patienten mit Prostatakarzinom senken (Hoffman 2012, Charlson et al. 1994). Eine Unterbehandlung der älteren Patienten sollte beim Prostatakarzinom mit hohen Risikofaktoren nicht erfolgen. Auf der anderen Seite sollte eine Überbehandlung von älteren Patienten mit einer Lebenserwartung <10 Jahre und einem Prostatakarzinom der niedrigen und intermediären Risikogruppe nicht erfolgen. Dies wird auch in den NCCN-Leitlinien (National Comprehensive Cancer Network, NCCN Version 1.2014, http://www.nccn.org) betont. Dass die Therapie des Prostatakarzinoms in der Praxis häufig nicht nach der Lebenserwartung der Patienten nach Alter und Komorbiditäten individualisiert wird, fanden Roberts et al. an den Medicare-Daten von 2004–2005 (Roberts et al. 2011). Hier erhielten Männer im Alter >75 Jahren mit lokalisiertem Prostatakarzinom der Niedrigrisikogruppe eine definitive Lokaltherapie in 72 % der Fälle eine aktive Behandlung und diese Häufigkeit variiert wenig mit der Anzahl von Komorbiditäten. Bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom oder einem lokalisierten Prostatakarzinom der hohen Risikogruppe macht das Prostatakarzinom auch nach Operation oder nicht dosisgesteigerter Strahlentherapie mehr als 25 % aller Todesursachen aus, sodass hier eine konsequente aktive Therapie empfohlen werden sollte (Abdollah et al. 2013, Kuban et al. 2011).

Nebenwirkungen der Strahlentherapie

Nach den Studien der nordamerikanischen RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) waren Langzeitnebenwirkungen der konventionell dosierten Strahlentherapie an Blase und Darm im Alter >70 Jahren nicht erhöht und tendenziell sogar niedriger als bei jüngeren Patienten (Lawton et al. 2008). Auch waren in einer Studie zur dosisgesteigerten Strahlentherapie der RTOG die beobachteten akuten Nebenwirkungen an Darm und Blase im Alter >70 Jahren geringer als bei jüngeren Patienten (MichaIlski et al. 2013). Erhöhte Nebenwirkungen der Strahlentherapie, insbesondere rektale Blutbeimengungen, sind aber bei bestimmten Komorbiditäten wie Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen mit Gebrauch von Antikoagulanzien möglich, deren Prävalenz mit dem Alter zunehmen (Hoffman 2012).

Zusammenfassung

  • Verträglichkeit der Strahlentherapie im Alter nicht eingeschränkt.
  • Überbehandlung bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko vermeiden.
  • Nutzen einer kurativ intendierten Strahlentherapie durch Zahl und Ausprägung von Komorbiditäten möglicherweise beeinträchtigt.
  • Konsequente Behandlung von älteren Patienten mit lokalisiertem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom und relevantem Risiko der Beeinträchtigung von Lebensqualität und Lebenserwartung durch den Tumor.
Literatur
Abdollah F, Boorjian S, Cozzarini C et al (2013) Survival following biochemical recurrence after radical prostatectomy and adjuvant radiotherapy in patients with prostate cancer: the impact of competing causes of mortality and patient stratification. Eur Urol 64:557–564PubMedCrossRef
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